{"id":324497,"date":"2022-10-15T01:00:00","date_gmt":"2022-10-14T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-therapies-combinees-interdisciplinaires-gagnent-du-terrain\/"},"modified":"2022-10-15T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-14T23:00:00","slug":"les-therapies-combinees-interdisciplinaires-gagnent-du-terrain","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-therapies-combinees-interdisciplinaires-gagnent-du-terrain\/","title":{"rendered":"Les th\u00e9rapies combin\u00e9es interdisciplinaires gagnent du terrain"},"content":{"rendered":"<p><strong>Les petits changements apport\u00e9s dans la mise \u00e0 jour du BCLC de 2022 peuvent avoir un impact important dans le traitement local des patients atteints de CHC de stade 0 \u00e0 C. Les patients peuvent \u00eatre trait\u00e9s avec des m\u00e9dicaments \u00e0 base de plantes ou d&#8217;antibiotiques. Les th\u00e9rapies combin\u00e9es et d&#8217;autres mesures interdisciplinaires montrent des am\u00e9liorations curatives. Les possibilit\u00e9s, les limites et les perspectives d&#8217;avenir des traitements locor\u00e9gionaux du CHC sont pr\u00e9sent\u00e9es afin de d\u00e9terminer quels patients sont \u00e9ligibles \u00e0 quel type de traitement et \u00e0 quel stade de la maladie.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Une extension r\u00e9cente de la repr\u00e9sentation de l&#8217;algorithme BCLC dans la norme BCLC de 2022 [1] donne mati\u00e8re \u00e0 discussion. Les types et les voies de traitement du carcinome h\u00e9patocellulaire (CHC) qui y sont esquiss\u00e9s n&#8217;ont certes \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9s que par de petites diff\u00e9rences. Roman Kl\u00f6ckner de la Clinique de radiologie diagnostique et interventionnelle de l&#8217;Universit\u00e9 de Mayence (D) [2].<\/p>\n<p>Pour les stades tr\u00e8s pr\u00e9coces (0) et pr\u00e9coces (A) du CHC, les possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques pr\u00e9vues jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent sont l&#8217;ablation, la r\u00e9section et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, la transplantation. Le choix le plus appropri\u00e9 pour chaque patient d\u00e9pend, par exemple, de l&#8217;expertise du centre, des possibilit\u00e9s de radiologie interventionnelle, de l&#8217;option de transplantation et de l&#8217;exp\u00e9rience du chirurgien h\u00e9patique. Mais les patients eux-m\u00eames repr\u00e9sentent un d\u00e9fi particulier, car leurs pathologies sont notoirement complexes et leurs tumeurs tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes. Le fait que l&#8217;on soit toujours confront\u00e9 \u00e0 deux pathologies simultan\u00e9es &#8211; la cirrhose du foie d&#8217;une part et le CHC d&#8217;autre part &#8211; est un facteur d\u00e9terminant. En raison des nombreux types de tumeurs et des nombreuses possibilit\u00e9s d&#8217;intervention, il est essentiel de discuter de chaque patient de mani\u00e8re interdisciplinaire au sein du tumorboard, explique le professeur Kl\u00f6ckner. Ces patients doivent \u00eatre discut\u00e9s intensivement, non seulement une fois, mais avant chaque nouvelle mesure ou chaque nouveau cycle.<\/p>\n<p>Un traitement local curatif possible du carcinome h\u00e9patocellulaire tr\u00e8s pr\u00e9coce et pr\u00e9coce consiste \u00e0 le &#8220;cuire&#8221; de mani\u00e8re peu invasive par ablation et utilisation de microondes ou de radiofr\u00e9quences. Le professeur Kl\u00f6ckner a cit\u00e9 l&#8217;exemple de la technique dite &#8220;sans contact&#8221;, qui ne ponctionne pas directement dans la tumeur, mais juste \u00e0 c\u00f4t\u00e9. Cette approche donne de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats et pr\u00e9sente trois avantages, a expliqu\u00e9 l&#8217;expert :<\/p>\n<ul>\n<li>Moins de risque de propagation des cellules tumorales<\/li>\n<li>Risque de rupture de la tumeur pratiquement nul dans les foyers exophytiques<\/li>\n<li>Complication de fistule biliopleurale sous contr\u00f4le<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les taux de r\u00e9cidive sont certes plus \u00e9lev\u00e9s dans toutes les \u00e9tudes que dans la chirurgie, mais ils ne se traduisent pas par un taux de survie plus faible, de sorte que l&#8217;ablation peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme \u00e9quivalente \u00e0 la chirurgie.