{"id":324753,"date":"2022-09-20T01:00:00","date_gmt":"2022-09-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/evaluation-des-risques-et-gestion-de-la-dissection-aortique-de-type-b\/"},"modified":"2023-01-12T13:45:15","modified_gmt":"2023-01-12T12:45:15","slug":"evaluation-des-risques-et-gestion-de-la-dissection-aortique-de-type-b","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/evaluation-des-risques-et-gestion-de-la-dissection-aortique-de-type-b\/","title":{"rendered":"\u00c9valuation des risques et gestion de la dissection aortique de type B"},"content":{"rendered":"\n

En cas de dissection aortique aigu\u00eb, la paroi aortique se d\u00e9chire d’abord de l’int\u00e9rieur, ce qui provoque une s\u00e9paration des couches de la paroi. Il en r\u00e9sulte un lumen suppl\u00e9mentaire. Que faire ?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

En cas de dissection aortique aigu\u00eb, il se produit tout d’abord une d\u00e9chirure de la paroi aortique depuis l’int\u00e9rieur et une s\u00e9paration des couches de la paroi (intima-m\u00e9dia d’adventice) qui en r\u00e9sulte et qui cr\u00e9e une lumi\u00e8re suppl\u00e9mentaire (que nous appelons fausse lumi\u00e8re) en plus de la lumi\u00e8re vasculaire initiale (que nous appelons vraie lumi\u00e8re). Le corr\u00e9lat clinique est une douleur thoracique aigu\u00eb, souvent migrante. La classification classique donne la d\u00e9finition de dissection de type A \u00e0 une dissection impliquant l’aorte ascendante, la d\u00e9finition de dissection de type Non-A-non-B \u00e0 une dissection impliquant l’aorte descendante et la d\u00e9finition de dissection de type B \u00e0 une dissection impliquant l’aorte ascendante [1].<\/p>\n\n

La localisation de la d\u00e9chirure primaire (entr\u00e9e) d\u00e9termine l’\u00e9volution clinique de la dissection aortique aigu\u00eb. Le principe essentiel de la maladie sous-jacente est qu’une fois l’entr\u00e9e primaire cr\u00e9\u00e9e, la propagation dans la paroi aortique se fait avec et contre le flux sanguin, entra\u00eenant l’extension de la dissection [2].<\/p>\n\n

La localisation de l’entr\u00e9e primaire peut souvent \u00eatre attribu\u00e9e \u00e0 un segment aortique. Cependant, c’est son extension finale le long et \u00e0 contre-courant du flux sanguin qui conditionne l’\u00e9volution clinique, notre d\u00e9finition de la maladie (type A, type non-A-non-B ou type B) et la prise en charge th\u00e9rapeutique invasive imm\u00e9diate ou diff\u00e9r\u00e9e qui en d\u00e9coule, en plus du traitement m\u00e9dicamenteux qui consiste le plus souvent dans un premier temps \u00e0 r\u00e9duire la pression art\u00e9rielle [3,4].<\/p>\n\n

Propagation contre le flux sanguin<\/h2>\n\n

Une dissection aigu\u00eb avec une entr\u00e9e primaire dans l’aorte ascendante, ind\u00e9pendamment de la propagation et de l’extension, est toujours appel\u00e9e dissection de type A et la r\u00e9paration chirurgicale aigu\u00eb est le gold standard, car la propagation r\u00e9trograde dans la racine aortique entra\u00eene une insuffisance valvulaire aortique aigu\u00eb de haut grade par prolapsus de la commissure et la transsudation \u00e0 travers la paroi aortique entra\u00eene une tamponnade p\u00e9ricardique. Dans ce cas, la rupture aortique est un processus m\u00e9tachrone qui peut \u00eatre imm\u00e9diat, diff\u00e9r\u00e9 ou, dans certains cas, ne pas se produire du tout [5].<\/p>\n\n

