{"id":393644,"date":"2025-02-12T00:01:00","date_gmt":"2025-02-11T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/objetivos-individuales-de-ldl-c-adaptados-al-riesgo\/"},"modified":"2025-01-23T18:34:16","modified_gmt":"2025-01-23T17:34:16","slug":"objetivos-individuales-de-ldl-c-adaptados-al-riesgo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/objetivos-individuales-de-ldl-c-adaptados-al-riesgo\/","title":{"rendered":"Objetivos individuales de LDL-C adaptados al riesgo"},"content":{"rendered":"\n

Junto con la hipertensi\u00f3n arterial y la diabetes mellitus, los trastornos lipometab\u00f3licos se encuentran entre los factores de riesgo cardiovascular modificables m\u00e1s importantes. Adem\u00e1s de las estatinas, en la actualidad se dispone de varias clases de sustancias modernas para reducir el LDL-C con medicaci\u00f3n. Adaptando la terapia por etapas, pueden alcanzarse los valores objetivo respectivos en muchos pacientes, incluso en la prevenci\u00f3n secundaria tras un s\u00edndrome coronario agudo (SCA). <\/strong><\/p>\n\n\n\n[1,2]El colesterol LDL (colesterol de lipoprote\u00ednas de baja densidad, <\/em>LDL-C) es un factor de riesgo causal de las enfermedades cardiovasculares . Un nivel de LDL-C permanentemente elevado puede provocar arteriosclerosis, ya que se forman dep\u00f3sitos de colesterol en los vasos sangu\u00edneos y, como consecuencia, algunos \u00f3rganos dejan de recibir el aporte sangu\u00edneo adecuado. Seg\u00fan la directriz conjunta de laSociedad Europea de Cardiolog\u00eda<\/em> (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) para el tratamiento de la dislipidemia, cuanto mayor sea la reducci\u00f3n absoluta del LDL-C, mayor ser\u00e1 la reducci\u00f3n del riesgo relativo de acontecimientos cardiovasculares [3]. Los objetivos de LDL-C estratificados por riesgo se muestran en la tabla 1 <\/strong>y se basan en los resultados de grandes ensayos aleatorizados. Para los pacientes con un riesgo cardiovascular muy elevado, se recomienda un LDL-C de 55 mg\/dl (1,4 mmol\/l). Adem\u00e1s, debe perseguirse una reducci\u00f3n de los valores basales de LDL-C en un 50%. El cribado precoz permite detectar y tratar antes a los pacientes de alto riesgo. Antes de iniciar un tratamiento reductor del LDL-C, deben realizarse al menos 2 mediciones a intervalos de 1-12 semanas, ya que el LDL-C presenta una variabilidad intraindividual (\u00b1 4 a \u00b1 12 %) [4]. Las excepciones son las afecciones en las que se recomienda un tratamiento farmacol\u00f3gico inmediato. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

\u00bfCu\u00e1ndo debe considerarse la intensificaci\u00f3n del tratamiento? <\/h3>\n\n

Aunque las estatinas siguen consider\u00e1ndose la piedra angular de la reducci\u00f3n del C-LDL, hoy en d\u00eda tambi\u00e9n est\u00e1n disponibles la ezetimiba (un inhibidor de la absorci\u00f3n del colesterol), los inhibidores de la PCSK9 (alirocumab, evolocumab), el \u00e1cido bempedoico (un inhibidor de la adenos\u00edn trifosfato citrato liasa) y el inclisiran (un ARNsi de la PCSK9). [5\u20137] Los estudios de criterios de valoraci\u00f3n han demostrado que las estatinas, la ezetimiba y los anticuerpos PCSK9 son eficaces para reducir el LDL-C y los acontecimientos cardiovasculares, y tambi\u00e9n se ha demostrado una reducci\u00f3n del LDL-C con el \u00e1cido bempedoico y el PCSK9-ARNsi . Adem\u00e1s de un tratamiento farmacol\u00f3gico adecuado, un estilo de vida saludable tambi\u00e9n es un factor importante en el control de los l\u00edpidos. En general, se recomienda controlar el LDL-C tras un intervalo de 8 \u00b1 4 semanas despu\u00e9s de iniciar la terapia [2]. Si se ajusta la terapia, los valores lip\u00eddicos deben determinarse de nuevo tras este intervalo hasta que se alcance el valor objetivo individual de LDL-C. A partir de entonces, bastar\u00e1 con un nuevo control anual. Estos intervalos son s\u00f3lo directrices que pueden ajustarse en funci\u00f3n de la constelaci\u00f3n de riesgo y la situaci\u00f3n cl\u00ednica. <\/p>\n\n

[15]Prevenci\u00f3n secundaria tras un SCA<\/strong> Los pacientes que han sufrido recientemente un s\u00edndrome coronario agudo (SCA) corren un riesgo especial de sufrir un nuevo episodio cardiovascular . [3,16] El tratamiento precoz y coherente de los factores de riesgo tiene un efecto pron\u00f3stico favorable . [17] Las recomendaciones actuales sobre el tratamiento de los l\u00edpidos se han integrado en la directriz de la ESC sobre el tratamiento del SCA publicada en 2023 . [17] Se recomienda un enfoque escalonado, empezando con estatinas muy potentes y escalando la terapia con sustancias activas modernas (Fig. 1).<\/strong> <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Beneficios basados en pruebas de las sustancias activas modernas <\/h3>\n\n

