{"id":324264,"date":"2022-11-09T11:30:00","date_gmt":"2022-11-09T10:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-de-premiere-ligne-et-traitement-de-rattrapage-un-apercu\/"},"modified":"2023-01-12T13:45:11","modified_gmt":"2023-01-12T12:45:11","slug":"traitement-de-premiere-ligne-et-traitement-de-rattrapage-un-apercu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-de-premiere-ligne-et-traitement-de-rattrapage-un-apercu\/","title":{"rendered":"Traitement de premi\u00e8re ligne et traitement de rattrapage – un aper\u00e7u"},"content":{"rendered":"\n

Les tumeurs des cellules germinales sont globalement rares, mais ce sont en m\u00eame temps les tumeurs les plus fr\u00e9quentes chez les jeunes hommes. La prise en charge diff\u00e8re selon le stade et le groupe pronostique. Le traitement ad\u00e9quat et adapt\u00e9 au stade des tumeurs germinales m\u00e9tastatiques repr\u00e9sente ici un d\u00e9fi.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La tumeur germinale est globalement une entit\u00e9 rare, mais en m\u00eame temps la tumeur la plus fr\u00e9quente chez l’homme jeune. Le traitement ad\u00e9quat et adapt\u00e9 au stade des tumeurs germinales m\u00e9tastatiques constitue \u00e0 cet \u00e9gard un d\u00e9fi. Le traitement de premi\u00e8re ligne des tumeurs m\u00e9tastatiques primaires et le traitement des r\u00e9cidives sont d\u00e9crits plus en d\u00e9tail ci-dessous.<\/p>\n\n

Introduction<\/h2>\n\n

Les tumeurs germinales repr\u00e9sentent environ 2% de toutes les tumeurs malignes et constituent la n\u00e9oplasie la plus fr\u00e9quente chez les hommes \u00e2g\u00e9s de 15 \u00e0 45 ans. En Suisse, environ 400 hommes en sont atteints chaque ann\u00e9e et environ 14 en meurent chaque ann\u00e9e. Gr\u00e2ce \u00e0 l’application de concepts th\u00e9rapeutiques adapt\u00e9s au stade de la maladie, il est possible d’obtenir un taux de gu\u00e9rison de plus de 90%, tous stades confondus. Histologiquement, on distingue les s\u00e9minomes des tumeurs germinales non s\u00e9minomateuses. Alors que 95% des tumeurs testiculaires chez l’homme se produisent dans le testicule, environ 5% ont une localisation primaire extragonadique. Les facteurs de risque connus comprennent la cryptorchidie, les ant\u00e9c\u00e9dents de cancer du testicule, les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux positifs, l’infertilit\u00e9 et le syndrome de Klinefelter.<\/p>\n\n

Le sympt\u00f4me le plus courant est une augmentation de volume ou un gonflement non douloureux du testicule. Dans de rares cas, les patients remarquent \u00e9galement des signes d’une maladie plus avanc\u00e9e, comme des douleurs dorsales, une dyspn\u00e9e, une perte de poids ou des sympt\u00f4mes neurologiques. L’examen clinique avec palpation des testicules, l’\u00e9chographie des deux testicules et le dosage compl\u00e9mentaire en laboratoire des marqueurs tumoraux HCG, AFP et LDH sont obligatoires. Les marqueurs tumoraux peuvent souvent d\u00e9j\u00e0 prouver la n\u00e9oplasie et servent \u00e9galement au monitoring du traitement ainsi qu’au contr\u00f4le de l’\u00e9volution dans le cadre du suivi. Une tomodensitom\u00e9trie du thorax, de l’abdomen et du bassin est toujours r\u00e9alis\u00e9e. L’imagerie de la t\u00eate et des os n’est obligatoirement recommand\u00e9e qu’en cas de m\u00e9tastases \u00e9tendues, notamment pulmonaires, de marqueurs tumoraux tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s, de d\u00e9tection de sympt\u00f4mes cliniques ou en cas de r\u00e9cidive. Si le patient souhaite avoir un enfant, une analyse de sperme suivie d’une cryoconservation doit toujours \u00eatre effectu\u00e9e avant le d\u00e9but du traitement.<\/p>\n\n

L’orchidectomie est souvent la premi\u00e8re \u00e9tape th\u00e9rapeutique, et m\u00eame d\u00e9j\u00e0 curative, dans le stade I localis\u00e9. En revanche, pour les tumeurs germinales avec une charge tumorale \u00e9lev\u00e9e, une constellation de marqueurs tumoraux tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e ou en cas de m\u00e9tastases tr\u00e8s symptomatiques, l’orchidectomie n’est pratiqu\u00e9e qu’apr\u00e8s la fin du traitement syst\u00e9mique.<\/p>\n\n

