{"id":323845,"date":"2022-12-21T12:29:23","date_gmt":"2022-12-21T11:29:23","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/possibilites-de-revascularisation-dans-lulcere-arteriel-un-apercu\/"},"modified":"2024-09-19T11:51:35","modified_gmt":"2024-09-19T09:51:35","slug":"possibilites-de-revascularisation-dans-lulcere-arteriel-un-apercu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/possibilites-de-revascularisation-dans-lulcere-arteriel-un-apercu\/","title":{"rendered":"Possibilit\u00e9s de revascularisation dans l&#8217;ulc\u00e8re art\u00e9riel &#8211; un aper\u00e7u"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Environ 10 % des patients atteints d&#8217;ulc\u00e8re de jambe souffrent d&#8217;un ulc\u00e8re art\u00e9riel. L&#8217;environnement de la plaie pr\u00e9sente des troubles trophiques de la peau et des tissus attenants. Le traitement de l&#8217;ulc\u00e8re art\u00e9riel comprend essentiellement la r\u00e9duction des facteurs de risque, le traitement local de la plaie et les proc\u00e9dures de revascularisation. On distingue la revascularisation ouverte (chirurgicale) et la revascularisation interventionnelle primaire, bien qu&#8217;il existe \u00e9galement des interventions hybrides.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<!--more-->\n\n\n\n\n\n<p>L&#8217;ulc\u00e8re art\u00e9riel est un d\u00e9faut au niveau de la gaine des tissus mous de la jambe, d\u00fb \u00e0 une perfusion art\u00e9rielle insuffisante et donc \u00e0 un apport insuffisant d&#8217;oxyg\u00e8ne aux tissus. La cause principale de la perfusion art\u00e9rielle limit\u00e9e est \u00e0 nouveau ce que l&#8217;on appelle l&#8217;art\u00e9rioscl\u00e9rose. L&#8217;art\u00e9rioscl\u00e9rose &#8211; ou ath\u00e9roscl\u00e9rose &#8211; est un terme g\u00e9n\u00e9rique d\u00e9signant les processus qui entra\u00eenent un durcissement et un \u00e9paississement de la paroi art\u00e9rielle. Il en r\u00e9sulte un r\u00e9tr\u00e9cissement de la lumi\u00e8re vasculaire avec une perfusion post-st\u00e9notique r\u00e9duite cons\u00e9cutive et donc un manque d&#8217;apport d&#8217;oxyg\u00e8ne et de substrats aux tissus.<\/p>\n\n\n\n<p>L&#8217;art\u00e9rioscl\u00e9rose peut en principe toucher tous les vaisseaux. En fonction de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et du district vasculaire, des s\u00e9quelles graves peuvent appara\u00eetre, telles qu&#8217;un apoplexie, un infarctus du myocarde, une insuffisance r\u00e9nale, une angine de poitrine ou des ulc\u00e8res aux jambes (ulcus arteriosum). L&#8217;art\u00e9rioscl\u00e9rose se d\u00e9veloppe sur plusieurs ann\u00e9es et peut rester asymptomatique pendant des ann\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n<p>Les principaux <em>facteurs de risque<\/em> classiques de l&#8217;art\u00e9rioscl\u00e9rose sont [1\u20133]:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>G\u00e9n\u00e9tique (pr\u00e9disposition familiale)<\/li>\n\n\n\n<li>Fumer<\/li>\n\n\n\n<li>Hypertension art\u00e9rielle<\/li>\n\n\n\n<li>Diab\u00e8te<\/li>\n\n\n\n<li>Hyperlipid\u00e9mie<\/li>\n\n\n\n<li>Hypercholest\u00e9rol\u00e9mie<\/li>\n\n\n\n<li>Syndrome m\u00e9tabolique<\/li>\n\n\n\n<li>Exposition aux m\u00e9taux lourds (surtout arsenic, plomb, cadmium)<\/li>\n\n\n\n<li>Hyperhomocyst\u00e9in\u00e9mie<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Cependant, les processus inflammatoires chroniques subcliniques ou les infections font l&#8217;objet d&#8217;une attention croissante [4\u20136].<\/p>\n\n\n\n<p>Le <em>traitement de l&#8217;ulc\u00e8re art\u00e9riel<\/em> comprend essentiellement les 3 domaines suivants :<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>R\u00e9duction des facteurs de risque<\/li>\n\n\n\n<li>Traitement local de la plaie<\/li>\n\n\n\n<li>Proc\u00e9dures de revascularisation.