Las estatinas de alta potencia como la atorvastatina o la rosuvastatina en dosis medias (40 mg o 20 mg) reducen el LDL-C en un 50%, aunque en los estudios en los que se duplic\u00f3 la dosis de estatina s\u00f3lo se consigui\u00f3 una reducci\u00f3n adicional del 6% [9]. [10,11] El alcance de la reducci\u00f3n del LDL-C var\u00eda entre individuos en funci\u00f3n de la homeostasis del colesterol respectiva . Debido a los efectos sin\u00e9rgicos, pueden lograrse buenos resultados terap\u00e9uticos a\u00f1adiendo sustancias activas modernas. \u00c9stas tambi\u00e9n funcionan como tratamiento alternativo en casos de intolerancia a las estatinas. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Ezetimiba: <\/strong>El estudio IMPROVE-IT mostr\u00f3 un claro beneficio de la ezetimiba como complemento de la simvastatina en el s\u00edndrome coronario agudo [5]. [12] [21,22] [22] > [23] En an\u00e1lisis posteriores de IMPROVE-IT y EWTOPIA-75, se observ\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de los acontecimientos cardiovasculares en varias poblaciones de estudio: en pacientes con varios factores de riesgo cardiovascular , tras cirug\u00eda de bypass aortocoronario , tras ictus isqu\u00e9mico y en pacientes de 75 a\u00f1os . <\/p>\n\n[2,13,14]\u00c1cido bempedoico: En el programa de estudio CLEAR, el \u00e1cido bempedoico consigui\u00f3 una reducci\u00f3n del C-LDL de alrededor del 15% “por encima” de las estatinas y de casi el 24% cuando se combin\u00f3 con ezetimiba . Y en pacientes sin estatinas o con dosis bajas de estatinas, el \u00e1cido bempedoico redujo el LDL-C alrededor de un 15% en monoterapia y alrededor de un 40% en combinaci\u00f3n con ezetimiba [8]. Por tanto, el uso de \u00e1cido bempedoico es especialmente eficaz en combinaci\u00f3n fija con ezetimiba.<\/strong> <\/p>\n\n

Inhibidores de la PCSK9:<\/strong> [6,7] FOURIER y ODYSSEY muestran que los anticuerpos PSCK9 totalmente humanos conducen a una reducci\u00f3n de LDL del 50-60% adem\u00e1s de una dosis m\u00e1xima tolerada de estatinas . En general, la terapia es bien tolerada [2]. <\/p>\n\n

Inclisiran:<\/strong> Como alternativa a los anticuerpos PCSK9, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha desarrollado el ARN “peque\u00f1o interferente” Inclisiran, que tambi\u00e9n se administra por v\u00eda subcut\u00e1nea (s.c.). El Inclisiran reduce el LDL-C plasm\u00e1tico en torno a un 40-50% y se administra en una \u00fanica inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea al inicio del tratamiento, a los 3 meses y despu\u00e9s cada 6 meses [2]. Se trata de una diferencia significativa con respecto a los anticuerpos PCSK9, que deben administrarse cada 2 \u00f3 4 semanas. <\/p>\n\n