<\/p>\n<h2 id=\"combinaison-puissante-ablation-tace\">Combinaison puissante :&nbsp; Ablation + TACE<\/h2>\n<p>L&#8217;association avec la chimio-embolisation percutan\u00e9e trans-art\u00e9rielle (TACE) permet d&#8217;ablater des tumeurs jusqu&#8217;\u00e0 un cut-off de 7 cm. En effet, dans une tumeur bien embolis\u00e9e, le flux sanguin s&#8217;arr\u00eate. Le refroidissement propre \u00e0 la tumeur n&#8217;a donc plus lieu d&#8217;\u00eatre, ce qui entra\u00eene une propagation plus homog\u00e8ne de la chaleur et donc des zones d&#8217;ablation un peu plus \u00e9tendues. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, il est possible d&#8217;effectuer un d\u00e9chargement avec deux aiguilles et \u00e0 partir de plusieurs positions ou en les faisant se chevaucher.<\/p>\n<p>M\u00eame \u00e0 ce stade, jusqu&#8217;\u00e0 r\u00e9cemment plus ou moins domin\u00e9 par les radiologues sur le plan th\u00e9rapeutique, il y a des changements. La th\u00e9rapie syst\u00e9mique, qui s&#8217;est nettement am\u00e9lior\u00e9e, offre d\u00e9j\u00e0 une alternative compl\u00e8te \u00e0 la radiologie chez certains patients, et l\u00e0 encore, la discussion interdisciplinaire ouvre la voie \u00e0 la classification du patient sur la voie th\u00e9rapeutique. Aujourd&#8217;hui, selon le professeur Kl\u00f6ckner, il ne faut plus commettre l&#8217;erreur d&#8217;orienter le patient une fois pour toutes, pour qu&#8217;il se retrouve ensuite sur un &#8220;rail TACE sans fin&#8221;. Selon lui, les d\u00e9fis \u00e0 relever, en particulier pour le BCLC B, sont plus complexes qu&#8217;ils ne peuvent appara\u00eetre sur un diagramme de flux S3, et nombre d&#8217;entre eux ne sont pas repr\u00e9sent\u00e9s dans la ligne directrice. Il s&#8217;agit notamment de la charge tumorale variable et de la fonction h\u00e9patique, du sch\u00e9ma de croissance et de la localisation de la tumeur, de la vascularisation, etc. Tous les patients ne r\u00e9pondent pas de la m\u00eame mani\u00e8re \u00e0 la TACE et b\u00e9n\u00e9ficient parfois plus, parfois moins de ce traitement.<\/p>\n<p>De nombreux facteurs d\u00e9terminent le pour et le contre d&#8217;un traitement locor\u00e9gional <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(aper\u00e7u&nbsp;1),<\/span> notamment les probl\u00e8mes vasculaires : si un patient a une endoproth\u00e8se biliaire, cela plaide contre la TACE et pour un traitement syst\u00e9mique ou une radioembolisation. Cette derni\u00e8re ne provoque pas de n\u00e9crose directe et n&#8217;entra\u00eene donc pas de risque d&#8217;infection, comme cela peut arriver avec la TACE, mais d\u00e9compose lentement la tumeur.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-19709\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/10\/ubersicht1-oh4_s28.png\" style=\"height:431px; width:400px\" width=\"745\" height=\"803\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"petits-pas-grands-effets\">Petits pas &#8211; grands effets<\/h2>\n<p>La classification en &#8220;pour&#8221; et &#8220;contre&#8221; TACE montre la dimension des petits side-steps mentionn\u00e9s au d\u00e9but dans les types de traitement : les cas class\u00e9s comme &#8220;contre-TACE&#8221; et qui sont class\u00e9s au stade interm\u00e9diaire dans les lignes directrices auraient \u00e9t\u00e9 embolis\u00e9s plus t\u00f4t. Aujourd&#8217;hui, ils sont toujours trait\u00e9s en priorit\u00e9 par un traitement syst\u00e9mique et peuvent \u00eatre trait\u00e9s localement avec succ\u00e8s en cas de bonne r\u00e9ponse.