Un homme de 48 ans s\u2019est pr\u00e9sent\u00e9 pour une \u00e9valuation chirurgicale de l’arthrose de l’articulation sup\u00e9rieure droite de la cheville. \u00c0 la suite d\u2019un accident de travail survenu dans les ann\u00e9es 1990, il s’\u00e9tait reconverti et avait quitt\u00e9 son m\u00e9tier manuel pour un poste en mission ext\u00e9rieure itin\u00e9rante, raison pour laquelle il conduit beaucoup, et s\u2019en trouve d\u00e9sormais entrav\u00e9 par son arthrite. Le patient souffrait d’hypertension art\u00e9rielle, de dyslipid\u00e9mie, d’ob\u00e9sit\u00e9 de grade III (IMC 43 kg\/m2) et d’hyperuric\u00e9mie, qui avait d\u00e9j\u00e0 provoqu\u00e9 une crise de goutte. En outre, il souffrait \u00e9galement d’un syndrome d’apn\u00e9e obstructive du sommeil, c’est pourquoi une amygdalectomie pr\u00e9alablement \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e, lors de laquelle le patient avait \u00e9t\u00e9 ventil\u00e9 par th\u00e9rapie CPAP. Lors de cet examen, ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9s une n\u00e9phrolithiase r\u00e9cidivante \u00e0 l’oxalate de calcium et \u00e0 l’acide urique et un syndrome m\u00e9tabolique tel que d\u00e9fini par la F\u00e9d\u00e9ration internationale du diab\u00e8te en 2005. Cela signifie une ob\u00e9sit\u00e9 centrale plus une hypertension art\u00e9rielle, un diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2 et un faible taux de cholest\u00e9rol HDL.<\/p>\n
Anamn\u00e8se et diagnostic<\/strong><\/p>\n L’examen physique a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un poids de 120 kg pour une taille de 167 cm, ce qui correspond \u00e0 un IMC de 43 kg\/m2 et donc \u00e0 une ob\u00e9sit\u00e9 de grade III selon la classification de l’OMS. De plus, la pression art\u00e9rielle, qui se situait \u00e0 134\/84 mmHg, ainsi que le pouls, \u00e0 96\/min, \u00e9taient \u00e9lev\u00e9s. Le taux de glyc\u00e9mie \u00e0 jeun \u00e9tait de 7,4 mmol\/l et le taux de HbA1c \u00e9tait de 6,7%. Le taux de filtration glom\u00e9rulaire, \u00e0 88 ml\/min\/1,73 m2 \u00e9tait l\u00e9g\u00e8rement r\u00e9duit selon la formule CKD-EPI, ce qui indique le d\u00e9but d’une atteinte r\u00e9nale. Ces chiffres plut\u00f4t d\u00e9favorables sont renforc\u00e9s par le mode de vie professionnel et personnel actuel, le patient n’\u00e9tant gu\u00e8re actif physiquement.<\/p>\n Th\u00e9rapie<\/strong><\/p>\n Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, le traitement s’est concentr\u00e9 sur l’hypertension, la dyslipid\u00e9mie et l’hyperuric\u00e9mie. Pour le traitement de l’hypertension, il lui a \u00e9t\u00e9 prescrit du p\u00e9rindopril\/indapamide (10 mg\/2,5 mg, 1-0-0) et du bisoprolol (5 mg, \u00bd-0-0). En outre, l’atorvastatine (40 mg, 1-0-0) a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e pour la dyslipid\u00e9mie et l’allopurinol (300 mg, 1-0-0) pour l’hyperuric\u00e9mie. Sous atorvastatine, la dyslipid\u00e9mie pr\u00e9sentait un taux de cholest\u00e9rol total normal et avec un cholest\u00e9rol HDL typiquement bas. Toutefois, la valeur cible du cholest\u00e9rol LDL, qui est < 1,8 mmol\/l chez les diab\u00e9tiques, n’est pas encore enti\u00e8rement atteinte. Le traitement sous allopurinol a permis de bien contr\u00f4ler l’hyperuric\u00e9mie.<\/p>\n Compte tenu de l’ob\u00e9sit\u00e9 massive et de la d\u00e9couverte r\u00e9cente du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2, les changements suivants ont \u00e9t\u00e9 apport\u00e9s \u00e0 la th\u00e9rapie : L’inhibiteur SGLT-2 canagliflozine, associ\u00e9 \u00e0 la metformine (Vokanamet\u00ae<\/sup>, 50 mg\/850 mg, 1-0-1), ainsi que le dulaglutide agoniste du r\u00e9cepteur GLP-1 (Trulicity\u00ae<\/sup> Fertigpen, 0,75 mg s.c., une fois par semaine) ont \u00e9t\u00e9 prescrits pour le traitement du diab\u00e8te. En outre, la dose de bisoprolol a \u00e9t\u00e9 augment\u00e9e (5 mg, 0-0-1) et du p\u00e9rindopril (10 mg, 1-0-0) a \u00e9t\u00e9 prescrit pour l’hypertension. Les traitements \u00e0 l’atorvastatine et \u00e0 l’allopurinol ont \u00e9t\u00e9 maintenus. Du pantoprazole (40 mg, 1-0-0) a \u00e9t\u00e9 prescrit pour les br\u00fblures d’estomac, de la vitamine D3 (12 000 unit\u00e9s, une fois par semaine) pour l’hypertension, et de l’ac\u00e9m\u00e9tacine en r\u00e9serve pour les douleurs li\u00e9es \u00e0 la goutte.