{"id":323787,"date":"2022-12-17T01:00:00","date_gmt":"2022-12-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-holistique-axe-sur-les-effets-cardiorespiratoires\/"},"modified":"2023-03-27T10:41:41","modified_gmt":"2023-03-27T08:41:41","slug":"traitement-holistique-axe-sur-les-effets-cardiorespiratoires","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-holistique-axe-sur-les-effets-cardiorespiratoires\/","title":{"rendered":"Traitement holistique ax\u00e9 sur les effets cardiorespiratoires"},"content":{"rendered":"

La prise de position de l’American Diabetes Association <\/em>(ADA) et de l’European Association for the Study of Diabetes<\/em> (EASD), publi\u00e9e en 2022, propose de mettre en \u0153uvre une approche th\u00e9rapeutique globale et multimodale dans la gestion du diab\u00e8te de type 2, qui s’inscrit dans une perspective \u00e0 vie. L’\u00e9tat cardiorespiratoire des patients est pris en compte dans le choix du traitement m\u00e9dicamenteux.<\/strong><\/p>\n

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Les recommandations consensuelles pr\u00f4nent une approche de la prise en charge int\u00e9gr\u00e9e du diab\u00e8te de type 2, qui prend \u00e9galement en compte les maladies associ\u00e9es, ainsi que les d\u00e9terminants sociaux, les barri\u00e8res aux soins et les pr\u00e9f\u00e9rences individuelles (figure 1 <\/span>) [1]. L’objectif global du traitement du diab\u00e8te de type 2 est de pr\u00e9server la qualit\u00e9 de vie et d’\u00e9viter les complications. Le contr\u00f4le du poids est une composante importante de la prise en charge globale du diab\u00e8te. En plus d’une alimentation \u00e9quilibr\u00e9e, il faut veiller \u00e0 faire suffisamment d’exercice. De nombreuses \u00e9tudes scientifiques montrent que les mesures de promotion de l’autogestion du diab\u00e8te am\u00e9liorent le contr\u00f4le glyc\u00e9mique et d’autres r\u00e9sultats pertinents et permettent de r\u00e9duire les hospitalisations et la mortalit\u00e9 globale. La mise en \u0153uvre d’un mode de vie sain doit \u00eatre maintenue parall\u00e8lement aux traitements m\u00e9dicamenteux. Aujourd’hui, outre la metformine, les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes des r\u00e9cepteurs du GLP-1 sont des piliers importants de la pharmacoth\u00e9rapie. Les sulfonylur\u00e9es et les inhibiteurs de la DPP-4 ont perdu de leur importance par rapport au pass\u00e9 [1].<\/p>\n

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Souvent, le traitement \u00e0 la metformine seule n’est pas suffisant<\/h2>\n

Pour la plupart des diab\u00e9tiques, la metformine reste le traitement de \u2039<\/span>premi\u00e8re ligne\u203a<\/span> de l’hyperglyc\u00e9mie. Outre son efficacit\u00e9 \u00e0 r\u00e9duire le glucose et son faible risque d\u2019hypoglyc\u00e9mie, il n\u2019y a pratiquement pas de prise de poids \u00e0 craindre et son co\u00fbt est faible. Toutefois, il arrive souvent qu’une monoth\u00e9rapie par metformine ne suffise pas \u00e0 maintenir la glyc\u00e9mie dans la plage cible. Pour le choix d’autres substances actives comme add-on, l\u2019efficacit\u00e9 hypoglyc\u00e9miante par rapport au profil d\u2019effets secondaires est un crit\u00e8re important. Il en va de m\u00eame si, en raison de contre-indications ou d’une intol\u00e9rance, il faut se tourner vers d’autres classes de m\u00e9dicaments [2,3]. Le document de consensus ADA\/EASD indique que, lors de la s\u00e9lection des m\u00e9dicaments hypoglyc\u00e9miants, il convient d’accorder une attention particuli\u00e8re aux sous-groupes de patients pour lesquels les hypoglyc\u00e9mies sont particuli\u00e8rement dangereuses, par exemple les personnes \u00e2g\u00e9es et fragiles. En cas d’utilisation de sulfonylur\u00e9es ou d’insuline, il est conseill\u00e9 d’envisager des valeurs cibles moins strictes ou un changement de traitement dans de telles situations. Les diab\u00e9tiques pr\u00e9sentant un risque accru de maladies cardior\u00e9nales peuvent notamment tirer un grand b\u00e9n\u00e9fice des effets cardioprotecteurs et n\u00e9phroprotecteurs des classes de substances modernes que sont les inhibiteurs du SGLT-2 (SGLT-2-i) et les agonistes des r\u00e9cepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA). Selon les recommandations du consensus ADA\/EASD, un SGLT-2-i ou un GLP-1-RA devrait donc \u00eatre propos\u00e9 \u00e0 tous les diab\u00e9tiques souffrant d’une maladie r\u00e9nale chronique (eGFR <60 ml\/min par 1,73m2<\/sup> ou quotient d’albumine et de cr\u00e9atinine >3,0 mg\/mmol).<\/p>\n

