{"id":18138,"date":"2021-10-28T02:00:00","date_gmt":"2021-10-28T00:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/127.0.0.1\/mig\/pharmacotherapie-des-epilepsies-centree-sur-le-patient\/"},"modified":"2023-10-19T13:53:23","modified_gmt":"2023-10-19T11:53:23","slug":"pharmacotherapie-des-epilepsies-centree-sur-le-patient","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/pharmacotherapie-des-epilepsies-centree-sur-le-patient\/","title":{"rendered":"Pharmacoth\u00e9rapie des \u00e9pilepsies centr\u00e9e sur le patient"},"content":{"rendered":"\n

L\u2019arsenal des pharmacoth\u00e9rapies disponibles pour le traitement de l\u2019\u00e9pilepsie s\u2019est consid\u00e9rablement \u00e9largi ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Une s\u00e9lection et une hi\u00e9rarchisation plus cibl\u00e9es en fonction de la forme d\u2019\u00e9pilepsie, la prise en compte des comorbidit\u00e9s et l\u2019inclusion des caract\u00e9ristiques individuelles des patients sont d\u00e9sormais possibles. L\u2019absence ou la faible induction enzymatique des anti\u00e9pileptiques de deuxi\u00e8me et troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9rations permet d\u2019\u00e9viter les effets secondaires autrefois typiques des anti\u00e9pileptiques tels que l\u2019ost\u00e9oporose, les polyneuropathies et les syndromes m\u00e9taboliques.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Depuis 1990, plus de 20 m\u00e9dicaments sont devenus disponibles pour la prophylaxie des crises d\u2019\u00e9pilepsie. Ils diff\u00e8rent non seulement par leur mode d\u2019action mais aussi par leur dosage, leur tendance \u00e0 interagir et leurs effets secondaires typiques. D\u2019une part, leur utilisation cibl\u00e9e n\u00e9cessite davantage de connaissances de la part de l\u2019utilisateur, mais d\u2019autre part, elle permet une s\u00e9lection de plus en plus individuelle et orient\u00e9e vers le patient. Dans le pr\u00e9sent article, les indications pour une s\u00e9lection appropri\u00e9e des m\u00e9dicaments anti-\u00e9pileptiques sont donn\u00e9es en r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 des groupes de patients en fonction de l\u2019\u00e2ge, du sexe et des comorbidit\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n

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Depuis l\u2019introduction des anti\u00e9pileptiques de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration au cours des 30 derni\u00e8res ann\u00e9es, l\u2019arsenal des phamacoth\u00e9rapies disponibles pour le traitement de l\u2019\u00e9pilepsie s\u2019est \u00e9norm\u00e9ment d\u00e9velopp\u00e9. (fig. 1).<\/span> Bien que cette expansion n\u2019ait pas encore r\u00e9solu le probl\u00e8me de la phamacor\u00e9sistance chez environ un tiers des patients \u00e9pileptiques, elle permet une s\u00e9lection et une priorisation plus cibl\u00e9es en fonction de la forme d\u2019\u00e9pilepsie, la prise en compte des comorbidit\u00e9s et l\u2019inclusion des caract\u00e9ristiques individuelles des patients, telles que le sexe, l\u2019\u00e2ge et les exigences professionnelles (tab. 1).<\/span><\/p>\n\n\n\n

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Syndromes \u00e9pileptiques et th\u00e9rapie anticonvulsive<\/h2>\n\n\n\n

Les principaux groupes d\u2019\u00e9pilepsies trait\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e2ge adulte sont, d\u2019une part, les \u00e9pilepsies structurelles \u00e0 d\u00e9but focal (ou multifocal) et, d\u2019autre part, les \u00e9pilepsies g\u00e9n\u00e9tiques pr\u00e9sum\u00e9es \u00e0 d\u00e9but g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9, c\u2019est-\u00e0-dire impliquant pr\u00e9cocement les deux h\u00e9misph\u00e8res. Plus de 60% des \u00e9pilepsies de l\u2019adulte sont class\u00e9es comme focales, et la proportion de patients dont le contr\u00f4le des crises est incomplet est sup\u00e9rieure \u00e0 40% dans ce groupe. En cons\u00e9quence, la majorit\u00e9 des nouveaux d\u00e9veloppements de m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s dans le but de traiter les \u00e9pilepsies focales et leurs crises.<\/p>\n\n\n\n

Les nouveaux d\u00e9veloppements de la derni\u00e8re d\u00e9cennie pour le traitement des \u00e9pilepsies focales comprennent le brivarac\u00e9tam, l\u2019ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine, le p\u00e9rampanel, le lacosamide et plus r\u00e9cemment le c\u00e9nobamate*. Le brivarac\u00e9tam et l\u2019ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine sont des m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration qui ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s rationnellement \u00e0 partir de substances pr\u00e9d\u00e9cesseurs. Le brivarac\u00e9tam est un d\u00e9riv\u00e9 de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration du pirac\u00e9tam et du l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, avec une efficacit\u00e9 sp\u00e9cifique plus \u00e9lev\u00e9e au point de d\u00e9part et une meilleure tol\u00e9rance, notamment en ce qui concerne les effets secondaires psychiatriques. L\u2019ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine, en tant que pro-drogue, est une \u00e9volution de la carbamaz\u00e9pine et de l\u2019oxcarbaz\u00e9pine avec une utilisation plus s\u00e9lective d\u2019un \u00e9nantiom\u00e8re et une pharmacocin\u00e9tique consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9e permettant une dose unique sans pics plasmatiques perturbateurs. Le lacosamide a \u00e9galement un mode d\u2019action modifi\u00e9 sur les canaux sodiques et appartient donc au groupe des bloqueurs des canaux sodiques dont le potentiel d\u2019interaction est particuli\u00e8rement faible. Le p\u00e9rampanel est un nouveau d\u00e9veloppement qui cible les sous-r\u00e9cepteurs du glutamate et \u00e9largit ainsi le spectre des approches disponibles. Le c\u00e9nobamate combine deux m\u00e9canismes d\u2019action (blocage des canaux sodiques et renforcement de l\u2019inhibition GABAergique) en une seule substance (Tab. 2).<\/span><\/p>\n\n\n\n

