{"id":324540,"date":"2022-10-10T01:00:00","date_gmt":"2022-10-09T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/strategie-de-traitement-axee-sur-les-symptomes-la-patience-est-recompensee\/"},"modified":"2022-10-10T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-09T23:00:00","slug":"strategie-de-traitement-axee-sur-les-symptomes-la-patience-est-recompensee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/strategie-de-traitement-axee-sur-les-symptomes-la-patience-est-recompensee\/","title":{"rendered":"Strat\u00e9gie de traitement ax\u00e9e sur les sympt\u00f4mes – la patience est r\u00e9compens\u00e9e"},"content":{"rendered":"

Dans la pratique clinique quotidienne, il s’est av\u00e9r\u00e9 que la classification en sous-types utilis\u00e9e auparavant ne refl\u00e9tait pas suffisamment le collectif des patients atteints de rosac\u00e9e. En effet, il arrive souvent que diff\u00e9rents sympt\u00f4mes se chevauchent et que les transitions soient floues. L’approche bas\u00e9e sur le ph\u00e9notype en rend mieux compte, avec des implications importantes pour un traitement cibl\u00e9. Outre la substance active appropri\u00e9e, l’adh\u00e9sion au traitement et les attentes des patients sont \u00e9galement des facteurs d\u00e9cisifs. Le succ\u00e8s du traitement n’est souvent visible qu’apr\u00e8s quelques mois. <\/strong><\/p>\n

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Les sympt\u00f4mes caract\u00e9ristiques de la rosac\u00e9e sont des \u00e9ryth\u00e8mes transitoires ou persistants accompagn\u00e9s de t\u00e9langiectasies ; \u00e0 un stade ult\u00e9rieur, des papules et des pustules apparaissent fr\u00e9quemment et un lymph\u0153d\u00e8me peut se produire. En outre, des plaques, une s\u00e9cheresse de la peau, des phlyct\u00e8nes des acres faciales et une atteinte oculaire peuvent \u00eatre observ\u00e9es. Les patients atteints de rosac\u00e9e souffrent \u00e9galement de sympt\u00f4mes tels que des sensations de br\u00fblure, de tension, de piq\u00fbre et de chaleur [1]. La classification en sous-types (\u00e9ryth\u00e8me, papulopustuleux, phyma, oculaire) utilis\u00e9e jusqu’\u00e0 il y a quelques ann\u00e9es ne refl\u00e9tant pas suffisamment les expressions observ\u00e9es dans la pratique, le panel ROSCO (ROSazea COsensus) a propos\u00e9 \u00e0 la place un diagnostic bas\u00e9 sur les ph\u00e9notypes [2\u20134]. Certes, certains patients ne pr\u00e9sentent qu’un \u00e9ryth\u00e8me ou des t\u00e9langiectasies ou uniquement des papules ou des pustules. “Martin Schaller, de la clinique dermatologique universitaire de T\u00fcbingen (Allemagne) [5]. Souvent, plusieurs signes cliniques coexistent. Sur la base de ces r\u00e9sultats, des experts nationaux et internationaux ont d\u00e9fini un algorithme th\u00e9rapeutique bas\u00e9 sur les ph\u00e9notypes, qui pr\u00e9conise essentiellement une approche th\u00e9rapeutique ax\u00e9e sur les sympt\u00f4mes. Celui-ci est par exemple d\u00e9crit en d\u00e9tail dans la version mise \u00e0 jour du guide s2k publi\u00e9e en 2022 [1]. L’\u00e9ventail des options de traitement m\u00e9dicamenteux comprend des pr\u00e9parations topiques et des th\u00e9rapies syst\u00e9miques, des th\u00e9rapies combin\u00e9es \u00e9tant \u00e9galement possibles, en particulier dans les cas graves (fig. 1, encadr\u00e9) <\/strong>. L’orateur souligne qu’il faut souvent beaucoup de patience avant d’obtenir un r\u00e9sultat th\u00e9rapeutique. “Le traitement de la rosac\u00e9e est un marathon”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Schaller, expliquant : “Vous devez traiter pendant des mois pour amener les patients \u00e0 un succ\u00e8s th\u00e9rapeutique” [5]. Il est important d’en informer les patients avant le traitement, a-t-il ajout\u00e9.<\/p>\n

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Combattre les papules, les pustules et les \u00e9ryth\u00e8mes avec des topiques<\/h2>\n

