{"id":14297,"date":"2020-08-27T11:20:33","date_gmt":"2020-08-27T09:20:33","guid":{"rendered":"http:\/\/127.0.0.1\/mig\/la-prevention-cardio-renale-la-revolution-dans-la-prise-en-charge-du-diabete-en-2020\/"},"modified":"2023-01-09T14:13:25","modified_gmt":"2023-01-09T13:13:25","slug":"la-prevention-cardio-renale-la-revolution-dans-la-prise-en-charge-du-diabete-en-2020","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-prevention-cardio-renale-la-revolution-dans-la-prise-en-charge-du-diabete-en-2020\/","title":{"rendered":"La pr\u00e9vention cardio-r\u00e9nale: la r\u00e9volution dans la prise en charge du diab\u00e8te en 2020"},"content":{"rendered":"

Un patient de 68 ans atteint de diab\u00e8te mellitus de type 2 est en r\u00e9habilitation cardiaque apr\u00e8s une crise cardiaque. Son taux d\u2019HbA1c s\u2019aggrave malgr\u00e9 le traitement antidiab\u00e9tique et son poids augmente r\u00e9guli\u00e8rement. Toutefois, il est possible de contrecarrer cette tendance gr\u00e2ce \u00e0 la disponibilit\u00e9 de nouveaux m\u00e9dicaments antidiab\u00e9tiques.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Contexte<\/strong><\/p>\n

Un patient de 68 ans vient consulter dans le cadre d\u2019un diab\u00e8te diagnostiqu\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e2ge de 64 ans lors d\u2019une hospitalisation pour un infarctus ant\u00e9rieur. Lors de l\u2019hospitalisation, le patient pesait 84 kg pour 176 cm (BMI : 27,1 kg\/m2<\/sup>) ; son HbA1c \u00e9tait \u00e0 8,1% et ses facteurs de risque cardio-vasculaires \u00e9taient un ancien tabagisme (42 UPA, stopp\u00e9 il y a 8 ans), une hypertension art\u00e9rielle trait\u00e9e par irb\u00e9rsartan plus hydrochlorothiazide (HCT Zentiva\u00ae<\/sup>, 150 mg\/12,5 mg\/j), une dyslipid\u00e9mie non trait\u00e9e et un diab\u00e8te de type 2 nouvellement diagnostiqu\u00e9. Le patient b\u00e9n\u00e9ficie de la pose d\u2019un stent sur l\u2019IVA.<\/p>\n

Le patient ressort de l\u2019h\u00f4pital avec le traitement du diab\u00e8te par metformine (2×500 mg\/j augment\u00e9 \u00e0 2×1000 mg par la suite) et insuline Lantus (26 U\/j le matin). La dyslipid\u00e9mie a \u00e9t\u00e9 trait\u00e9 par atorvastatine (20 mg\/j) et l\u2019hypertension art\u00e9rielle par m\u00e9toprolol (50 mg\/j) et irb\u00e9rsartan plus hydrochlorothiazide (HCT Zentiva\u00ae<\/sup>, 150 mg\/12,5 mg\/j).<\/p>\n

Le patient b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019une r\u00e9habilitation cardiaque post-infarctus et commence une activit\u00e9 physique de marche quotidienne d\u2019une heure par jour. L\u2019HbA1c s\u2019am\u00e9liore \u00e0 7,2% en 2014. Malgr\u00e9 cette modeste activit\u00e9 physique, le contr\u00f4le du diab\u00e8te se d\u00e9t\u00e9riore progressivement et \u00e0 fin 2015, l\u2019HbA1c est \u00e0 8,2%. L\u2019insuline Lantus est progressivement augment\u00e9e durant les ann\u00e9es 2016 et 2017 de 26 U \u00e0 52 U\/j.<\/p>\n