Une entr\u00e9e primaire dans l’aorte descendante est appel\u00e9e dissection de type B, mais l\u00e0 encore, la localisation de l’entr\u00e9e primaire et son \u00e9tendue font la diff\u00e9rence essentielle pour le traitement, ou si une dissection aigu\u00eb de type B a d\u00e9j\u00e0 entra\u00een\u00e9 des complications, ou si des complications sont \u00e0 pr\u00e9voir, ou s’il est probable que la dissection sera sans complication. Nous consid\u00e9rons comme “compliqu\u00e9e” la survenue d’une perfusion d’organe par obstruction dynamique ou statique \u00e0 travers la membrane de dissection des branches lat\u00e9rales ou terminales de l’aorte (moelle \u00e9pini\u00e8re, estomac\/intestin, rein et extr\u00e9mit\u00e9s) ; mais aussi des sympt\u00f4mes douloureux persistants (la douleur est un tr\u00e8s bon biomarqueur au cours des premiers jours) et une diff\u00e9rence de pression art\u00e9rielle entre les membres sup\u00e9rieurs et inf\u00e9rieurs (dans le sens d’une pseudocoarctation caus\u00e9e par la membrane de dissection) sont consid\u00e9r\u00e9s comme des \u00e9volutions “compliqu\u00e9es”. Toute forme d’\u00e9panchement pleural h\u00e9morragique et, de mani\u00e8re compr\u00e9hensible, toute forme de rupture couverte ou non couverte sont \u00e9galement consid\u00e9r\u00e9es comme “compliqu\u00e9es”. Si tous les sympt\u00f4mes mentionn\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment ne sont pas pr\u00e9sents, nous parlons d’une dissection de type B “non compliqu\u00e9e” si le diam\u00e8tre total de l’aorte diss\u00e9qu\u00e9e ne d\u00e9passe pas 40 mm.<\/p>\n\n

Nous consid\u00e9rons comme “potentiellement compliqu\u00e9es” les dissections qui r\u00e9pondent \u00e0 des crit\u00e8res morphologiques qui pr\u00e9c\u00e8dent souvent les complications mentionn\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment, Les plus importants sont la localisation de l’entr\u00e9e primaire \u00e0 l’int\u00e9rieur de l’arc aortique (car en cas de propagation r\u00e9trograde, aucune barri\u00e8re anatomique ne peut arr\u00eater la progression du processus dans l’arc aortique et dans l’aorte ascendante, ce qui est souvent emp\u00each\u00e9 \u00e0 l’ext\u00e9rieur de l’arc par les vaisseaux de la t\u00eate et du cou) et une courte distance entre l’entr\u00e9e primaire et l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche (les distances inf\u00e9rieures \u00e0 2 cm sont consid\u00e9r\u00e9es comme courtes). [2,6,7].<\/p>\n\n

Propagation le long du flux sanguin<\/h2>\n\n

Pendant de nombreuses ann\u00e9es, nous nous sommes concentr\u00e9s presque exclusivement sur la propagation le long du flux sanguin, ce qui est intuitivement correct, car une entr\u00e9e primaire situ\u00e9e directement au niveau de l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche ne montre son effet que dans les segments aortiques en aval, principalement au niveau des vaisseaux visc\u00e9raux et r\u00e9naux, par le collapsus de la vraie lumi\u00e8re avec malperfusion des organes terminaux concern\u00e9s. [3,8].<\/p>\n\n

M\u00e9canismes de perfusion d’organes<\/h2>\n\n

La cause principale est une compression statique ou dynamique de la vraie lumi\u00e8re. La pr\u00e9sence ou l’absence de malperfusion d\u00e9pend fortement de la localisation de l’orifice primaire et de la dynamique de la membrane de dissection au cours du cycle cardiaque, la localisation de l’orifice primaire dans les segments angul\u00e9s de l’aorte (comme l’arc aortique et l’aorte descendante proximale) \u00e9tant davantage corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 la pr\u00e9sence de malperfusion. [2\u20135].<\/p>\n\n

M\u00e9canismes de formation d’an\u00e9vrisme<\/h2>\n\n

La raison principale de la formation d’an\u00e9vrisme est la diff\u00e9rence de pression sanguine entre la vraie et la fausse lumi\u00e8re et l’angle sous lequel le flux sanguin rencontre la paroi aortique. Ces facteurs sont \u00e0 leur tour d\u00e9termin\u00e9s par la localisation de l’entr\u00e9e primaire, ainsi que par le nombre et la taille des communications entre les luminaires (autrefois appel\u00e9es entr\u00e9es multiples et r\u00e9entr\u00e9es). Un autre facteur essentiel est la taille de la communication la plus distale entre les lumi\u00e8res, ou comme d\u00e9chirure la plus distale (r\u00e9entr\u00e9e), car – si la r\u00e9entr\u00e9e est petite ou absente – la pression art\u00e9rielle moyenne dans la fausse lumi\u00e8re peut \u00eatre beaucoup plus \u00e9lev\u00e9e que dans la vraie lumi\u00e8re, ce qui entra\u00eene une augmentation de la r\u00e9sistance p\u00e9riph\u00e9rique [9,10].<\/p>\n\n

Strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique active<\/h2>\n\n

Le principe de base de toute strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique active est toujours la fermeture de l’orifice primaire, soit par r\u00e9section et remplacement vasculaire dans le cadre d’une chirurgie ouverte, soit par exclusion de l’orifice primaire du flux sanguin par la mise en place d’une endoproth\u00e8se, soit dans le cadre d’une r\u00e9paration endovasculaire aortique thoracique (TEVAR), soit dans le cadre d’une chirurgie ouverte par la technique dite du Frozen Elephant Trunk (FET). (Fig. 1).<\/span> L’approximation du cylindre intima-m\u00e9dia et de l’adventice ainsi obtenue entra\u00eene une d\u00e9compression de la vraie lumi\u00e8re et le r\u00e9tablissement simultan\u00e9 des diam\u00e8tres transversaux r\u00e9guliers des segments aortiques en aval, ce qui stabilise la membrane de dissection En g\u00e9n\u00e9ral, cela suffit pour la situation aigu\u00eb, Cependant, le nombre et la taille des communications entre les lumi\u00e8res ont \u00e9galement une influence, de sorte qu’il est toujours n\u00e9cessaire de proc\u00e9der \u00e0 une extension de l’endoproth\u00e8se, car les communications importantes entre les lumi\u00e8res peuvent continuer \u00e0 provoquer des syndromes de malperfusion persistants malgr\u00e9 la fermeture r\u00e9ussie de l’orifice primaire. C’est pourquoi il est parfois n\u00e9cessaire de placer des stents non couverts (ouverts) sur les branches des vaisseaux visc\u00e9raux et r\u00e9naux.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Sortie des grosses branches lat\u00e9rales de la vraie et\/ou de la fausse lumi\u00e8re<\/h2>\n\n

Au cours de l’\u00e9v\u00e9nement aigu, toutes les branches continuent dans un premier temps \u00e0 partir de la vraie lumi\u00e8re, les cylindres intima\/m\u00e9dia des grosses branches lat\u00e9rales passent d’abord comme des tuyaux \u00e0 travers la fausse lumi\u00e8re nouvellement cr\u00e9\u00e9e vers l’organe terminal correspondant. Comme ces cylindres intima\/media sont tr\u00e8s fragiles, ils se d\u00e9chirent souvent t\u00f4t ou tard \u00e0 l’int\u00e9rieur de la fausse lumi\u00e8re, ce qui entra\u00eene alors morphologiquement la circonstance de la sortie de la fausse lumi\u00e8re. Il est essentiel de se rendre compte qu’il s’agit d’un effet secondaire et que la communication qui en r\u00e9sulte entre les luminaires a toujours la taille du diam\u00e8tre de d\u00e9part de la branche lat\u00e9rale. C’est pourquoi, dans la plupart des cas, le flux sanguin via cette communication entre la vraie et la fausse lumi\u00e8re est suffisant pour la perfusion de l’organe final, et la fermeture de l’entr\u00e9e primaire avec l’arr\u00eat de la perfusion dans la fausse lumi\u00e8re n’a pas d’effet n\u00e9gatif sur la perfusion de l’organe final concern\u00e9, que l’on ait utilis\u00e9 la chirurgie ouverte, le TEVAR ou la technique FET. [12].<\/p>\n\n

R\u00e9sum\u00e9 de la physiopathologie<\/h2>\n\n

Il faut toujours garder \u00e0 l’esprit que les d\u00e9finitions actuelles (type A, type non-A-non-B, dissection de type B) ne sont que des approximations pour d\u00e9crire le m\u00eame processus physiopathologique dans lequel le d\u00e9but (entr\u00e9e primaire) et la fin respective (le long et \u00e0 l’oppos\u00e9 du flux sanguin) de la dissection font la diff\u00e9rence fondamentale dans l’\u00e9volution clinique et la n\u00e9cessit\u00e9 d’une strat\u00e9gie de traitement active.<\/p>\n\n

Quelle est la meilleure strat\u00e9gie de traitement de la dissection de type B non compliqu\u00e9e ?<\/h2>\n\n

