{"id":16306,"date":"2021-04-23T09:09:29","date_gmt":"2021-04-23T07:09:29","guid":{"rendered":"http:\/\/127.0.0.1\/mig\/nouvelles-etudes-et-nouvelles-recommandations\/"},"modified":"2023-01-09T21:24:23","modified_gmt":"2023-01-09T20:24:23","slug":"nouvelles-etudes-et-nouvelles-recommandations","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouvelles-etudes-et-nouvelles-recommandations\/","title":{"rendered":"Nouvelles \u00e9tudes et nouvelles recommandations"},"content":{"rendered":"

Les r\u00e9sultats de diff\u00e9rentes \u00e9tudes men\u00e9es ces derni\u00e8res ann\u00e9es ont mis en \u00e9vidence le r\u00f4le consid\u00e9rable du diab\u00e8te de type 2 (DT2) dans le d\u00e9veloppement des maladies cardiovasculaires. Il est en outre apparu de mani\u00e8re flagrante que certaines classes th\u00e9rapeutiques d\u2019antidiab\u00e9tique exercent un effet direct sur la diminution du risque cardiovasculaire chez les personnes diab\u00e9tiques. Ces avanc\u00e9es ont conduit la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d\u2019endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SSED) \u00e0 r\u00e9viser ses recommandations l\u2019ann\u00e9e derni\u00e8re. Cet article pr\u00e9sente les \u00e9tudes concern\u00e9es et r\u00e9sume les derni\u00e8res nouveaut\u00e9s dans le domaine cardiovasculaire.<\/strong><\/p>\n

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Le diab\u00e8te est l\u2019un des principaux facteurs de risque pour les maladies cardiovasculaires. Selon une \u00e9tude nord-am\u00e9ricaine, le risque de d\u00e9velopper une maladie cardiovasculaire chez les diab\u00e9tiques de type 2 est multipli\u00e9 par un facteur 2 ou 3 (1). Environ 30% des stents coronarien sont pos\u00e9s chaque ann\u00e9e sur des personnes diab\u00e9tiques. Le risque de succomber \u00e0 une maladie cardiovasculaire (MCV) est 60% plus \u00e9lev\u00e9 chez les patients atteints de diab\u00e8te par rapport aux personnes non diab\u00e9tiques. Les comorbidit\u00e9s jouent un r\u00f4le crucial dans l\u2019\u00e9valuation du risque, comme la coronaropathie, l\u2019hypertension, l\u2019insuffisance cardiaque, les maladies r\u00e9nales chroniques, l\u2019AVC, la BPCO, la d\u00e9pression, les douleurs chroniques ou la d\u00e9mence. Selon une \u00e9tude britannique r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l\u2019aide des donn\u00e9es de 1,75 million de personnes diab\u00e9tiques, les patients de moins de 65 ans souffrent en moyenne de presque 3 comorbidit\u00e9s diff\u00e9rentes, et ce chiffre s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 6,5 chez les patients de plus de 65 ans (2). En Suisse, parmi les 6,5% de personnes diab\u00e9tiques, 25% souffrent d\u2019une coronaropathie symptomatique et 25% d\u2019une coronaropathie asymptomatique. Parmi les 25% (chiffre estim\u00e9) de diab\u00e9tiques souffrant d\u2019une insuffisance cardiaque, seulement 10% environ sont symptomatiques. Le c\u0153ur est \u00e9troitement li\u00e9 aux reins. En effet, le risque de mortalit\u00e9 cardiovasculaire est largement d\u00e9termin\u00e9 par le d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9 (DFGe) et l\u2019albuminurie (3).<\/p>\n

Les r\u00e9sultats des \u00e9tudes obtenus au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es sur l\u2019\u00e9valuation de tels facteurs de risque en cas de diab\u00e8te ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 pris en compte dans les directives de l\u2019European Society of Cardiology (ESC) de 2019 (1,4,5). Selon la nouvelle strat\u00e9gie de gestion du risque de l\u2019ESC (risque mod\u00e9r\u00e9, \u00e9lev\u00e9, tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9), l\u2019\u00e2ge du patient et la dur\u00e9e du diab\u00e8te pr\u00e9existant jouent un r\u00f4le important (tab. 1<\/strong>).<\/p>\n