<\/p>\n<p>Il est vrai que l&#8217;on peut finalement d\u00e9truire une charge tumorale \u00e9lev\u00e9e avec la TACE. Mais comme la r\u00e9ponse TACE s&#8217;est av\u00e9r\u00e9e li\u00e9e \u00e0 la taille de la tumeur, on sait que ces tumeurs ne r\u00e9pondent pas aussi bien. Il existe \u00e9galement un risque de syndrome post-embolisation violent en cas de charge tumorale \u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n<p>L&#8217;invasion macrovasculaire est souvent n\u00e9glig\u00e9e par les radiologues, et pourtant elle touche un tiers des patients au cours de la maladie. M\u00eame ceux qui sont formellement class\u00e9s comme BCLC C, et qui seraient donc clairement des &#8220;candidats au traitement syst\u00e9mique&#8221;, peuvent aujourd&#8217;hui \u00eatre trait\u00e9s de mani\u00e8re locor\u00e9gionale. Certaines donn\u00e9es, notamment japonaises, montrent m\u00eame une approche curative pour les interventions chirurgicales \u00e0 ce stade pour les petites infiltrations. En raison de la grande pauvret\u00e9 des donn\u00e9es, le dernier mot n&#8217;a pas encore \u00e9t\u00e9 dit. Le professeur Kl\u00f6ckner est critique \u00e0 l&#8217;\u00e9gard de la TACE dans ce cas, et s&#8217;il devait le faire, il traiterait encore avec la SIRT.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19710 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/10\/kasten_oh4_s29.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 737px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 737\/1530;height:830px; width:400px\" width=\"737\" height=\"1530\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"sirt-ne-convient-qua-un-petit-nombre-de-personnes-mais-alors-vraiment-bien\">SIRT : ne convient qu&#8217;\u00e0 un petit nombre de personnes &#8211; mais alors vraiment bien<\/h2>\n<p>En raison des donn\u00e9es insuffisantes fournies par les \u00e9tudes SARAH et SIRveNIB, qui ont \u00e9chou\u00e9, la SIRT a \u00e9t\u00e9 plus ou moins pass\u00e9e par pertes et profits. A un stade avanc\u00e9, elle n&#8217;est plus d&#8217;actualit\u00e9, \u00e0 quelques exceptions pr\u00e8s, d&#8217;autant plus qu&#8217;elle est \u00e9galement co\u00fbteuse et n\u00e9cessite une bonne justification. N\u00e9anmoins, il existe de petites niches dans lesquelles une SIRT donne des r\u00e9sultats pr\u00e9cieux du point de vue du professeur Kl\u00f6ckner.<\/p>\n<p>Chez les patients que l&#8217;on ne veut pas op\u00e9rer en raison d&#8217;une hypertension ou que l&#8217;on ne veut pas non plus ablater en raison de la proximit\u00e9 de la tumeur avec le canal biliaire ou le vaisseau, on peut r\u00e9ussir avec une SIRT supers\u00e9lective &#8211; au moins au niveau du segment, voire de mani\u00e8re encore plus s\u00e9lective. Une dosim\u00e9trie personnalis\u00e9e est n\u00e9cessaire. Avec au moins 210 Gray de dose tumoricide jusqu&#8217;\u00e0 parfois quatre chiffres, le segment typiquement triangulaire est trait\u00e9. Dans ce cas, la SIRT est curative, m\u00eame si elle ne peut pas \u00eatre utilis\u00e9e du jour au lendemain.<\/p>\n<p>Un dernier changement concerne l&#8217;inclusion du Treatment Stage Migration Concept dans la mise \u00e0 jour BCLC. Celui-ci est important car il permet aux th\u00e9rapeutes de modifier le traitement normalement pr\u00e9vu sur la voie des lignes directrices en donnant de bonnes raisons. Par exemple, traiter un patient qui a parfaitement r\u00e9pondu au traitement syst\u00e9mique avec un traitement locor\u00e9gional. Le professeur Kl\u00f6ckner a soulign\u00e9 une fois de plus l&#8217;importance d&#8217;un bon \u00e9change entre toutes les disciplines pour pouvoir prendre en charge ces patients complexes.<\/p>\n<h2 id=\"tace-sirt-plus-immunotherapie-un-nouveau-feu-pour-le-systeme\">TACE\/SIRT plus immunoth\u00e9rapie &#8211; un nouveau feu pour le syst\u00e8me ?<\/h2>\n<p>L&#8217;association TACE et TKI s&#8217;est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e n\u00e9gative dans plusieurs \u00e9tudes, en fin de compte la toxicit\u00e9 \u00e9tait trop \u00e9lev\u00e9e et donc la compliance mauvaise. En revanche, la combinaison TACE\/SIRT plus immunoth\u00e9rapie, qui pr\u00e9sente un profil d&#8217;effets secondaires plus favorable et qui est donc nettement plus facile \u00e0 combiner<span style=\"font-family:franklin gothic demi\"> (fig.