{"id":11662,"date":"2019-01-28T10:39:36","date_gmt":"2019-01-28T09:39:36","guid":{"rendered":"http:\/\/127.0.0.1\/mig\/le-point-sur-le-coeur-et-les-reins-traitement-des-patients-avec-des-facteurs-limitants\/"},"modified":"2023-01-09T02:15:40","modified_gmt":"2023-01-09T01:15:40","slug":"le-point-sur-le-coeur-et-les-reins-traitement-des-patients-avec-des-facteurs-limitants","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-point-sur-le-coeur-et-les-reins-traitement-des-patients-avec-des-facteurs-limitants\/","title":{"rendered":"Le point sur le c\u0153ur et les reins: traitement des patients avec des facteurs limitants"},"content":{"rendered":"

Pour le traitement du diab\u00e8te de type 2, des classes de m\u00e9dicaments avec diff\u00e9rents m\u00e9canismes d\u2019action sont disponibles. La pr\u00e9sence d\u2019une insuffisance r\u00e9nale, d\u2019une maladie cardiovasculaire, d\u2019une insuffisance cardiaque ou d\u2019un d\u00e9ficit en insuline peut limiter le choix du traitement.<\/strong><\/p>\n

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En Suisse, environ 5% de la population souffre de diab\u00e8te et la proportion d\u2019hommes (5,5%) est l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieure \u00e0 celle des femmes (3,9%) [1]. Environ 90% des personnes touch\u00e9es souffrent de diab\u00e8te de type 2 (DT2) [2]. Par rapport \u00e0 la population globale, la pr\u00e9valence de cette maladie est particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9e parmi les patients avec une insuffisance cardiaque. Chez les patients insuffisants cardiaques hospitalis\u00e9s, elle atteint environ 40% [3]. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne est d\u00fb entre autres au chevauchement des facteurs de risque, \u00e0 la physiopathologie et aux comorbidit\u00e9s [3]. Une particularit\u00e9 cruciale commune aux deux pathologies est qu\u2019elles sont souvent accompagn\u00e9es par une limitation de la fonction r\u00e9nale [3]. Le DT2 et l\u2019insuffisance cardiaque sont en effet associ\u00e9s au d\u00e9veloppement et \u00e0 l\u2019aggravation de maladies r\u00e9nales chroniques, ce qui participe \u00e0 un pronostic d\u00e9favorable [3]. En raison de la relation entre le DT2, l\u2019insuffisance cardiaque et les troubles r\u00e9naux, le besoin de traitements anti\u00addiab\u00e9tiques pr\u00e9sentant des propri\u00e9t\u00e9s cardioprotec\u00adtrices et n\u00e9phroprotectrices se fait de plus en plus sentir [3].<\/p>\n

Classes de m\u00e9dicaments disponibles et recommandations de la SSED<\/h2>\n

Pour le traitement du DT2, diff\u00e9rentes classes de m\u00e9dicaments avec diff\u00e9rents m\u00e9canismes d\u2019action sont disponibles (tab. 1). <\/strong>Selon les recommandations de la Soci\u00e9t\u00e9 Suisse d\u2019Endocrinologie et de Diab\u00e9tologie (SSED), la metformine est le m\u00e9dicament de choix pour le traitement de premi\u00e8re intention, auquel d\u2019autres m\u00e9dicaments disponibles peuvent \u00eatre associ\u00e9s pr\u00e9cocement en fonction de leur m\u00e9canisme d\u2019action et de leurs effets ind\u00e9sirables [4]. Diff\u00e9rents autres facteurs, comme la pr\u00e9sence d\u2019une insuffisance r\u00e9nale, d\u2019une maladie cardiovasculaire, d\u2019une insuffisance cardiaque ou d\u2019un d\u00e9ficit en insuline, peuvent cependant limiter le choix du traitement [4].<\/p>\n