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Tableau 1:<\/strong> \u00e9valuation du risque cardiovasculaire chez les patients avec diab\u00e8te de type 2 (strat\u00e9gie de gestion du risque de l\u2019ESC 2019) (4, 5)<\/p>\n

Selon cette directive, les patients souffrant de diab\u00e8te depuis plus de 10 ans font automatiquement partie du groupe \u00e0 haut risque de maladies cardiovasculaires. Un diagnostic de diab\u00e8te de type 2 \u00e0 un \u00e2ge jeune est \u00e9galement un facteur pronostic important pour l\u2019apparition de maladies cardiovasculaires et une mortalit\u00e9 pr\u00e9coce. Chez les diab\u00e9tiques, la pr\u00e9sence de facteurs de risque comme un \u00e2ge avanc\u00e9, une hypertension, une hypercholest\u00e9rol\u00e9mie, une ob\u00e9sit\u00e9 ou un tabagisme est directement li\u00e9e \u00e0 une augmentation du risque cardiovasculaire. Dans les directives ESC, la classification en \u00abtr\u00e8s haut risque cardiovasculaire\u00bb est non seulement valable pour les patients diab\u00e9tiques avec MCV pr\u00e9existante, mais aussi pour ceux avec des l\u00e9sions dans des organes ou au moins 3 facteurs de risque suppl\u00e9mentaires. L\u2019analyse de cette strat\u00e9gie de gestion du risque montre qu\u2019il n\u2019existe en r\u00e9alit\u00e9 presque aucun patient diab\u00e9tique tombant dans la cat\u00e9gorie \u00abrisque mod\u00e9r\u00e9\u00bb. Il s\u2019agit de patients relativement jeunes avec un diab\u00e8te depuis moins de 10 ans et sans facteurs de risque suppl\u00e9mentaire. La majorit\u00e9 des patients entrent plut\u00f4t dans la cat\u00e9gorie \u00abtr\u00e8s haut risque\u00bb. Il est donc recommand\u00e9 de surveiller plus \u00e9troitement l\u2019\u00e9tat cardiovasculaire des patients diab\u00e9tiques et de les traiter plus intensivement le cas \u00e9ch\u00e9ant (5).<\/p>\n

De plus, les recommandations de l\u2019ESC relatives \u00e0 l\u2019\u00e9valuation du risque cardiovasculaire avec des proc\u00e9dures d\u2019imagerie m\u00e9dicale ont subi des modifications (5). Ainsi, les \u00e9valuations de routine de la microalbuminurie sont recommand\u00e9es pour identifier les patients \u00e0 risque de troubles de la fonction r\u00e9nale ou \u00e0 haut risque de MCV future. Un ECG au repos doit aussi \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 chez les patients diab\u00e9tiques hypertendus ou en cas de suspicion de MCV (5)<\/p>\n

Classes th\u00e9rapeutiques d\u2019antidiab\u00e9tique<\/strong><\/span> avec un potentiel cardioprotecteur<\/strong><\/span><\/p>\n

En diab\u00e9tologie, il est depuis longtemps tenu pour acquis qu\u2019une diminution de la glyc\u00e9mie induite par des mesures di\u00e9t\u00e9tiques, un changement du style de vie, des antidiab\u00e9tiques oraux ou par l\u2019insuline conduit \u00e0 une normalisation de l\u2019hom\u00e9ostasie glucidique et, par cons\u00e9quence, \u00e0 une diminution des complications ainsi qu\u2019\u00e0 un plus faible risque cardiovasculaire. On sait aujourd\u2019hui qu\u2019en dehors de la r\u00e9duction de l\u2019HbA1c, les groupes de principes actifs utilis\u00e9s jouent \u00e9galement un r\u00f4le crucial dans la diminution des risques. Un abaissement de l\u2019HbA1c est certes important pour pr\u00e9venir les complications micro- et macrovasculaires, mais, avec les nouveaux traitements, le risque d\u2019\u00e9v\u00e8nement cardiovasculaire, y compris celui de mort subite, peut \u00eatre diminu\u00e9 plus t\u00f4t. Actuellement, deux classes de classes th\u00e9rapeutiques d\u2019antidiab\u00e9tique \u2013 les inhibiteurs du SGLT-2 et les GLP-1 RA \u2013 ont d\u00e9montr\u00e9 leur efficacit\u00e9 pour diminuer significativement les \u00e9v\u00e8nements cardiovasculaires, la mortalit\u00e9 cardiovasculaire et la mortalit\u00e9 globale chez les patients diab\u00e9tiques (6-13). En outre, ces mol\u00e9cules retardent le d\u00e9veloppement des maladies r\u00e9nales chroniques.<\/p>\n