<\/p>\n Le traitement au dulaglutide a d\u00fb \u00eatre arr\u00eat\u00e9 apr\u00e8s la premi\u00e8re dose en raison d’une intol\u00e9rance s\u00e9v\u00e8re, notamment des naus\u00e9es et un l’\u0153d\u00e8me urticaire. En cons\u00e9quence, la dose de canagliflozine\/metformine a \u00e9t\u00e9 augment\u00e9e (150 mg\/850 mg, 1-0-1), mais il a fallu y mettre fin en raison de l’apparition de nouvelles naus\u00e9es et diarrh\u00e9es. Toutefois, ces effets secondaires ont r\u00e9gress\u00e9 apr\u00e8s r\u00e9duction de la dose de metformine \u00e0 2 x 500 mg, de sorte que le patient est pass\u00e9 \u00e0 la canagliflozine (Invokana\u00ae<\/sup>, 300 mg, 1-0-0) et \u00e0 la metformine (500 mg, 1-0-1).<\/p>\n En plus du traitement m\u00e9dicamenteux, un changement de mode de vie a \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9, et surtout une r\u00e9duction des glucides (p\u00e2tes, riz et pain) accompagn\u00e9e de plus d’exercice, si cela est possible au vu des douleurs aux pieds.<\/p>\n Situation actuelle<\/strong><\/p>\n Le contr\u00f4le \u00e0 six mois a montr\u00e9, une am\u00e9lioration de l\u2019ensemble des valeurs mesur\u00e9es. Ainsi, la pression art\u00e9rielle systolique et diastolique \u00e0 122\/80 mmHg (-11\/-4 mmHg), et le pouls 64\/min (-32\/min) avaient nettement baiss\u00e9. Par rapport \u00e0 il y a six mois, des am\u00e9liorations ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 constat\u00e9es au niveau de la glyc\u00e9mie \u00e0 jeun, avec 5,3 mmol\/l (-2,1 mmol\/l), de l’HbA1c avec 5,6% (-1,1%,) et du DFGe avec 93 ml\/min\/1,73 m2 (+5 ml\/min\/1,73 m2). En plus de la th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse, le patient avait chang\u00e9 ses habitudes, il fait maintenant du v\u00e9lo une ou deux fois par semaine pendant une heure et r\u00e9duit d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment les glucides lors des repas. Gr\u00e2ce \u00e0 ces changements, le patient a \u00e9galement perdu 8,5 kg et p\u00e8se d\u00e9sormais 111,5 kg.<\/p>\n Le meilleur traitement pour le surpoids massif de ce patient atteint de diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2 serait, apr\u00e8s acceptation de la prise en charge des frais, la combinaison d’un inhibiteur des SGLT-2 et d’un agoniste du r\u00e9cepteur GLP-1. Malheureusement, l’agoniste du r\u00e9cepteur GLP-1 n’a pas \u00e9t\u00e9 tol\u00e9r\u00e9. Ainsi, en plus de r\u00e9duire la consommation de glucides et la recommandation de faire plus d’exercice, la combinaison inhibiteur SGLT-2\/metformine est rest\u00e9e du c\u00f4t\u00e9 du traitement m\u00e9dicamenteux. Il serait \u00e9ventuellement possible de discuter d’un inhibiteur de la DPP4, mais cela n’apporterait pas un avantage suppl\u00e9mentaire consid\u00e9rable. Si la perte de poids stagne, il faudrait alors essayer, \u00e0 des doses que l\u2019on augmenterait progressivement, un autre agoniste du r\u00e9cepteur GLP-1. Malheureusement, la metformine n’a pas non plus \u00e9t\u00e9 bien tol\u00e9r\u00e9e \u00e0 des doses plus \u00e9lev\u00e9es, de sorte que la forte dose de canagliflozine n’a pas pu \u00eatre administr\u00e9e en combinaison fixe avec la metformine, mais de mani\u00e8re isol\u00e9e, avec des doses uniques r\u00e9duites de metformine. N\u00e9anmoins, en 6 mois, nous sommes parvenus \u00e0 une r\u00e9duction de poids de 8,5 kg et \u00e0 une r\u00e9duction de l\u2019HbA1c de 1,1 %. Lors d\u2019\u00e9tudes pr\u00e9c\u00e9dentes, ce sont 300 mg de canagliflozine qui, parmi tous les inhibiteurs de la SGLT-2, avaient permis la plus grande r\u00e9duction de l’HbA1c et du poids. Notre cas prouve que cela peut aussi \u00eatre une r\u00e9alit\u00e9 dans la pratique clinique quotidienne.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n Auteur PD Dr. Bernhard Hess, sp\u00e9cialiste en n\u00e9phrologie\/m\u00e9decine interne, Bellariastrasse 38, 8038 Zurich, avec le soutien r\u00e9dactionnel du Dr. rer. nat. Christin D\u00f6ring, IACULIS GmbH. Le droit d’auteur et la responsabilit\u00e9 du contenu du cas de patient incombent exclusivement \u00e0 l’auteur.<\/em><\/p>\n\n\n
\n \n ![\"\"](\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/field\/images\/1875-pd-dr-med-bernhard-hess.jpg\")
Commentaire du PD Dr. m\u00e9d. Bernhard Hess<\/span><\/strong><\/h3>\n\n\n
\n Vous connaissez vous-aussi un cas de diab\u00e8te int\u00e9ressant?<\/strong><\/p>\n