La classification correcte des stades de la tumeur est pertinente pour le choix du traitement et l’\u00e9valuation du pronostic, et optimise les chances de gu\u00e9rison. Dans ce contexte, le recours \u00e0 la chimioth\u00e9rapie, \u00e0 la chirurgie et \u00e0 la radioth\u00e9rapie, le choix des m\u00e9dicaments n\u00e9cessaires ainsi que la nature et la dur\u00e9e de leur utilisation sont pr\u00e9cis\u00e9ment d\u00e9finis par des recommandations consensuelles et des lignes directrices internationales.<\/p>\n\n

Dans le cas des tumeurs germinales gonadiques, la maladie est limit\u00e9e aux testicules au stade I. Les tumeurs germinales gonadiques sont des tumeurs qui se d\u00e9veloppent dans les testicules. Souvent, dans ce cas, l’orchidectomie est suivie d’une surveillance exclusive (“Active Surveillanvce”) pour les s\u00e9minomes et les non-s\u00e9minomes. Toutefois, en pr\u00e9sence de certains facteurs de risque, une chimioth\u00e9rapie ou une radioth\u00e9rapie adjuvante peuvent \u00eatre n\u00e9cessaires au stade localis\u00e9, et rarement une r\u00e9section chirurgicale des ganglions lymphatiques r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9aux (RPLND).<\/p>\n\n

A partir du stade II, on parle de maladie m\u00e9tastatique. Tous les patients avec un stade tumoral >IIB et III n\u00e9cessitent une chimioth\u00e9rapie primaire et sont \u00e9galement class\u00e9s dans un groupe de risque sp\u00e9cifique selon la classification de risque IGCCCG (International Germ Cell Cancer Colaborative Group)<\/em> (tableau 1). <\/span>Dans le cas des non-s\u00e9minomes, la th\u00e9rapie syst\u00e9mique est suivie d’une chimioth\u00e9rapie si la tumeur r\u00e9siduelle est inf\u00e9rieure \u00e0 10 %. >1 cm, une r\u00e9section de la tumeur r\u00e9siduelle (RTR) est obligatoire.<\/p>\n\n

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Environ 5 \u00e0 10 % de tous les patients et 30 % des patients d\u00e9j\u00e0 atteints de m\u00e9tastases primaires pr\u00e9sentent une r\u00e9cidive au cours de l’\u00e9volution. Dans ce contexte clinique, tout comme dans la situation primaire, il est important d’adopter une approche orient\u00e9e vers les facteurs pronostiques et adapt\u00e9e aux risques.<\/p>\n\n

La n\u00e9gligence des normes th\u00e9rapeutiques peut entra\u00eener un taux d’\u00e9chec th\u00e9rapeutique plus \u00e9lev\u00e9, avec la n\u00e9cessit\u00e9 de traitements de suivi, voire le d\u00e9c\u00e8s, tant en traitement primaire qu’en traitement de la r\u00e9cidive. C’est pourquoi les patients, en particulier en situation m\u00e9tastatique et r\u00e9cidivante ou en pr\u00e9sence de sc\u00e9narios pathologiques rares (atteinte du SNC, r\u00e9cidives tardives, etc.), devraient \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9s \u00e0 des cliniques disposant d’une grande expertise pour obtenir des conseils.<\/p>\n\n

Traitement de premi\u00e8re ligne au stade II<\/h2>\n\n

Dans le rare stade IIA d’un s\u00e9minome, en dehors des essais cliniques, la radioth\u00e9rapie (involved field Radiatio)<\/em> reste la premi\u00e8re option de traitement. Tous les stades de s\u00e9minome \u00e0 partir du stade IIB sont trait\u00e9s en premier lieu par trois cycles de chimioth\u00e9rapie combinant les m\u00e9dicaments cisplatine, \u00e9toposide et -bl\u00e9omycine (PEB) tous les 21 jours ou, en alternative, par quatre cycles de cisplatine\/\u00e9toposide (PE) ( tableau 2). <\/span>Une radioth\u00e9rapie peut \u00e9galement \u00eatre discut\u00e9e [1,2].<\/p>\n\n

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Actuellement, les patients en Suisse peuvent \u00e9galement \u00eatre inclus dans une \u00e9tude clinique de phase III (SAKK 01\/18). Les patients re\u00e7oivent ici une chimio-radioth\u00e9rapie combin\u00e9e (1 cycle de carbo-platine AUC 7 suivi d’une irradiation involved node de 24 Gy pour II A ou 1 cycle de PE suivi d’une radioth\u00e9rapie involved node de 30 Gy pour II B). Autres \u00e9tudes de phase II en Allemagne et en Franceaux \u00c9tats-Unis \u00e9tudient actuellement la chirurgie seule sans traitement adjuvant (PRIMETEST, NCT 02797626).<\/p>\n\n

