{"id":324552,"date":"2022-10-08T01:00:00","date_gmt":"2022-10-07T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/revascularisation-et-traitement-medicamenteux\/"},"modified":"2022-10-08T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-07T23:00:00","slug":"revascularisation-et-traitement-medicamenteux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/revascularisation-et-traitement-medicamenteux\/","title":{"rendered":"Revascularisation et traitement m\u00e9dicamenteux"},"content":{"rendered":"

Les lignes directrices actuelles mettent pour la premi\u00e8re fois l’accent sur le syndrome coronarien chronique plut\u00f4t que sur la maladie coronarienne stable, terme habituellement utilis\u00e9 jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. De plus, de nouvelles donn\u00e9es soulignent une fois de plus l’importance du mode de vie comme base d’un traitement m\u00e9dicamenteux efficace. En plus du traitement de base, de nouvelles approches th\u00e9rapeutiques peuvent \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9es dans le cadre du traitement. Ceux-ci peuvent jouer un r\u00f4le central en plus de la revascularisation du myocarde.<\/strong><\/p>\n

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La pratique clinique quotidienne a montr\u00e9 qu’une maladie coronarienne (MC) “stable” est souvent une maladie \u00e9volutive avec des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires r\u00e9currents. Une nouvelle terminologie a donc \u00e9t\u00e9 officiellement introduite dans les directives actualis\u00e9es de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie : Le syndrome coronarien chronique (“chronic coronary syndrome” ou CCS). La scl\u00e9rose en plaques est un processus dynamique qui consiste en un d\u00e9p\u00f4t croissant de plaques d’ath\u00e9roscl\u00e9rose et en des modifications fonctionnelles de la circulation coronaire. Ces deux aspects peuvent \u00eatre influenc\u00e9s par des modifications du mode de vie, une th\u00e9rapie pharmacologique ou une revascularisation, de sorte qu’une stabilisation ou une r\u00e9gression de la maladie peut \u00eatre obtenue [2].<\/p>\n

Indications pour la revascularisation<\/h2>\n

La d\u00e9cision de revascularisation par intervention coronarienne percutan\u00e9e (ICP) ou par pontage coronarien est bas\u00e9e sur le tableau clinique (contr\u00f4le des sympt\u00f4mes) et la documentation pr\u00e9alable de l’isch\u00e9mie (cardiomyopathie isch\u00e9mique avec fraction d’\u00e9jection ventriculaire gauche (FEVG) <35%). En l’absence d’isch\u00e9mie, l’indication de revascularisation d\u00e9pend de l’\u00e9valuation invasive du degr\u00e9 de st\u00e9nose ou des indications pronostiques, notamment les st\u00e9noses >90% ou la d\u00e9tection d’une r\u00e9serve fractionnelle de flux (FFR) <0,8. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que la r\u00e9alisation d’une FFR chez les patients atteints d’un syndrome coronarien chronique offre un avantage pronostique et d\u00e9termine le pronostic et l’effet d’une ICP [3,4].<\/p>\n

Th\u00e9rapie m\u00e9dicale optimale<\/h2>\n

Un mode de vie sain (alimentation et poids sains, activit\u00e9 physique et sevrage tabagique) est la base d’un traitement efficace du syndrome coronarien chronique. Le traitement m\u00e9dicamenteux vise \u00e0 minimiser les taux d’\u00e9v\u00e9nements et la progression des sympt\u00f4mes. Les statines, l’acide ac\u00e9tylsalicylique ainsi que les inhibiteurs de l’ECA et les antagonistes AT1 comptent parmi les principaux piliers de ce traitement. Les donn\u00e9es disponibles \u00e0 ce jour sur le syndrome coronarien chronique montrent que l’effet des IEC est corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 la fonction du VG, c’est-\u00e0-dire que plus le ventricule est mauvais, meilleure est la r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 due \u00e0 l’inhibition du SRA dans le syndrome coronarien aigu. En revanche, les b\u00eatabloquants font l’objet d’une r\u00e9\u00e9valuation. Comme pour l’hypertension, le b\u00eatabloquant est toujours indiqu\u00e9 dans le syndrome coronarien chronique en l’absence de sympt\u00f4mes mais en pr\u00e9sence de probl\u00e8mes au niveau du ventricule gauche, par exemple chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ou apr\u00e8s un infarctus du myocarde. Si le ventricule est normal et qu’il n’y a pas d’infarctus du myocarde, aucune \u00e9tude n’a montr\u00e9 d’effet pronostique pour le b\u00eatabloquant. De plus, il n’y a pas d’effet pronostique pour les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques antiangineuses telles que les nitrates, la ranolazine ou l’ivabradine dans l’indication du syndrome coronarien chronique.<\/p>\n