L\u2019introduction de ces nouveaux groupes de principes actifs a permis d\u2019approfondir consid\u00e9rablement les connaissances sur les r\u00e9sultats cardiovasculaires au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. Ces avanc\u00e9es ont notamment pu \u00eatre obtenues gr\u00e2ce \u00e0 la d\u00e9cision de la Federal Drug Administration (FDA) am\u00e9ricaine de rendre obligatoire la r\u00e9alisation d\u2019\u00e9tudes de s\u00e9curit\u00e9 cardiovasculaire (Cardiovascular Outcome Trial, CVOT) pour tout nouveau m\u00e9dicament antidiab\u00e9tique. Ainsi, depuis 2008, tous les nouveaux m\u00e9dicaments de la classe des inhibiteurs de DPP-4 ou du SGLT-2 et des agonistes des r\u00e9cepteurs du GLP-1 ont fait l\u2019objet d\u2019une \u00e9tude de s\u00e9curit\u00e9 cardiovasculaire. L\u2019actualisation des recommandations de la SSED de 2020 pour le traitement du diab\u00e8te de type 2 tient compte des r\u00e9sultats de ces \u00e9tudes CVOT.  Les nouvelles recommandations de la SSED qui font l\u2019objet d\u2019une pr\u00e9sentation exhaustive dans le pr\u00e9sent article constituent en outre des recommandations visant \u00e0 proposer le meilleur traitement possible.<\/p>\n

Inhibiteurs du SGLT-2<\/strong><\/p>\n

Actuellement, 4 inhibiteurs du SGLT-2 (empagliflozine, canagliflozine, dapagliflozine et ertugliflozine) sont autoris\u00e9s en Suisse pour le traitement du diab\u00e8te. Dans l\u2019\u00e9tude EMPA-REG-OUTCOME, l\u2019empagliflozine a diminu\u00e9 la mortalit\u00e9 cardiovasculaire, la mortalit\u00e9 globale (p<0,001) et le risque d\u2019hospitalisation pour cause d\u2019insuffisance cardiaque (p=0,002) chez les patients atteints d\u2019une maladie cardiovasculaire \u00e9tablie (6, 14). Dans le cadre du programme d\u2019\u00e9tude CANVAS, la canagliflozine a permis une r\u00e9duction du crit\u00e8re cardiovasculaire composite primaire chez les patients atteints d\u2019une maladie cardiovasculaire ou de facteurs de risque correspondants. Cependant, cet inhibiteur du SGLT-2 n\u2019a pas permis d\u2019atteindre une significativit\u00e9 en termes de mortalit\u00e9 cardiovasculaire (14, 7). Au cours de l\u2019\u00e9tude DECLARE-TIMI 58, les patients pr\u00e9sentant une maladie cardiovasculaire ou des facteurs de risque correspondants trait\u00e9s par dapagliflozine ont atteint une r\u00e9duction statistiquement significative pour les hospitalisations li\u00e9es \u00e0 une insuffisance cardiaque par rapport au placebo (2,5% contre 3,3%; p<0,005), ainsi que pour le crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation composite \u00abhospitalisations pour cause d\u2019insuffisance cardiaque ou mortalit\u00e9 cardiovasculaire\u00bb (4,9% contre 5,8% p=0,005) (8). L\u2019\u00e9tude VERTIS CV de phase III publi\u00e9e en 2020 sur le 4e inhibiteur du SGLT-2 autoris\u00e9 (ertugliflozine) chez des patients avec DT2 et une maladie cardiovasculaire n’a pas r\u00e9ussi \u00e0 d\u00e9montrer la sup\u00e9riorit\u00e9 de l’ertugliflozine par rapport au placebo pour le crit\u00e8re primaire, mais a de nouveau r\u00e9duit de 30 % le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. (15). Heureusement, parmi les inhibiteurs du SGLT-2, seuls 2 effets secondaires sont cliniquement pertinents : L\u2019acidoc\u00e9tose en cas de d\u00e9ficit en insuline, et les infections g\u00e9nitales.<\/p>\n