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GLP-1-RA et SGLT-2-i : valeur ajout\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 un b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire en termes de protection des organes<\/h2>\n

Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque (HFrEF et HFpEF)*, l’utilisation d’un SGLT-2-i est recommand\u00e9e. Des comparaisons m\u00e9ta-analytiques d’\u00e9tudes sur le crit\u00e8re d’\u00e9valuation cardiovasculaire (CVOT) \u00e9valuant SGLT-2-i ont confirm\u00e9 que cette classe de m\u00e9dicaments r\u00e9duisait le MACE (infarctus du myocarde, accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire), l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et un crit\u00e8re d’\u00e9valuation r\u00e9nal composite par rapport \u00e0 un placebo [4,5]. Le m\u00e9canisme d’action des SGLT-2-i est d’augmenter l’excr\u00e9tion r\u00e9nale du glucose en inhibant le co-transporteur sodium-glucose 2 (SGLT-2) dans le tubule proximal du rein, par lequel 90% du glucose filtr\u00e9 par les glom\u00e9rules est r\u00e9absorb\u00e9 [6]. En ce qui concerne le GLP-1-RA, une m\u00e9ta-analyse de CVOTs pertinents a d\u00e9montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 du placebo de cette classe de substances sur le MACE et ses composants individuels, ainsi que sur un crit\u00e8re d’\u00e9valuation r\u00e9nal composite (y compris l’albuminurie) [7]. Les agonistes des r\u00e9cepteurs GLP-1 imitent l’action de l’hormone endog\u00e8ne GLP-1 (glucagon-like peptide-1), qui stimule la lib\u00e9ration d’insuline d\u00e9pendante du glucose par les cellules \u03b2 du pancr\u00e9as et supprime la s\u00e9cr\u00e9tion de glucagon. Le GLP-1 provoque en outre un retard de la vidange gastrique et une inhibition de l’app\u00e9tit, ce qui contribue \u00e0 la perte de poids [6].<\/p>\n

* HFrEF=Insuffisance cardiaque avec fraction d’\u00e9jection r\u00e9duite, HFpEF=Insuffisance cardiaque avec fraction d’\u00e9jection pr\u00e9serv\u00e9e<\/em><\/span><\/p>\n

