Le conseil génétique est volontaire, ouvert, non directif et complet. La question est définie par la personne qui demande conseil dans son contexte personnel. Les diagnostics anamnestiques doivent être remis en question et vérifiés d’un point de vue médico-génétique en ce qui concerne leur plausibilité et leur pertinence. La loi sur l’analyse génétique humaine (GUMG) doit être prise en compte. Pour les questions complexes, il est recommandé de faire appel à des spécialistes.
En 1975, l’American Society of Human Genetics a défini pour la première fois le “conseil génétique” et son contenu. Le conseil génétique est un processus de communication personnelle qui traite de l’apparition ou du risque d’apparition d’une éventuelle maladie génétique ainsi que de sa différenciation d’une maladie non génétique chez la personne qui demande conseil ou dans sa famille.
Les informations génétiques peuvent avoir une importance considérable pour l’évolution de la santé et pour les choix de vie individuels, y compris les choix en matière de reproduction. Ils peuvent concerner non seulement les patients eux-mêmes, mais aussi leur partenaire ou d’autres membres de leur famille. L’évaluation des caractéristiques génétiques, des résultats médicaux, y compris les résultats génétiques de laboratoire et les probabilités de maladie, ainsi que le conseil avant et après les analyses génétiques revêtent donc une importance particulière.
Nous présentons ci-dessous quelques aspects importants pour la pratique de la médecine générale. En Suisse, les détails du conseil génétique dans le cadre de la prescription d’analyses génétiques sont régis par la “Loi fédérale sur l’analyse génétique humaine” (LAGH), dont tout médecin effectuant un conseil génétique doit avoir connaissance. Des directives détaillées sur le conseil génétique sont publiées par les sociétés de génétique humaine ou de génétique médicale.
Indications et déroulement d’une consultation génétique
Le conseil génétique est indiqué pour toutes les questions liées à l’apparition ou à la probabilité d’une maladie ou d’un trouble du développement (épi-)génétique ou co-génique. Cela inclut également les questions relatives aux diagnostics différentiels possibles avec des étiologies non génétiques. L’indication peut également consister en une inquiétude subjective de la personne qui demande conseil, l’évaluation de la gravité d’une maladie et du fardeau familial étant effectuée par la personne qui demande conseil. Le recours au conseil génétique est facultatif.
Parmi les situations de consultation typiques dans la pratique, on trouve le souhait d’une personne atteinte de la maladie ou d’un proche d’obtenir des informations sur la maladie et sur son propre risque de développer la maladie ainsi que sur le risque pour la descendance. En outre, la personne qui demande conseil attend des informations sur les options de traitement et les différentes possibilités qui s’offrent à elle pour gérer le risque. Cela inclut la discussion des examens génétiques, y compris leurs indications, leur pertinence et leurs limites. Les possibilités d’utilisation de l’information génétique qui en découlent par rapport à sa propre situation personnelle, les conséquences et les alternatives de décision en tenant compte de la situation personnelle et familiale de la personne qui demande conseil doivent également être discutées. Les analyses génétiques en laboratoire peuvent être demandées dans des contextes très différents, selon la question posée, et avoir une valeur informative différente en ce qui concerne le risque de maladie. On distingue généralement les tests diagnostiques, les tests prédictifs, les tests de facteurs de susceptibilité, les tests pharmacogénétiques, les tests de portage, les tests prénataux, les tests de diagnostic préimplantatoire et les tests de dépistage.
La première et la plus importante tâche du médecin consultant est donc de clarifier la question posée par la personne qui demande conseil et d’établir une anamnèse personnelle et familiale détaillée (arbre généalogique sur au moins trois générations). Selon la question posée, il faut également recueillir des informations sur les grossesses précédentes, les influences environnementales, les expositions à des substances nocives, les mesures diagnostiques et/ou prophylactiques déjà effectuées chez la personne qui demande conseil ou chez les parents concernés. Si la question se rapporte à une maladie concrète dans la famille, le médecin-conseil doit examiner de manière critique le diagnostic et la cause de la maladie de la personne concernée et les sauvegarder. Les résultats ou les informations anamnestiques qui n’ont pas été recueillis par le patient lui-même doivent être examinés et vérifiés d’un point de vue médico-génétique en ce qui concerne leur plausibilité et leur pertinence. Un processus de consultation schématique est esquissé dans la figure 1 .
Le conseil génétique doit être ouvert et non directif, de manière à ce que la personne puisse ensuite prendre des décisions informées, autonomes et viables, notamment en ce qui concerne le recours à l’analyse génétique. Il faut notamment prendre en compte et respecter les valeurs individuelles, y compris les attitudes religieuses, ainsi que la situation psychosociale du patient.
En règle générale, le conseil génétique doit être documenté par un résumé du contenu du conseil dans un langage compréhensible par tous à l’intention de la personne qui demande le conseil. Il convient de déterminer avec la personne qui demande conseil quels médecins seront informés de la consultation qui a eu lieu, des résultats des analyses génétiques et du contenu de la consultation.