Agonistes des r\u00e9cepteurs du GLP-1<\/strong><\/p>\n

Les agonistes des r\u00e9cepteurs du peptide 1 similaire au glucagon (\u00abglucagon-like Peptide 1\u00bb) (AR GLP-1) sont aussi associ\u00e9s \u00e0 certains avantages en termes de r\u00e9sultats cardiovasculaires. Ainsi, l\u2019\u00e9tude LEADER a permis de constater une r\u00e9duction significative de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire et de la mortalit\u00e9 globale sous liraglutide (AR GLP-1) chez les patients atteints d\u2019une maladie cardiovasculaire ou de facteurs de risque correspondants (12, 16). L\u2019\u00e9tude ELIXA a quant \u00e0 elle d\u00e9montr\u00e9 la non-inf\u00e9riorit\u00e9 du lixis\u00e9natide par rapport au placebo en termes de crit\u00e8re cardiovasculaire composite primaire, mais n\u2019a permis de mettre en \u00e9vidence aucun effet positif sur le r\u00e9sultat cardiovasculaire (16). Avec le s\u00e9maglutide, une non-inf\u00e9riorit\u00e9 par rapport au placebo a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e avec les MACE 3 points ainsi qu\u2019une sup\u00e9riorit\u00e9 possible (MACE 3 points: 26% de r\u00e9duction; p<0,001 pour la non-inf\u00e9riorit\u00e9; p=0,02 pour la sup\u00e9riorit\u00e9) (11). En outre, une r\u00e9duction significative des AVC et infarctus du myocarde non mortels a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e, mais sans effet sur la mortalit\u00e9 cardiovasculaire ou globale. L\u2019ex\u00e9natide n\u2019est pas apparu inf\u00e9rieur au placebo dans le cadre de l\u2019\u00e9tude EXSCEL. Cependant en termes de mortalit\u00e9 cardiovasculaire, d\u2019apparition d\u2019AVC ou d\u2019infarctus du myocarde non mortels ou d\u2019hospitalisations pour cause d\u2019insuffisance cardiaque, aucune diff\u00e9rence n\u2019a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e (11, 12, 16-18). Le dulaglutide est le dernier repr\u00e9sentant de la classe des GLP-1 RA \u00e0 avoir \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9. Dans l\u2019\u00e9tude de phase III au long cours REWIND, les participants ne pr\u00e9sentaient pas de maladie cardiovasculaire pr\u00e9existante, mais seulement une augmentation du risque CV (13). En termes d\u2019apparition d\u2019\u00e9v\u00e8nements CV graves (MACE-3), le dulaglutide a montr\u00e9, par rapport au placebo, une diminution du risque relatif de 12% (p = 0,028), et ce, ind\u00e9pendamment de la pr\u00e9sence d\u2019une maladie CV cliniquement manifeste ou simplement de facteurs de risque d\u2019une telle maladie.<\/p>\n

Diff\u00e9rences au niveau de l\u2019efficacit\u00e9 entre les inhibiteurs du SGLT-2 et celle des agonistes des r\u00e9cepteurs du GLP-1<\/strong><\/p>\n

Les inhibiteurs du SGLT-2 comme les agonistes des r\u00e9cepteurs du GLP-1 sont surtout recommand\u00e9s pour la pr\u00e9vention cardiovasculaire secondaire. Bien que ces deux classes de principes actifs exercent des effets positifs sur la maladie cardiovasculaire et la mortalit\u00e9 cardiovasculaire, il existe des diff\u00e9rences entre ces deux groupes concernant leur efficacit\u00e9 pour diff\u00e9rentes indications. Ainsi, les inhibiteurs du SGLT-2 pr\u00e9sentent des avantages pour la pr\u00e9vention et le traitement de l\u2019insuffisance cardiaque. L\u2019empagliflozine (6) et le liraglutide (12) r\u00e9duisent en outre la mortalit\u00e9 cardiovasculaire et globale. Les inhibiteurs du SGLT-2 ne semblent pas avoir d\u2019effet sur les AVC (6-9), alors que les GLP-1 RA r\u00e9duisent ce type d\u2019\u00e9v\u00e8nements (10-14). En cas d\u2019apparition de micro- et macroalbuminurie, les GLP-1 RA semblent aussi \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 un b\u00e9n\u00e9fice. En revanche, les inhibiteurs du SGLT-2 ont \u00e9galement mis en \u00e9vidence un effet sur des crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation durs comme la diminution du DFGe de 40-50%, le retard de la progression d\u2019une maladie r\u00e9nale ou encore le retard de l\u2019initiation d\u2019un traitement de substitution r\u00e9nale ou du d\u00e9c\u00e8s r\u00e9nal.<\/p>\n