* actuellement non encore approuv\u00e9 en Suisse<\/em><\/span><\/p>\n\n\n\n

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Comment utiliser avec profit cette multitude d\u2019anti\u00e9pileptiques chez le patient individuel?<\/h2>\n\n\n\n

Dans certains pays, en plus de la preuve d\u2019efficacit\u00e9 dans des essais contr\u00f4l\u00e9s par placebo pr\u00e9-sp\u00e9cifi\u00e9s, la sup\u00e9riorit\u00e9 dans des comparaisons directes est requise pour certifier un b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire. Cependant, ces \u00e9tudes ne r\u00e9pondent pas aux exigences internationales en mati\u00e8re d\u2019\u00e9tudes d\u2019enregistrement et ne sont donc g\u00e9n\u00e9ralement pas disponibles; de plus, les r\u00e9sultats des comparaisons directes, du moins dans les \u00e9tudes courtes, d\u00e9pendent consid\u00e9rablement de certains param\u00e8tres de l\u2019\u00e9tude (taux de dosage, doses cibles).<\/p>\n\n\n\n

Les principales informations comparatives sur l\u2019efficacit\u00e9 et la tol\u00e9rance des monoth\u00e9rapies proviennent des essais SANAD men\u00e9s au Royaume-Uni (tab. 3).<\/span> Ici, apr\u00e8s la randomisation de la substance de traitement mais un traitement ouvert avec une marge de man\u0153uvre dans le dosage, le taux de r\u00e9tention sur des p\u00e9riodes de plusieurs ann\u00e9es a \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9 comme param\u00e8tre de r\u00e9sultat pertinent pour la pratique – le taux de r\u00e9tention enregistre les aspects de l\u2019efficacit\u00e9 et de la tol\u00e9rance suffisante \u00e0 long terme.<\/p>\n\n\n\n

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La premi\u00e8re \u00e9tude SANAD a ainsi d\u00e9montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 de la lamotrigine et l\u2019inf\u00e9riorit\u00e9 de la gabapentine pour la premi\u00e8re fois dans un grand collectif avec une s\u00e9lection correspondant \u00e0 la pratique clinique; l\u2019oxcarbaz\u00e9pine y a \u00e9galement obtenu de bons r\u00e9sultats, le topiramate plut\u00f4t moins bons. Dans l\u2019\u00e9tude SANAD-II r\u00e9cemment publi\u00e9e, la lamotrigine \u00e9tait en concurrence avec le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam et le zonisamide \u2013 l\u00e0 aussi, la lamotrigine a obtenu les meilleurs r\u00e9sultats, en grande partie gr\u00e2ce \u00e0 sa tol\u00e9rance souvent tr\u00e8s bonne; en comparaison, le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, souvent privil\u00e9gi\u00e9, a pr\u00e9sent\u00e9 beaucoup plus fr\u00e9quemment des effets secondaires psychiatriques tels que la d\u00e9pression et l\u2019irritabilit\u00e9. Globalement, il y a donc de bonnes raisons d\u2019envisager la lamotrigine et l\u2019oxcarbaz\u00e9pine en monoth\u00e9rapie des \u00e9pilepsies focales.<\/p>\n\n\n\n

Les traitements des \u00e9pilepsies g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es diff\u00e8rent dans leur efficacit\u00e9<\/h2>\n\n\n\n

Alors que les diff\u00e9rences d\u2019efficacit\u00e9 dans le traitement des \u00e9pilepsies focales sont graduelles et que d\u2019autres aspects jouent g\u00e9n\u00e9ralement le r\u00f4le principal dans le choix des m\u00e9dicaments, il existe une hi\u00e9rarchie claire de l\u2019efficacit\u00e9 dans les \u00e9pilepsies g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es: Le valproate s\u2019est r\u00e9v\u00e9l\u00e9 significativement sup\u00e9rieur \u00e0 la lamotrigine, au l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam et au topiramate dans diverses \u00e9tudes, dont les deux \u00e9tudes SANAD. Ce n\u2019est qu\u2019en cas d\u2019absence de traitement que l\u2019\u00e9thosuximide peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme aussi efficace.<\/p>\n\n\n\n