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En cas de d\u00e9ficit en insuline, selon les recommandations de la SSED, l\u2019insuline basale est le traitement de choix, suivi par l\u2019insuline mixte et les insulines co-formul\u00e9es, l\u2019insuline basale en association avec un agoniste du r\u00e9cepteur au peptide 1 similaire au glucagon (glucagon-like peptide 1) (AR du GLP-1) ou un traitement basal-bolus.<\/p>\n

Chez les patients insuffisants r\u00e9naux, le spectre des m\u00e9dicaments utilisables est \u00e9galement tr\u00e8s limit\u00e9. Alors que, chez les patients insuffisants r\u00e9naux mod\u00e9r\u00e9s (d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9, eGFR <60 ml\/min mais >30 ml\/min\/1,73 m2), les sulfonylur\u00e9es \u00e0 action longue ne peuvent pas \u00eatre utilis\u00e9es. En cas d\u2019insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re (eGFR <30 ml\/min\/1,73 m2), seuls les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), les agonistes du r\u00e9cepteur du GLP-1 et l\u2019insuline sont envisageables [4,9]. Pour tous les inhibiteurs de la DPP-4, \u00e0 l\u2019exception de la linagliptine, un ajustement de la posologie est n\u00e9cessaire; tous les inhibiteurs de la DPP-4, sauf la saxagliptine, peuvent \u00eatre utilis\u00e9s jusqu\u2019\u00e0 la dialyse. Si le traitement ne conduit pas \u00e0 l\u2019obtention de la valeur cible individuelle de l\u2019HbA1c dans les trois mois, il faut utiliser de l\u2019insuline basale.<\/p>\n

Concernant le risque cardiovasculaire, il existe \u00e9galement des diff\u00e9rences entre les classes de m\u00e9dicaments. Ainsi, la metformine en utilisation de longue dur\u00e9e et en cas de maladie cardiovasculaire existante, les inhibiteurs du cotransporteur de glucose sodium-d\u00e9pendant de type 2 (sodium-dependent glucose transporter-2, SGLT-2) et les agonistes du r\u00e9cepteur du GLP-1 sont associ\u00e9s \u00e0 une r\u00e9duction des complications cardiovasculaires et m\u00eame de la mortalit\u00e9 globale [4]. Selon les recommandations de la SSED, il faut donc, chez les patients souffrant de maladies cardiovasculaires, utiliser en premier lieu la metformine puis une association pr\u00e9coce avec un inhibiteur du SGLT-2 ou un AR du GLP-1. Si la valeur HbA1c individuelle n\u2019est pas atteinte, l\u2019association de metformine et d\u2019un inhibiteur du SGLT-2 peut \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e par un inhibiteur de la DPP-4, le gliclazide ou l\u2019insuline basale. En cas de traitement initial par la metformine plus inhibiteur de la DPP-4, peuvent \u00eatre \u00e9galement ajout\u00e9s le gliclazide ou l\u2019insuline basale.<\/p>\n

Chez les personnes sans maladies cardiovasculaires, le traitement par la metformine en association avec un inhibiteur du SGLT-2, un AR du GLP-1 ou un inhibiteur de la DPP-4 est possible. Ce dernier peut \u00eatre remplac\u00e9 au besoin par le gliclazide ou l\u2019insuline basale.<\/p>\n

En cas d\u2019insuffisance cardiaque, un traitement par la metformine plus un inhibiteur du SGLT-2 est en premier lieu indiqu\u00e9. Si cela est indispensable, un inhibiteur de la DPP-4 peut ensuite \u00eatre utilis\u00e9 en plus. Si ce sch\u00e9ma ne conduit pas au r\u00e9sultat th\u00e9rapeutique souhait\u00e9, l\u2019insuline basale doit \u00eatre utilis\u00e9e (fig. 1) <\/strong>[4].<\/p>\n

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Le point sur le c\u0153ur<\/h2>\n