Association d\u2019inhibiteurs du SGLT-2 et d\u2019AR GLP-1<\/strong><\/p>\n

Jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent, aucune \u00e9tude de s\u00e9curit\u00e9 cardiovasculaire n\u2019a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e sur l\u2019utilisation en association des inhibiteurs du SGLT-2 et des AR GLP-1, mais des \u00e9tudes indiquent qu\u2019une association des deux classes conduit \u00e0 des effets additifs sur la r\u00e9duction de l\u2019HbA1c, du poids et de la tension art\u00e9rielle (19-21). Ainsi, dans le cadre de l\u2019\u00e9tude EXSCEL, environ 10% des patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par un inhibiteur du SGLT-2 en plus de l\u2019ex\u00e9natide LAR (AR GLP-1). L\u2019analyse appari\u00e9e de ces donn\u00e9es montre que les patients sous traitement associ\u00e9 (n= 575) ont tir\u00e9 plus de b\u00e9n\u00e9fices que ceux exclusivement sous ex\u00e9natide LAR (n= 575). En effet, une diminution significative de 79% de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire a \u00e9t\u00e9 not\u00e9e, de m\u00eame qu\u2019une diminution de 59% de la mortalit\u00e9 globale. Les MACE 3 points ont \u00e9t\u00e9 num\u00e9riquement r\u00e9duits de 15%. De m\u00eame, l\u2019am\u00e9lioration du DFGe a \u00e9t\u00e9 plus significative sous le traitement associ\u00e9 que sous ex\u00e9natide LAR (22). Compte tenu de ses effets additifs, l\u2019association de ces deux classes de mol\u00e9cules est recommand\u00e9e non seulement par le consensus ADA\/EASD mais aussi par les nouvelles directives ESC\/EASD ou encore la SSED. Actuellement, les caisses-maladie suisses ne remboursant pas la totalit\u00e9 des co\u00fbts du traitement. Une demande de garantie de prise en charge par l\u2019assurance est donc n\u00e9cessaire pour cette association. Une \u00e9tude observationnelle danoise publi\u00e9e en 2020 incluait plus de 66 000 patients diab\u00e9tiques trait\u00e9s par diff\u00e9rentes th\u00e9rapies antidiab\u00e9tiques associ\u00e9es (23). La metformine plus sulfonylur\u00e9e s\u2019est av\u00e9r\u00e9e \u00eatre la plus mauvaise association en termes de MACE 3 points, d\u2019hypoglyc\u00e9mies s\u00e9v\u00e8res et de mortalit\u00e9 globale. En revanche, l\u2019association de metformine, d\u2019inhibiteur du SGLT-2 et de GLP-1 RA a donn\u00e9 les meilleurs r\u00e9sultats pour les trois crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation.<\/p>\n

Inhibiteur de DPP-4<\/strong><\/p>\n

Diff\u00e9rentes \u00e9tudes de s\u00e9curit\u00e9 cardiovasculaire ont permis de d\u00e9montrer la non-inf\u00e9riorit\u00e9 des inhibiteurs de DPP-4 alogliptine, saxagliptine, sitagliptine et linagliptine par rapport au placebo. Il convient toutefois de noter que les patients inclus dans ces \u00e9tudes avaient d\u00e9j\u00e0 suivi un traitement standard contre le DT2 avec prise en charge du DT2 et gestion du risque cardiovasculaire (14). Dans ses nouvelles directives, la SSED conclut que diff\u00e9rentes \u00e9tudes de s\u00e9curit\u00e9 cardiovasculaire ont prouv\u00e9 que les inhibiteurs de DPP-4 sont s\u00fbrs et faciles \u00e0 utiliser, mais qu\u2019ils n\u2019ont pas d\u2019effet positif sur les r\u00e9sultats cardiovasculaires (24, 25).<\/p>\n