Cependant, l\u2019exemple du valproate montre de mani\u00e8re particuli\u00e8rement claire que l\u2019efficacit\u00e9 n\u2019est qu\u2019un crit\u00e8re pour le choix individuel d\u2019un m\u00e9dicament. En effet, les effets secondaires du valproate sont multiples et pertinents pour les patients trait\u00e9s. Ces effets ind\u00e9sirables comprennent une prise de poids persistante d\u00e9passant souvent 5 kg, le syndrome m\u00e9tabolique, le syndrome des ovaires polykystiques, la thrombocytop\u00e9nie, l\u2019enc\u00e9phalopathie, la coagulopathie, l\u2019ost\u00e9opathie, la perte de cheveux, les tremblements, le risque significativement accru de t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9 et le risque de troubles de l\u2019intelligence en cas d\u2019exposition pendant la grossesse. Nombre de ces risques n\u2019apparaissent pas du tout dans les r\u00e9sultats des \u00e9tudes de courte dur\u00e9e, comme les \u00e9tudes habituelles de trois mois, et sont \u00e0 peine perceptibles dans les param\u00e8tres des r\u00e9sultats, m\u00eame dans les \u00e9tudes d\u2019un an ou plus. Malgr\u00e9 les donn\u00e9es de l\u2019\u00e9tude montrant une nette pr\u00e9f\u00e9rence pour le valproate, au moins chez les femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er, compte tenu des risques et des effets secondaires, le valproate n\u2019est choisi comme m\u00e9dicament de dernier recours que lorsque les autres options disponibles \u00e9chouent.<\/p>\n\n\n\n

S\u00e9lection individualis\u00e9e des m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques<\/h2>\n\n\n\n

Par cons\u00e9quent, la prise en compte de l\u2019individualit\u00e9 du patient se substitue au sch\u00e9ma d\u2019une s\u00e9quence th\u00e9rapeutique g\u00e9n\u00e9rale. Les aspects importants pour le choix du m\u00e9dicament sont l\u2019\u00e2ge, le sexe, la situation des crises et l\u2019observance (fig. 2).<\/span><\/p>\n\n\n\n

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Le r\u00f4le de l\u2019\u00e9tiologie<\/h2>\n\n\n\n

L\u2019\u00e9tiologie de l\u2019\u00e9pilepsie est un facteur majeur dans les chances d\u2019obtenir une absence totale de crises. Ainsi, le risque de pharmacor\u00e9sistance est particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9 dans les malformations du d\u00e9veloppement cortical, notamment la dysplasie corticale ou la tub\u00e9rosit\u00e9, et dans la scl\u00e9rose hippocampique. L\u2019imagerie joue donc un r\u00f4le essentiel d\u00e8s l\u2019\u00e9ducation pr\u00e9coce sur les chances r\u00e9alistes de traitement et les traitements non m\u00e9dicamenteux pr\u00e9coces \u00e9ventuellement utiles, comme la chirurgie de l\u2019\u00e9pilepsie.<\/p>\n\n\n\n

Dans les \u00e9pilepsies difficiles \u00e0 traiter, des traitements combin\u00e9s utilisant des anti\u00e9pileptiques particuli\u00e8rement puissants (tels que le topiramate, le p\u00e9rampanel ou le c\u00e9nobamate) sont plus fr\u00e9quemment n\u00e9cessaires que, par exemple, dans les \u00e9pilepsies vasculaires, o\u00f9 des monoth\u00e9rapies avec des anti\u00e9pileptiques tels que la lamotrigine, l\u2019ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine\/oxcarbaz\u00e9pine ou la pr\u00e9gabaline sont souvent suffisantes.<\/p>\n\n\n\n

Avec le d\u00e9veloppement des m\u00e9dicaments orphelins, le syndrome \u00e9pileptique fait l\u2019objet d\u2019une attention particuli\u00e8re. Par exemple, le cannabidiol et la fenfluramine sont depuis peu disponibles pour le syndrome de Dravet et le syndrome de Lennox-Gastaut, et la vigabatrine, le cannabidiol et l\u2019\u00e9v\u00e9rolimus se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9s efficaces pour la scl\u00e9rose tub\u00e9reuse. L\u2019\u00e9v\u00e9rolimus est un exemple d\u2019influence pionni\u00e8re sur l\u2019\u00e9pileptogen\u00e8se dans la scl\u00e9rose tub\u00e9reuse, avec des fen\u00eatres de temps plus longues jusqu\u2019\u00e0 l\u2019obtention d\u2019une efficacit\u00e9 compl\u00e8te, avec une approche d\u2019action sp\u00e9cifique \u00e0 la maladie pour la premi\u00e8re fois.<\/p>\n\n\n\n

Situation de saisie<\/h2>\n\n\n\n

Le degr\u00e9 d\u2019acuit\u00e9 de la gravit\u00e9 et de la fr\u00e9quence des crises chez un patient peut jouer un r\u00f4le important dans la d\u00e9cision de doser un m\u00e9dicament anti\u00e9pileptique. Un traitement efficace peut \u00eatre obtenu avec la premi\u00e8re dose de pr\u00e9gabaline, de l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam et de brivarac\u00e9tam, en l\u2019espace d\u2019une semaine par de nombreux inhibiteurs des canaux sodiques, \u00e0 l\u2019exception de la lamotrigine; en revanche, la lamotrigine, le zonisamide et le c\u00e9nobamate*<\/sup> mettent de nombreuses semaines \u00e0 plusieurs mois pour atteindre des concentrations efficaces tol\u00e9rables.<\/p>\n\n\n\n

Pour les s\u00e9ries \u00e0 haute fr\u00e9quence, la disponibilit\u00e9 d\u2019une forme d\u2019administration intraveineuse peut \u00e9galement \u00eatre un avantage; cependant, en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, un dosage compl\u00e9mentaire par voie orale est suffisant. En particulier, l\u2019aspect d\u2019une option de traitement par voie intraveineuse ne doit pas conduire au choix d\u2019un m\u00e9dicament r\u00e9ellement non pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 (tel que la ph\u00e9nyto\u00efne).<\/p>\n\n\n\n