Pendant de nombreuses ann\u00e9es, la dissection aigu\u00eb de type B a \u00e9t\u00e9 interpr\u00e9t\u00e9e dans son \u00e9volution clinique comme la dissection aortique “inoffensive” (surtout en comparaison avec la dissection de type A qui \u00e9volue souvent de mani\u00e8re dramatique), car il n’y avait que rarement besoin d’agir dans la situation aigu\u00eb [13]. Cependant, un examen plus attentif de l’\u00e9volution naturelle de la maladie a montr\u00e9 qu’un grand nombre de patients d\u00e9veloppent des complications \u00e0 des moments donn\u00e9s et doivent alors \u00eatre trait\u00e9s activement [14]. Les raisons et les moments se sont av\u00e9r\u00e9s diff\u00e9rents, la perfusion des organes, la propagation r\u00e9trograde dans l’arc aortique et dans l’aorte ascendante (dissection r\u00e9trograde de type A) \u00e9tant au premier plan dans la phase aigu\u00eb de la maladie, puis la formation d’an\u00e9vrisme pr\u00e9dominant dans la phase subaigu\u00eb et chronique [15]. La r\u00e9ponse \u00e0 la question de savoir quels patients suivront quelle \u00e9volution primaire et qui d\u00e9veloppera secondairement des complications s’est surtout manifest\u00e9e en termes de param\u00e8tres morphologiques et fonctionnels et a conduit \u00e0 la d\u00e9finition de groupes \u00e0 haut risque [16,17].<\/p>\n\n

Classification temporelle de la maladie<\/h2>\n\n

La phase aigu\u00eb se d\u00e9finit \u00e0 partir de l’apparition imm\u00e9diate de l’\u00e9v\u00e9nement douloureux primaire jusqu’au 14\u00e8me jour suivant, entre le 15\u00e8me et le 90\u00e8me jour, nous parlons de la phase subaigu\u00eb et \u00e0 partir du 91\u00e8me jour, de la phase chronique [13].<\/p>\n\n

INSTEAD trial<\/h2>\n\n

L’essai INSTEAD (Investigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection) et le suivi \u00e0 long terme (INSTEAD-XL trial) ont compar\u00e9 de mani\u00e8re prospective si l’implantation prophylactique suppl\u00e9mentaire d’une endoproth\u00e8se (TEVAR) pr\u00e9sente un avantage par rapport au traitement m\u00e9dicamenteux optimal seul chez les patients pr\u00e9sentant une dissection de type B non compliqu\u00e9e entre 2 et 52 semaines apr\u00e8s l’\u00e9v\u00e9nement aigu. Apr\u00e8s 5 ans, un effet positif significatif a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez les patients ayant re\u00e7u TEVAR \u00e0 titre prophylactique en termes de survie aortique et de progression de la maladie sous-jacente [18,19].<\/p>\n\n

Essai ADSORB<\/h2>\n\n

L’essai ADSORB (Acute Dissection Stent Grafting or Best Medical Treatment)<\/em> a compar\u00e9 de mani\u00e8re prospective si l’ajout de TEVAR pr\u00e9sentait un avantage par rapport au traitement m\u00e9dicamenteux optimal seul chez les patients pr\u00e9sentant une dissection aigu\u00eb de type B non compliqu\u00e9e entre 0 et 2 semaines apr\u00e8s l’\u00e9v\u00e9nement aigu. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait ici une combinaison de l’\u00e9tat de thrombose de la lumi\u00e8re vraie et, de la dilatation aortique ou d’\u00e9v\u00e9nements aortiques adverses (rupture) \u00e0 un an. La conclusion \u00e9tait que le TEVAR permettait d’obtenir \u00e0 la fois un remodelage aortique positif et une r\u00e9duction du diam\u00e8tre avec thrombose (volontaire) cons\u00e9cutive de la fausse lumi\u00e8re, mais qu’il fallait attendre les r\u00e9sultats \u00e0 long terme, qui ne sont pas encore disponibles \u00e0 l’heure actuelle [20].<\/p>\n\n

Ces deux \u00e9tudes repr\u00e9sentent le niveau de preuve le plus \u00e9lev\u00e9 disponible \u00e0 l’heure actuelle. L’essai INSTEAD XL a pr\u00e9cis\u00e9ment conduit \u00e0 une modification des derni\u00e8res directives aortiques de l’ESC et a \u00e9lev\u00e9 le TEVAR prophylactique \u00e0 une recommandation de classe IIA, niveau de preuve B, en cas de dissection de type B non compliqu\u00e9e.<\/p>\n\n