Inhibiteurs du SGLT-2:<\/strong> Outre leur effet antidiab\u00e9tique primaire, les inhibiteurs du SGLT-2 pr\u00e9sentent diff\u00e9rentes propri\u00e9t\u00e9s pouvant influencer positivement le pronostic cardiovasculaire [10]. Ainsi, au cours de diff\u00e9rentes \u00e9tudes \u00e0 vis\u00e9e cardiovasculaire men\u00e9es aupr\u00e8s de patients avec DT2, des effets positifs sur des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires ont \u00e9t\u00e9 montr\u00e9s. Au cours de l\u2019\u00e9tude EMPA-REG OUTCOME men\u00e9e aupr\u00e8s de patients avec une maladie cardiovasculaire \u00e9tablie, l\u2019empagliflozine a \u00e9t\u00e9 sup\u00e9rieure au traitement par placebo en termes de crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation principal cardiovasculaire combin\u00e9 (donn\u00e9es compil\u00e9es, tab. 2).<\/strong> En outre, l\u2019empagliflozine a r\u00e9duit la mortalit\u00e9 cardiovasculaire, la mortalit\u00e9 globale (HR 0,68; IC \u00e0 95% 0,57\u20130,82; p<0,001) et le risque d\u2019hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR 0,65; IC \u00e0 95% 0,50\u20130,85; p=0,002) [10,11]. Pour le crit\u00e8re combin\u00e9 \u00abhospitalisation ou d\u00e9c\u00e8s pour cause d\u2019insuffisance cardiaque\u00bb, l\u2019empagliflozine a \u00e9galement montr\u00e9 un effet positif (HR 0,61; IC \u00e0 95% 0,47\u20130,79; p<0,001) [12]. Sur la base de ces donn\u00e9es, l\u2019empagliflozine est recommand\u00e9e par Swissmedic pour \u00abla pr\u00e9vention d\u2019\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires chez des patients atteints d\u2019un diab\u00e8te de type 2 et d\u2019une maladie cardiovasculaire d\u00e9j\u00e0 manifeste\u00bb [9].<\/p>\n

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Dans le cadre du programme d\u2019\u00e9tudes CANVAS chez des patients avec maladie cardiovasculaire ou des facteurs de risque correspondants, la canagliflozine a \u00e9galement montr\u00e9 une r\u00e9duction du crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation principal cardiovasculaire combin\u00e9, mais, pour la mortalit\u00e9 cardiovasculaire, le seuil de significativit\u00e9 n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 atteint [10,13]. En outre, une \u00e9l\u00e9vation du risque d\u2019amputation a \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9e [13].<\/p>\n

Les donn\u00e9es r\u00e9cemment pr\u00e9sent\u00e9es de l\u2019\u00e9tude DECLARE-TIMI 58 montrent que les patients avec une maladie cardiovasculaire ou des facteurs de risque correspondants et trait\u00e9s par dapagliflozine ont pr\u00e9sent\u00e9 une r\u00e9duction statistiquement significative des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (2,5% contre 3,3% sous placebo; p<0,005), ainsi que du crit\u00e8re combin\u00e9 \u00abhospitalisation pour insuffisance cardiaque ou mortalit\u00e9 cardiovasculaire\u00bb (4,9% contre 5,8% sous placebo; p=0,005). En outre, la dapagliflozine a atteint la non-inf\u00e9riorit\u00e9, mais pas la sup\u00e9riorit\u00e9 par rapport au placebo concernant les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires s\u00e9v\u00e8res. Contrairement \u00e0 la canagliflozine, une \u00e9l\u00e9vation du risque d\u2019amputation n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 not\u00e9e [14]. Il faut en outre souligner que les patients participant \u00e0 l\u2019\u00e9tude DECLARE-TIMI 58 montraient des valeurs de eGFR nettement meilleures que ceux dans les \u00e9tudes EMPA-REG OUTCOME et CANVAS en raison de crit\u00e8res d\u2019exclusion diff\u00e9rents. Ce point a particip\u00e9 \u00e0 la mortalit\u00e9 plus faible dans l\u2019\u00e9tude DECLARE-TIMI 58 [11,13,14].<\/p>\n