R\u00e9gime posologique et observance<\/h2>\n\n\n\n

Le respect du r\u00e9gime m\u00e9dicamenteux prescrit et l\u2019adh\u00e9sion \u00e0 long terme des patients trait\u00e9s sont d\u2019une importance capitale pour le succ\u00e8s \u00e0 long terme du traitement. Les traitements avec des substances qui ne doivent \u00eatre administr\u00e9es qu\u2019une fois par jour (ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine, p\u00e9rampanel, c\u00e9nobamate*, \u00e0 mon avis aussi zonisamide ou valproate) sont favorables \u00e0 une prise r\u00e9guli\u00e8re; si possible, les protocoles de prise trois fois par jour sont \u00e0 \u00e9viter.<\/p>\n\n\n\n

* actuellement non encore approuv\u00e9 en Suisse<\/em><\/span><\/p>\n\n\n\n

Un autre facteur cl\u00e9 est que le traitement soit bien tol\u00e9r\u00e9. Dans les \u00e9pilepsies qui r\u00e9pondent bien aux faibles doses, il s\u2019agit souvent d\u2019un probl\u00e8me mineur, mais lorsque des doses plus \u00e9lev\u00e9es et une polyth\u00e9rapie sont n\u00e9cessaires, le choix des m\u00e9dicaments bien tol\u00e9r\u00e9s individuellement et de leur association appropri\u00e9e devient important. Les effets secondaires sont v\u00e9cus subjectivement de mani\u00e8re tr\u00e8s diff\u00e9rente; prendre au s\u00e9rieux les informations individuelles du patient est crucial pour la coop\u00e9ration entre le m\u00e9decin et le patient.<\/p>\n\n\n\n

Les sch\u00e9mas posologiques complexes (comme ceux de la lamotrigine) peuvent surcharger les patients de faible intelligence ou souffrant de troubles de la m\u00e9moire et les emp\u00eacher d\u2019atteindre les doses cibles pr\u00e9vues. Une strat\u00e9gie mutuellement accept\u00e9e est \u00e9galement d\u2019une grande importance pour un retrait progressif coordonn\u00e9 des traitements.<\/p>\n\n\n\n

Pour les patients ayant des probl\u00e8mes connus pour suivre les instructions de m\u00e9dication, les m\u00e9dicaments ayant une longue demi-vie (p\u00e9rampanel, dans certains cas zonisamide, ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine et valproate) peuvent pr\u00e9senter des avantages car une seule dose oubli\u00e9e entra\u00eene une moindre fluctuation de la concentration s\u00e9rique).<\/p>\n\n\n\n

Le r\u00f4le de l\u2019\u00e2ge<\/h2>\n\n\n\n

Selon toutes les donn\u00e9es disponibles, les m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques fonctionnent en principe \u00e0 tout \u00e2ge; c\u2019est pourquoi, \u00e0 l\u2019exception de la derni\u00e8re fois, tous les m\u00e9dicaments ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 test\u00e9s chez des adultes, puis administr\u00e9s avec succ\u00e8s \u00e0 des patients plus \u00e2g\u00e9s et \u00e0 des enfants. En cons\u00e9quence, la FDA s\u2019\u00e9loigne \u00e9galement des \u00e9tudes d\u2019approbation sp\u00e9cia-les pour la tranche d\u2019\u00e2ge 4\u201318 ans.<\/p>\n\n\n\n

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N\u00e9anmoins, les particularit\u00e9s li\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e2ge doivent \u00eatre prises en compte:<\/p>\n\n\n\n

    \n
  • La composition des r\u00e9cepteurs de neurotransmetteurs peut varier consid\u00e9rablement, en particulier pendant la p\u00e9riode pr\u00e9natale et au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e de vie. Pour les r\u00e9cepteurs GABA en particulier, on sait que cela peut inverser les effets des substances GABA-ergiques avec des effets proconvulsifs possibles.<\/li>\n\n\n\n
  • Dans les premiers mois de la vie, l\u2019\u00e9limination h\u00e9patique de nombreuses substances est retard\u00e9e, ce qui augmente le risque de sympt\u00f4mes d\u2019intoxication avec des m\u00e9dicaments dont l\u2019\u00e9limination h\u00e9patique est pr\u00e9dominante.<\/li>\n\n\n\n
  • Chez les enfants d\u2019\u00e2ge pr\u00e9scolaire et scolaire, en revanche, l\u2019\u00e9limination r\u00e9nale est plus rapide que chez les adultes; cela n\u00e9cessite l\u2019utilisation de doses plus \u00e9lev\u00e9es et, si n\u00e9cessaire, l\u2019administration plus fr\u00e9quente de doses uniques pour atteindre le niveau d\u2019effet souhait\u00e9.<\/li>\n\n\n\n
  • A un \u00e2ge avanc\u00e9, l\u2019\u00e9limination r\u00e9nale diminue en particulier; ceci permet l\u2019utilisation de doses plus faibles ou d\u2019intervalles plus longs entre les doses individuelles (fig. 3).<\/span><\/li>\n\n\n\n
  • \u00c0 un \u00e2ge avanc\u00e9, le risque d\u2019effets secondaires augmente, notamment ceux qui affectent le m\u00e9tabolisme osseux. En cas de tendance g\u00e9n\u00e9rale \u00e0 l\u2019ost\u00e9oporose, les inducteurs enzymatiques puissants et le valproate sont associ\u00e9s \u00e0 un risque significativement accru de fracture et doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s.<\/li>\n\n\n\n
  • Avec l\u2019\u00e2ge, la tol\u00e9rance aux effets secondaires diminue, en particulier pour les bloqueurs des canaux sodiques et les m\u00e9dicaments alt\u00e9rant les fonctions cognitives. Les diff\u00e9rences entre les traitements qui ont peu d\u2019effet \u00e0 l\u2019\u00e2ge moyen deviennent ici significatives, comme la moins bonne tol\u00e9rance de la carbamaz\u00e9pine par rapport \u00e0 la lamotrigine ou \u00e0 la gabapentine (fig. 5)<\/span> [1].<\/li>\n\n\n\n
  • Enfin, le spectre \u00e9tiologique des \u00e9pilepsies \u00e9volue au cours de la vie. Pour les \u00e9pilepsies de novo chez les personnes \u00e2g\u00e9es, qui repr\u00e9sentent d\u00e9sormais la majorit\u00e9 des \u00e9pilepsies, cela signifie une bonne r\u00e9ponse \u00e0 des m\u00e9dicaments m\u00eame moins puissants comme la gabapentine (fig. 4).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