Nouvelles approches th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Selon le professeur Ulrich Laufs, de la facult\u00e9 de m\u00e9decine et de l’h\u00f4pital universitaire de Leipzig (D), clinique et polyclinique de cardiologie, en plus du traitement de base, de nouvelles approches th\u00e9rapeutiques dans le domaine de l’ath\u00e9rothrombose, de l’inflammation, du m\u00e9tabolisme et des lipoprot\u00e9ines peuvent r\u00e9duire le risque cardiovasculaire et aider \u00e0 traiter le syndrome coronarien chronique (Fig. 1) <\/span>[1,5].<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Ath\u00e9rothrombose : <\/span>Chez les patients pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9 d’accident isch\u00e9mique et ne pr\u00e9sentant pas de risque h\u00e9morragique \u00e9lev\u00e9, un second agent thrombolytique doit \u00eatre envisag\u00e9 en plus de l’aspirine pour la pr\u00e9vention secondaire \u00e0 long terme (par ex. ASA + rivaroxaban 2,5 mg bid [6]).<\/p>\n

Inflammation :<\/span> Ind\u00e9pendamment des autres facteurs de risque cardiovasculaire, l’inflammation peut \u00eatre abord\u00e9e avec la bonne strat\u00e9gie pour influencer le pronostic. L’interleukine-6 (IL-6), par exemple, peut \u00eatre utilis\u00e9e de mani\u00e8re pr\u00e9dictive et sp\u00e9cifique en compl\u00e9ment d’autres facteurs de risque. Actuellement, l’\u00e9tude ZEUS teste l’inhibition sp\u00e9cifique de l’interleukine-6 chez des patients en pr\u00e9vention secondaire souffrant d’insuffisance r\u00e9nale.<\/p>\n

M\u00e9tabolisme :<\/span> chez les patients diab\u00e9tiques pr\u00e9sentant une art\u00e9rioscl\u00e9rose manifeste, il est recommand\u00e9 de commencer par un inhibiteur du SGLT2 ou un GLP1-RA plut\u00f4t que par la metformine, car il n’existe pas de m\u00e9ta-analyses positives ni d’\u00e9tudes positives contr\u00f4l\u00e9es par placebo sur la metformine dans cette population. Du point de vue de la pr\u00e9vention secondaire, l’ob\u00e9sit\u00e9 pourrait \u00e9galement devenir une nouvelle cible th\u00e9rapeutique dans les deux ou trois prochaines ann\u00e9es.<\/p>\n

les lipoprot\u00e9ines :<\/span> Les niveaux de LDL-cholest\u00e9rol pour la pr\u00e9vention des maladies cardiovasculaires devraient \u00eatre <1,4 mmol\/L (<55 mg\/dL). Le cholest\u00e9rol non-HDL et l’apo B sont des cibles secondaires, car les preuves issues d’\u00e9tudes randomis\u00e9es \u00e0 ce sujet sont plus faibles que pour le cholest\u00e9rol LDL. Chez les patients atteints de “maladie cardiovasculaire ath\u00e9roscl\u00e9reuse” (ASCVD) qui pr\u00e9sentent un deuxi\u00e8me \u00e9v\u00e9nement vasculaire (pas n\u00e9cessairement du m\u00eame type que le premier) dans les deux ans, alors qu’ils re\u00e7oivent un traitement maximal tol\u00e9r\u00e9 \u00e0 base de statines, il est recommand\u00e9 d’abaisser le LDL-cholest\u00e9rol \u00e0 <1,0 mmol\/L (40 mg\/dL) [7].<\/p>\n

