{"id":324452,"date":"2022-10-23T19:00:00","date_gmt":"2022-10-23T17:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-defi-diagnostique\/"},"modified":"2022-10-23T19:00:00","modified_gmt":"2022-10-23T17:00:00","slug":"un-defi-diagnostique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-defi-diagnostique\/","title":{"rendered":"Un d\u00e9fi diagnostique"},"content":{"rendered":"

Le psoriasis des ongles est la dermatose inflammatoire la plus fr\u00e9quente de l’appareil ungu\u00e9al. Le plus souvent, mais pas toujours, l’atteinte des ongles se produit en m\u00eame temps que le psoriasis cutan\u00e9.  Les alt\u00e9rations typiques des ongles psoriasiformes sont les ongles en forme de goutte, les taches d’huile, l’onycholyse, l’hyperk\u00e9ratose et les stries longitudinales et transversales. La plupart des signes cliniques sont visibles \u00e0 l’\u0153il nu, mais dans les cas peu clairs, le “clouage” et les examens d’imagerie peuvent contribuer \u00e0 une meilleure \u00e9valuation morphologique. Le psoriasis des ongles \u00e9tant un facteur pr\u00e9dictif de l’arthrite psoriasique, il est tr\u00e8s important de d\u00e9pister une \u00e9ventuelle atteinte articulaire.<\/strong><\/p>\n

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Lors de la r\u00e9union annuelle de l’European Academy of Dermatology and Veneorology<\/em> (EADV) qui s’est tenue cette ann\u00e9e \u00e0 Milan, le professeur Bertrand Richert, de l’Universit\u00e9 Libre de Bruxelles, Bruxelles (Belgique), a fait un expos\u00e9 sur l’\u00e9valuation diagnostique des patients suspects de psoriasis des ongles. L’atteinte des ongles (psoriasis unguium) est souvent associ\u00e9e \u00e0 des l\u00e9sions de la peau, mais dans 6 \u00e0 10% des cas, il s’agit d’un sympt\u00f4me isol\u00e9 [1]. En cas de psoriasis en plaques concomitant, le psoriasis des ongles est associ\u00e9 \u00e0 un degr\u00e9 de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9, mais des atteintes des ongles peuvent \u00e9galement survenir en cas de psoriasis l\u00e9ger [2,3]. En cas de suspicion de psoriasis ungu\u00e9al isol\u00e9, il faut d’abord exclure les onychomycoses (dans environ 50% des dystrophies ungu\u00e9ales, il s’agit d’infections fongiques). L’onycholyse et l’hyperk\u00e9ratose au niveau des ongles sont plus \u00e9vocatrices d’un psoriasis, tandis qu’une onychomycose est un peu plus probable en cas d’atteinte des orteils [1]. La pr\u00e9sence de champignons n’exclut cependant pas un psoriasis des ongles sous-jacent, car des infections fongiques ou bact\u00e9riennes se manifestent chez 4,6 \u00e0 30 % des patients atteints de psoriasis des ongles [4,5]. Outre les onychomycoses, les dystrophies ungu\u00e9ales peuvent \u00e9galement \u00eatre des manifestations d’un lichen rugueux de l’organe ungu\u00e9al ou d’un ecz\u00e9ma paraungu\u00e9al. Les tumeurs (par exemple le m\u00e9lanome sous-ungu\u00e9al), ainsi que les dystrophies cong\u00e9nitales et acquises des ongles doivent \u00e9galement \u00eatre prises en compte dans le diagnostic diff\u00e9rentiel.<\/p>\n