Anamn\u00e8se et diagnostic<\/strong><\/p>\n

En juillet 2017, le patient vient consulter car le contr\u00f4le de son diab\u00e8te s\u2019est p\u00e9jor\u00e9 (HbA1c \u00e0 8,9%) et son poids a augment\u00e9 \u00e0 92 kg (BMI : 30,6 kg\/m2<\/sup>), correspondant \u00e0 la d\u00e9finition d\u2019une ob\u00e9sit\u00e9 alors qu\u2019il \u00e9tait en surpoids auparavant. L\u2019anamn\u00e8se r\u00e9v\u00e8le une alimentation de 3 repas par jour avec abondance de pain, de fromage, de charcuterie, parfois de viennoiseries et une demi-bouteille de vin par jour. A l\u2019examen physique, la TAH est de 142\/82 mmHg, la fr\u00e9quence cardiaque \u00e0 74\/min. L\u2019auscultation cardiaque et pulmonaire est sans particularit\u00e9 avec des art\u00e8res p\u00e9riph\u00e9riques des membres inf\u00e9rieurs toutes palpable. On note une pallesth\u00e9sie \u00e0 8\/8 \u00e0 la base des gros orteils ddc.<\/p>\n

Au laboratoire, le GFR est \u00e0 66 ml\/min, l\u2019albuminurie \u00e0 300 mg\/24h, LDL-cholest\u00e9rol \u00e0 2,8 mmo\/l, le HDL-cholest\u00e9rol \u00e0 1,1 mmol\/l et les triglyc\u00e9rides \u00e0 2,2 mmol\/l, les ALAT sont l\u00e9g\u00e8rement augment\u00e9es. Une \u00e9chographie cardiaque montre une fraction d\u2019\u00e9jection de VG de 46%.<\/p>\n

Traitement<\/strong><\/p>\n

La question est de savoir quelles auraient \u00e9t\u00e9 nos priorit\u00e9s de traitement. J\u2019ai donn\u00e9 la priorit\u00e9 de traitement, au diab\u00e8te et ensuite au LDL-cholest\u00e9rol.<\/p>\n

Et quel traitement anti-diab\u00e9tique serait indiqu\u00e9 ?<\/p>\n

Tout d\u2019abord il faut instaurer un traitement avec une gliflozine, adapter l\u2019alimentation du patient et diminuer progressivement l\u2019insuline<\/p>\n

En effet, l\u2019alimentation DOIT \u00eatre adapt\u00e9e en supprimant les viennoiseries, le fromage, si possible le pain et le vin (ou en tout cas une r\u00e9duction significative). Cette adaptation devrait se traduire par une diminution calorique d\u2019au moins 400 cal\/j, c\u2019est-\u00e0-dire par une perte de poids de plus d\u2019un kilo par mois. En outre, la prescription d\u2019une gliflozine est imp\u00e9rativement recommand\u00e9e dans un contexte de pr\u00e9vention cardio-vasculaire secondaire, de diminution du GFR et de la fraction d\u2019\u00e9jection du VG. Elle s\u2019accompagne, en plus, d\u2019une perte calorique quotidienne d\u2019environ 250-300 kcal pour ce patient.<\/p>\n

Alors le traitement du diab\u00e8te est modifi\u00e9 par une combinaison de canagliflozine\/metformine (50 mg\/1000 mg 2x\/j) et insuline Lantus (30 U\/j, le matin), celui de l’HTA reste inchang\u00e9 (m\u00e9toprolol 50 mg\/j et irb\u00e9rsartan plus hydrochlorothiazide (HCT Zentiva\u00ae) 150 mg\/12.5 mg\/j) et celui de la dyslipid\u00e9mie adapt\u00e9 en rajoutant l’ezetimibe (10 mg) \u00e0 l’atorvastatine (40 mg\/j).<\/p>\n

Situation actuelle<\/strong><\/p>\n

Le patient revient \u00e0 fin 2017 avec un poids de 88 kg, une TAH de 132\/78 mmHg, un GFR \u00e0 64 ml\/min avec une albuminurie \u00e0 225 mg\/24h, une HbA1c \u00e0 7,8% et un LDL-cholest\u00e9rol \u00e0 1,6 mmol\/l. Nous poursuivons donc le m\u00eame traitement. Durant l\u2019ann\u00e9e 2018, nous observons une am\u00e9lioration lente de l\u2019HbA1c \u00e0 7,4% et du poids \u00e0 87 kg. Le GFR reste \u00e0 64 ml\/min et l\u2019albuminurie descend \u00e0 126 mg\/24h.<\/p>\n