&nbsp;1)<\/span>, est \u00e0 l&#8217;oppos\u00e9 de cette approche [3].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19711 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/10\/abb1_oh4_s28.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/568;height:310px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"568\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Une telle combinaison porte en outre l&#8217;espoir d&#8217;alimenter la stimulation du syst\u00e8me immunitaire avec la th\u00e9rapie combin\u00e9e. La r\u00e9ponse \u00e0 l&#8217;immunoth\u00e9rapie seule serait encore mauvaise (27%). Cependant, avec la TACE\/SIRT, on esp\u00e8re obtenir des taux de r\u00e9ponse plus \u00e9lev\u00e9s par la voie de la destruction de la tumeur, de la lib\u00e9ration des TAA, de la stimulation du syst\u00e8me immunitaire et, esp\u00e9rons-le, une r\u00e9ponse plus forte des immunoth\u00e9rapies contre le CHC. Dans l&#8217;id\u00e9al th\u00e9rapeutique, il n&#8217;y a pas seulement un effet additif, mais aussi un effet synergique.<\/p>\n<p>\n<em>Congr\u00e8s :&nbsp;GI-Oncology 2022<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Reig M, Forner A, Rimola J, et al : Strat\u00e9gie BCLC pour la pr\u00e9diction du pronostic et les recommandations de traitement : La mise \u00e0 jour 2022. J Hepatol 2022 ; 76(3) : 681-693 ; doi : 10.1016\/j.jhep.2021.11.018.<\/li>\n<li>GI-Oncology 2022 &#8211; 18e mise \u00e0 jour interdisciplinaire ; \u00e9v\u00e9nement pr\u00e9sentiel le 11.6.2022 \u00e0 Wiesbaden (D)<\/li>\n<li>Galle PR, Finn RS, Qin S, et al : ASCO GI 2020 ; Abstr 476 ; doi : 10.1200\/JCO.2020.38.4_suppl.476.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo ONKOLOGIE &amp; H\u00c9MATOLOGIE 2022 ; 10(4) : 28-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les petits changements apport\u00e9s dans la mise \u00e0 jour du BCLC de 2022 peuvent avoir un impact important dans le traitement local des patients atteints de CHC de stade 0&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":124711,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Traitement local du CHC","footnotes":""},"category":[11527,11414,11389,11535,11549],"tags":[13590,13599,13586,13603,13595],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-324497","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-oncologie","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-cancer-du-foie","tag-hcc-fr","tag-immunotherapie-fr","tag-sirt-fr","tag-tace-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-19 22:15:30","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":324508,"slug":"le-terapie-combinate-interdisciplinari-sono-in-aumento","post_title":"Le terapie combinate interdisciplinari sono in aumento","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/le-terapie-combinate-interdisciplinari-sono-in-aumento\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":324470,"slug":"terapias-combinadas-interdisciplinares-em-ascensao","post_title":"Terapias combinadas interdisciplinares em ascens\u00e3o","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapias-combinadas-interdisciplinares-em-ascensao\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":324487,"slug":"aumentan-las-terapias-combinadas-interdisciplinarias","post_title":"Aumentan las terapias combinadas interdisciplinarias","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aumentan-las-terapias-combinadas-interdisciplinarias\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324497","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=324497"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324497\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=324497"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=324497"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=324497"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=324497"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}