Agonistes du r\u00e9cepteur du GLP-1: Au cours de l\u2019\u00e9tude ELIXA, la non-inf\u00e9riorit\u00e9 du lixis\u00e9natide (AR du GLP-1) par rapport au placebo en termes de crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation principal cardiovasculaire combin\u00e9 a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9e mais aucun effet positif sur le r\u00e9sultat cardiovasculaire n\u2019a \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence (tab. 3)<\/strong> [15].<\/p>\n

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A l\u2019inverse, au cours de l\u2019\u00e9tude LEADER, la non-inf\u00e9riorit\u00e9 du liraglutide par rapport au placebo a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9e mais aussi une r\u00e9duction significative de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire chez les patients avec une maladie cardiovasculaire ou des facteurs de risque correspondants. La mortalit\u00e9 globale a \u00e9t\u00e9 \u00e9galement significativement r\u00e9duite, alors qu\u2019aucune diff\u00e9rence n\u2019a \u00e9t\u00e9 mise en \u00e9vidence pour les hospitalisations pour insuffisance cardiaque [15]. Sur la base de ces r\u00e9sultats, le liraglutide est indiqu\u00e9 par Swissmedic pour la \u00abpr\u00e9vention des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires chez les patients atteints du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2 et d\u2019une maladie cardiovasculaire d\u00e9j\u00e0 \u00e9tablie\u00bb [16].<\/p>\n

La non-inf\u00e9riorit\u00e9 du s\u00e9maglutide par rapport au placebo a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e pour le crit\u00e8re MACE 3 points et une sup\u00e9riorit\u00e9 \u00e9ventuelle a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9e (MACE 3 points: r\u00e9duction de 26%; p<0,001 pour la non-inf\u00e9riorit\u00e9; p=0,02 pour la sup\u00e9riorit\u00e9), bien que l\u2019\u00e9tude n\u2019ait pas \u00e9t\u00e9 con\u00e7ue pour l\u2019\u00e9valuation d\u2019une sup\u00e9riorit\u00e9. En outre, une r\u00e9duction significative des AVC et infarctus du myocarde non mortels a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9e mais sans effet sur la mortalit\u00e9 cardiovasculaire ou globale [17].<\/p>\n

Un traitement hebdomadaire par l\u2019ex\u00e9natide n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 inf\u00e9rieur au placebo au cours de l\u2019\u00e9tude EXSCEL, mais une diff\u00e9rence en termes de mortalit\u00e9 cardiovasculaire, de survenue des infarctus du myocarde ou des AVC non mortels ou des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 mise en \u00e9vidence [15, 17\u201320].<\/p>\n

Inhibiteurs de la DPP-4:<\/strong> Au cours d\u2019\u00e9tudes pr\u00e9liminaires, des effets cardiaques et vasculaires positifs ont \u00e9t\u00e9 not\u00e9s avec les inhibiteurs de la DPP-4 et les premiers r\u00e9sultats des \u00e9tudes de phase II et III sugg\u00e8rent une r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires gr\u00e2ce \u00e0 ces mol\u00e9cules [10]. Au cours des \u00e9tudes \u00e0 vis\u00e9e cardiovasculaire, la non-inf\u00e9riorit\u00e9 de l\u2019alogliptine, de la saxagliptine, de la sitagliptine et de la linagliptine par rapport au placebo a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9e (tab. 4).<\/strong> Il faut souligner ici qu\u2019au cours de ces \u00e9tudes, des patients recevant d\u00e9j\u00e0 le traitement \u00abstandard of care\u00bb pour le DT2 et le risque cardiovasculaire \u00e9taient inclus [10].<\/p>\n

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Une question qui reste en suspens sur l\u2019utilisation des inhibiteurs de la DPP-4 concerne l\u2019influence de ces mol\u00e9cules sur la survenue de l\u2019insuffisance cardiaque. Dans le cadre de l\u2019\u00e9tude EXAMINE, une tendance non significative en faveur d\u2019un taux d\u2019hospitalisations pour insuffisance cardiaque plus \u00e9lev\u00e9 sous alogliptine a \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9e (1,07; IC \u00e0 95% 0,79\u20131,46; p=0,657) [10,24]. Dans une analyse post-hoc cependant, aucune influence sur le crit\u00e8re combin\u00e9 \u00abd\u00e9c\u00e8s cardiovasculaires et hospitalisations pour insuffisance cardiaque\u00bb n\u2019a \u00e9t\u00e9 not\u00e9e (HR 1,00; IC \u00e0 95% 0,82\u20131,21) [24].<\/p>\n