Le m\u00e9tronidazole est l’un des traitements locaux les plus utilis\u00e9s pour traiter la rosac\u00e9e [1]. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que cette substance \u00e0 l’action antibiotique et antiparasitaire r\u00e9duit les papules et les pustules inflammatoires. Le vasoconstricteur topique brimonidine (gel \u00e0 0,33%) est recommand\u00e9 pour traiter les \u00e9ryth\u00e8mes centrofaciaux persistants. La brimonidine est un agoniste des r\u00e9cepteurs alpha-2-adr\u00e9nergiques hautement s\u00e9lectif. Dans la peau du visage des patients atteints de rosac\u00e9e, son activit\u00e9 vasoconstrictrice directe entra\u00eene une forte constriction passag\u00e8re des art\u00e9rioles dermiques dilat\u00e9es, ce qui provoque la disparition de l’\u00e9ryth\u00e8me. Cet effet d\u00e9bute 20 \u00e0 30 minutes apr\u00e8s l’application topique d’un gel de brimonidine \u00e0 0,33%, atteint son maximum apr\u00e8s 3 \u00e0 6 heures et dure au total 8 \u00e0 10 heures [1]. Avec la diminution de la liaison de la brimonidine au r\u00e9cepteur alpha-2 et la d\u00e9gradation de la substance, la vasodilatation reprend et l’\u00e9ryth\u00e8me r\u00e9appara\u00eet. L’efficacit\u00e9 et la tol\u00e9rance ont \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9es dans deux \u00e9tudes cliniques randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es men\u00e9es en parall\u00e8le et dans une \u00e9tude \u00e0 long terme [6\u20138]. La brimonidine poss\u00e8de une composante anti-inflammatoire en plus de son effet vasoconstricteur [9].<\/p>\n

B\u00eata-bloquants : efficaces contre le flushing suppl\u00e9mentaire<\/h2>\n

Le carv\u00e9dilol est un  bloqueur non s\u00e9lectif des r\u00e9cepteurs \u03b2 avec une activit\u00e9 \u03b11-antagoniste, qui peut \u00eatre envisag\u00e9 pour le traitement syst\u00e9mique de l’\u00e9ryth\u00e8me persistant et des sympt\u00f4mes de flush dans la rosac\u00e9e. L’effet repose sur plusieurs facteurs. Le blocage des r\u00e9cepteurs \u03b2-adr\u00e9nergiques dans le muscle lisse des vaisseaux sanguins cutan\u00e9s entra\u00eene une vasoconstriction. L’anxi\u00e9t\u00e9 et la tachycardie, qui peuvent d\u00e9clencher l’exacerbation d’une symptomatologie de flush, sont \u00e9galement att\u00e9nu\u00e9es. Le carv\u00e9dilol poss\u00e8de \u00e9galement des propri\u00e9t\u00e9s antioxydantes et anti-inflammatoires. La dose standard est de 2\u00d7 25 mg par jour [5]. En cas d’\u00e9ryth\u00e8me persistant, 6,25 mg deux fois par jour, en commen\u00e7ant par le d\u00e9but, puis jusqu’\u00e0 trois fois 12,5 mg. “Chez de nombreux patients, vous voyez une nette am\u00e9lioration au bout de 2 \u00e0 3 semaines”, explique le professeur Schaller [5].<\/p>\n

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Traitement topique ou syst\u00e9mique, ou les deux ?<\/strong>
\n Selon les lignes directrices, un traitement topique est souvent suffisant pour traiter les \u00e9ryth\u00e8mes passagers ou persistants ainsi que les papules et les pustules de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e [1]. Mais les formes s\u00e9v\u00e8res et tr\u00e8s inflammatoires de la rosac\u00e9e sont \u00e9galement trait\u00e9es localement de mani\u00e8re adjuvante, en combinaison avec des th\u00e9rapies syst\u00e9miques. Pour le traitement topique de la rosac\u00e9e, il existe des preuves pour les m\u00e9dicaments contenant du m\u00e9tronidazole (gel, cr\u00e8me), de la brimonidine en gel et de l’ivermectine en cr\u00e8me sur la base d’\u00e9tudes randomis\u00e9es en double aveugle contr\u00f4l\u00e9es par v\u00e9hicule ou d’\u00e9tudes head to head [11]. D’autres topiques sont utilis\u00e9s hors \u00e9tiquette dans la rosac\u00e9e, dont l’acide az\u00e9la\u00efque en Suisse. Le choix de la substance active et de sa concentration se fait individuellement en fonction des caract\u00e9ristiques ph\u00e9notypiques de la rosac\u00e9e, de l’acuit\u00e9 de la maladie et du type de peau du patient [1]. Dans les formes s\u00e9v\u00e8res et tr\u00e8s inflammatoires, le traitement topique est associ\u00e9 \u00e0 un traitement syst\u00e9mique [1].<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Veillez \u00e0 utiliser de faibles doses d’isotr\u00e9tino\u00efne.<\/h2>\n