Evolution naturelle de la dissection de type B non compliqu\u00e9e<\/h2>\n\n

Apr\u00e8s la phase aigu\u00eb, une chronicisation se produit, la membrane de dissection se trouvant dans une phase de transition entre l’\u00e9tat aigu hautement \u00e9lastique et fragile et un \u00e9tat statique. L’effet de la r\u00e9apposition compl\u00e8te des couches de la paroi est le meilleur dans les quelques semaines qui suivent l’\u00e9v\u00e9nement aigu [21]. Il est tr\u00e8s rare que des complications telles que la perfusion d’organes ou la propagation r\u00e9trograde dans l’aorte ascendante (dissection r\u00e9trograde de type A) surviennent encore \u00e0 ce stade ; cependant, on observe toujours une augmentation du diam\u00e8tre transversal maximal de l’aorte. Cette augmentation de diam\u00e8tre peut \u00eatre anticip\u00e9e par des crit\u00e8res morphologiques ou par des contr\u00f4les angiographiques par tomographie assist<\/em> \u00e9e par ordinateur (CTA) et peut alors \u00eatre stopp\u00e9e \u00e0 un stade pr\u00e9coce et, dans le meilleur des cas, rendue r\u00e9versible par TEVAR [16].<\/p>\n\n

Strat\u00e9gie de traitement optimale en cas de dissection aigu\u00eb de type B non compliqu\u00e9e<\/h2>\n\n

Sur la base des preuves actuellement disponibles, il est juste de recommander un traitement m\u00e9dicamenteux optimal comme base de traitement de toute dissection aigu\u00eb de type B. Une analyse morphologique pr\u00e9cise permet d’identifier les sous-groupes \u00e0 “haut risque” qui b\u00e9n\u00e9ficient d’un TEVAR pr\u00e9coce en termes de pronostic. Cela repr\u00e9sente finalement un tr\u00e8s grand nombre de patients, jusqu’\u00e0 80% dans certains collectifs. L’essai INSTEAD et son suivi \u00e0 5 ans (INSTEAD XL Trial) nous fournissent les meilleures preuves actuellement disponibles sur le b\u00e9n\u00e9fice d’une strat\u00e9gie endovasculaire chez les patients pr\u00e9sentant une dissection de type B non compliqu\u00e9e. Le TEVAR prophylactique doit \u00eatre envisag\u00e9 si l’anatomie est appropri\u00e9e [19]. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, cette connaissance accrue a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9e dans des lignes directrices internationales et des documents de consensus d’experts [22,23].<\/p>\n\n

\u00a0<\/h2>\n\n
\n

\u00c9tude de cas 1 – Dissection aigu\u00eb compliqu\u00e9e de type B<\/strong><\/h3>\n

Un homme de 57 ans souffre d’une douleur thoracique aigu\u00eb soudaine qui commence entre les omoplates et s’\u00e9tend jusqu’\u00e0 l’aine. Apr\u00e8s 5 minutes, il d\u00e9veloppe d’abord des troubles de la sensibilit\u00e9, puis une parapar\u00e9sie et finalement une parapl\u00e9gie du membre inf\u00e9rieur droit. Le m\u00e9decin urgentiste appel\u00e9 sur place constate cliniquement un d\u00e9ficit du pouls dans l’aine droite et, en associant la symptomatologie douloureuse migratoire et le d\u00e9ficit du pouls, il suspend la suspicion d’une dissection aortique aigu\u00eb. De plus, le patient d\u00e9veloppe cliniquement un abdomen aigu avec des douleurs et une tension d\u00e9fensive. Il est transf\u00e9r\u00e9 au service d’urgence le plus proche o\u00f9, sur la base du diagnostic de suspicion, un CTA de l’aorte enti\u00e8re est effectu\u00e9.<\/p>\n

R\u00e9sultat de l’ECT :<\/span> L’ECT montre une dissection de type B, l’entr\u00e9e primaire \u00e9tant situ\u00e9e sur la face interne de l’arc aortique, essentiellement sans distance avec l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche. Il existe un collapsus de la vraie lumi\u00e8re au niveau des vaisseaux visc\u00e9raux et r\u00e9naux et l’art\u00e8re iliaque commune droite est \u00e9galement fonctionnellement occluse.<\/p>\n

