{"id":16749,"date":"2021-06-14T09:25:48","date_gmt":"2021-06-14T07:25:48","guid":{"rendered":"http:\/\/127.0.0.1\/mig\/utilisation-efficace-du-traitement-par-pompe\/"},"modified":"2023-01-09T22:18:20","modified_gmt":"2023-01-09T21:18:20","slug":"utilisation-efficace-du-traitement-par-pompe","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/utilisation-efficace-du-traitement-par-pompe\/","title":{"rendered":"Utilisation efficace du traitement par pompe"},"content":{"rendered":"

Un patient de 64 ans atteint de la maladie de Parkinson a pr\u00e9sent\u00e9 des fluctuations massives des effets et une aggravation s\u00e9v\u00e8re des sympt\u00f4mes sous traitement conventionnel. Seule l’utilisation d’une stimulation dopaminergique continue par voie intraj\u00e9junale au moyen d’un traitement par pompe a permis une am\u00e9lioration significative du tableau clinique.<\/p>\n

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D\u00e9t\u00e9rioration grave apr\u00e8s utilisation de toutes les options de pharmacoth\u00e9rapie conventionnelle<\/strong><\/p>\n

La patiente, aujourd’hui \u00e2g\u00e9e de 64 ans, souffrait du syndrome de Parkinson idiopathique depuis 2005 (dernier stade : 3 selon Hoehn et Yahr). Des ajustements r\u00e9p\u00e9t\u00e9s des m\u00e9dicaments dopaminergiques oraux et transdermiques, associ\u00e9s \u00e0 la physioth\u00e9rapie et \u00e0 l’ergoth\u00e9rapie, ont permis un contr\u00f4le satisfaisant des sympt\u00f4mes pendant plusieurs ann\u00e9es, permettant \u00e0 la patiente de poursuivre ses loisirs sportifs tels que la randonn\u00e9e, le ski et le v\u00e9lo.
\nEn 2011, une d\u00e9t\u00e9rioration croissante de la d\u00e9marche, des douleurs musculaires spasmodiques fluctuantes si\u00e9geant dans les jambes, une diminution marqu\u00e9e des performances et une atteinte psychique importante, avec des \u00e9pisodes d\u00e9pressifs, une instabilit\u00e9 \u00e9motionnelle et une sensibilit\u00e9 accrue au stress, ont \u00e9t\u00e9 constat\u00e9es. En 2013, il a \u00e9t\u00e9 proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une optimisation du traitement m\u00e9dicamenteux en milieu hospitalier et une intensification des mesures de r\u00e9adaptation. La patiente a notamment effectu\u00e9 r\u00e9guli\u00e8rement les exercices vocaux \u00ab LSVT LOUD \u00bb sp\u00e9cifiques pour la maladie de Parkinson et un traitement par le mouvement \u00ab LSVT BIG \u00bb.
\n\u00c0 l’\u00e9t\u00e9 2020, en raison d’une maladie \u00e9volutive avec une atteinte croissante de la vie quotidienne, une nouvelle r\u00e9adaptation en milieu hospitalier a eu lieu. Malgr\u00e9 un traitement intensif, des phases hypokin\u00e9tiques paroxystiques avec des spasmes musculaires dystoniques sont survenues plusieurs fois par jour. La patiente pr\u00e9sentait des troubles de la marche avec un freezing et un d\u00e9but de camptocormie. La dyskin\u00e9sie de type chor\u00e9e est survenue pendant des p\u00e9riodes de mobilit\u00e9 moins restreinte. La patiente se plaignait de vertiges dus \u00e0 une dysr\u00e9gulation orthostatique.
\nLe passage de Stalevo\u00ae<\/sup> \u00e0 Madopar\u00ae<\/sup>, administr\u00e9 toutes les trois heures, avec la poursuite des agonistes dopaminergiques (Sifrol\u00ae<\/sup>\/ER et patchs Neupro\u00ae<\/sup> Matrix) a permis de r\u00e9duire partiellement les dyskin\u00e9sies, mais la fr\u00e9quence des phases off ne s’est pas am\u00e9lior\u00e9e de mani\u00e8re significative. La patiente \u00e9tait maintenant \u00e9galement gravement affect\u00e9e par les sympt\u00f4mes psychiques, et des hallucinations visuelles se produisaient fr\u00e9quemment. Comme toutes les options de la pharmacoth\u00e9rapie conventionnelle avaient \u00e9t\u00e9 \u00e9puis\u00e9es, une stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde ou un traitement par pompe avec Duodopa\u00ae<\/sup> ou apomorphine a \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9 \u00e0 la patiente pour intensifier le traitement \u00e0 moyen terme. Apr\u00e8s consultation de son neurologue traitant, la patiente a d\u00e9cid\u00e9 de suivre un traitement avec la pompe Duodopa\u00ae<\/sup> (encadr\u00e9 1)<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n
Encadr\u00e9 1 : M\u00e9canisme d’action de Duodopa\u00ae<\/sup><\/strong><\/p>\n