Dans plusieurs \u00e9tudes, l’isotr\u00e9tino\u00efne, un d\u00e9riv\u00e9 de la vitamine A acide, a permis d’am\u00e9liorer la rosac\u00e9e [1]. Il est important d’utiliser un faible dosage. Contrairement \u00e0 la posologie habituelle de 0,5-1,0 mg\/kg de poids corporel (PC) par jour, il est possible de traiter avec succ\u00e8s avec une dose plus faible, comme 10-20 mg par jour, tout en ayant un profil d’effets secondaires nettement plus faible. Le professeur Schaller a fait de tr\u00e8s bonnes exp\u00e9riences avec 10 mg d’isotr\u00e9tino\u00efne par jour. Selon l’\u00e9volution, l’intervalle entre les doses peut \u00eatre \u00e9tendu \u00e0 un jour sur deux ou sur trois [5]. Les patients atteints de rosac\u00e9e extrafaciale ou avec une composante granulomateuse r\u00e9pondent \u00e9galement tr\u00e8s bien \u00e0 ce traitement. En cas de rosac\u00e9e oculaire, un traitement \u00e0 l’isotr\u00e9tino\u00efne \u00e0 faible dose de 10 mg par jour n’est pas contre-indiqu\u00e9, mais entra\u00eene souvent une am\u00e9lioration des troubles oculaires. Chez les patients atteints de la maladie de Morbihan, l’association d’isotr\u00e9tino\u00efne \u00e0 faible dose (10 mg\/j) et d’un antihistaminique (par exemple, la desloratadine 5 mg\/j) s’est av\u00e9r\u00e9e efficace – les patients doivent toutefois \u00eatre inform\u00e9s qu’il s’agit d’un traitement de longue dur\u00e9e. L’exp\u00e9rience montre toutefois que les sympt\u00f4mes s’am\u00e9liorent nettement apr\u00e8s 1 \u00e0 2 ans de traitement. La raison pour laquelle l’isotr\u00e9tino\u00efne est un traitement off-label malgr\u00e9 des preuves solides est que, dans les \u00e9tudes d’autorisation de mise sur le march\u00e9, une dermatite induite par l’isotr\u00e9tino\u00efne est apparue avec une dose \u00e9lev\u00e9e et que cela a \u00e9t\u00e9 interpr\u00e9t\u00e9 comme une aggravation de la rosac\u00e9e, a expliqu\u00e9 l’orateur [5].<\/p>\n

L’azithromycine peut \u00eatre envisag\u00e9e en second lieu<\/h2>\n

Bien que le niveau de preuve de l’azithromycine dans la rosac\u00e9e soit consid\u00e9r\u00e9 comme faible dans une revue Cochrane, en particulier en cas d’intol\u00e9rance aux t\u00e9tracyclines ou de contre-indications, l’azithromycine est l’un des macrolides vers lesquels on peut se tourner [1,10]. Le professeur Schaller a \u00e9galement obtenu de bons r\u00e9sultats chez des patients atteints de rosac\u00e9e fulminante, une forme tr\u00e8s invalidante de rosac\u00e9e [5]. L’azithromycine est un macrolide dot\u00e9 d’une forte activit\u00e9 anti-inflammatoire et d’une demi-vie \u00e9lev\u00e9e de 2 \u00e0 4 jours. Apr\u00e8s administration orale, il est rapidement absorb\u00e9 dans la circulation, stock\u00e9 dans l’espace intracellulaire et lib\u00e9r\u00e9 lentement \u00e0 partir de l\u00e0. Le professeur Schaller recommande une posologie de 500 mg 3\u00d7\/semaine pendant quatre semaines, puis 2\u00d7\/semaine et 1\u00d7\/semaine pendant quatre semaines suppl\u00e9mentaires [5]. Si n\u00e9cessaire, un traitement d’entretien \u00e0 base d’azithromycine une fois par semaine peut \u00e9galement \u00eatre mis en place.<\/p>\n