Les patients pr\u00e9sentant une constellation normale de marqueurs tumoraux et des ganglions lymphatiques r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9aux suspects \u00e0 l’imagerie (g\u00e9n\u00e9ralement de 1 \u00e0 2 cm de diam\u00e8tre) repr\u00e9sentent une sous-population particuli\u00e8re. Chez ces patients, il est recommand\u00e9 d’effectuer un suivi par imagerie \u00e0 court terme, 6 \u00e0 8 semaines plus tard, sous contr\u00f4le \u00e9troit et simultan\u00e9 des marqueurs. Une RPLND peut \u00eatre envisag\u00e9e chez les patients atteints de non-s\u00e9minomes dont les ganglions lymphatiques (LK) sont inchang\u00e9s alors que les marqueurs tumoraux restent normaux, afin d’exclure un t\u00e9ratome. Alternativement, un contr\u00f4le suppl\u00e9mentaire est effectu\u00e9. Tous les patients dont les marqueurs tumoraux augmentent au cours de l’\u00e9volution et\/ou dont les LK progressent rapidement en taille \u00e0 l’imagerie doivent \u00eatre mis sous chimioth\u00e9rapie sans d\u00e9lai, conform\u00e9ment \u00e0 la stratification des risques de tumeurs avanc\u00e9es [3].<\/p>\n\n

Le traitement de tous les s\u00e9minomes m\u00e9tastatiques \u00e0 partir du stade IIC consiste en une chimioth\u00e9rapie selon le sch\u00e9ma PEB (cisplatine, \u00e9toposide, bl\u00e9omycine) [1,2]. La dur\u00e9e et l’intensit\u00e9 d\u00e9pendent alors de la classification des risques IGCCCG. Si le groupe est de bon pronostic, les patients sont trait\u00e9s avec un total de trois cycles de PEB \u00e0 21 jours d’intervalle. Le groupe de pronostic interm\u00e9diaire ou mauvais est trait\u00e9 avec quatre cycles au m\u00eame intervalle. En cas de contre-indication \u00e0 la bl\u00e9omycine, quatre cycles d’EP (cisplatine, \u00e9toposide) sont \u00e9quivalents \u00e0 trois administrations de PEB dans les groupes de bon pronostic. Dans les groupes de pronostic interm\u00e9diaire et faible, quatre cycles de PEI (cisplatine, \u00e9toposide, ifosfamide) sont appliqu\u00e9s au lieu de quatre cycles de PEB.<\/p>\n\n

Les non-s\u00e9minomes de stade II avec des marqueurs tumoraux \u00e9lev\u00e9s sont trait\u00e9s selon leur classification IGCCCG, conform\u00e9ment \u00e0 l’algorithme de traitement des tumeurs de stade avanc\u00e9 [2].<\/p>\n\n

Traitement de premi\u00e8re ligne au stade III<\/h2>\n\n

Le traitement standard est conforme \u00e0 la stratification des risques selon la classification des risques IGCCCG, ind\u00e9pendamment de l’histologie. Elle consiste en une chimioth\u00e9rapie de trois (pour les groupes de bon pronostic) ou quatre cycles (pour les groupes de pronostic interm\u00e9diaire ou mauvais) de PEB \u00e0 21 jours d’intervalle (alternativement 4 cycles de PE en cas de bon pronostic ou 3 \u00e0 4 cycles de PEI en cas de pronostic interm\u00e9diaire\/faible) [2].<\/p>\n\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, des strat\u00e9gies de chimioth\u00e9rapie intensifi\u00e9e ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9es, en particulier pour les groupes au pronostic interm\u00e9diaire et mauvais. Dans ce contexte, une \u00e9tude prospective randomis\u00e9e (GETUG13) men\u00e9e par un groupe de travail fran\u00e7ais a montr\u00e9 pour la premi\u00e8re fois un avantage en termes de survie sans progression chez les patients pr\u00e9sentant une chute inad\u00e9quate des marqueurs au cours du premier cycle, gr\u00e2ce \u00e0 une intensification ult\u00e9rieure du traitement [4].<\/p>\n\n

Les donn\u00e9es am\u00e9ricaines pour le r\u00e9gime TIP avec paclitaxel, ifosfamide et cisplatine, utilis\u00e9 jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent uniquement dans le traitement de sauvetage, ont \u00e9galement montr\u00e9 de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats \u00e0 long terme dans cette population de patients dans une \u00e9tude de phase II, mais sans avantage significatif par rapport au traitement standard [5]. L’ajout de paclitaxel au PEB dans le groupe des patients \u00e0 risque interm\u00e9diaire dans le cadre d’une \u00e9tude EORTC a certes montr\u00e9 une am\u00e9lioration significative de 12% de la survie sans progression, mais sans prolongation significative de la survie globale, tout en augmentant la toxicit\u00e9 [6].<\/p>\n\n