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Apparence clinique<\/h2>\n

Les caract\u00e9ristiques cliniques du psoriasis ungu\u00e9al varient en fonction de la structure de l’appareil ungu\u00e9al qui est touch\u00e9e (Fig. 1) <\/span>[6]. L’atteinte de la matrice de l’ongle se traduit typiquement par des ongles tachet\u00e9s (la manifestation la plus fr\u00e9quente du psoriasis ungu\u00e9al) (Fig. 2A).<\/span> Les taches sont de petits foyers de parak\u00e9ratose de la surface de l’ongle [7]. Lorsque la parak\u00e9ratose l\u00e2che se rompt, des fossettes apparaissent. Il s’agit de petites d\u00e9pressions r\u00e9guli\u00e8res de la surface de la plaque ungu\u00e9ale [7]. Les autres manifestations au niveau de la matrice de l’ongle sont les onychodystrophies et les leuconychies (Fig. 2D).<\/span> En revanche, les “gouttes d’huile” (Fig. 2B)<\/span> repr\u00e9sentent des foyers de psoriasis dans la matrice distale et dans le lit de l’ongle [6,8]. L’\u00e9pith\u00e9lium est caract\u00e9ris\u00e9 par une parak\u00e9ratose marqu\u00e9e et des capillaires dilat\u00e9s dans les papilles [7]. Des inclusions sanguines circonscrites dans les hauteurs de la k\u00e9ratose sous-ungu\u00e9ale, juste sous la tablette ungu\u00e9ale, sont macroscopiquement visibles sous forme de saignements en \u00e9chardes (lignes noires \u00e9troites allant de la pointe \u00e0 la cuticule) (Fig. 2C) <\/span>[7]. En cas d’atteinte psoriasique dans la r\u00e9gion p\u00e9ri-ungu\u00e9ale, une paronychie psoriasique (inflammation du lit de l’ongle) est possible [6]. En cas de l\u00e9sions inflammatoires s\u00e9v\u00e8res, un psoriasis combin\u00e9 de la matrice et du lit de l’ongle peut se d\u00e9velopper, formant un  “ongle en miettes psoriasique” (Fig. 2B)<\/span> [8]. En dermatoscopie, le psoriasis des ongles se traduit typiquement par des capillaires allong\u00e9s, dilat\u00e9s et irr\u00e9guli\u00e8rement r\u00e9partis dans l’hyponychium.<\/p>\n

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R\u00e9sultat clinique incertain : que faire ?<\/h2>\n

Les techniques d’imagerie non invasives peuvent mettre en \u00e9vidence des \u00e9l\u00e9ments morphologiques caract\u00e9ristiques qui compl\u00e8tent l’\u00e9valuation clinique [1]. Outre l’onychoscopie et la vid\u00e9odermatoscopie, l’\u00e9chographie de l’appareil ungu\u00e9al fournit \u00e9galement des indications utiles pour l’\u00e9valuation morphologique (Fig. 3)<\/span> [9]. En outre, des \u00e9tudes ont montr\u00e9 que plus de la moiti\u00e9 des patients atteints d’arthrite psoriasique et de psoriasis ungu\u00e9al pr\u00e9sentaient des caract\u00e9ristiques \u00e9chographiques d’une enth\u00e9sopathie des tendons extenseurs des doigts \u00e0 la base de la phalange distale [9]. Une observation typique du psoriasis ungu\u00e9al en vid\u00e9odermatoscopie est la pr\u00e9sence de capillaires dilat\u00e9s dans la zone de l’hyponychium. [10]. Dans les cas cliniquement peu clairs, le pr\u00e9l\u00e8vement d’un \u00e9chantillon d’ongle par “nail clipping”, suivi d’un examen histopathologique et immunohistochimique, peut \u00e9galement \u00eatre instructif. Les colorations immunohistochimiques (par ex. Giemsa ou bleu de toluidine) permettent de bien visualiser l’hyperk\u00e9ratose et la parak\u00e9ratose, par exemple.<\/p>\n

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\u00c9valuation de la gravit\u00e9<\/h2>\n

Le psoriasis des ongles peut \u00eatre aigu ou chronique et pr\u00e9senter diff\u00e9rents degr\u00e9s de gravit\u00e9. L’atteinte des ongles peut se manifester sur un seul doigt ou sur tous les doigts et orteils et peut aller jusqu’\u00e0 la perte de l’ongle [11]. Le Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) s’est impos\u00e9 dans les \u00e9tudes cliniques pour mesurer objectivement la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 du psoriasis des ongles et pour \u00e9valuer son \u00e9volution [12]. Le score NAPSI \u00e9value les quadrants des ongles, en notant ind\u00e9pendamment les modifications du lit de l’ongle et de la matrice de l’ongle [6]. Les valeurs individuelles de 0 \u00e0 4 sont additionn\u00e9es pour chaque clou. Au total, le NAPSI se situe donc entre 0 et 160 pour tous les ongles. Plus la valeur du score NAPSI est \u00e9lev\u00e9e, plus les ongles sont affect\u00e9s par le psoriasis. Alternativement, le score NAPPA (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis) peut \u00eatre utilis\u00e9 [13]. Cette proc\u00e9dure enregistre d’une part les modifications pathologiques des ongles et d’autre part les troubles physiques, psychiques et sociaux du patient.<\/p>\n