     <\/h2>\n\n\n\n
    \"\"<\/figure>\n\n\n\n

     <\/h2>\n\n\n\n

    \"\"<\/h2>\n\n\n\n

     <\/h2>\n\n\n\n

    Aspects sp\u00e9cifiques du traitement des femmes<\/h2>\n\n\n\n

    Tous les anticonvulsivants \u00e9tablis pr\u00e9sentent une efficacit\u00e9 comparable chez les hommes et les femmes. Cependant, il existe des diff\u00e9rences dans la volont\u00e9 de tol\u00e9rer certains effets secondaires. En particulier, les m\u00e9dicaments qui entra\u00eenent souvent une prise de poids (comme la carbamaz\u00e9pine, la vigabatrine, la pr\u00e9gabaline, le valproate) sont plus susceptibles d\u2019\u00eatre rejet\u00e9s par les femmes que par les hommes, tout comme la perte de cheveux sous traitement par le valproate ou les taches cutan\u00e9es sous lamotrigine. D\u2019autre part, les inducteurs enzymatiques puissants provoquent souvent une impuissance aigu\u00eb et inqui\u00e9tante chez les hommes.<\/p>\n\n\n\n

    Les femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er: <\/strong>Avec la m\u00e9narche, les fluctuations des concentrations d\u2019oestrog\u00e8nes ont des effets pertinents sur la pharmacocin\u00e9tique des anti\u00e9pileptiques \u00e9limin\u00e9s par voie h\u00e9patique; des taux \u00e9lev\u00e9s d\u2019oestrog\u00e8nes entra\u00eenent une d\u00e9gradation acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e de la lamotrigine et de l\u2019oxcarbaz\u00e9pine en particulier. Ces fluctuations peuvent amplifier les effets proconvulsifs intrins\u00e8ques des \u0153strog\u00e8nes et entra\u00eener des augmentations cycliques de la fr\u00e9quence des crises. Le choix d\u2019anti\u00e9pileptiques dont les fluctuations des concentrations s\u00e9riques sont plus faibles peut \u00eatre b\u00e9n\u00e9fique dans ce cas.<\/p>\n\n\n\n

    Des effets similaires se produisent dans le cas de la protection de la conception par la prise d\u2019inhibiteurs de l\u2019ovulation contenant des oestrog\u00e8nes: aux doses choisies ici, outre les diminutions cliniquement pertinentes des concentrations s\u00e9riques de lamotrigine, d\u2019oxcarbaz\u00e9pine et de l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, on observe \u00e9galement un effet proconvulsif propre. Cette situation entra\u00eene r\u00e9guli\u00e8rement des crises r\u00e9currentes chez les jeunes femmes \u00e0 qui l\u2019on prescrit une protection contraceptive \u00e0 base d\u2019\u0153strog\u00e8nes sans ajustement du traitement anticonvulsivant, m\u00eame apr\u00e8s un contr\u00f4le prolong\u00e9 des crises. Les pr\u00e9parations progestatives pures (\u00abmini-pill\u00bb) ou les dispositifs intra-ut\u00e9rins (\u00abDIU\u00bb) sont pr\u00e9f\u00e9rables pour la protection de la conception.<\/p>\n\n\n\n

    Dans la pr\u00e9paration et le traitement pendant la grossesse, l\u2019aspect de la minimisation du risque de t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9 est au premier plan. La prophylaxie par l\u2019acide folique, le traitement en monoth\u00e9rapie et l\u2019utilisation pr\u00e9f\u00e9rentielle des doses minimales requises de lamotrigine, de levetiracetam et d\u2019oxcarbazepine tout en \u00e9vitant le valproate sont d\u2019une grande importance, notamment pour la phase d\u2019embroyage. En p\u00e9ripartum, une l\u00e9g\u00e8re augmentation de la dose du m\u00e9dicament de base ou une administration suppl\u00e9mentaire temporaire et \u00e0 faible dose de clobazam (5\u201310 mg) peut contribuer \u00e0 r\u00e9duire le risque de crises.<\/p>\n\n\n\n

    Apr\u00e8s l\u2019accouchement, les concentrations d\u2019anticonvulsivants augmentent \u00e0 nouveau au cours des premi\u00e8res semaines; malgr\u00e9 un sommeil nocturne souvent perturb\u00e9, une augmentation de la posologie effectu\u00e9e pendant la grossesse peut \u00eatre progressivement annul\u00e9e. Les concentrations d\u2019anticonvulsivants qui passent dans le lait maternel sont inoffensives avec les anti\u00e9pileptiques modernes et ne constituent pas une raison pour s\u2019abstenir d\u2019allaiter l\u2019enfant (fig. 6).<\/span><\/p>\n\n\n\n