Au cours de l\u2019\u00e9tude SAVOR-TIMI 53, le nombre de patients hospitalis\u00e9s pour insuffisance cardiaque a \u00e9t\u00e9 significativement plus important dans le groupe sous saxagliptine que sous placebo (3,5% contre 2,8%; HR 1,27; IC \u00e0 95% 1,07\u20131,51; p=0,007) [22]. Le risque d\u2019insuffisance cardiovasculaire a \u00e9t\u00e9 le plus \u00e9lev\u00e9 parmi les patients avec un DT2 et une augmentation du peptide natriur\u00e9tique, une insuffisance cardiaque ant\u00e9rieure ou une maladie r\u00e9nale chronique au d\u00e9but de l\u2019\u00e9tude [25].<\/p>\n

Contrairement \u00e0 deux \u00e9tudes ant\u00e9rieures, l\u2019\u00e9tude TECOS n\u2019a pas mis en \u00e9vidence de diff\u00e9rence au niveau du taux d\u2019hospitalisations entre les groupes sous sitagliptine et sous placebo (HR 1,00; IC \u00e0 95% 0,83\u20131,20; p=0,98) [10,26].<\/p>\n

La linagliptine n\u2019a \u00e9galement pas conduit, au cours de l\u2019\u00e9tude CARMELINA, \u00e0 une augmentation du taux d\u2019hospitalisations pour insuffisance cardiaque (HR 0,90; IC \u00e0 95% 0,74\u20131,08; p=0,2635) [21].<\/p>\n

Le point sur les reins<\/h2>\n

Inhibiteurs du SGLT-2:<\/strong> L\u2019empagliflozine ainsi que la canagliflozine et la dapagliflozine ont pr\u00e9sent\u00e9 des propri\u00e9t\u00e9s potentiellement n\u00e9phroprotectrices au cours des \u00e9tudes, m\u00eame si les populations de patients aient \u00e9t\u00e9 diff\u00e9rentes dans chaque \u00e9tude (tab. 5)<\/strong> [3]. Alors que, dans EMPA-REG OUTCOME et CANVAS, les patients recrut\u00e9s pr\u00e9sentaient un eGFR d\u2019au moins 30 ml\/min\/1,73 m\u00b2, seuls les patients avec un eGFR >60 ml\/min\/1,73 m\u00b2 ont \u00e9t\u00e9 admis dans DECLARE-TIMI 58 [11,13,14].<\/p>\n

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Dans le cadre de l\u2019\u00e9tude EMPA-REG OUTCOME, l\u2019empagliflozine a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 une incidence plus faible d\u2019aggravation de la n\u00e9phropathie d\u00e9finie par la progression vers une microalbuminurie, un doublement de la cr\u00e9atinine s\u00e9rique avec un eGFR <45 ml\/min\/1,73 m\u00b2, l\u2019instauration d\u2019un traitement de substitution r\u00e9nale ou le d\u00e9c\u00e8s d\u00fb \u00e0 une maladie r\u00e9nale. Toutes les composantes individuelles, sauf la mortalit\u00e9 due \u00e0 une maladie r\u00e9nale, \u00e9taient statistiquement significatives. Dans le groupe sous empagliflozine, le eGFR a diminu\u00e9 mod\u00e9r\u00e9ment au cours des 4 premi\u00e8res semaines, puis s\u2019est stabilis\u00e9 pour retourner apr\u00e8s la fin du traitement \u00e0 la valeur initiale, alors qu\u2019il a diminu\u00e9 continuellement pendant toute l\u2019\u00e9tude dans le groupe placebo [3].<\/p>\n