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 id=\"choix-de-la-procedure-de-revascularisation-base-sur-des-criteres\" class=\"wp-block-heading\">Choix de la proc\u00e9dure de revascularisation bas\u00e9 sur des crit\u00e8res<\/h2>\n\n\n\n<p>La revascularisation est une proc\u00e9dure qui \u00e9limine les r\u00e9tr\u00e9cissements art\u00e9riels (st\u00e9noses) ou comble les obstructions. On peut distinguer les interventions ouvertes (chirurgicales) et les interventions primaires. Les formes combin\u00e9es (interventions hybrides) sont \u00e9galement de plus en plus utilis\u00e9es. Avant de proc\u00e9der \u00e0 une revascularisation, un diagnostic cibl\u00e9 est n\u00e9cessaire pour \u00e9tablir une feuille de route r\u00e9ussie pour le patient. C&#8217;est l\u00e0 qu&#8217;intervient un diagnostic par \u00e9tapes. En plus de l&#8217;anamn\u00e8se et de l&#8217;examen clinique, d&#8217;autres m\u00e9thodes sont disponibles. On peut penser \u00e0 la d\u00e9termination de l&#8217;ABI (Ankle Brachial Index) et aux proc\u00e9dures \u00e9chographiques duplex. Avant la mise en place d&#8217;un pontage, les angiographies, qu&#8217;il s&#8217;agisse d&#8217;une angiographie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM) ou d&#8217;une angiographie par soustraction num\u00e9rique (ASD), sont g\u00e9n\u00e9ralement indiqu\u00e9es de mani\u00e8re obligatoire. Mais les vaisseaux cibles ne sont pas les seuls \u00e0 devoir \u00eatre d\u00e9finis avec pr\u00e9cision en pr\u00e9op\u00e9ratoire. Dans le cadre de la pr\u00e9paration anesth\u00e9sique, il convient d&#8217;\u00e9valuer la capacit\u00e9 de charge du syst\u00e8me cardiopulmonaire et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de l&#8217;am\u00e9liorer en pr\u00e9op\u00e9ratoire. D&#8217;autres r\u00e9gions vasculaires, en particulier les carotides, doivent \u00e9galement \u00eatre \u00e9valu\u00e9es en pr\u00e9op\u00e9ratoire par \u00e9chographie duplex afin de pr\u00e9venir un \u00e9ventuel AVC p\u00e9riop\u00e9ratoire.<\/p>\n\n\n\n<p>Dans l&#8217;ensemble, les mesures de revascularisation complexes s&#8217;apparentent \u00e0 un voyage au long cours, dont l&#8217;ampleur doit \u00eatre m\u00fbrement r\u00e9fl\u00e9chie et tr\u00e8s bien pr\u00e9par\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Proc\u00e9dures interventionnelles : <\/strong>Pendant longtemps, la ponction d&#8217;une art\u00e8re plus large a \u00e9t\u00e9 l&#8217;acc\u00e8s standard. Par exemple, l&#8217;<em>art\u00e8re f\u00e9morale commune<\/em> a \u00e9t\u00e9 ponctionn\u00e9e dans l&#8217;aine et les st\u00e9noses ou les occlusions \u00e0 courte distance ont \u00e9t\u00e9 pass\u00e9es et dilat\u00e9es avec un fil guide souple. Il est d\u00e9sormais possible de ponctionner des vaisseaux plus petits au niveau de la jambe et de traiter les r\u00e9tr\u00e9cissements ou les courtes occlusions par voie r\u00e9trograde [7].<\/p>\n\n\n\n<p>Les proc\u00e9dures interventionnelles peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es sous analgos\u00e9dation, ce qui constitue un avantage majeur pour les patients multimorbides.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Proc\u00e9dures chirurgicales : <\/strong>Les causes de l&#8217;ulc\u00e8re art\u00e9riel sont g\u00e9n\u00e9ralement des r\u00e9tr\u00e9cissements et\/ou des st\u00e9noses de longue dur\u00e9e. Si le traitement interventionnel n&#8217;est pas possible, les interventions chirurgicales telles que les thrombendart\u00e9riectomies et les pontages coronariens entrent en jeu [8]. Les plasties de pelage (thrombendart\u00e9riectomies) consistent \u00e0 retirer la calcification intraluminale ainsi que la couche interne (intima) et parfois aussi la partie centrale de la paroi art\u00e9rielle (m\u00e9dia).