    \"\"<\/figure>\n\n\n\n

    Femmes \u00e2g\u00e9es de 45 ans et plus: <\/strong>Pendant la m\u00e9nopause, le contr\u00f4le des crises se d\u00e9t\u00e9riore chez environ un quart des patients \u00e9pileptiques. Parfois, le risque de crises augmente, en particulier chez les femmes pr\u00e9sentant une sensibilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e aux fluctuations des hormones sexuelles et une d\u00e9pendance de la fr\u00e9quence des crises par rapport au cycle (\u00e9pilepsies dites catam\u00e9niales). En cons\u00e9quence, une intensification du traitement peut s\u2019av\u00e9rer n\u00e9cessaire; il est avantageux que le spectre des m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques applicables puisse \u00eatre enti\u00e8rement \u00e9puis\u00e9 ici.<\/p>\n\n\n\n

    La m\u00e9nopause s\u2019accompagne d\u2019un risque accru d\u2019ost\u00e9oporose, qui peut \u00eatre aggrav\u00e9 par les anticonvulsivants et constitue un risque particulier en cas de crises accompagn\u00e9es de chutes. L\u2019hormonoth\u00e9rapie substitutive, qui est efficace en prophylaxie, augmente le risque de convulsions en raison des \u0153strog\u00e8nes qu\u2019elle contient; en cons\u00e9quence, une dose plus \u00e9lev\u00e9e de traitement anticonvulsivant peut \u00eatre n\u00e9cessaire.<\/p>\n\n\n\n

    Cependant, l\u2019incidence des fractures augmente consid\u00e9rablement, surtout avec l\u2019utilisation d\u2019inducteurs enzymatiques puissants et du valproate; un passage \u00e0 des substances moins inducteurs enzymatiques est donc indiqu\u00e9 (par exemple, de la carbamaz\u00e9pine \u00e0 des bloqueurs des canaux sodiques moins inducteurs enzymatiques tels que la lamotrigine, le lacosamide, l\u2019oxcarbaz\u00e9pine ou l\u2019ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine).<\/p>\n\n\n\n

    Aspects professionnels<\/h2>\n\n\n\n

    Une performance professionnelle aussi peu alt\u00e9r\u00e9e que possible est un objectif essentiel du traitement socio-m\u00e9dical. Si le fait d\u2019obtenir un bon contr\u00f4le des crises et surtout d\u2019\u00e9viter les crises graves et stigmatisantes ainsi que les troubles post-traumatiques prolong\u00e9s y contribue \u00e9videmment, la tol\u00e9rance cognitive, psychologique et motrice a \u00e9galement une importance consid\u00e9rable pour le maintien dans l\u2019emploi. En particulier dans les activit\u00e9s intellectuelles, il faut donc \u00e9viter les substances s\u00e9datives (comme la carbamaz\u00e9pine, le ph\u00e9nobarbital) et les substances posant des probl\u00e8mes cognitifs (le topiramate, dans certains cas \u00e9galement des doses plus \u00e9lev\u00e9es de zonisamide, les benzodiaz\u00e9pines et les barbituriques) et pr\u00e9f\u00e9rer les substances bien tol\u00e9r\u00e9es sur le plan cognitif (par exemple le brivarac\u00e9tam\/levetiracetam, le lacosamide, la lamotrigine, l\u2019ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine, la pr\u00e9gabaline ou \u00e9galement le valproate).<\/p>\n\n\n\n

    Chez les patients ayant des exigences motrices \u00e9lev\u00e9es, les m\u00e9dicaments qui provoquent des tremblements (valproate, lacosamide, lamotrigine) ou qui entra\u00eenent une ataxie (en particulier les bloqueurs des canaux sodiques avec des pics plasmatiques tels que l\u2019oxcarbaz\u00e9pine ou le lacosamide non retard\u00e9 \u00e0 dose \u00e9lev\u00e9e, \u00e0 mon avis \u00e9galement le p\u00e9rampanel dans certaines combinaisons) ne sont pas des m\u00e9dicaments de premier choix.<\/p>\n\n\n\n

    Les effets secondaires psychiatriques des m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques peuvent \u00e9galement \u00eatre essentiels \u00e0 l\u2019int\u00e9gration professionnelle. Les probl\u00e8mes les plus fr\u00e9quents sont les humeurs d\u00e9pressives ainsi que l\u2019irritabilit\u00e9 accrue, qui est fr\u00e9quente avec le traitement par levetiracetam. Ces sympt\u00f4mes doivent faire l\u2019objet d\u2019une enqu\u00eate active, et il est conseill\u00e9 de changer de m\u00e9dicament avant que des conflits professionnels ne se d\u00e9veloppent.<\/p>\n\n\n\n

    La polyth\u00e9rapie et le r\u00f4le de la com\u00e9dication<\/h2>\n\n\n\n

    Avec le spectre croissant des m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques disponibles, la possibilit\u00e9 de les combiner se multiplie. Les r\u00e8gles de base importantes pour une th\u00e9rapie combin\u00e9e rationnelle sont les suivantes:<\/p>\n\n\n\n