De nombreuses recherches ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 men\u00e9es sur la place de la chimioth\u00e9rapie primaire \u00e0 haute dose (HDCT) avec support de cellules souches autologues dans le traitement de premi\u00e8re ligne, en particulier dans le groupe de patients pr\u00e9sentant des caract\u00e9ristiques de mauvais pronostic selon l’IGCCCG. Dans le cadre d’une \u00e9tude multicentrique de phase II men\u00e9e par le Deutsche Stu-diengruppe f\u00fcr Hodentumoren<\/em>, une HDCT s\u00e9quentielle avec cisplatine, \u00e9toposide et ifosfamide (HD-PEI) a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e et a montr\u00e9 un taux de survie \u00e0 long terme de 75%. Une \u00e9tude randomis\u00e9e de phase III men\u00e9e aux \u00c9tats-Unis, comparant l’administration de quatre cycles de PEB contre deux cycles de PEB suivis de deux cycles de chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose de carboplatine, d’\u00e9toposide et de cyclophosphamide (CEC), n’a pas montr\u00e9 d’avantage g\u00e9n\u00e9ral en faveur de la HDCT. Seuls les patients dont les marqueurs tumoraux n’avaient pas diminu\u00e9 de mani\u00e8re ad\u00e9quate au fil du temps ont davantage b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 du traitement dans le bras \u00e0 haute dose. De m\u00eame, l’\u00e9tude randomis\u00e9e de phase III publi\u00e9e par l’EORTC, qui a compar\u00e9 quatre cycles de PEB \u00e0 l’administration s\u00e9quentielle d’IPE \u00e0 haute dose, n’a pas montr\u00e9 d’avantage statistiquement significatif en faveur de l’HDCT [7,8]. L’utilisation d’une HDCT en traitement primaire chez les patients pr\u00e9sentant des facteurs pronostiques d\u00e9favorables n’est donc toujours pas un standard \u00e0 l’heure actuelle.<\/p>\n\n

Une HDCT primaire peut n\u00e9anmoins \u00eatre utile dans certains cas, notamment chez les patients pr\u00e9sentant une chute inad\u00e9quate des marqueurs apr\u00e8s le premier cycle de traitement \u00e0 dose conventionnelle, chez les patients pr\u00e9sentant un non-s\u00e9minome m\u00e9diastinal primaire et chez les patients pr\u00e9sentant des m\u00e9tastases du SNC ou des m\u00e9tastases h\u00e9patiques ou osseuses importantes. Cette proc\u00e9dure ne devrait \u00eatre d\u00e9cid\u00e9e qu’en concertation avec des centres exp\u00e9riment\u00e9s et les donn\u00e9es devraient, si possible, \u00eatre consign\u00e9es dans un registre.<\/p>\n\n

R\u00e9section tumorale r\u00e9siduelle (RTR) apr\u00e8s traitement de premi\u00e8re ligne<\/h2>\n\n

La RTR n’est pas obligatoire chez les patients atteints de s\u00e9minome et pr\u00e9sentant des r\u00e9sidus tumoraux post-chimioth\u00e9rapeutiques. En cas de r\u00e9sidus >3 cm, un PET-CT peut \u00eatre discut\u00e9 au plus t\u00f4t huit semaines apr\u00e8s la fin de la chimioth\u00e9rapie. Ce n’est que dans cette constellation que le PET constitue une indication valable. Chez les patients TEP positifs, l’examen doit d’abord \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9 dans l’intervalle au moyen de contr\u00f4les d’\u00e9volution par scanner ou, le cas \u00e9ch\u00e9ant, une biopsie doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e afin d’exclure avec certitude d’\u00e9ventuels r\u00e9sultats faussement positifs alors que la constellation des marqueurs est normale [9].<\/p>\n\n

Chez tous les patients non s\u00e9minomateux pr\u00e9sentant des r\u00e9sidus tumoraux >1 cm, une RTR doit \u00eatre effectu\u00e9e pr\u00e9cocement, environ quatre \u00e0 huit semaines maximum apr\u00e8s la fin de la chimioth\u00e9rapie, dans le but d’\u00e9liminer compl\u00e8tement tous les r\u00e9sidus tumoraux. Cette intervention, souvent complexe, ne devrait avoir lieu que dans un centre interdisciplinaire disposant de l’expertise n\u00e9cessaire. En cas de d\u00e9tection de cellules tumorales vivantes dans le produit de r\u00e9section, la marche \u00e0 suivre n’est pas clairement d\u00e9finie. Il est possible de discuter d’un nouveau traitement avec deux cycles de chimioth\u00e9rapie ou d’un suivi seul si le pourcentage de cellules tumorales vitales dans la pi\u00e8ce de r\u00e9section est >10% [10].<\/p>\n\n