Recommandations de la SSED sur le traitement du diab\u00e8te de type 2<\/strong><\/span><\/p>\n

Style de vie, lipides et tension art\u00e9rielle<\/strong><\/p>\n

L\u2019un des piliers de la prise en charge du diab\u00e8te est la motivation \u00e0 changer de style de vie. La SSED recommande une activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re (150 minutes par semaine), comme des promenades quotidiennes dans la nature, ainsi qu\u2019une alimentation saine et adapt\u00e9e individuellement. Il est recommand\u00e9 de consommer peu d\u2019aliments hautement transform\u00e9s et de pr\u00e9f\u00e9rer les glucides riches en fibres ainsi que certains acides gras poly- et mono-insatur\u00e9s. Les boissons sucr\u00e9es doivent aussi \u00eatre \u00e9vit\u00e9es. Globalement, il convient de r\u00e9duire la prise de calories afin de perdre 5% de son poids. La plupart des patients craignent que certains traitements entra\u00eenent des effets ind\u00e9sirables, comme l\u2019hypoglyc\u00e9mie et la prise de poids. C\u2019est pourquoi il faut pr\u00e9f\u00e9rer des m\u00e9dicaments qui ne sont pas associ\u00e9s \u00e0 ces effets ind\u00e9sirables.<\/p>\n

Outre le changement du style de vie (qui inclut aussi l\u2019arr\u00eat du tabac) et le contr\u00f4le de la glyc\u00e9mie, il est \u00e9galement n\u00e9cessaire de contr\u00f4ler la tension art\u00e9rielle et le profil lipidique. Une mise \u00e0 jour des directives de l\u2019ASC a \u00e9t\u00e9 r\u00e9dig\u00e9e en 2019 pour les valeurs cibles de cholest\u00e9rol LDL et de tension art\u00e9rielle. Selon cette mise \u00e0 jour, l\u2019utilisation d\u2019un inhibiteur de PCSK9 est recommand\u00e9e chez les patients \u00e0 tr\u00e8s haut risque cardiovasculaire pr\u00e9sentant un taux \u00e9lev\u00e9 et persistant de LDL en d\u00e9pit d\u2019un traitement par statines \u00e0 la posologie maximale tol\u00e9r\u00e9e en association avec l\u2019\u00e9z\u00e9timibe (ou en cas d\u2019intol\u00e9rance par l\u2019\u00e9z\u00e9timibe). Selon les directives de la SSED, une statine hautement efficace (par exemple atorvastatine et rosuvastatine) est le premier choix pour le traitement du diab\u00e8te. Si les valeurs cibles ne sont pas atteintes, il convient d\u2019ajouter l\u2019\u00e9z\u00e9timibe. Si les valeurs cibles ne sont toujours pas atteintes, l\u2019administration d\u2019inhibiteurs de PCSK9 peut \u00eatre envisag\u00e9e (5).<\/p>\n

La valeur cible pour la tension art\u00e9rielle est g\u00e9n\u00e9ralement de 130\/<80 mmHg. Chez les patients \u00e0 haut risque, la tension diastolique doit \u00eatre sup\u00e9rieure \u00e0 70 mmHg. Chez les patients jeunes, la tension systolique peut se situer entre 130 mmHg et 120 mmHg, alors que pour les personnes de plus de 65 ans, une valeur de 130-139 mmHg est recommand\u00e9e.<\/p>\n

Principales recommandations concernant le traitement<\/strong><\/p>\n

Avant la prescription ou l\u2019administration suppl\u00e9mentaire de m\u00e9dicaments, le m\u00e9decin traitant doit, selon la SSED, poser trois questions.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

1. Le patient a-t-il besoin d\u2019insuline?<\/strong><\/p>\n

Valeur HbA1c du patient >10% et sympt\u00f4mes cliniques de d\u00e9ficit en insuline, sans signes de syndrome m\u00e9tabolique: l\u2019administration d\u2019insuline n\u2019est jamais une erreur. Apr\u00e8s la normalisation de la situation m\u00e9tabolique, il est n\u00e9cessaire de statuer sur la poursuite du traitement par insuline. Cependant, certains patients peuvent pr\u00e9senter un diab\u00e8te de type 1 ou une pancr\u00e9atite.<\/p>\n