Situations de consultation fréquentes
Les maladies monogéniques : Un exemple classique et non rare de situation de consultation pour une maladie monogénique est la survenue d’une mucoviscidose, une maladie héréditaire récessive dont la prévalence est d’environ 1/3200 dans la population d’Europe du Nord. Il s’agit d’estimer les probabilités de maladie en tenant compte du degré de parenté, de la consanguinité, de l’ethnicité, de l’incidence, des fréquences d’hétérozygotes et des probabilités de mutation. Dans ce cas également, il est d’abord important de s’assurer du diagnostic chez la personne concernée – y compris par la génétique moléculaire – ainsi que du portage par les parents, afin de pouvoir effectuer les calculs de risque correspondants à la question posée. Avec plus d’un millier de mutations connues, l’identification des mutations familiales contribue également à fournir des informations sur les manifestations et la gravité de la maladie, ainsi que sur les possibilités de traitement, qui dépendent souvent du type de mutation et de leur combinaison. Dans les calculs de risque, la consanguinité et l’ethnicité doivent généralement être prises en compte en tant que facteurs déterminants de la modification du risque et de la sensibilité des tests. Différentes options de test (par exemple, limitation aux mutations fréquentes ou option de séquençage du gène CFTR entier) seront également discutées. Les risques résiduels après un test négatif doivent être pris en compte et les conséquences financières doivent être discutées afin que la personne puisse prendre une décision adéquate. Les options de diagnostic prénatal et de dépistage néonatal doivent être expliquées en détail. Un autre exemple de calcul de risque fréquemment demandé dans la situation d’une maladie familiale liée à l’X est présenté dans la figure 2.
les troubles du développement : La situation de conseil la plus fréquente résulte probablement de l’apparition d’un handicap mental et/ou d’une malformation physique d’étiologie indéterminée. Dans ce cas, il faut tout d’abord procéder à une évaluation interdisciplinaire des causes chez la personne concernée, tant du point de vue pédiatrique que médico-génétique, afin de pouvoir donner des conseils sur les thérapies appropriées, le pronostic et les risques familiaux de récidive. Les possibilités de diagnostic génétique augmentant avec le développement des technologies génomiques, il est judicieux de procéder à une réévaluation à intervalles réguliers lorsque le diagnostic initial reste incertain. Cela vaut également pour les personnes concernées aujourd’hui adultes, dont l’analyse des causes n’a souvent pas été poursuivie après la petite enfance et ne correspond donc plus aux normes actuelles. Une anomalie chromosomique causale, aujourd’hui diagnostiquée chez jusqu’à 25% des patients à l’aide des technologies de puces à ADN, peut dans certains cas entraîner un risque de récurrence nettement plus élevé dans la famille si la transmission par une aberration chromosomique équilibrée est détectée chez l’un des deux parents. Dans la pratique, on constate toutefois que les assureurs-maladie refusent de plus en plus de prendre en charge les analyses génétiques indiquées. De facto, cela empêche également un conseil compétent à la famille et refuse l’option d’un diagnostic prénatal, même pour les membres de la famille, car la connaissance de la cause spécifique est nécessaire à cet effet. Ainsi, de plus en plus de familles présentant un risque de récurrence même putatif doivent payer elles-mêmes les frais ou accepter le risque. Cela est difficile à faire passer compte tenu des normes très élevées dans d’autres spécialités médicales et est perçu comme discriminatoire.
Situations de conseil périconceptionnel et prénatal
risque de portage de maladies récessives : Les questions périconceptionnelles et prénatales constituent un thème important des consultations génétiques. Les médecins traitants ont ici une part de responsabilité dans la détection de situations pouvant entraîner un risque nettement accru de maladie génétique chez la descendance. Dans certaines ethnies, il existe un risque accru de portage de maladies récessives, telles que les hémoglobinopathies (comme la drépanocytose ou les thalassémies) dans les régions méditerranéennes, l’Afrique équatoriale, l’Asie du Sud-Est, le Moyen-Orient, les Caraïbes, l’Amérique centrale et l’Amérique du Sud. Après un examen de dépistage positif (hémogramme avec électrophorèse de l’hémoglobine), la mutation causale doit être identifiée chez les deux parents afin de permettre un examen prénatal, si celui-ci est souhaitable. Les familles d’origine juive, conformément à leur tradition, sont généralement elles-mêmes informées de la probabilité accrue de portage d’un certain nombre de maladies métaboliques dans leur population et demandent souvent activement des possibilités de dépistage. Dans le cadre d’un conseil génétique, il convient dans tous les cas de discuter et de proposer un dépistage des porteurs. Idéalement, le conseil et l’évaluation devraient avoir lieu avant la grossesse, car le temps nécessaire à l’évaluation et à la prise de décision pour ou contre un diagnostic prénatal peut être considérable pendant la grossesse. La consanguinité devrait également être activement recherchée dans le cadre de l’anamnèse familiale – car chez les couples originaires de pays où les mariages entre parents sont fréquents, les liens de parenté sont souvent complexes et peuvent entraîner une augmentation significative du risque, surtout si une maladie spécifique est connue. En l’absence de diagnostic concret, les possibilités de tests génétiques sont toutefois limitées. Actuellement, les nouvelles technologies génomiques, en particulier le séquençage à haut débit, permettent d’étudier simultanément le portage de nombreuses maladies récessives graves différentes. On peut se demander si, en principe, tous les patients pourront bénéficier de cette mesure à l’avenir, à titre préventif. En général, les assureurs-maladie ne sont pas tenus de verser des prestations pour les examens effectués par des organismes responsables selon la LAMal.