Au cours de l\u2019\u00e9tude CANVAS, la progression de l\u2019albuminurie, d\u00e9finie par une augmentation de cette derni\u00e8re de plus de 30% et une progression de la normo- vers une microalbuminurie ou d\u2019une micro- vers une macroalbuminurie, a \u00e9t\u00e9 plus faible dans le groupe sous canagliflozine que sous placebo. En outre, sous canagliflozine, une r\u00e9duction du crit\u00e8re combin\u00e9 \u00abr\u00e9duction de 40% du eGFR, traitement de substitution r\u00e9nale ou d\u00e9c\u00e8s d\u00fb \u00e0 une maladie r\u00e9nale\u00bb a \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9e par rapport au placebo [3]. Actuellement, les crit\u00e8res r\u00e9naux de la canagliflozine sont \u00e9galement examin\u00e9s dans le cadre de l\u2019\u00e9tude CREDENCE  [27].<\/p>\n

Comme le montrent les donn\u00e9es r\u00e9cemment pr\u00e9sent\u00e9es de l\u2019\u00e9tude DECLARE-TIMI 58, la dapagliflozine exerce \u00e9galement un effet positif sur les crit\u00e8res r\u00e9naux et est associ\u00e9e \u00e0 une r\u00e9duction du crit\u00e8re combin\u00e9 \u00abr\u00e9duction de 40% du eGFR, maladie r\u00e9nale au stade terminal ou d\u00e9c\u00e8s d\u00fb \u00e0 une cause r\u00e9nale ou cardiovasculaire\u00bb [14].<\/p>\n

Agonistes du r\u00e9cepteur du GLP-1: <\/strong>Au cours de l\u2019\u00e9tude ELIXA, aucune influence significative du lixis\u00e9natide (AR du GLP-1) sur le rapport albumine\/cr\u00e9atinine dans les urines (apr\u00e8s prise en compte de l\u2019HbA1c) n\u2019a \u00e9t\u00e9 not\u00e9e (tab. 6)<\/strong> [3].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Par contre, un traitement par le liraglutide dans le cadre de l\u2019\u00e9tude LEADER a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction significative du risque pour le crit\u00e8re r\u00e9nal combin\u00e9. En outre, en d\u00e9pit d\u2019une r\u00e9duction globale, le eGFR a \u00e9t\u00e9 mod\u00e9r\u00e9ment meilleur apr\u00e8s 36 mois dans le groupe sous liraglutide que sous le placebo (rapport eGFR 1,02; IC \u00e0 95% 1,00\u20131,03) [3].<\/p>\n

Au cours de l\u2019\u00e9tude SUSTAIN-6, les patients sous s\u00e9maglutide pr\u00e9sentaient un risque de n\u00e9phropathie (d\u00e9fini par une macroalbuminurie, un doublement persistant de la cr\u00e9atinine s\u00e9rique et un eGFR <45 ml\/min\/1,73 m\u00b2 ou un traitement de substitution r\u00e9nale continu) plus faible [3].<\/p>\n

Les donn\u00e9es de l\u2019\u00e9tude EXSCEL r\u00e9cemment pr\u00e9sent\u00e9es montrent, \u00e0 l\u2019issue d\u2019une analyse adapt\u00e9e, une r\u00e9duction significative sous ex\u00e9natide du crit\u00e8re r\u00e9nal combin\u00e9 compos\u00e9 des \u00e9l\u00e9ments suivants: r\u00e9duction du eGFR de 40%, besoin d\u2019une transplantation r\u00e9nale, d\u00e9c\u00e8s d\u00fb \u00e0 une maladie r\u00e9nale et macroalbuminurie nouvellement apparue. Une macroalbuminurie est apparue chez 2,2% des patients dans le groupe sous ex\u00e9natide et chez 2,5% dans le groupe sous placebo. Aucune diff\u00e9rence au niveau du eGFR n\u2019a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e (diff\u00e9rence entre les moyennes des moindres carr\u00e9s +0,21; IC \u00e0 95% \u20130,27 \u00e0 0,70 ml\/min\/1,73 m\u00b2; p=0,39) [28].<\/p>\n