2. Quel est l\u2019\u00e9tat de la fonction r\u00e9nale?<\/strong><\/p>\n

Lorsque le DFGe est inf\u00e9rieur \u00e0 30 ml\/min, la plupart des m\u00e9dicaments ne peuvent pas \u00eatre prescrits. D\u00e9sormais, la canagliflozine (100 mg) peut \u00eatre administr\u00e9e jusqu\u2019\u00e0 la dialyse en pr\u00e9sence d\u2019une microalbuminurie, m\u00eame si le DFGe est inf\u00e9rieur \u00e0 30 ml\/min.<\/p>\n

3. Une insuffisance cardiaque est-elle pr\u00e9sente?<\/strong><\/p>\n

Sulfonylur\u00e9es et inhibiteurs de DPP-4: pas d\u2019effet sur la diminution de la mortalit\u00e9 et les \u00e9v\u00e8nements cardiovasculaires. Dans 75% de tous les cas d\u2019insuffisance cardiaque en pr\u00e9sence de diab\u00e8te de type 2: insuffisance cardiaque avec conservation de la fraction d\u2019\u00e9jection (HFPEF) et fraction d\u2019\u00e9jection du ventricule gauche > 40%. Chez 25% des cas: insuffisance cardiaque avec diminution de la fraction d\u2019\u00e9jection (HFREF). En cas d\u2019insuffisance cardiaque, le groupe des inhibiteurs du SGLT-2 est la classe de m\u00e9dicaments pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e. Les glitazones (pioglitazone) doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es.<\/p>\n

Sur la base de ces trois questions initiales, le meilleur traitement peut \u00eatre s\u00e9lectionn\u00e9 pour chaque patient. Les principales recommandations pour les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes sont r\u00e9sum\u00e9es dans la figure ci-dessous. Les explications d\u00e9taill\u00e9es correspondantes sont disponibles dans les recommandations de la SSED:<\/p>\n

https:\/\/www.sgedssed.ch\/fileadmin\/user_upload\/6_Diabetologie\/61_Empfehlungen_Facharzt\/2020_Swiss_Recomm_Medis_FR_def.pdf<\/a><\/p>\n

\"\"<\/p>\n\n\n\n
Recommandations concernant la m\u00e9dication antidiab\u00e9tique et la pr\u00e9vention cardior\u00e9nale<\/strong><\/p>\n

– Les nouvelles insulines basales (par ex. Insulin Degludec (26) et Insulin Glargin U300(27)) montrent une incidence des hypoglyc\u00e9mies plus faible par rapport aux analogues de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration comme NPH-Insulin, notamment au cours de la nuit.
\n– L\u2019association d\u2019insuline basale et de GLP-1 RA r\u00e9duit le risque d\u2019hypoglyc\u00e9mie de mani\u00e8re encore plus marqu\u00e9e et \u00e9limine le risque de prise de poids (28).
\n– Il convient d\u2019\u00e9viter l\u2019association d\u2019une sulfonylur\u00e9e et de l\u2019insuline car elle augmente le risque d\u2019hypoglyc\u00e9mie de 9 \u00e0 40 fois. (29)
\n– La metformine r\u00e9duit les \u00e9v\u00e8nements macrovasculaires mais n\u2019exerce aucun effet significatif sur les r\u00e9sultats cardiovasculaires et r\u00e9naux (30).
\n– Les deux seules classes de principes actifs offrant un b\u00e9n\u00e9fice cardiovasculaire d\u00e9montr\u00e9 en pr\u00e9vention secondaire sont les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes des r\u00e9cepteurs du GLP-1 (GLP-1 RA).
\n– En cas d\u2019insuffisance cardiaque et pour la pr\u00e9vention de l’insuffisance cardiaque, le groupe des inhibiteurs du SGLT-2 est la classe de m\u00e9dicaments \u00e0 privil\u00e9gier (6-9).
\n– En cas d\u2019insuffisance cardiaque, les glitazones (pioglitazone) doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es.
\n– Afin de traiter de mani\u00e8re optimale les maladies cardiovasculaires ath\u00e9roscl\u00e9rotiques (ASCVD) et microvasculaires, l\u2019association de GLP-1 RA et d\u2019inhibiteurs du SGLT-2 est recommand\u00e9e. Cette association n\u00e9cessite l\u2019aval au pr\u00e9alable de l\u2019assurance maladie.
\n– Les inhibiteurs du SGLT-2 retardent la perte de fonction r\u00e9nale et la progression vers l\u2019insuffisance r\u00e9nale terminale (6-9).
\n– Concernant l\u2019incidence des AVC, les inhibiteurs du SGLT-2 semblent exercer un effet plus faible que les GLP-1 RA \u00e0 action longue (liraglutide, semaglutide et dulaglutide).
\n– L\u2019empagliflozine et le liraglutide ont montr\u00e9 une diminution significative de la mortalit\u00e9.
\n– Faire attention aux limitations de l\u2019utilisation des antidiab\u00e9tiques en termes de fonction r\u00e9nale.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n\n\n\n
R\u00e9sum\u00e9 des recommandations de la SSED<\/strong><\/p>\n