Th\u00e9rapie de sauvetage<\/h2>\n\n

Le traitement des patients atteints d’un s\u00e9minome ou d’un non-s\u00e9minome et d’une r\u00e9cidive \u00e0 partir d’un stade I s’effectue de la m\u00eame mani\u00e8re que les algorithmes de traitement des patients atteints d’une maladie m\u00e9tastatique primaire [1].<\/p>\n\n

Les patients qui d\u00e9veloppent une r\u00e9cidive apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie primaire comprenant au moins trois cycles de traitement \u00e0 base de cisplatine re\u00e7oivent un nouveau traitement chimioth\u00e9rapeutique intensif. Celle-ci est compl\u00e9t\u00e9e par une RTR subs\u00e9quente chez les patients non atteints de s\u00e9minome. Les options de traitement sont en principe la th\u00e9rapie de sauvetage conventionnelle \u00e0 base de cisplatine (CDCT) ou la chimioth\u00e9rapie s\u00e9quentielle \u00e0 haute dose avec transplantation de cellules souches autologues (HDCT). Dans certains sc\u00e9narios, une op\u00e9ration de sauvetage seule est \u00e9galement indiqu\u00e9e (par exemple, t\u00e9ratome en croissance) [11].<\/p>\n\n

Le choix du traitement pour chaque patient d\u00e9pend principalement du moment de la rechute de la maladie et de certains facteurs de risque. On distingue cinq cat\u00e9gories de pronostic en fonction des facteurs de risque. La PFS \u00e0 2 ans selon Kaplan-Meier est estim\u00e9e \u00e0 75% pour les patients du groupe \u00e0 tr\u00e8s faible risque, 51% pour le groupe \u00e0 faible risque, 40% pour le groupe \u00e0 risque moyen, 26% pour le groupe \u00e0 haut risque et 6% pour le groupe \u00e0 tr\u00e8s haut risque [12].<\/p>\n\n

Traitement de rattrapage conventionnel contenant du cisplatine<\/h2>\n\n

Les sch\u00e9mas associent le cisplatine (qui ne peut pas \u00eatre remplac\u00e9 par le carboplatine) et l’ifosfamide soit \u00e0 l’\u00e9toposide (PEI), soit \u00e0 la vinblastine (VeIP), soit au paclitaxel (TIP) sans sup\u00e9riorit\u00e9 claire d’une combinaison th\u00e9rapeutique particuli\u00e8re (tableau 3). <\/span>Le standard de la chimioth\u00e9rapie combin\u00e9e est l’administration de quatre cycles \u00e0 21 jours d’intervalle [3].<\/p>\n\n

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Chimioth\u00e9rapie s\u00e9quentielle \u00e0 haute dose avec transfusion de cellules souches autologues (HDCT)<\/h2>\n\n

L’association de carboplatine et d’\u00e9toposide (CE) constitue la structure de base de la HDCT. Elle est aujourd’hui pratiqu\u00e9e dans presque tous les centres du monde sous la forme d’un traitement s\u00e9quentiel de deux \u00e0 trois cycles d’EC \u00e0 haute dose. (tableau 4). <\/span>Gr\u00e2ce \u00e0 l’am\u00e9lioration du traitement de soutien et \u00e0 l’utilisation de cellules souches du sang p\u00e9riph\u00e9rique autologues (PBSC), les temps de reconstitution h\u00e9matopo\u00ef\u00e9tique ont pu \u00eatre r\u00e9duits de mani\u00e8re significative, faisant ainsi passer la l\u00e9talit\u00e9 li\u00e9e au traitement, initialement \u00e9lev\u00e9e, de plus de 10% \u00e0 moins de 3%.<\/p>\n\n

La valeur d’une HDCT en tant que premier traitement de sauvetage est controvers\u00e9e et fait toujours l’objet de discussions actuelles. L’analyse de sous-groupe d’une \u00e9tude r\u00e9trospective de pr\u00e8s de 1 600 enregistrements de patients ayant re\u00e7u un traitement de sauvetage primaire a montr\u00e9 un avantage en faveur de la HDCT par rapport \u00e0 la CDCT lors du premier traitement de la r\u00e9cidive. Ces r\u00e9sultats vont \u00e0 l’encontre des donn\u00e9es d’une \u00e9tude prospective randomis\u00e9e qui n’a pas d\u00e9montr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fice clair pour la HDCT en premi\u00e8re r\u00e9cidive [13,14].<\/p>\n\n

Une \u00e9tude mondiale randomis\u00e9e de phase III comparant le r\u00e9gime conventionnel avec TIP et la chimioth\u00e9rapie s\u00e9quentielle \u00e0 haute dose (CE) (\u00e9tude TIGER) est en train de valider de mani\u00e8re prospective les b\u00e9n\u00e9fices de la HDCT en premi\u00e8re r\u00e9cidive. Les patients peuvent \u00e9galement \u00eatre inclus en Suisse.<\/p>\n\n