Th\u00e8ses d’am\u00e9lioration<\/h2>\n

Une \u00e9tude a montr\u00e9 que les lipoprot\u00e9ines de basse densit\u00e9 (LDL) provoquent des maladies cardiovasculaires ath\u00e9roscl\u00e9reuses (ASCVD). L’ath\u00e9roscl\u00e9rose fait partie des maladies qui peuvent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es. Ainsi, si le LDL \u00e9tait r\u00e9duit de 50% tout au long de la vie, une grande partie de l’ath\u00e9roscl\u00e9rose pourrait \u00eatre \u00e9vit\u00e9e [8]. La premi\u00e8re proposition d’am\u00e9lioration de Lauf est donc d’introduire un d\u00e9pistage du LDL-C chez les enfants \u00e0 l’U9. Pour commencer, chaque 250. enfant qui a une hypercholest\u00e9rol\u00e9mie familiale homozygote et ensuite revers identifier les familles de cet enfant. Et deuxi\u00e8mement, pour faire prendre conscience \u00e0 chacun d’entre nous du LDL. La deuxi\u00e8me proposition de Lauf est d’utiliser une th\u00e9rapie combin\u00e9e pr\u00e9coce [9] et d’utiliser une dose fixe de pr\u00e9parations combin\u00e9es [10]. La troisi\u00e8me et derni\u00e8re proposition consiste \u00e0 envisager de nouvelles strat\u00e9gies en mati\u00e8re de politique de sant\u00e9. Par exemple, le syst\u00e8me de sant\u00e9 britannique et le fabricant d’Inclisiran (ALN-PCSsc), un traitement par interf\u00e9rence ARN (ARNi) \u00e0 longue dur\u00e9e d’action qui inhibe la synth\u00e8se de la proprot\u00e9ine convertase-subtilisine-kexine de type 9 (PCSK9), ont conclu un accord de premier plan au niveau mondial, qui permet d’utiliser Inclisiran \u00e0 un prix abordable et rentable, de sorte que 300’000 patients souffrant d’hypercholest\u00e9rol\u00e9mie et ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de maladies cardiovasculaires pourront b\u00e9n\u00e9ficier de ce m\u00e9dicament salvateur au cours des trois prochaines ann\u00e9es. [11].<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n

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    \n
  • Indication de revascularisation :<\/span> angine de poitrine, st\u00e9noses h\u00e9modynamiques importantes, ICM<\/li>\n
  • Traitement de base : <\/span>mode de vie sain ; pronostic : ASS, statines, ACEi\/ARB en cas d’HTN ; symptomatique : BB, nitrates, ranolazine, ivabradine<\/li>\n
  • Nouvelles cibles th\u00e9rapeutiques :<\/span> Ath\u00e9rothrombose, inflammation, m\u00e9tabolisme, lipoprot\u00e9ines<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Prof Dr Ulrich Laufs : Traitement m\u00e9dicamenteux et revascularisation du syndrome coronarien chronique, DGIM Management des chronischen Koronarsyndroms, 30.04.2022.<\/li>\n
    2. Knuuti J, et al. : 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes : The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2020 ; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehz425.<\/li>\n
    3. V\u00f6lz S, et al. : Survival of Patients With Angina Pectoris Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Intracoronary Pressure Wire Guidance. JACC 2020 ; doi : 10.1016\/j.jacc.2020.04.018.<\/li>\n
    4. Sud M, et al : Association Between Adherence to Fractional Flow Reserve Treatment Thresholds and Major Adverse Cardiac Events in Patients With Coronary Artery Disease. JAMA 2020 ; doi : 10.1001\/jama.2020.22708.<\/li>\n
    5. Reiner Z, et al : The year in cardiology 2018 : prevention. European Heart Journal 2021 ; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehy894.<\/li>\n
    6. Eikelboom JW, et al : Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017 ; doi : 10.1056\/NEJMoa1709118.<\/li>\n
    7. Mach F, et al. : 2019 ESC\/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk : The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal 2019 ; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehz455.<\/li>\n
    8. Ference BA, et al : Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. preuves issues d’\u00e9tudes g\u00e9n\u00e9tiques, \u00e9pid\u00e9miologiques et cliniques. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. European Heart Journal 2017 ; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehx144.<\/li>\n
    9. Ray KK, et al : Combination lipid-lowering therapy as first-line strategy in very high-risk patients. European Heart Journal 2022 ; https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehab718.<\/li>\n
    10. Katzmann JL, et al : Non-statin lipid-lowering therapy over time in very-high-risk patients : effectiveness of fixed-dose statin\/ezetimibe compared to separate pill combination on LDL-C. Clin Res Cardiol 2022 ; doi : 10.1007\/s00392-020-01740-8.<\/li>\n
    11. NHS cholesterol-busting jab to save thousands of lives. NHS Angleterre 2021. www.england.nhs.uk\/2021\/09\/nhs-cholesterol-busting-jab-to-save-thousands-of-lives<\/li>\n<\/ol>\n

      \nCongr\u00e8s : DGIM Gestion du syndrome coronarien chronique<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2022 ; 21(3) : 20-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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