Le d\u00e9pistage de l’atteinte articulaire est crucial<\/h2>\n

Le psoriasis des ongles n’est pas seulement un probl\u00e8me esth\u00e9tique, il peut \u00e9galement entra\u00eener des limitations fonctionnelles des mains. De plus, le psoriasis des ongles (comme le psoriasis du cuir chevelu et l’atteinte de la r\u00e9gion p\u00e9rianale) est associ\u00e9 \u00e0 l’arthrite psoriasique [14]. Le professeur Richert a soulign\u00e9 que le risque de d\u00e9velopper une atteinte articulaire \u00e9tait trois fois plus \u00e9lev\u00e9 chez les patients atteints de psoriasis des ongles, en particulier en cas de modifications onycholytiques des ongles, par rapport aux patients atteints de psoriasis sans atteinte des ongles [1]. Par cons\u00e9quent, les patients atteints d’onycholyse, en particulier, doivent toujours \u00eatre interrog\u00e9s sur les douleurs articulaires qui surviennent de pr\u00e9f\u00e9rence le matin [1,15]. Le conf\u00e9rencier recommande d’orienter les patients vers un rhumatologue au moindre signe d’atteinte articulaire. Une \u00e9valuation par imagerie (IRM, \u00e9chographie) permet de d\u00e9tecter l’atteinte articulaire \u00e0 un stade pr\u00e9coce [16]. La pr\u00e9sence ou non d’une atteinte articulaire a des implications th\u00e9rapeutiques. Environ la moiti\u00e9 des patients atteints de psoriasis cutan\u00e9 et d’atteinte des ongles pr\u00e9sentent des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux positifs d’arthrite psoriasique [17].<\/p>\n

Congr\u00e8s : EADV Annual Meeting<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. “Nail psoriasis : how to make a diagnosis”, Prof. Dr. med. Bertrand Richert, Presentation ID D3T11.1C, EADV Annual Meeting, 07-10.09.22,<\/li>\n
  2. Augustin M, et al. : La s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la maladie, la qualit\u00e9 de vie et les soins de sant\u00e9 dans le psoriasis de type plaque : une \u00e9tude multicentrique transversale en Allemagne, Dermatology 2008 ; 216(4) : 366-372.<\/li>\n
  3. Augustin M, et al : Br J Dermatol 2010 ; 163(3) : 580-585.<\/li>\n
  4. Nenoff P, et al. S1-Leitlinie Onychomycose (AWMF-Register-Nr. 013-003), 2022, www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/013-003.html, derni\u00e8re consultation 20.09.2022<\/li>\n
  5. Natarajan V, et al : Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010 ; 76(6) : 723.<\/li>\n
  6. Painsi C : Therapeutische Optionen bei Nagelpsoriasis (Options th\u00e9rapeutiques en cas de psoriasis des ongles), DFP-Literaturstudium, www.oeadf.at\/files\/E-Learning\/ClinicumDerma_11_052017.pdf, (derni\u00e8re consultation 20.09.2022)<\/li>\n
  7. e.Medpedia : Histopathologie de la peau : maladies des ongles, www.springermedizin.de\/emedpedia\/histopathologie-der-haut\/krankheiten-der-naegel?epediaDoi=10.1007%2F978-3-662-44367-5_21. (derni\u00e8re consultation 20.09.22)<\/li>\n
  8. Oram Y, Akkaya AD. Dermatol Res Pract 2013 ; 2013 : 180496.<\/li>\n
  9. Krajewska-Wlodarczyk M, Owczarczyk-Saczonek A : Int J Environ Res Publich Health 2022 ; 19 : 5611.<\/li>\n
  10. Iorizzo M, et al : JAAD 2008 ; 58(4) : 714-715.<\/li>\n
  11. OMS : Rapport mondial sur le psoriasis, 2016, http:\/\/apps.who.int,(derni\u00e8re consultation 20.09.2022)<\/li>\n
  12. Rich P, Scher RK : JAAD 2003 ; 49(2) : 206-212.<\/li>\n
  13. Augustin M, et al :. Br J Dermatol. 2014 ; 170 : 591-598.<\/li>\n
  14. Wilson FC, et al. : Arthritis Rheum 2009 ; 61 : 233-239<\/li>\n
  15. Love TJ, et al : J Rheumatol 2012 ; 39 : 1441-1444.<\/li>\n
  16. Bagel J, Schwartzman S : Am J Clin Dermatol 2018 ; 19(6) : 839-852.<\/li>\n
  17. Armesto S, et al : Actas Dermosifiliogr 2011 ; 102 : 365-372.<\/li>\n
  18. Christophers E, Mrowietz U, Sterry W : Psoriasis. 2\u00e8me \u00e9dition mise \u00e0 jour et \u00e9tendue. 2002. Thieme : Stuttgart.<\/li>\n<\/ol>\n

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    DERMATOLOGIE PRATIQUE 2022 ; 32(5) : 49-50<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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