Un traitement m\u00e9dicamenteux est indiqu\u00e9 chez les patients pr\u00e9sentant un risque de fracture \u00e9lev\u00e9. Les recommandations de l’ASCO mises \u00e0 jour en septembre 2020, fournissent d\u00e9sormais des indications sur les m\u00e9dicaments \u00e0 utiliser en fonction du risque de fracture [3]. La classification du risque se fonde notamment sur les fractures ant\u00e9rieures, sur la densit\u00e9 min\u00e9rale osseuse (DMO) ainsi que sur des facteurs de risque cliniques (fracture risk assessment tool, FRAX) ; en cas de risque accru, on distingue d\u00e9sormais les niveaux de risque \u00e9lev\u00e9, tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 ou imminent (figure 1) [3]. L\u2019ASCO recommande un traitement anabolisant pour les patients \u00e0 risque tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, suivi d’un traitement antir\u00e9sorptif; les patients pr\u00e9sentant un risque de fracture \u00e9lev\u00e9 doivent initialement recevoir un traitement antir\u00e9sorptif (voir infobox) [3, 10].<\/p>\n\n\n\n
Il est possible de commencer par le denosumab (Prolia\u00ae<\/sup>) ou par les bisphosphonates. Alors que les bisphosphonates n\u2019inhibent que la fonction des ost\u00e9oclastes, le denosumab emp\u00eache \u00e9galement leur formation, leur activation et leur survie [11, 12]. \u00c0 cet \u00e9gard, le denosumab entra\u00eene une augmentation pr\u00e9coce et continue de la DMO avec une am\u00e9lioration de la r\u00e9sistance osseuse, tant dans l\u2019os cortical que trab\u00e9culaire [13]. Les bisphosphonates agissent au contraire principalement sur l\u2019os trab\u00e9culaire, et ils atteignent un plateau en ce qui concerne l\u2019augmentation de la densit\u00e9 osseuse [13, 14].<\/p>\n\n\n\n Figure 1<\/strong> : Classification du risque de fracture selon les recommandations 2020 de l\u2019ASCO (adapt\u00e9 selon [3]).<\/p>\n\n\n\n Choix du traitement base\u0301 sur le risque de fracture selon les recommandations 2020 de l\u2019ASCO [3]<\/strong><\/p>\n Risque \u00e9lev\u00e9<\/strong><\/p>\n Les patients \u00e0 haut risque de fracture doivent recevoir du denosumab ou un bisphosphonate. Si le risque de fracture demeure \u00e9lev\u00e9 apr\u00e8s quatre \u00e0 cinq ans de traitement par denosumab ou apr\u00e8s trois \u00e0 cinq ans d\u2019utilisation intraveineuse ou orale d\u2019un bisphosphonate, un traitement \u00e0 long terme par denosumab est recommand\u00e9 [7]. En cas de fracture vert\u00e9brale, un traitement par t\u00e9riparatide pendant 18 \u00e0 24 mois peut \u00eatre envisag\u00e9, suivi par du denosumab ou des bisphosphonates [3].<\/p>\n Risque tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 \/ imminent<\/strong><\/p>\n Ind\u00e9pendamment de la localisation de la fracture ost\u00e9oporotique, il est recommand\u00e9 de traiter les patients pr\u00e9sentant un risque de fracture tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 ou imminent par du romosozumab pendant un an, suivi d\u2019un traitement \u00e0 long terme par denosumab ou bisphosphonate. En cas de fracture de la hanche ou vert\u00e9brale, il est \u00e9galement possible de traiter le patient par du zol\u00e9dronate ou, alternativement, par du denosumab, ou par du t\u00e9riparatide, ces deux sch\u00e9mas \u00e9tant relay\u00e9s par du denosumab ou des bisphosphonates [3]. R\u00e9duction du risque de fracture \u00e0 long terme gr\u00e2ce au denosumab<\/strong><\/p>\n\n\n\n Afin d\u2019emp\u00eacher durablement les fractures ost\u00e9oporotiques, le denosumab doit \u00eatre utilis\u00e9 selon les nouvelles recommandations \u00e0 la fois comme th\u00e9rapie de premi\u00e8re ligne lors d\u2019un risque de fracture \u00e9lev\u00e9, et comme th\u00e9rapie compl\u00e9mentaire apr\u00e8s un traitement anabolisant limit\u00e9 dans le temps lors d\u2019un risque de fracture tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 et imminent [3]. Les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude randomis\u00e9e de phase III FREEDOM montrent que, par rapport au placebo, l\u2019administration de denosumab tous les six mois peut consid\u00e9rablement r\u00e9duire le risque de nouvelles factures vert\u00e9brales, non vert\u00e9brales et de la hanche apr\u00e8s trois ans d\u00e9j\u00e0 et qu\u2019elle peut aussi, \u00e0 condition d\u2019\u00eatre bien tol\u00e9r\u00e9e, augmenter la DMO [15]. Les donn\u00e9es issues de la phase d\u2019extension ouverte de l\u2019\u00e9tude FREEDOM ont m\u00eame prouv\u00e9 que l\u2019efficacit\u00e9 du denosumab augmente \u00e0 long terme. Tous les patients qui n\u2019avaient pas manqu\u00e9 plus d\u2019une dose de denosumab ou de placebo sur trois ans ont pu participer \u00e0 cette phase d\u2019extension [16].<\/p>\n\n\n\n Par rapport aux trois premi\u00e8res ann\u00e9es de traitement, le risque de fractures non vert\u00e9brales a encore diminu\u00e9 apr\u00e8s une p\u00e9riode pouvant atteindre dix ans sous denosumab, ce qui n’a pas \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 dans des \u00e9tudes de suivi comparables avec des bisphosphonates [16, 17].<\/strong><\/p>\n\n\n\n En plus d\u2019une augmentation de l\u2019efficacit\u00e9, le traitement \u00e0 long terme par denosumab a aussi r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un bon profil de s\u00e9curit\u00e9 [16]. Si l\u2019on envisage de changer de traitement, il convient de tenir compte de la r\u00e9versibilit\u00e9 des effets positifs du denosumab et, apr\u00e8s son arr\u00eat, d\u2019instaurer un traitement temporaire par des bisphosphonates pour compenser la perte de densit\u00e9 osseuse [7].<\/p>\n\n\n\n Un traitement continu est aussi essentiel pendant la pand\u00e9mie de COVID-19<\/strong><\/p>\n Pour maintenir le risque de fractures \u00e0 un niveau durablement bas, le denosumab doit \u00eatre utilis\u00e9 \u00e0 long terme. Compte tenu des cons\u00e9quences potentiellement d\u00e9vastatrices de l\u2019ost\u00e9oporose diagnostiqu\u00e9e trop tardivement et donc sous-trait\u00e9e, la poursuite du traitement est \u00e9galement essentielle pendant la pand\u00e9mie de COVID-19. Si la poursuite du traitement est impossible en raison de la situation actuelle, les patients peuvent s\u2019administrer eux-m\u00eames le denosumab, sur la base d’instructions appropri\u00e9es.<\/p>\n![\"\"](\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/field\/images\/abb1-franz.png\")
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