      \n
    • Eviter les inducteurs enzymatiques en association avec les anti\u00e9pileptiques \u00e0 m\u00e9tabolisme h\u00e9patique (exemple: association d\u00e9favorable de carbamaz\u00e9pine et de lamotrigine)<\/li>\n\n\n\n
    • S\u00e9lection de m\u00e9dicaments ayant des modes d\u2019action diff\u00e9rents afin d\u2019obtenir au moins un effet additif et des effets secondaires sous-additifs<\/li>\n\n\n\n
    • \u00c9viter les associations avec plus de deux anti\u00e9pileptiques<\/li>\n\n\n\n
    • Observation de la dose totale et ajustement des doses individuelles afin de laisser la place au d\u00e9veloppement d\u2019un m\u00e9dicament donn\u00e9 en plus.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

      Les interactions jouent \u00e9galement un r\u00f4le important dans l\u2019utilisation de m\u00e9dicaments pour le traitement d\u2019autres maladies. Les m\u00e9dicaments psychotropes rev\u00eatent une importance particuli\u00e8re chez les patients \u00e9pileptiques; il faut tenir compte des interactions pharmacodynamiques ind\u00e9sirables avec l\u2019amoxapine, le bupropion, la clomipramine et la maprotiline, et des interactions pharmacocin\u00e9tiques avec la sertraline et la fluox\u00e9tine.<\/p>\n\n\n\n

      Comorbidit\u00e9s<\/h2>\n\n\n\n

      Les comorbidit\u00e9s sont un aspect pertinent des \u00e9pilepsies en fonction de l\u2019\u00e2ge et sont essentielles pour \u00e9viter les effets ind\u00e9sirables. Les maladies psychiatriques et internes jouent ici le plus grand r\u00f4le (fig. 7).<\/span><\/p>\n\n\n\n

        \n
      • En pr\u00e9sence d\u2019une d\u00e9pression, les substances potentiellement d\u00e9pressog\u00e8nes doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es (barbituriques, ph\u00e9nyto\u00efne, levetiracetam et avec restriction zonisamide).<\/li>\n\n\n\n
      • Les substances stabilisatrices de l\u2019humeur telles que les bloqueurs des canaux sodiques, la gabapentine\/pr\u00e9gabaline et le valproate sont particuli\u00e8rement adapt\u00e9es.<\/li>\n\n\n\n
      • L\u2019utilisation du l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam et du p\u00e9rampanel doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e en cas de troubles psychotiques.<\/li>\n\n\n\n
      • Pour les troubles du sommeil, les substances qui am\u00e9liorent la structure du sommeil (comme la pr\u00e9gabaline, avec restriction p\u00e9rampanel) sont b\u00e9n\u00e9fiques<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
        \"\"<\/figure>\n\n\n\n

        Le spectre des comorbidit\u00e9s internes possibles est large. Les plus fr\u00e9quentes sont les suivantes:<\/p>\n\n\n\n

          \n
        • Conditions cardiaques pr\u00e9existantes: Les inhibiteurs des canaux sodiques doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s en cas d\u2019arythmies cardiaques ou de troubles de la conduction ou doivent \u00eatre surveill\u00e9s par des enregistrements ECG s\u2019ils sont utilis\u00e9s<\/li>\n\n\n\n
        • En surpoids: Les m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques pr\u00e9sentant un risque de d\u00e9velopper un syndrome m\u00e9tabolique doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s (en particulier le valproate, la pr\u00e9gabaline et la carbamaz\u00e9pine avec restriction)<\/li>\n\n\n\n
        • En cas d\u2019insuffisance h\u00e9patique ou r\u00e9nale, les substances \u00e0 \u00e9limination alternative sont \u00e0 privil\u00e9gier.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

          R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n\n\n\n

          Le grand nombre d\u2019anti\u00e9pileptiques disponibles permet un choix de m\u00e9dicaments adapt\u00e9 \u00e0 chaque patient. Divers aspects jouent un r\u00f4le \u00e0 cet \u00e9gard, comme le montre l\u2019article. De nombreux m\u00e9dicaments r\u00e9cents offrent une bonne tol\u00e9rance, m\u00eame en cas d\u2019utilisation prolong\u00e9e, et des sch\u00e9mas posologiques favorables \u00e0 l\u2019observance. Un autre avantage de nombreux anti\u00e9pileptiques modernes est un risque consid\u00e9rablement r\u00e9duit d\u2019interactions m\u00e9dicamenteuses, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s. Il est donc int\u00e9ressant de ne pas travailler avec un r\u00e9gime m\u00e9dicamenteux fixe, mais d\u2019utiliser un spectre d\u2019anti\u00e9pileptiques adapt\u00e9 au patient.<\/p>\n\n\n\n

          En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les inducteurs enzymatiques et les m\u00e9dicaments pr\u00e9sentant un risque important d\u2019effets secondaires tels que le valproate et les benzodiaz\u00e9pines doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s. Des substances nouvellement d\u00e9velopp\u00e9es telles que le brivarac\u00e9tam, l\u2019ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine et le lacosamide peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9es \u00e0 un stade pr\u00e9coce du point de vue de leur meilleure tol\u00e9rance, tandis que d\u2019autres nouveaux d\u00e9veloppements tr\u00e8s puissants tels que le p\u00e9rampanel et le cenobamate* ouvrent de nouvelles perspectives pour les \u00e9pilepsies difficiles \u00e0 traiter.<\/p>\n\n\n\n