1. L\u2019insuline est-elle n\u00e9cessaire? Valeur HbA1c \u00e9lev\u00e9e (>10%), sympt\u00f4mes cliniques de d\u00e9ficit en insuline (perte de poids, polyurie et polydipsie) et absence de syndrome m\u00e9tabolique, adiposit\u00e9 visc\u00e9rale et dyslipid\u00e9mie typique: l\u2019administration d\u2019insuline n\u2019est jamais une erreur. Apr\u00e8s la normalisation de la situation m\u00e9tabolique, on peut statuer sur la poursuite du traitement par insuline. Dans de rares cas, le patient peut pr\u00e9senter un diab\u00e8te de type 1 ou une pancr\u00e9atite.
\n2. La r\u00e9duction de la charge cardiovasculaire est prioritaire. Recommandation: association pr\u00e9coce d\u2019inhibiteurs du SGLT-2 ou de GLP-1 RA avec la metformine (voir les \u00e9tudes avec crit\u00e8res d\u2019\u00e9valuation cardiovasculaires).
\n3. Les inhibiteurs du SGLT-2 et les GLP-1 RA ont des m\u00e9canismes d\u2019action diff\u00e9rents. Ces deux classes diminuent le nombre d\u2019\u00e9v\u00e8nements cardiovasculaires, la mortalit\u00e9 et la progression de la n\u00e9phropathie. Recommandation: association des deux classes de principes actifs, demande de prise en charge par la caisse-maladie.
\n4. La diminution de l\u2019HbA1c \u00e0 la valeur cible habituelle <7,0 est importante (en l\u2019absence de diminution de l\u2019esp\u00e9rance de vie, etc.) pour r\u00e9duire les complications micro- et macrovasculaires. Si aucune classe de principe actif susceptible de causer une hypoglyc\u00e9mie n\u2019est utilis\u00e9e (insuline et\/ou sulfonylur\u00e9e), il n\u2019existe aucune valeur limite inf\u00e9rieure pour l\u2019HbA1c. L\u2019objectif est alors d\u2019atteindre une valeur d\u2019HbA1c aussi proche de la normale que possible (HbA1c < 6,5%).
\n5. Prendre en compte la pr\u00e9f\u00e9rence des patients et prendre une d\u00e9cision partag\u00e9e.
\n6. L\u2019indication pour l\u2019utilisation d\u2019un GLP-1 RA est un IMC >28. Les GLP-1 RA peuvent \u00eatre utilis\u00e9s avec de l\u2019insuline, de pr\u00e9f\u00e9rence dans une association fixe.
\n7. Transmettre les informations sur la r\u00e9glementation concernant les jours de maladie. Si le patient est atteint de vomissements, de diarrh\u00e9e ou de maladie aigu\u00eb ou s\u2019il est hospitalis\u00e9 ou doit subir une op\u00e9ration pr\u00e9vue, il convient d\u2019arr\u00eater les inhibiteurs du SGLT-2 et la metformine et de les remplacer par de l\u2019insuline, si n\u00e9cessaire.
\n8. Insuline basale: pour la r\u00e9duction des hypoglyc\u00e9mies nocturnes, Insulin Degludec et Insulin Glargin U300 sont les plus efficaces, suivies par Insulin Glargin U100, Insulin Detemir et NPH-Insulin.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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