Duodopa\u00ae<\/sup> est une association de l\u00e9vodopa, qui est transform\u00e9e par l’organisme en dopamine, et de carbidopa, qui inhibe le m\u00e9tabolisme de la l\u00e9vodopa et favorise ainsi son effet. La perfusion intra-j\u00e9junale continue de gel de carbidopa\/l\u00e9vodopa vise \u00e0 \u00e9viter les fluctuations du taux plasmatique de l\u00e9vodopa, ce qui peut conduire \u00e0 une r\u00e9duction significative des fluctuations on-off. Pour cela, les principes actifs l\u00e9vodopa 20 mg\/ml et carbidopa 5 mg\/ml contenus dans une cassette de Duodopa\u00ae<\/sup> sont perfus\u00e9s via une pompe \u00e9lectronique portative extracorporelle et un syst\u00e8me de sondes par voie GPE (gastrostomie endoscopique percutan\u00e9e) sous forme de gel vers le site d\u2019absorption (j\u00e9junum sup\u00e9rieur, juste au-dessous du ligament de Treitz). Cela permet d\u2019\u00e9viter la longue dur\u00e9e de transport de la l\u00e9vodopa ing\u00e9r\u00e9e par voie orale de l’estomac vers le site d\u2019absorption dans le j\u00e9junum, ce qui raccourcit consid\u00e9rablement le d\u00e9but d’action de la l\u00e9vodopa.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Pr\u00e9paration minutieuse du traitement par pompe<\/strong><\/p>\n

L\u2019hospitalisation \u00e0 la fin de l’ann\u00e9e 2020 a servi \u00e0 mettre en place le traitement par Duodopa\u00ae<\/sup>. Pour commencer, un examen neurologique a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 avec notation de la maladie de Parkinson (MDS UPDRS III [stade ON], MDS UPDRS IV, test MOCA, GDS), \u00e0 une mesure du poids corporel et \u00e0 des analyses de laboratoire portant sur les param\u00e8tres inflammatoires, les niveaux de coagulation, la vitamine B6\/12, l’acide folique et l’holotranscobalamine dans le s\u00e9rum.
\nLa dose matinale, le cas \u00e9ch\u00e9ant, et le d\u00e9bit continu de Duodopa\u00ae<\/sup> en tant que dose quotidienne \u00e9quivalente l\u00e9vodopa ont \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9s \u00e0 partir de la somme de la dose totale de l\u00e9vodopa orale et de la dose \u00e9quivalente l\u00e9vodopa des agonistes de la dopamine pris.
\nLe traitement dopaminergique initial a \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9 le premier jour apr\u00e8s l’admission \u00e0 l’h\u00f4pital (encadr\u00e9 2)<\/strong>. Seule la dose unique de Madopar\u00ae<\/sup> LIQ en d\u00e9but de matin\u00e9e a \u00e9t\u00e9 maintenue pour \u00e9viter l’akin\u00e9sie avec une possible atonie intestinale. \u00c0 jeun, une sonde naso-j\u00e9junale temporaire a ensuite \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e par endoscopie pour effectuer la phase de test et de titrage. Deux heures apr\u00e8s la mise en place de cette sonde, la patiente a pu \u00e0 nouveau manger et boire.<\/p>\n\n\n\n
Encadr\u00e9 2 : Pharmacoth\u00e9rapie avant la pompe Duodopa\u00ae<\/sup><\/strong><\/p>\n