Les th\u00e9rapies combin\u00e9es offrent des avantages<\/h2>\n

L’utilisation pr\u00e9coce de combinaisons de substances actives permet un contr\u00f4le plus \u00e9troit de la glyc\u00e9mie que la monoth\u00e9rapie avec les substances actives individuelles. Par cons\u00e9quent, les th\u00e9rapies combin\u00e9es sont indiqu\u00e9es pour ceux dont les taux d’HbA1c<\/sub> >sont sup\u00e9rieurs de 1,5% \u00e0 la valeur cible (\u226570 mmol\/mol pour la plupart) [3]. En particulier chez les jeunes adultes atteints de diab\u00e8te de type 2, un contr\u00f4le imm\u00e9diat et durable de la glyc\u00e9mie doit \u00eatre recherch\u00e9 dans la mesure du possible afin de r\u00e9duire le risque de complications li\u00e9es au diab\u00e8te tout au long de la vie. Dans les recommandations ADA\/EASD, la valeur cible est une HbA1c<\/sub><53 mmol\/mol. De plus, selon les connaissances actuelles, la physiopathologie des l\u00e9sions microvasculaires et macrovasculaires a plus de points communs qu’on ne le pensait auparavant, ce qui sugg\u00e8re que la pr\u00e9vention des maladies microvasculaires contribue \u00e9galement \u00e0 r\u00e9duire les complications macrovasculaires \u00e0 long terme [9]. Il existe de plus en plus de preuves des avantages potentiels d’un traitement combin\u00e9 par un SGLT-2-i et un GLP-1-RA. Une analyse post-hoc des donn\u00e9es de l’\u00e9tude Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering<\/em> (EXSCEL) sugg\u00e8re que l’association de l’ex\u00e9natide (une fois par semaine) avec un SGLT-2-i r\u00e9duit la mortalit\u00e9 globale et att\u00e9nue la baisse du DFGe par rapport au traitement par ex\u00e9natide en monoth\u00e9rapie [10].<\/p>\n

Pour toutes les th\u00e9rapies combin\u00e9es, il est important de prendre en compte les interactions m\u00e9dicamenteuses et de v\u00e9rifier si l’adh\u00e9rence est toujours garantie, m\u00eame face \u00e0 un plan de traitement plus complexe. \u00c0 cet \u00e9gard, l’utilisation de combinaisons fixes s’est av\u00e9r\u00e9e efficace.<\/p>\n

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\u00c9valuer r\u00e9guli\u00e8rement le traitement et l’adapter si n\u00e9cessaire<\/h2>\n

La r\u00e9ponse au traitement doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e \u00e0 intervalles r\u00e9guliers, tant en termes d’efficacit\u00e9 (HbA1c<\/sub>, poids) que de s\u00e9curit\u00e9 et d’effets sur la protection des organes. Alors que la plupart des diab\u00e9tiques n\u00e9cessitent une intensification du traitement hypoglyc\u00e9miant au cours de l’\u00e9volution, certains doivent r\u00e9duire ou arr\u00eater les m\u00e9dicaments, que ce soit pour des raisons d’efficacit\u00e9 ou d’effets secondaires, ou lorsque les objectifs glyc\u00e9miques doivent \u00eatre ajust\u00e9s en raison d’un changement de circonstances cliniquement pertinentes (par exemple, le d\u00e9veloppement de maladies concomitantes ou des changements li\u00e9s \u00e0 l’\u00e2ge). Si les taux d’HbA1c<\/sub> sont inf\u00e9rieurs \u00e0 48 mmol\/mol (6,5%) ou nettement inf\u00e9rieurs \u00e0 l’objectif glyc\u00e9mique individuel, les m\u00e9dicaments associ\u00e9s \u00e0 un risque accru d’hypoglyc\u00e9mie doivent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s ou leur dose r\u00e9duite.<\/p>\n