          * actuellement non encore approuv\u00e9 en Suisse<\/em><\/span><\/p>\n\n\n\n

          Messages Take-Home<\/h2>\n\n\n\n
            \n
          • L\u2019absence ou la faible induction enzymatique des anti\u00e9pileptiques de deuxi\u00e8me et troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9rations permet d\u2019\u00e9viter les effets secondaires autrefois typiques des anti\u00e9pileptiques tels que l\u2019ost\u00e9oporose, les polyneuropathies et les syndromes m\u00e9taboliques. Il s\u2019agit du lacosamide, du l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, de la pr\u00e9gabaline et d\u2019autres anti\u00e9pileptiques r\u00e9cemment mis au point comme le brivaracetam, l\u2019ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine et le cenobamate.<\/li>\n\n\n\n
          • Pour les patients plus \u00e2g\u00e9s, les bloqueurs des canaux sodiques avec peu ou pas d\u2019induction enzymatique (lacosamide, lamotrigine, ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine) offrent une option importante.<\/li>\n\n\n\n
          • Les donn\u00e9es de t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9 issues des registres de grossesse montrent que les risques les plus faibles sont li\u00e9s aux traitements \u00e0 faible dose de lamotrigine, de levetiracetam et d\u2019oxcarbaz\u00e9pine.<\/li>\n\n\n\n
          • L\u2019option de la dose unique pour l\u2019ac\u00e9tate d\u2019eslicarbaz\u00e9pine et le p\u00e9rampanel est propice \u00e0 l\u2019observance.<\/li>\n\n\n\n
          • En particulier \u00e0 partir de 50 ans, les anti\u00e9pileptiques ayant un faible potentiel d\u2019interaction, un effet neutre sur le m\u00e9tabolisme osseux et le m\u00e9tabolisme lipidique et de faibles effets cardiaques pr\u00e9sentent des avantages.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

            Litt\u00e9rature:<\/p>\n\n\n\n

              \n
            1. Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF, et al.: VA Cooperative Study 428 Group. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of gabapentin, lamotrigine, and carbamazepine. Neurology 2005; 64: 1868\u20131873.<\/li>\n\n\n\n
            2. Ley M, Principe A, Rocamora R: Efectos a largo plazo de las dibenzacepinas sobre los par\u00e1metros metab\u00f3licos: comparaci\u00f3n retrospectiva de carbamacepina, oxcarbacepina y acetato de eslicarbacepina en el mundo real. Rev Neurol. 2020; 71: 54\u201360.<\/li>\n\n\n\n
            3. Mintzer S, Dimova S, Zhang Y, et al.: Effects of lacosamide and carbamazepine on lipids in a randomized trial. Epilepsia. 2020; 61(12): 2696\u20132704.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

              Lectures compl\u00e9mentaires:<\/p>\n\n\n\n

                \n
              • Marson A, Burnside G, Appleton R, et al.: SANAD II collaborators. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of valproate versus levetiracetam for newly diagnosed generalised and unclassifiable epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2021; 397(10282): 1375\u20131386.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson A, Burnside G, Appleton R, et al.: SANAD II collaborators. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2021; 397(10282): 1363\u20131374.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, et al.: SANAD Study group. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007; 369(9566): 1016\u20131026.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, et al.: SANAD Study group. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet. 2007; 369(9566): 1000\u20131015.<\/li>\n\n\n\n
              • Sake JK, Hebert D, Isoj\u00e4rvi J, et al.: A pooled analysis of lacosamide clinical trial data grouped by mechanism of action of concomitant antiepileptic drugs. CNS Drugs 2010; 24(12): 1055\u20131068.<\/li>\n\n\n\n
              • Schulze-Bonhage A: Epilepsien: Formen, Diagnostik und Therapie. Medizinische Monatsschrift f\u00fcr Pharmazeuten 2021, 44: 160\u2013170<\/li>\n\n\n\n
              • Schulze-Bonhage A, Hintz M: Perampanel in the management of partial-onset seizures: a review of safety, efficacy, and patient acceptability. Patient Prefer Adherence 2015; 9: 1143\u20131151.<\/li>\n\n\n\n
              • Semah F, Picot MC, Adam C, et al.: Is the underlying cause of epilepsy a major prognostic factor for recurrence? Neurology 1998; 51: 1256\u20131262.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                L\u2019arsenal des pharmacoth\u00e9rapies disponibles pour le traitement de l\u2019\u00e9pilepsie s\u2019est consid\u00e9rablement \u00e9largi ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Une s\u00e9lection et une hi\u00e9rarchisation plus cibl\u00e9es en fonction de la forme d\u2019\u00e9pilepsie, la prise…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":18127,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"0","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"\u00c9pilepsie","footnotes":""},"category":[11549,11531,12075,11383,11464],"tags":[19335,13999,15218],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-18138","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-rx-fr","category-formation-continue","category-formation-continue-avec-partenaire","category-neurologie-fr","category-pharmacologie-et-toxicologie","tag-antiepileptiques-fr","tag-epilepsie-fr","tag-pharmacotherapie-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-18 09:55:59","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":18271,"slug":"farmacoterapia-delle-epilessie-incentrata-sul-paziente","post_title":"Farmacoterapia delle epilessie incentrata sul paziente","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/farmacoterapia-delle-epilessie-incentrata-sul-paziente\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":322383,"slug":"farmacoterapia-centrada-no-paciente-de-epilepsia","post_title":"Farmacoterapia centrada no paciente de epilepsia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/farmacoterapia-centrada-no-paciente-de-epilepsia\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":322385,"slug":"farmacoterapia-de-las-epilepsias-centrada-en-el-paciente","post_title":"Farmacoterapia de las epilepsias centrada en el paciente","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/farmacoterapia-de-las-epilepsias-centrada-en-el-paciente\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18138","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=18138"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18138\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":367502,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18138\/revisions\/367502"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/18127"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=18138"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=18138"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=18138"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=18138"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}