En cas de deuxi\u00e8me r\u00e9cidive ou de r\u00e9cidive ult\u00e9rieure, une HDCT permet \u00e9galement d’obtenir une r\u00e9mission \u00e0 long terme chez une petite partie des patients. Cependant, ici aussi, la petite taille et l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des groupes de patients \u00e9tudi\u00e9s rendent difficile l’interpr\u00e9tation des r\u00e9sultats des \u00e9tudes existantes [15].<\/p>\n\n

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\u00a0<\/h2>\n\n

R\u00e9section de tumeur r\u00e9siduelle apr\u00e8s traitement de sauvetage<\/h2>\n\n

La proportion de patients pr\u00e9sentant une histologie vitale et indiff\u00e9renci\u00e9e est globalement plus \u00e9lev\u00e9e apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie de rechute. Apr\u00e8s la fin du traitement syst\u00e9mique, une RTR doit donc \u00eatre \u00e9valu\u00e9e chez tous les patients ne pr\u00e9sentant pas de s\u00e9minome et dont les r\u00e9sidus sont d\u00e9tectables. Chez certains patients sans normalisation des marqueurs ou en cas de r\u00e9cidives multiples r\u00e9fractaires \u00e0 la chimioth\u00e9rapie, une r\u00e9section au sens d’une “chirurgie de desperation” peut encore exceptionnellement conduire \u00e0 une r\u00e9mission, en particulier en pr\u00e9sence de manifestations tumorales singuli\u00e8res et bien r\u00e9s\u00e9cables et d’une seule augmentation de l’AFP [3,16].<\/p>\n\n

R\u00e9cidives tardives<\/h2>\n\n

Les r\u00e9cidives qui surviennent au moins deux ans apr\u00e8s la derni\u00e8re chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de cisplatine sont appel\u00e9es r\u00e9cidives tardives. En cas de maladie r\u00e9s\u00e9cable, l’ablation chirurgicale primaire est le traitement de choix. En cas de r\u00e9sultats non r\u00e9s\u00e9cables et\/ou de taux tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s de marqueurs tumoraux (notamment HCG), il convient de commencer par une th\u00e9rapie syst\u00e9mique (soit sous forme de CDCT, soit sous forme de HDCT) et de proc\u00e9der \u00e0 la r\u00e9section une fois la chimioth\u00e9rapie termin\u00e9e. Plus souvent, les r\u00e9cidives tardives pr\u00e9sentent des histologies d\u00e9favorables dans la r\u00e9section, avec transformation en sarcome ou en ad\u00e9nocarcinome, entre autres [16].<\/p>\n\n

Atteinte du SNC<\/h2>\n\n

Les m\u00e9tastases du SNC sont rares. Ceux-ci peuvent survenir de mani\u00e8re synchrone au moment du diagnostic primaire ou en cas de r\u00e9cidive. Une r\u00e9cidive c\u00e9r\u00e9brale isol\u00e9e n’est observ\u00e9e que chez environ 2% des patients. Outre l’identification de facteurs pronostiques, une \u00e9tude r\u00e9trospective a compar\u00e9 les diff\u00e9rentes modalit\u00e9s th\u00e9rapeutiques, \u00e0 savoir la chimioth\u00e9rapie, la radioth\u00e9rapie et la r\u00e9section, et a examin\u00e9 la survie des patients, tant au moment du diagnostic primaire qu’en cas de r\u00e9cidive. Il a ainsi \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’une fois le diagnostic pos\u00e9, la chimioth\u00e9rapie n’est pas obligatoirement suivie d’une radioth\u00e9rapie et\/ou d’une r\u00e9section. En revanche, en situation de r\u00e9cidive, l’utilisation maximale de toutes les formes de traitement, y compris la TDHC, semble am\u00e9liorer significativement la survie des patients [17].<\/p>\n\n

R\u00e9cidive apr\u00e8s HDCT et autoSZT<\/h2>\n\n

Les patients pr\u00e9sentant des r\u00e9cidives multiples ou des r\u00e9cidives apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose ne sont que rarement gu\u00e9ris. Toutefois, l’utilisation bien coordonn\u00e9e d’une chimioth\u00e9rapie palliative, d’une r\u00e9section tumorale palliative le cas \u00e9ch\u00e9ant, ou encore d’une radioth\u00e9rapie palliative permet souvent de soulager les sympt\u00f4mes et d’am\u00e9liorer ainsi la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n\n