La place de l’insuline dans le traitement du diab\u00e8te de type 2<\/h2>\n

Le principal avantage de l’insulinoth\u00e9rapie est qu’elle r\u00e9duit la glyc\u00e9mie en fonction de la dose et qu’elle est efficace pour presque tous les niveaux d’hyperglyc\u00e9mie. Parmi les d\u00e9fis \u00e0 relever figurent la titration pour une efficacit\u00e9 optimale de l’insuline, la n\u00e9cessit\u00e9 d’un contr\u00f4le r\u00e9gulier du glucose, le risque d’hypoglyc\u00e9mie et une \u00e9ventuelle prise de poids. Les diff\u00e9rentes insulines disponibles sur le march\u00e9 se distinguent principalement par leur taux d’attaque et leur effet de pic. Les insulines \u00e0 longue dur\u00e9e d’action disponibles sont la NPH et les analogues modernes de l’insuline \u00e0 longue dur\u00e9e d’action. L’insuline glargine U100 et l’insuline d\u00e9gludec ont toutes deux d\u00e9montr\u00e9 leur s\u00e9curit\u00e9 cardiovasculaire dans des CVOT sp\u00e9cifiques [11,12]. Selon les recommandations du consensus, les analogues de l’insuline \u00e0 longue dur\u00e9e d’action devraient \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9s \u00e0 l’insuline NPH pour l’insulinoth\u00e9rapie basale, notamment en raison de la r\u00e9duction du risque d’hypoglyc\u00e9mie nocturne [13]. Une information compl\u00e8te sur l’autocontr\u00f4le du glucose, ainsi que sur l’alimentation, l’auto-dosage de l’insuline et la technique d’injection est extr\u00eamement importante. Dans ce contexte, il convient \u00e9galement d’aborder la question de la pr\u00e9vention et du traitement des hypoglyc\u00e9mies [2,3]. Les syst\u00e8mes de mesure continue du glucose (CGM) peuvent \u00eatre tr\u00e8s utiles pour les diab\u00e9tiques de type 2 insulinod\u00e9pendants [16]. Pour l’administration de glucagon en cas d’hypoglyc\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re, il existe des seringues pr\u00eates \u00e0 l’emploi, des auto-injecteurs et des insufflateurs intranasaux [14].<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Davies MJ, et al.: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022; 45(11): 2753\u20132786.<\/li>\n
  2. Davies MJ, et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2018; 61: 2461\u20132498.<\/li>\n
  3. Buse JB, et al.: 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020; 63: 221\u2013228.<\/li>\n
  4. McGuire DK, et al : Association of SGLT2 inhibitors with cardiovascular and kidney outcomes in patients with type 2 diabetes : a meta-analysis. JAMA Cardiol 2021 ; 6 : 148-158.<\/li>\n
  5. Giugliano D, et al : Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors for the prevention of cardiorenal outcomes in type 2 diabetes : an updated meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2021 ; 23 : 1672-1676.<\/li>\n
  6. Nationale Versorgungsleitlinie (NVL), Typ-2-Diabetes, 2. Auflage \u2013 Teilpublikation, www.leitlinien.de\/themen\/diabetes\/2-auflage\/kapitel-2, (derni\u00e8re consultation 24.11.2022)<\/li>\n
  7. Lee MMY, et al.: Cardiovascular and mortality outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis with the FREEDOM cardiovascular outcomes trial. Diabetes Metab Syndr 2022; 16: 102382<\/li>\n
  8. Shaman AM, et al. Effect of the glucagon-like peptide-1 receptor agonists semaglutide and liraglutide on kidney outcomes in patients with type 2 diabetes: pooled analysis of SUSTAIN 6 and LEADER. Circulation 2022 ; 145 : 575-585.<\/li>\n
  9. Brownrigg JRW, et al.: Microvascular disease and risk of cardiovascular events among individuals with type 2 diabetes: a population-level cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 588\u2013597.<\/li>\n
  10. Clegg LE, et al.: Effects of exenatide and open-label SGLT2 inhibitor treatment, given in parallel or sequentially, on mortality and cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: insights from the EXSCEL trial. Cardiovasc Diabetol 2019; 18: 138.<\/li>\n
  11. Marso SP, et al.; DEVOTE Study Group. Efficacy and safety of degludec versus glargine in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 723\u2013732.<\/li>\n
  12. Gerstein HC, et al.: ORIGIN Trial Investigators. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012; 367: 319\u2013328.<\/li>\n
  13. Madenidou AV, et al : Comparative benefits and harms of basal insulin analogues for type 2 diabetes : a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2018 ; 169 : 165-174.<\/li>\n
  14. Lowe RN, Williams B, Claus LW : Diabetes : how to manage patients experiencing hypoglycaemia. Drugs Context 2022 ; 11 : 2021-9-11<\/li>\n
  15. Kanaley JA, et al : Exercise\/physical activity in individuals with type 2 diabetes : a consensus statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2022 ; 54 : 353-368.<\/li>\n
  16. Draznin B, et al.; American Diabetes Association Professional Practice Committee. 7. Diabetes technology: Standards of Medical Care in Diabetes\u20142022. Diabetes Care 2022; 45(Suppl. 1): S97\u2013S112<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2022 ; 21(4) : 24\u201325<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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