Comment on devrait continuer la prise en charge ?<\/strong><\/p>\n

Il aurait \u00e9t\u00e9 possible de continuer tel quel le traitement et de suivre l\u2019\u00e9volution. N\u00e9anmoins, la perte de poids devenait modeste. La d\u00e9cision a \u00e9t\u00e9 prise de modifier le traitement. Apr\u00e8s une demande \u00e0 son assurance pour commencer un agoniste du r\u00e9cepteur du GLP-1 dont la r\u00e9ponse est positive, le semaglutide est commenc\u00e9 d\u00e9but 2019 avec une excellente r\u00e9ponse au niveau du contr\u00f4le glyc\u00e9mique (HbA1c \u00e0 6,8% en janvier 2020) et au niveau du poids (82 kg). L\u2019insuline a pu \u00eatre arr\u00eat\u00e9e en janvier 2020. Le GFR est toujours \u00e0 63 ml\/min et l\u2019albuminurie \u00e0 62 mg\/24h. Le LDL-cholest\u00e9rol \u00e0 1,4 mmol\/l et la TAH \u00e0 128\/76 mmHg. Une \u00e9chographie de suivi a montr\u00e9 une fraction d\u2019\u00e9jection du ventricule gauche l\u00e9g\u00e8rement am\u00e9lior\u00e9e \u00e0 50%.<\/p>\n\n\n\n
\n

\"\"Commentaire du Prof. Dr m\u00e9d. Jacques Philippe<\/strong><\/h3>\n

La prise en charge du diab\u00e8te de type 2 a consid\u00e9rablement chang\u00e9 au cours de ces 5 derni\u00e8res ann\u00e9es. Si la metformine reste le traitement de premier choix, les sulfonylur\u00e9es et les gliptines ont \u00e9t\u00e9 progressivement remplac\u00e9es par les gliflozines et les agonistes des r\u00e9cepteurs du GLP-1 qui ont non seulement un effet b\u00e9n\u00e9fique sur le contr\u00f4le glyc\u00e9mique mais aussi sur le poids sans provoquer d\u2019hypoglyc\u00e9mie. Plus important encore, leur protection cardio-r\u00e9nale en fait actuellement le duo de choix de la prise en charge des patients en surpoids ou ob\u00e8ses en pr\u00e9vention cardio-vasculaire secondaire mais aussi primaire avec, en prime un effet de stabilisation de la fonction r\u00e9nale et une diminution de l\u2019albuminurie (1,2). Ces traitements bien que pas encore approuv\u00e9s par Swissmedic pour \u00eatre utilis\u00e9s ensemble permettent de diminuer les doses d\u2019insuline voir de l\u2019arr\u00eater ce qui permet une r\u00e9duction des hypoglyc\u00e9mies et une majoration de leur effets b\u00e9n\u00e9fiques sur le poids. Notre patient a grandement b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de la combinaison gliflozine-agoniste du r\u00e9cepteur GLP-1 au niveau du rein (fonction r\u00e9nale stable depuis 3 ans, diminution de l\u2019albuminurie, am\u00e9lioration de la TAH) et probablement au niveau cardiaque.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

R\u00e9f\u00e9rences :<\/p>\n

    \n
  1. Ghosh-Swaby OR, et al. Glucose-lowering drugs or strategies, atherosclerotic cardiovascular events, and heart failure in people with or at risk of type 2 diabetes: an updated systematic review and meta-analysis of randomised cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8(5):418-435.<\/li>\n
  2. Perkovic V, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019; 380(24):2295-2306.<\/li>\n<\/ol>\n

    Auteurs: Prof. Dr m\u00e9d. Jacques Philippe avec support \u00e9ditorial de Dr rer. nat. Christin D\u00f6ring, IACULIS GmbH<\/p>\n

    L\u2019auteur du cas de patient porte exclusivement le droit d\u2019auteur et la responsabilit\u00e9 pour le contenu.<\/p>\n

    Vous connaissez vous-aussi un cas de diab\u00e8te int\u00e9ressant?<\/p>\n

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