Outre le paclitaxel, l’oxaliplatine et la gemcitabine sont \u00e9galement efficaces et sont utilis\u00e9s soit individuellement, soit dans diff\u00e9rentes combinaisons. Le sch\u00e9ma GOP, qui associe l’oxaliplatine \u00e0 la gemcitabine et au paclitaxel, est particuli\u00e8rement efficace et permet d’obtenir des r\u00e9missions \u00e0 long terme chez certains patients, m\u00eame en cas de r\u00e9cidive apr\u00e8s une HDCT pr\u00e9alable. Une efficacit\u00e9 palliative a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e pour l’utilisation de l’\u00e9toposide oral. Malheureusement, il n’existe pas encore d’alternative efficace \u00e0 la chimioth\u00e9rapie, en particulier les inhibiteurs de tyrosine kinase et de points de contr\u00f4le n’ont pas montr\u00e9 d’efficacit\u00e9 dans les essais cliniques [2,3,18].<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • La tumeur des cellules germinales est la tumeur la plus fr\u00e9quente chez l’homme jeune.<\/li>\n\n\n\n
  • Au stade m\u00e9tastatique, le pronostic est divis\u00e9 en trois groupes : bon, interm\u00e9diaire et mauvais, en fonction du niveau des marqueurs et de l’atteinte visc\u00e9rale.<\/li>\n\n\n\n
  • La chimioth\u00e9rapie par PEB est le traitement standard des tumeurs \u00e0 un stade avanc\u00e9, le PE ou le PEI peuvent \u00eatre utilis\u00e9s comme alternative.<\/li>\n\n\n\n
  • Le nombre de cycles dans le traitement primaire d\u00e9pend du groupe pronostique.<\/li>\n\n\n\n
  • Pour les non-s\u00e9minomes, la r\u00e9section de la tumeur r\u00e9siduelle est obligatoire si les r\u00e9sidus sont >1 cm.<\/li>\n\n\n\n
  • En situation de sauvetage, on utilise soit la chimioth\u00e9rapie conventionnelle, soit la chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose avec support de cellules souches autologues.<\/li>\n\n\n\n
  • Les patients pr\u00e9sentant des r\u00e9cidives du SNC et des r\u00e9cidives tardives constituent une forme particuli\u00e8re.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
    1. Honecker F, et al : ESMO Consensus Conference on testicular germ cell cancer : diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2018 ; 29(8) : 1658-1686.<\/li>\n\n\n\n
    2. Classification internationale consensuelle des cellules germinales : un syst\u00e8me de stagnation bas\u00e9 sur des facteurs pronostiques pour les cancers m\u00e9tastatiques des cellules germinales. Groupe international de collaboration sur le cancer des cellules germinales. J Clin Oncol. 1997 ; 15 : 594-603.<\/li>\n\n\n\n
    3. Lignes directrices d’Onkopedia sur les tumeurs germinales chez l’homme. www.onkopedia.com (dernier acc\u00e8s 03\/2021)<\/li>\n\n\n\n
    4. Fizazi K, et al : Chimioth\u00e9rapie personnalis\u00e9e bas\u00e9e sur le d\u00e9clin des marqueurs tumoraux dans les tumeurs \u00e0 cellules germinales \u00e0 faible pronostic (GETUG 13) : une phase 3, multicentrique, essai randomis\u00e9. Lancet Oncol. 2014 ; 15 : 1442-1450.<\/li>\n\n\n\n
    5. Feldman DR, et al : Efficacit\u00e9 du paclitaxel, de l’ifosfamide et du cisplatine pour le traitement de premi\u00e8re ligne des patients atteints de tumeurs \u00e0 cellules germinales \u00e0 risque interm\u00e9diaire ou faible. J Clin Oncol. 2016 ; 34(21) : 2478-2483.<\/li>\n\n\n\n
    6. de Wit R, et al : \u00c9tude randomis\u00e9e de phase III comparant le paclitaxel-bleomycine, etoposide, et cisplatine (BEP) au BEP standard dans le cancer \u00e0 cellules germinales de pronostic interm\u00e9diaire : \u00e9tude intergroupe EORTC 30983. J Clin Oncol. 2012 ; 30(8) : 792-799.<\/li>\n\n\n\n
    7. Motzer RJ, et al : Phase III essai randomis\u00e9 de chimioth\u00e9rapie \u00e0 dose conventionnelle avec ou sans chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose et sauvetage de cellules souches h\u00e9matopo\u00ef\u00e9tiques autologues comme traitement de premi\u00e8re ligne pour les patients atteints de tumeurs germinales m\u00e9tastatiques de mauvais pronostic. J Clin Oncol. 2007 ; 25 : 247-256.<\/li>\n\n\n\n
    8. Daugaard G, et al : A randomized phase III study comparing standard dose BEP with sequential high-dose cisplatin, etoposide, and ifosfamide (VIP) plus stem-cell support in males with poor-prognosis germ-cell cancer. Une \u00e9tude intergroupe de l’EORTC, GTCSG, et Grupo Germinal (EORTC 30974). Ann Oncol. 2011 ; 22 : 1054-1061.<\/li>\n\n\n\n
    9. Cathomas R, et al : Questioning the Value of Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography for Residual Lesions After Chemotherapy for Metastatic Seminoma : Results of an International Global Germ Cell Cancer Group Registry. J Clin Oncol. 2018. DOI : 10.1200\/JCO.18.00210.<\/li>\n\n\n\n
    10. Heidenreich A : Residual tumour resection following inductive chemotherapy in advanced testicular cancer. Eur Urol. 2007 ; 51 : 299-301.<\/li>\n\n\n\n