<\/p>\n\n\n\n<p>La pr\u00e9f\u00e9rence doit \u00eatre donn\u00e9e aux tissus autologues, comme la veine, comme mat\u00e9riau de d\u00e9rivation. Les mat\u00e9riaux autologues pr\u00e9sentent des avantages consid\u00e9rables par rapport aux mat\u00e9riaux non autologues en termes de taux d&#8217;ouverture et de sensibilit\u00e9 aux infections. En revanche, la dur\u00e9e de l&#8217;op\u00e9ration est plus longue en cas d&#8217;utilisation de mat\u00e9riel autologue.<\/p>\n\n\n\n<p>Les proc\u00e9dures chirurgicales &#8211; si elles sont correctement indiqu\u00e9es &#8211; ont des taux d&#8217;ouverture plus \u00e9lev\u00e9s que les proc\u00e9dures interventionnelles et doivent donc \u00eatre prioris\u00e9es si l&#8217;expertise est disponible.<\/p>\n\n\n\n<p>Les revascularisations doivent \u00eatre adapt\u00e9es au patient et ont pour but d&#8217;\u00e9viter une amputation majeure (au-dessus de la cheville) et d&#8217;obtenir une fermeture de la plaie [9].<\/p>\n\n\n\n<p>La conception de la revascularisation d\u00e9pend de<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Pr\u00e9sence d&#8217;une veine de d\u00e9rivation ad\u00e9quate<\/li>\n\n\n\n<li>Ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux du patient<\/li>\n\n\n\n<li>Aptitude du patient \u00e0 \u00eatre anesth\u00e9si\u00e9<\/li>\n\n\n\n<li>\u00c9tendue des ulc\u00e9rations<\/li>\n<\/ul>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter is-resized\"><a href=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/fall1_dp6.jpg\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/fall1_dp6.jpg\" alt=\"\" style=\"width:500px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n<p>Les \u00e9tudes de cas 1-3<strong> <\/strong>sont des exemples cliniques de possibilit\u00e9s de revascularisation.<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter is-resized\"><a href=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/fall2_dp6.jpg\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/fall2_dp6.jpg\" alt=\"\" style=\"width:500px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n<p>Le patient n&#8217;est pas le seul \u00e0 d\u00e9terminer la forme de la revascularisation. Le choix de la proc\u00e9dure d\u00e9pend \u00e9galement du r\u00e9pertoire du th\u00e9rapeute et de l&#8217;\u00e9tablissement. Le fait de disposer \u00e0 tout moment de toutes les options th\u00e9rapeutiques possibles repr\u00e9sente d\u00e9sormais un effort consid\u00e9rable en termes de personnel, d&#8217;\u00e9conomie et de logistique. Ainsi, la d\u00e9cision ne d\u00e9pend pas seulement de ce que le patient &#8220;apporte&#8221;, mais aussi de l&#8217;expertise locale. Les patients atteints d&#8217;ulc\u00e8re art\u00e9riel sont des patients gravement malades avec des comorbidit\u00e9s importantes [10].<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter is-resized\"><a href=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/fall3_dp6.jpg\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/fall3_dp6.jpg\" alt=\"\" style=\"width:500px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n<p>Les revascularisations art\u00e9rielles ne sont pas des interventions curatives en soi, mais ont un caract\u00e8re r\u00e9parateur et limit\u00e9 dans le temps. Cette situation n&#8217;est pas toujours facile \u00e0 communiquer au patient. Un traitement r\u00e9ussi de l&#8217;ulc\u00e8re art\u00e9riel n\u00e9cessite donc une collaboration intensive entre les infirmi\u00e8res et les m\u00e9decins, impliquant diff\u00e9rentes sous-sp\u00e9cialit\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n<h2 id=\"messages-take-home\" class=\"wp-block-heading\">Messages Take-Home<\/h2>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>\u00c0 un \u00e2ge avanc\u00e9, de nombreuses personnes sont confront\u00e9es \u00e0 une diminution de la perfusion dans les membres inf\u00e9rieurs en raison du r\u00e9tr\u00e9cissement des art\u00e8res. Une cons\u00e9quence redout\u00e9e est l&#8217;apparition d&#8217;un ulc\u00e8re au bas de la jambe.