Risque d’anomalies chromosomiques : Alors qu’auparavant, les consultations sur le risque général d’anomalies chromosomiques dans le cadre d’une grossesse se concentraient sur les femmes enceintes de plus de 35 ans, il est aujourd’hui nécessaire de discuter, avant ou au début de chaque grossesse, des méthodes possibles d’évaluation du risque et de diagnostic des anomalies chromosomiques courantes. L’objectif de ce conseil génétique pré- ou post-conceptionnel est de discuter de la pertinence et des limites de différentes méthodes d’examen non invasives pour évaluer le risque d’anomalies chromosomiques, si les parents ne refusent pas d’emblée cette procédure. Il s’agit de fournir une compréhension de base du contexte et des principes du test, ainsi que des informations sur les décisions de suivi qui peuvent être nécessaires en fonction des résultats, afin de permettre une prise de décision autonome et éclairée. Il n’est pas rare que l’exclusion d’une maladie spécifique ou d’un groupe de maladies telles que les anomalies chromosomiques soit mal interprétée comme une preuve de la santé de l’enfant. Il faut donc mentionner que les examens prénataux peuvent exclure un risque accru ou une maladie spécifiquement étudiée, mais ne peuvent pas garantir la santé. Le risque de base de maladies graves chez le nouveau-né est d’environ 1 à 2 % – et d’au moins 3 à 5 % si l’on inclut les troubles moins graves du développement de l’enfant, toutes causes confondues, qui peuvent souvent être traités facilement.
Contenu spécifique de la consultation
En Suisse, le terme de conseil génétique n’est pas protégé. Un conseil génétique peut être proposé par des médecins de toutes les spécialités et être facturé comme un acte médical. Le médecin consultant est donc seul responsable de sa qualification et de la réalisation professionnelle de la consultation conformément aux critères de qualité internationalement reconnus. Toutefois, en fonction de la question posée, il peut être utile de faire appel à d’autres disciplines spécialisées. La LAGH réglemente notamment le conseil préalable aux examens prédictifs et prénataux, qui ne peut être donné que par un médecin qualifié.
Le diagnostic prédictif est une analyse génétique visant à déterminer la probabilité d’une maladie qui ne se manifestera qu’à l’avenir. Il existe des recommandations consensuelles sur la manière de procéder pour différentes maladies – par exemple les cancers familiaux ou la maladie de Huntington. Les consultations en matière de diagnostic prénatal comprennent non seulement les méthodes d’examen non invasives pour l’évaluation générale des risques ou la précision d’une probabilité de maladie ou d’un diagnostic (par ex. échographie, évaluation du risque au premier trimestre, test prénatal non invasif sur le sang maternel), mais aussi les analyses après prélèvement d’échantillons invasifs (par ex. biopsie des villosités choriales, amniocentèse, chordocentèse). Dans le cadre de la prise en charge de la personne en quête de conseils, les sociétés savantes recommandent la collaboration d’une équipe interdisciplinaire d’experts des disciplines concernées.
Perspectives
Les possibilités offertes par les technologies génomiques et leur utilisation dans les diagnostics génétiques entraînent déjà une complexité croissante des soins médico-génétiques aux patients, y compris les consultations génétiques. Outre la connaissance de la méthodologie et des limites des différentes méthodes d’examen, un diagnostic clinique et une évaluation avec un examen détaillé du phénotype restent toujours indispensables chez les patients concernés et constituent également une condition préalable à l’utilisation appropriée de ces méthodes d’examen et à l’interprétation des résultats. Les centres de génétique médicale peuvent y contribuer, tant sur le plan clinique que sur celui des diagnostics de laboratoire. Pour les questions complexes, une collaboration interdisciplinaire sera déterminante à l’avenir pour garantir des soins et des conseils de qualité aux patients.
Dr. med. Isabel Filges
Littérature complémentaire :
- Loi fédérale sur l’analyse génétique humaine (LAGH) : www.bag.admin.ch
- Société allemande de génétique humaine (GfH),
- Association professionnelle des généticiens humains allemands (BVDH) : S2-Leitlinie Humangenetische Diagnostik und genetische Beratung. Medgen 2011 ; 23 : 218-322.
- Académie Suisse des Sciences Médicales (éd.) : La génétique dans la pratique médicale quotidienne – Un guide pour la pratique. 2e édition, Schwabe 2011.
- Harper PS : Practical genetic counselling (Conseil génétique pratique). 7e édition, Hodder Arnold 2010.
- Moog U, Riess O : Génétique médicale pour la pratique. Éditions Georg Thieme 2014.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(2) : 26-30