    11. Lorch A, et al : Chimioth\u00e9rapie s\u00e9quentielle versus chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose unique chez les patients atteints de tumeurs germinales en rechute ou r\u00e9fractaires : r\u00e9sultats \u00e0 long terme d’un essai randomis\u00e9 prospectif. J Clin Oncol. 2012 ; 30 : 800-805.<\/li>\n\n\n\n
    12. Lorch A, et al : Facteurs pronostiques chez les patients atteints de tumeurs germinales m\u00e9tastatiques qui ont connu l’\u00e9chec du traitement par chimioth\u00e9rapie de premi\u00e8re ligne \u00e0 base de cisplatine. J Clin Oncol. 2010 ; 28 : 4906-4911.<\/li>\n\n\n\n
    13. Lorch A, et al : Conventional-dose versus high-dose chemotherapy as first salvage treatment in male patients with metastatic germ cell tumors : evidence from a large international database. J Clin Oncol. 2011 ; 29 : 2178-2184.<\/li>\n\n\n\n
    14. Pico JL, et al : A random trial of high-dose chemotherapy in the salvage treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumours. Ann Oncol. 2005 ; 16 : 1152-1159.<\/li>\n\n\n\n
    15. Adra N, et al : Chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose et transplantation autologue de cellules souches de sang p\u00e9riph\u00e9rique pour les tumeurs germinales m\u00e9tastatiques en r\u00e9mission : l’exp\u00e9rience de l’Universit\u00e9 de l’Indiana. J Clin Oncol. 2017 ; 35(10) : 1096-1102.<\/li>\n\n\n\n
    16. Albers P, et al : Guidelines on Testicular Cancer : 2015 Update. Eur Urol. 2015 ; 68(6) : 1054-1068.<\/li>\n\n\n\n
    17. Feldman DR, et al : M\u00e9tastases c\u00e9r\u00e9brales chez les patients atteints de tumeurs \u00e0 cellules germ\u00e9es : facteurs pronostiques et options de traitement-Analyse du groupe mondial sur le cancer \u00e0 cellules germ\u00e9es. J Clin Oncol. 2016 ; 34 : 345-351.<\/li>\n\n\n\n
    18. Bokemeyer C, et al : Chimioth\u00e9rapie combin\u00e9e avec gemcitabine, oxaliplatine, et paclitaxel chez les patients atteints de tumeurs \u00e0 cellules germinales r\u00e9fractaires au cisplatine ou en rechute multiple : une \u00e9tude du German Testicular Cancer Study Group. Ann Oncol. 2008 ; 19 : 448-453.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2022 ; 10(5) : 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les tumeurs des cellules germinales sont globalement rares, mais ce sont en m\u00eame temps les tumeurs les plus fr\u00e9quentes chez les jeunes hommes. La prise en charge diff\u00e8re selon le…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":106246,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tumeurs germinales m\u00e9tastatiques chez l'homme","footnotes":""},"category":[11527,11531,22616,11389,11549,11514],"tags":[13152,12996,11999,13162,13156],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-324264","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-formation-continue","category-formation-continue-cme","category-oncologie","category-rx-fr","category-urologie-fr","tag-cancer-du-testicule","tag-chimiotherapie","tag-formation-continue-cme","tag-therapie-de-sauvetage","tag-tumeur-germinale-metastatique","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-01 20:39:41","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":324274,"slug":"terapia-di-prima-linea-e-di-salvataggio-una-panoramica","post_title":"Terapia di prima linea e di salvataggio - una panoramica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-di-prima-linea-e-di-salvataggio-una-panoramica\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":324296,"slug":"primeira-linha-e-terapia-de-salvamento-uma-visao-geral","post_title":"Primeira linha e terapia de salvamento - uma vis\u00e3o geral","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/primeira-linha-e-terapia-de-salvamento-uma-visao-geral\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":324278,"slug":"terapia-de-primera-linea-y-de-rescate-una-vision-general","post_title":"Terapia de primera l\u00ednea y de rescate - una visi\u00f3n general","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-primera-linea-y-de-rescate-una-vision-general\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324264","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=324264"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324264\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":324273,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324264\/revisions\/324273"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=324264"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=324264"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=324264"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=324264"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}