Congreso: Actualizaci\u00f3n de los internistas<\/em><\/p>\n\n

Literatura: <\/p>\n\n

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  1. “Cardiolog\u00eda I”, PD Dr. S. Wassmann, DGIM Internists Update, livestream, 22-23 de noviembre de 2024. <\/li>\n\n\n\n
  2. [Therapeutic options to reduce LDL-cholesterol beyond statins]Weing\u00e4rtner O, et al: Opciones terap\u00e9uticas para reducir el LDL-C adem\u00e1s de las estatinas . Dtsch Med Wochenschr. 2022 Ago;147(15): 1001-1012. www.dach-praevention.eu\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/09-Therapieoptionen-zur-LDL-C-Senkung-zusaetzlich-zu-Statinen.pdf<\/a>.<\/li>\n\n\n\n
  3. Mach F, et al: 2019 ESC\/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Eur Heart J 2020; 41: 111-188. <\/li>\n\n\n\n
  4. [Laboratory diagnostics of lipid metabolism disorders]M\u00e4rz W, et al: Diagn\u00f3stico de laboratorio de los trastornos lipometab\u00f3licos . Dtsch Med Wochenschr 2023; 148(23): e120-e146. <\/li>\n\n\n\n
  5. Cannon CP, et al: Ezetimiba a\u00f1adida al tratamiento con estatinas tras s\u00edndromes coronarios agudos. N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397.<\/li>\n\n\n\n
  6. Sabatine MS, et al: Evolocumab y resultados cl\u00ednicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. N Engl J Med 2017; 376: 1713-1722.<\/li>\n\n\n\n
  7. Schwartz GG, et al: Alirocumab y resultados cardiovasculares tras un s\u00edndrome coronario agudo. N Engl J Med 2018; 379: 2097-2107.<\/li>\n\n\n\n
  8. Ballantyne CM, et al: Combinaci\u00f3n de dosis fija de \u00e1cido bempedoico m\u00e1s eze timibe en pacientes con hipercolesterolemia y alto riesgo de ECV tratados con estatinas de m\u00e1xima tolerancia. Eur J Prev Cardiol 2020; 27: 593-603.<\/li>\n\n\n\n
  9. Laufs U, et al: [Estado de la t\u00e9cnica: terapia con estatinas]. Dtsch Med Wochenschr 2022; 147: 62-68. <\/li>\n\n\n\n
  10. L\u00fctjohann D, et al: El concepto emergente de “terapia individualizada para reducir el colesterol”: Un cambio de pa radigma. Pharmacol Ther 2019; 199: 111-116.<\/li>\n\n\n\n
  11. Karlson BW, et al: Variabilidad de la respuesta del colesterol de lipoprote\u00ednas de baja densidad con diferentes dosis de atorvas tatina, rosuvastatina y simvastatina: resultados de VOYAGER. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2016; 2: 212- 217.<\/li>\n\n\n\n
  12. Bohula EA, et al: Estratificaci\u00f3n del riesgo aterotromb\u00f3tico y ezetimiba para la prevenci\u00f3n secundaria. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 911-921. <\/li>\n\n\n\n
  13. Goldberg AC, et al: Efecto del \u00e1cido bempedoico frente a placebo a\u00f1adido a estatinas m\u00e1ximamente toleradas sobre el colesterol de lipoprote\u00ednas de baja densidad en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular: el ensayo cl\u00ednico aleatorizado CLEAR Wisdom. JAMA 2019; 322: 1780-1788.<\/li>\n\n\n\n
  14. Ballantyne CM, et al: Efficacy and safe ty of bempedoic acid added to ezetimibe in statin-intolerant patients with hypercholesterolemia: A randomized, placebo-con trolled study. Aterosclerosis 2018; 277: 195-203. <\/li>\n\n\n\n
  15. Johansson S, et al: Tendencias de mortalidad y morbilidad tras el primer a\u00f1o en supervivientes de infarto agudo de miocardio: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. BMC Cardiovasc Disord 2017; 17: 53. <\/li>\n\n\n\n
  16. 16 Wang Q, Liang C: Papel del tratamiento hipolipemiante en la consecuci\u00f3n del objetivo de colesterol unido a lipoprote\u00ednas de baja densidad: centrado en pacientes con s\u00edndrome coronario agudo. Revista de Farmacolog\u00eda Cardiovascular 2020; 76: 658-670. <\/li>\n\n\n\n
  17. Byrne RA, et al. 2023 Directrices de la ESC para el tratamiento de los s\u00edndromes coronarios agudos. Eur Heart J 2023; 44: 3720-3826.<\/li>\n\n\n\n
  18. Visseren FLJ, et al: Directrices 2021 de la ESC sobre prevenci\u00f3n de enfermedades cardiovasculares en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Eur Heart J 2021; 42: 3227-3337.<\/li>\n\n\n\n
  19. Wassmann S, et al: Comentario a las directrices de la ESC (2023) sobre el s\u00edndrome coronario agudo (SCA). Cardiolog\u00eda 2024; 18: 458-469.<\/li>\n\n\n\n
  20. Sociedad Alemana de Cardiolog\u00eda – Investigaci\u00f3n Cardiovascular e.V. (2023) Directrices de bolsillo de la ESC. S\u00edndrome coronario agudo (versi\u00f3n 2023). B\u00f6rm Bruckmeier Verlag GmbH, Gr\u00fcnwald. <\/li>\n\n\n\n
  21. Eisen A, et al: The benefit of adding ezetimibe to statin therapy in patients with prior coronary artery bypass graft surgery and acute coronary syndrome in the IM PROVE-IT trial. Eur Heart J 2016; 37 (48): 3576-3584. <\/li>\n\n\n\n
  22. Bohula EA, et al: Prevention of Stroke with the Addition of Ezetimibe to Statin Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome in IMPROVE-IT (Improved Reduc tion of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation 2017; 136: 2440-2450<\/li>\n\n\n\n
  23. Bach RG, et al: Effect of Simvasta tin-Ezetimibe Compared With Simvastatin Monotherapy After Acute Coronary Syndrome Among Patients 75 Years or Older: Un an\u00e1lisis secundario de un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA Cardiol 2019; 4: 846-854. <\/li>\n\n\n\n
  24. Reuser A, Look C, Laufs U: Comparaci\u00f3n de las concentraciones s\u00e9ricas de colesterol LDL en pacientes tras un s\u00edndrome coronario agudo entre 2018 y 2022 en Alemania y Europa. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2024; 149(19): e84-e91. <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2025; 20(1): 30-32 (publicado el 22.1.25, antes de impresi\u00f3n)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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