Inhibiteurs de la DPP-4: <\/strong>Dans le cadre de l\u2019\u00e9tude TECOS, un traitement par sitagliptine (inhibiteur de DPP-4) a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 une diminution l\u00e9g\u00e8re mais durable du rapport albumine\/cr\u00e9atinine dans les urines pendant toute la dur\u00e9e du suivi de 3 ans (tab. 7)<\/strong> [29]. Sous saxagliptine, une diminution de l\u2019albuminurie a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9e au cours de l\u2019\u00e9tude SAVOR-TIMI 53 [3]. Concernant le eGFR, une valeur l\u00e9g\u00e8rement mais durablement diminu\u00e9e a \u00e9t\u00e9 not\u00e9e au cours de l\u2019\u00e9tude TECOS sous sitagliptine par rapport au placebo. Cela n\u2019\u00e9tait pas le cas dans l\u2019\u00e9tude SAVOR-TIMI 53 ou EXAMINE [24]. Cette r\u00e9duction durable se distingue de la diminution initiale suivie par une stabilisation du eGFR sous empagliflozine observ\u00e9e dans le cadre de l\u2019\u00e9tude EMPA-REG OUTCOME [3].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Dans l\u2019\u00e9tude CARMELINA, des patients avec une maladie cardiovasculaire et\/ou une maladie r\u00e9nale chronique ont \u00e9t\u00e9 examin\u00e9s et la s\u00e9curit\u00e9 cardiovasculaire et r\u00e9nale a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e. En outre, une diff\u00e9rence significative par rapport au placebo a \u00e9t\u00e9 mise en \u00e9vidence au niveau du crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation microvasculaire combin\u00e9 et de la progression de l\u2019albuminurie [21].<\/p>\n

Choix du traitement antidiab\u00e9tique<\/h2>\n

Sur la base des donn\u00e9es connues sur la s\u00e9curit\u00e9 cardiovasculaire et des propri\u00e9t\u00e9s protectrices potentielles, selon les recommandations de la SSED, les inhibiteurs du SGLT-2 ou les agonistes du r\u00e9cepteur du GLP-1 liraglutide, s\u00e9maglutide ou dulaglutide doivent \u00eatre utilis\u00e9s en priorit\u00e9 en pr\u00e9sence d\u2019une maladie cardiovasculaire. Chez les patients avec une insuffisance r\u00e9nale mod\u00e9r\u00e9e (eGFR <45 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>), il ne faut pas utiliser de sulfonylur\u00e9e [4]. En cas d\u2019insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re (eGFR <30 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>), le choix des antidiab\u00e9tiques est limit\u00e9 \u00e0 l\u2019insuline, les agonistes du r\u00e9cepteur du GLP-1 et aux inhibiteurs de la DPP-4, et l\u2019utilisation des inhibiteurs de la DPP-4 n\u00e9cessite un ajustement de la posologie de presque tous les principes actifs de cette classe sauf de la linagliptine (tab. 8)<\/strong> [4,7].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Si le eGFR est <30 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>, les inhibiteurs du SGLT-2 ne doivent pas non plus \u00eatre utilis\u00e9s car l\u2019effet antidiab\u00e9tique diminue en raison de la r\u00e9duction de la fonction r\u00e9nale. Les effets positifs sur le maintien de la fonction r\u00e9nale ainsi que la r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires et de la mortalit\u00e9 persistent toutefois jusqu\u2019\u00e0 un eGFR de 30 ml\/min\/1,73 m2<\/sup> [4].<\/p>\n

Une vue d\u2019ensemble des crit\u00e8res d\u00e9terminant le choix du traitement en cas d\u2019insuffisance r\u00e9nale ou cardiaque d\u2019apr\u00e8s les recommandations de la SSED est pr\u00e9sent\u00e9e dans le tableau 9<\/strong> [4].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Patients avec insuffisance cardiaque et r\u00e9nale<\/h2>\n

