{"id":15487,"date":"2021-01-27T14:37:08","date_gmt":"2021-01-27T13:37:08","guid":{"rendered":"http:\/\/127.0.0.1\/mig\/intensification-du-traitement-du-diabete-sucre-de-type-2\/"},"modified":"2023-01-09T16:01:47","modified_gmt":"2023-01-09T15:01:47","slug":"intensification-du-traitement-du-diabete-sucre-de-type-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/intensification-du-traitement-du-diabete-sucre-de-type-2\/","title":{"rendered":"Intensification du traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2"},"content":{"rendered":"

Chez un patient de 63 ans, il est encore possible d\u2019optimiser le traitement du diab\u00e8te malgr\u00e9 un bon contr\u00f4le du m\u00e9tabolisme du glucose. C\u2019est avec un changement de th\u00e9rapie que ses conditions cardiovasculaires existantes peuvent \u00eatre mieux trait\u00e9es, cela r\u00e9duira son risque cardio-r\u00e9nal.<\/p>\n

<\/p>\n

Contexte<\/strong><\/p>\n

Un patient de 63 ans s’est pr\u00e9sent\u00e9 au centre m\u00e9tabolique avec une demande d’ajustement de son traitement contre le diab\u00e8te. L’ex-fumeur avait d\u00e9j\u00e0 souffert de diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2 durant 16 ans et souhait un changement de th\u00e9rapie. Le patient avait d\u00e9j\u00e0 subi un triple pontage coronarien pour une maladie coronarienne ainsi qu’un pontage il\u00e9of\u00e9moral gauche pour une maladie art\u00e9rielle p\u00e9riph\u00e9rique. La fraction d’\u00e9jection \u00e9tait actuellement bonne et il n’y a aucune insuffisance cardiaque connue.<\/p>\n

Anamn\u00e8se et diagnostic<\/strong><\/p>\n

L\u2019examen physique a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un poids de 78 kg pour une taille corporelle de 172cm, ce qui correspond \u00e0 un IMC de 26,4 kg\/m2 et r\u00e9v\u00e8le un surpoids. La pression art\u00e9rielle systolique et diastolique \u00e9tait \u00e9lev\u00e9e avec des valeurs de 145\/93 mmHg. La fr\u00e9quence cardiaque \u00e9tait de 73\/min.<\/p>\n

Mis \u00e0 part le diab\u00e8te, le patient ne pr\u00e9sentait aucun autre sympt\u00f4me. Une r\u00e9tinopathie n’\u00e9tait pas connue et les signes d’un syndrome du pied diab\u00e9tique ne pouvaient pas non plus \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s. La sensation de vibration dans les articulations m\u00e9tatarsophalangiennes des gros orteils \u00e9tait de 4\/8 bilat\u00e9ralement. La valeur HbA1c \u00e9tait de 7,2 % et la valeur LDL-C de 1,6 mmol\/L selon les analyses du laboratoire.<\/p>\n

La cr\u00e9atinine \u00e9tait de 147 \u03bcmol\/L et le taux de filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9 (eGFR par CKD-EPI) \u00e9tait de 43,1 mL\/min, ce qui est d\u00e9j\u00e0 indicateur d\u2019une insuffisance r\u00e9nale mod\u00e9r\u00e9e. De plus, une augmentation mod\u00e9r\u00e9e de l’albuminurie avec un rapport albumine-cr\u00e9atinine de 27 mg\/mmol a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9. Selon la classification KDIGO, cela se traduit par une insuffisance r\u00e9nale G3b, A2.<\/p>\n

Th\u00e9rapie<\/strong><\/p>\n

Le patient prenait depuis quelques ann\u00e9es de la metformine (1000 mg, 1-0-1), de la linagliptine (Trajenta\u00ae<\/sup>, 5mg, 1-0-0), un inhibiteur de la DPP-4, et de l’insuline glargine (Toujeo\u00ae<\/sup>, 46 unit\u00e9s\/jour) pour traiter son diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2. En outre, son hypertension a \u00e9t\u00e9 trait\u00e9e avec du cand\u00e9sartan\/hydrochlorothiazide (32 mg\/25 mg, 1-0-0) et de l’amlodipine (10 mg, 1-0-0) et du bisoprolol (5 mg, 1-0-0). Pour son hypercholest\u00e9rol\u00e9mie, il a re\u00e7u de l’\u00e9z\u00e9timibe\/rosuvastatine (10 mg\/20 mg, 1-0-0). De plus, de l’acide ac\u00e9tylsalicylique (100 mg, 1-0-0) a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9.<\/p>\n

Pour un meilleur contr\u00f4le du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2, le patient a \u00e9galement re\u00e7u un traitement avec l’inhibiteur SGLT-2 canagliflozine (Invokana\u00ae<\/sup>, 100mg, 1-0-0). La dose de metformine a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de moiti\u00e9 (500 mg, 1-0-1) et la dose d’insuline glargine a \u00e9galement baiss\u00e9e (38 unit\u00e9s\/jour). La linagliptine, en revanche, est prise comme \u00e0 son habitude. L’autre m\u00e9dicament pour le traitement de l’hypertension et de l’hypercholest\u00e9rol\u00e9mie n’a pas \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9, la raison principale \u00e9tant de ne pas faire trop d’ajustements \u00e0 la fois.<\/p>\n