Viser \u00e9galement un soulagement des sympt\u00f4mes invisibles<\/h2>\n

Non seulement les manifestations cliniques visibles de la rosac\u00e9e, mais aussi les sympt\u00f4mes invisibles peuvent \u00eatre \u00e0 l’origine d’une grande souffrance. “Les patients ont aussi souvent des picotements, des br\u00fblures, une s\u00e9cheresse et des d\u00e9mangeaisons”, explique le professeur Schaller [5]. Une \u00e9tude men\u00e9e aupr\u00e8s de 25 patients atteints de rosac\u00e9e a montr\u00e9 que ces sympt\u00f4mes subjectifs \u00e9taient nettement att\u00e9nu\u00e9s par un traitement \u00e0 la cr\u00e8me d’ivermectine. A la ligne de base, 50% des patients pr\u00e9sentaient des picotements et des br\u00fblures mod\u00e9r\u00e9s ou s\u00e9v\u00e8res, tandis qu’\u00e0 la semaine 16, 80% ne pr\u00e9sentaient aucune manifestation. Des r\u00e9sultats similaires ont \u00e9t\u00e9 obtenus pour la s\u00e9cheresse et les d\u00e9mangeaisons.<\/p>\n

\nCongr\u00e8s : mise \u00e0 jour sur l’inflammation \u00e0 L\u00fcbeck<\/em><\/p>\n

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\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Ligne directrice S2k : “Rosazea”, 2022, num\u00e9ro de registre AWMF 013-065.<\/li>\n
  2. Wilkin J, et al : Standard classification of rosazea : Rapport du comit\u00e9 d’experts de la National Rosazea Society sur la classification et la stadification de la rosac\u00e9e. J Am Acad Dermatol 2002 ; 46 : 584-587.<\/li>\n
  3. Tan J, et al. : Updating the diagnosis, classification and assessment of rosacea : recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol 2017 ; 176(2) : 431-438.<\/li>\n
  4. Schaller M, et al : Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management : update from the global ROSacea COnsensus panel 2019. Br J Dermatol 2020 ; 182(5) : 1269-1276.<\/li>\n
  5. “Crit\u00e8res diagnostiques, classification et algorithme th\u00e9rapeutique de la rosac\u00e9e”, Prof Dr med. Martin Schaller, Entz\u00fcndungs-Update L\u00fcbeck, 05.03.2022.<\/li>\n
  6. Fowler J, et al : Once-daily topical brimonidine tartrate gel 0,5% is a novel treatment for moderate to severe facial erythema of rosacea : results of two multicentre, randomized and vehicle-controlled studies. Br J Dermatol 2012 ; 166(3) : 633-641.<\/li>\n
  7. Fowler J, Jr, et al : Efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 du gel topique unique de brimonidine tartrate 0,5% pour le traitement de l’\u00e9ryth\u00e8me facial mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re de la rosac\u00e9e : r\u00e9sultats de deux \u00e9tudes pivotales randomis\u00e9es, en double aveugle et contr\u00f4l\u00e9es par des v\u00e9hicules. J Drugs Dermatol 2013 ; 12(6) : 650-656.<\/li>\n
  8. Moore A, et al : S\u00e9curit\u00e9 et efficacit\u00e9 \u00e0 long terme du gel topique unique de brimonidine \u00e0 0,5% pour le traitement de l’\u00e9ryth\u00e8me facial mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re de la rosac\u00e9e : r\u00e9sultats d’une \u00e9tude en ouvert d’un an. J Drugs Dermatol 2014 ; 13(1) : 56-61.<\/li>\n
  9. Piwnica D, et al. : Vasoconstriction et propri\u00e9t\u00e9s anti-inflammatoires de l’agoniste s\u00e9lectif des r\u00e9cepteurs \u03b1-adr\u00e9nergiques brimonidine. J Dermatol Sci 2014 ; 75(1) : 49-54.<\/li>\n
  10. van Zuuren EJ, et al : Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 2015(4) : Cd003262.<\/li>\n
  11. Gollnick H, et al. : Systemic isotretinoin in the treatment of rosacea – doxycycline- and placebo-controlled, randomized clinical study. JDDG 2010 ; 8(7) : 505-515.<\/li>\n
  12. Schaller M, et al : Rosacea Management : Update on general measures and topical treatment options. JDDG 2016 ; 14 Suppl 6 : 17-27.<\/li>\n<\/ol>\n

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    DERMATOLOGIE PRATIQUE 2022 ; 32(4) : 46-48<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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