De nombreuses observations \u00e9pid\u00e9miologiques ont \u00e9tabli un lien entre la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 cardiovasculaires et la diminution de la fonction r\u00e9nale, ind\u00e9pendamment de la pathologie qui survient en premier. On parle de syndrome cardio-r\u00e9nal ou r\u00e9no-cardiaque en fonction de la cause initiale. Ces deux pathologies montrent un certain chevauchement et peuvent toutes les deux \u00eatre favoris\u00e9es par le diab\u00e8te [33].<\/p>\n

La classification de cette pathologie distingue cinq types diff\u00e9rents, dont les quatre premiers concernent des syndromes cardio-r\u00e9naux ou r\u00e9no-cardiaques aigus ou chroniques. Le type 5, par contre, fait r\u00e9f\u00e9rence aux syndromes cardio-r\u00e9naux secondaires ou \u00e0 l\u2019atteinte cardiaque et r\u00e9nale dans le contexte de maladies syst\u00e9miques. Par cons\u00e9quent, on peut parler de syndrome cardio-r\u00e9nal de type 5 dans le cadre du diab\u00e8te [34].<\/p>\n

La question se pose dans la pratique clinique de savoir quelles classes de m\u00e9dicaments utiliser chez les patients avec un DT2 et une insuffisance cardiaque et r\u00e9nale. Si le degr\u00e9 de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l\u2019insuffisance r\u00e9nale le permet, les inhibiteurs du SGLT-2 repr\u00e9sentent les m\u00e9dicaments de premier choix. Si la fonction r\u00e9nale continue \u00e0 diminuer, les AR du GLP-1 peuvent \u00eatre envisag\u00e9s. En cas d\u2019insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re, seuls les inhibiteurs de la DPP-4, les agonistes du r\u00e9cepteur du GLP-1 ou l\u2019insuline sont indiqu\u00e9s. On observe globalement que les diur\u00e9tiques doivent \u00eatre utilis\u00e9s avec pr\u00e9cautions chez ces patients afin de ne pas provoquer une diur\u00e8se excessive [4,7].<\/p>\n

Take-Home-Messages<\/h2>\n
    \n
  • Pour le traitement du diab\u00e8te de type 2, des classes de m\u00e9dicaments avec diff\u00e9rents m\u00e9canismes d\u2019action sont disponibles: la metformine, les inhibiteurs du SGLT-2, les agonistes du r\u00e9cepteur du GLP-1, les inhibiteurs de la DPP-4, l\u2019insuline et les sulfonylur\u00e9es.<\/li>\n
  • Selon les recommandations de la Soci\u00e9t\u00e9 Suisse d\u2019Endocrinologie et de Diab\u00e9tologie (SSED), la metformine, \u00e0 laquelle les autres m\u00e9dicaments peuvent \u00eatre combin\u00e9s pr\u00e9cocement, est le m\u00e9dicament de choix pour le traitement de premi\u00e8re intention.<\/li>\n
  • La pr\u00e9sence d\u2019une insuffisance r\u00e9nale, d\u2019une maladie cardiovasculaire, d\u2019une insuffisance cardiaque ou d\u2019un d\u00e9ficit en insuline peut limiter le choix du traitement.<\/li>\n
  • Chez les patients avec une maladie cardiovasculaire, un inhibiteur du SGLT-2 (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine) ou un agoniste du r\u00e9cepteur du GLP-1 (liraglutide, semaglutide, dulaglutide) doit \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9, selon les recommandations de la SSED.<\/li>\n
  • En cas d\u2019insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re (d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9 <30 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>), le choix des antidiab\u00e9tiques est limit\u00e9 \u00e0 l\u2019insuline, aux agonistes du r\u00e9cepteur du GLP-11 et aux inhibiteurs de la DPP-4, bien que ces derniers, sauf la linagliptine, n\u00e9cessitent un ajustement de la posologie.<\/li>\n<\/ul>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(4): 11\u201319<\/em><\/p>\n

    Bibliographie:<\/p>\n

      \n
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    8. Communication personnelle de Prof. R. Lehmann, pr\u00e9sident du groupe de travail.<\/li>\n
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      HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(4): 11\u201319<\/em>
      \nCARDIOVASC 2019; 18(3): 18\u201325<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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