Situation actuelle<\/strong><\/p>\n

Apr\u00e8s trois mois, le patient a perdu 2kg (76kg actuellement) et sa tension art\u00e9rielle a \u00e9t\u00e9 l\u00e9g\u00e8rement r\u00e9duite \u00e0 139\/92 mmHg. La valeur de l’HbA1c \u00e9tait relativement constante \u00e0 7,1 %. La cr\u00e9atinine \u00e9tait de 158 \u03bcmol\/L et le taux de filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9 (eGFR selon CKD- EPI) de 39,5 mL\/min. Toutefois, une microalbuminurie n’\u00e9tait plus pr\u00e9sente.<\/p>\n\n\n\n
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\"\"Commentaire du Pr. Dr. med. Bernd Schultes<\/span><\/h3>\n

Il y a un certain nombre de points \u00e0 retenir de cette \u00e9tude de cas, bien que la situation globale du patient puisse \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme stable et assez bien contr\u00f4l\u00e9e avant le changement de th\u00e9rapie. N\u00e9anmoins, il reste encore quelques points \u00e0 optimiser :<\/p>\n

    \n
  1. La metformine ne doit \u00eatre administr\u00e9e qu’\u00e0 une dose de 2 x 500 mg si le DFGe est < 45 ml\/min, au risque d\u2019une augmentation de l’acidose lactique. Il convient de noter que la base scientifique de cette recommandation g\u00e9n\u00e9ralement valable est plut\u00f4t limit\u00e9e.<\/li>\n
  2. La canagliflozine, inhibiteur du SGLT-2, a \u00e9t\u00e9 introduite en suppl\u00e9ment pour tirer parti des effets n\u00e9phroprotecteurs et cardioprotecteurs du produit. L’objectif \u00e9tait moins de parvenir \u00e0 une am\u00e9lioration du contr\u00f4le m\u00e9tabolique du glucose, car cela \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 suffisant dans un contexte de maladies cardiovasculaires pr\u00e9existantes et d’insulinoth\u00e9rapie existante. Des \u00e9tudes ont tr\u00e8s clairement montr\u00e9 que les inhibiteurs du SGLT-2 am\u00e9liorent les param\u00e8tres r\u00e9naux et cardiovasculaires, ind\u00e9pendamment de l’am\u00e9lioration du contr\u00f4le m\u00e9tabolique du glucose et m\u00eame chez les patients ayant d\u00e9j\u00e0 suivi une insulinoth\u00e9rapie.<\/li>\n
  3. Avec un contr\u00f4le relativement bon du m\u00e9tabolisme du glucose sous insulinoth\u00e9rapie, la dose d’insuline peut et doit \u00eatre r\u00e9duite lors de l’introduction d’un inhibiteur SGLT-2, car la classe de substances r\u00e9duit le glucose sanguin ind\u00e9pendamment de l’insuline et une dose d’insuline trop \u00e9lev\u00e9e en cons\u00e9quence peut provoquer une hypoglyc\u00e9mie. L’am\u00e9lioration minimale de la valeur de l’HbA1c apr\u00e8s le changement de th\u00e9rapie n’est donc pas \u00e9tonnante.<\/li>\n
  4. En raison de la l\u00e9g\u00e8re augmentation de la cr\u00e9atinine, la fonction r\u00e9nale semble s’\u00eatre quelque peu d\u00e9t\u00e9rior\u00e9e apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement \u00e0 la canagliflozine. L’ancienne microalbuminurie n’\u00e9tait toutefois plus d\u00e9tectable par la suite. Ceci est un indicateur typique apr\u00e8s l\u2019administration d’un inhibiteur du SGLT-2 semblable \u00e0 ce que nous savons des traitements avec des bloqueurs du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone (SRAA), tels que les inhibiteurs de l’ECA ou les antagonistes des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine. Le contexte de ce changement typique c\u2019est la r\u00e9duction de la pression de filtration glom\u00e9rulaire par les substances correspondantes, ce qui a un effet de pr\u00e9servation \u00e0 long terme sur la fonction r\u00e9nale.<\/li>\n
  5. Les inhibiteurs SGLT-2 entrainent une r\u00e9duction mod\u00e9r\u00e9e de la pression art\u00e9rielle, ce qui a \u00e9t\u00e9 d\u00e9sir\u00e9 pour le patient. La r\u00e9duction de pression art\u00e9rielle atteinte par le changement de th\u00e9rapie n\u2019est n\u00e9anmoins pas encore suffisant, afin qu’\u00e0 l’avenir, une intensification de la th\u00e9rapie antihypertensive soit envisag\u00e9e.<\/li>\n<\/ol>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Auteur : Pr. Dr. med. Bernd Schultes avec l\u2019assistance r\u00e9dactionnelle du Dr. rer. nat. Christin D\u00f6ring, IACULIS GmbH<\/em><\/p>\n

    Le droit d’auteur et la responsabilit\u00e9 du contenu du cas du patient incombent exclusivement \u00e0 l’auteur.<\/em><\/p>\n\n\n\n
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