<\/li>\n\n\n\n<li>Environ dix pour cent des patients atteints d&#8217;ulc\u00e8re de jambe souffrent d&#8217;un ulc\u00e8re art\u00e9riel. L&#8217;environnement de la plaie pr\u00e9sente des troubles trophiques de la peau et des phan\u00e8res.<\/li>\n\n\n\n<li>Le traitement de l&#8217;ulc\u00e8re art\u00e9riel comprend essentiellement la r\u00e9duction des facteurs de risque, le traitement local de la plaie et les proc\u00e9dures de revascularisation. On distingue la revascularisation ouverte (chirurgicale) et la revascularisation interventionnelle primaire. Les interventions hybrides sont \u00e9galement de plus en plus utilis\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Heneghan HM, Sultan S : Homocyst\u00e9ine, le cholest\u00e9rol du 21e si\u00e8cle. Impact de l&#8217;hyperhomocyst\u00e9in\u00e9mie sur la patente et la survie sans amputation apr\u00e8s intervention pour l&#8217;isch\u00e9mie critique des membres. J Endovasc Ther 2008 ; 15(4) : 399-407.<\/li>\n\n\n\n<li>Selvin E, Erlinger TP : Pr\u00e9valence et facteurs de risque de l&#8217;art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique aux \u00c9tats-Unis : r\u00e9sultats de l&#8217;enqu\u00eate nationale sur la sant\u00e9 et la nutrition, 1999-2000. Circulation 2004 ; 110(6) : 738-743.<\/li>\n\n\n\n<li>Middeke M : D\u00e9veloppement, diagnostic et pr\u00e9vention de l&#8217;art\u00e9rioscl\u00e9rose [Development, Diagnosis and Prevention of Arteriosclerosis]. Dtsch Med Wochenschr 2019 ; 144(5) : 293.<\/li>\n\n\n\n<li>Raggi P, et al : R\u00f4le de l&#8217;inflammation dans la pathogen\u00e8se de l&#8217;ath\u00e9roscl\u00e9rose et interventions th\u00e9rapeutiques. Atherosclerosis 2018 ; 276 : 98-108.<\/li>\n\n\n\n<li>Wolf D, Ley K : Immunit\u00e9 et inflammation dans l&#8217;ath\u00e9roscl\u00e9rose. Circ Res 2019 ; 124(2) : 315-327.<\/li>\n\n\n\n<li>Hemmat N, et al : Infection virale et ath\u00e9roscl\u00e9rose. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018 ; 37(12) : 2225-2233.<\/li>\n\n\n\n<li>Dominguez A 3rd, et al : Endovascular therapy for critical limb ischemia. Expert Rev Cardiovasc Ther 2015 ; 13(4) : 429-444.<\/li>\n\n\n\n<li>Farber A, et al. : BEST-CLI Investigators. Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia. N Engl J Med 2022 Nov 7. doi : 10.1056\/NEJMoa2207899.<\/li>\n\n\n\n<li>Wang J, et al. : Interventions vasculaires percutan\u00e9es versus pontages chirurgicaux chez les patients atteints d&#8217;isch\u00e9mie limbique critique : une m\u00e9ta-analyse compl\u00e8te. Ann Surg 2018 ; 267(5) : 846-857.<\/li>\n\n\n\n<li>Ciocan RA, et al. : Profil d\u00e9mographique et de comorbidit\u00e9 des patients atteints d&#8217;isch\u00e9mie limbique critique. Folia Med (Plovdiv) 2017 ; 59(1) : 14-22.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>DERMATOLOGIE PRAXIS 2022 ; 32(6) : 12\u201316<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Environ 10 % des patients atteints d&#8217;ulc\u00e8re de jambe souffrent d&#8217;un ulc\u00e8re art\u00e9riel. L&#8217;environnement de la plaie pr\u00e9sente des troubles trophiques de la peau et des tissus attenants. 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