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Habituellement, comme c\u2019est le cas chez cette patiente, la perfusion intra-j\u00e9junale de l\u00e9vodopa\/carbidopa en gel (LCIG) est utilis\u00e9e en monoth\u00e9rapie pendant les heures de veille sur une p\u00e9riode de 16 heures. La nuit, la l\u00e9vodopa\/carbidopa est administr\u00e9e par voie orale, sous forme de comprim\u00e9.
\nEn outre, le traitement par Duodopa\u00ae<\/sup> a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 titre exp\u00e9rimental au pramipexole, un agoniste dopaminergique, sous forme \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e (Sifrol\u00ae<\/sup>\/ER) (encadr\u00e9 3)<\/strong>, afin d’\u00e9viter de devoir changer la cassette de l\u00e9vodopa\/carbidopa deux fois par jour, ce qui aurait \u00e9t\u00e9 n\u00e9cessaire compte tenu des besoins \u00e9lev\u00e9s en l\u00e9vodopa de la patiente. Il \u00e9tait \u00e9galement possible de prolonger la perfusion de Duodopa\u00ae<\/sup> pendant la nuit et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de l’administrer en monoth\u00e9rapie. L’efficacit\u00e9 du traitement a \u00e9t\u00e9 \u00e9troitement surveill\u00e9e au cours des cinq jours suivants \u00e0 l’aide d’un protocole d’exercices. Des ajustements de dose ont \u00e9t\u00e9 parfois effectu\u00e9s plusieurs fois par jour.<\/p>\n\n\n\n
Encadr\u00e9 3 : Pharmacoth\u00e9rapie avec la pompe Duodopa\u00ae<\/sup><\/strong><\/p>\n

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Am\u00e9lioration significative des sympt\u00f4mes moteurs et psychiques<\/strong><\/p>\n

Apr\u00e8s avoir d\u00e9termin\u00e9 un effet th\u00e9rapeutique subjectivement et objectivement satisfaisant, la mise en place de la sonde permanente par voie GPE a pu \u00eatre effectu\u00e9e. Le lendemain, la patiente a de nouveau pu s\u2019alimenter et, gr\u00e2ce au changement quotidien du pansement, la stomie GPE n\u2019a entra\u00een\u00e9 aucune irritation.
\nLa patiente n\u2019a connu aucune nouvelle phase off ni aucun \u00e9pisode spasmodique dans les jambes pendant le reste du s\u00e9jour \u00e0 l’h\u00f4pital. Les dyskin\u00e9sies ont significativement diminu\u00e9 et ne sont apparues que rarement et principalement en cas de stress \u00e9motionnel, sous une forme tr\u00e8s l\u00e9g\u00e8re. Les sympt\u00f4mes axiaux tels que le freezing \u00e0 la marche et la camptocormie ont r\u00e9gress\u00e9. La patiente a signal\u00e9 une am\u00e9lioration durable de la qualit\u00e9 de son sommeil et de son humeur. Elle n\u2019a plus eu d\u2019hallucinations.
\nLa patiente et son mari ont \u00e9t\u00e9 instruits \u00e0 l’utilisation de la pompe et du syst\u00e8me de sondes, en particulier sur la mise en marche et l\u2019arr\u00eat de la pompe, le changement de cassette, le rin\u00e7age des sondes, les complications potentielles du traitement par Duodopa\u00ae<\/sup> et l’administration \u00e9ventuelle d’une dose suppl\u00e9mentaire en cas de survenue d\u2019une phase off. Le passeport du patient d\u00e9livr\u00e9 comprend un m\u00e9dicament d’urgence par voie oral \u00e0 prendre en cas de d\u00e9faillance de la pompe ou d\u2019obstruction de la sonde.<\/p>\n

Situation actuelle apr\u00e8s l\u2019hospitalisation<\/strong><\/p>\n

Trois mois apr\u00e8s avoir quitt\u00e9 la clinique, la patiente a signal\u00e9 par e-mail qu’elle \u00e9tait tr\u00e8s satisfaite des r\u00e9sultats du traitement. Une vid\u00e9o jointe la montrant en pleine randonn\u00e9e \u00e0 raquettes \u00e0 neige d\u00e9montre que la patiente peut d\u00e9sormais retourner \u00e0 ses loisirs.<\/p>\n\n\n\n
Encadr\u00e9 4 : Recommandation pour le suivi<\/strong><\/p>\n