\u00c9volution clinique : <\/span>Le lactate s\u00e9rique augmente jusqu’\u00e0 10 mmol\/l et la diur\u00e8se s’arr\u00eate. Il est urgent de fermer l’entr\u00e9e primaire pour d\u00e9comprimer la vraie lumi\u00e8re et r\u00e9tablir la circulation sanguine dans les segments aortiques en aval et dans le membre inf\u00e9rieur droit.<\/p>\n

Constellation favorisant un TEVAR primaire. <\/span>Dans le cadre du diagnostic de CTA, les vaisseaux de la t\u00eate et du cou ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 examin\u00e9s, l’art\u00e8re vert\u00e9brale gauche est petite et ne contribue pas \u00e0 la comp\u00e9tence du cercle de Willisi. Dans cette constellation, un TEVAR primaire avec surstentation du d\u00e9part de l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 pour r\u00e9soudre la situation aigu\u00eb, la probabilit\u00e9 de d\u00e9clencher une isch\u00e9mie aigu\u00eb du membre sup\u00e9rieur est faible, mais une mesure de la saturation p\u00e9riph\u00e9rique en oxyg\u00e8ne doit \u00eatre effectu\u00e9e sur le bras gauche et la suite de la proc\u00e9dure doit en outre d\u00e9pendre de l’\u00e9volution clinique (claudication \u00e0 l’effort).<\/p>\n

La constellation qui favorise le TEVAR et la revascularisation simultan\u00e9e de l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche : <\/span>L’art\u00e8re vert\u00e9brale gauche est un tr\u00e8s gros vaisseau et le cercle de Willisi est interrompu, ce qui – en cas d’hypoplasie de l’art\u00e8re vert\u00e9brale droite – conf\u00e8re \u00e0 la gauche une importance fondamentale. C’est pourquoi un pontage carotido-sous-clavier est r\u00e9alis\u00e9 avant l’implantation de l’endoproth\u00e8se afin de pr\u00e9server la circulation c\u00e9r\u00e9brale post\u00e9rieure et de maintenir l’afflux dans l’art\u00e8re spinale ant\u00e9rieure (pour \u00e9viter l’isch\u00e9mie de la moelle \u00e9pini\u00e8re).<\/p>\n

Constellation favorisant l’implantation primaire de FET :<\/span> Le patient pr\u00e9sente un an\u00e9vrisme de l’aorte ascendante et de la crosse aortique d’un diam\u00e8tre transversal maximal de 5 cm, ce qui ne permet pas de disposer d’une zone d’atterrissage proximale ad\u00e9quate et d’effectuer un TEVAR.<\/p>\n<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

\u00a0<\/h2>\n\n

Sous-groupes “\u00e0 haut risque” avec dissection aigu\u00eb de type B – localisation de l’entr\u00e9e primaire<\/h2>\n\n

La localisation de l’\u00e9ventration primaire \u00e0 la face interne de la crosse aortique s’est av\u00e9r\u00e9e \u00eatre l’un des facteurs de risque morphologique les plus importants pour la pr\u00e9sence ou la survenue de complications en cas de dissection aigu\u00eb de type B, en particulier pour la survenue d’une perfusion d’organe et de dissections r\u00e9trogrades de type A dans les 14 premiers jours suivant l’\u00e9v\u00e9nement aigu [2,16,17].<\/p>\n\n

Distance entre l’entr\u00e9e primaire et la sortie de l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche<\/h2>\n\n

La distance entre l’entr\u00e9e primaire et la sortie de l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche est \u00e9galement un facteur pr\u00e9dictif important, le risque diminuant nettement avec une distance plus grande [16, 24-26].<\/p>\n\n

Taille de l’entr\u00e9e primaire<\/h2>\n\n

La taille de l’\u00e9ventration primaire est \u00e9galement importante pour le pronostic, notamment en ce qui concerne l’augmentation pr\u00e9coce du diam\u00e8tre transversal maximal de l’aorte. Au-del\u00e0 de 10 mm de diam\u00e8tre transversal maximal, le risque d’expansion aortique pr\u00e9coce et de rupture augmente de mani\u00e8re significative. La meilleure m\u00e9thode, mais rarement utilis\u00e9e en premi\u00e8re intention pour des raisons pragmatiques, est l’\u00e9chocardiographie transoesophagienne<\/em> (ETO) [25]. Cela s’explique \u00e9galement par un pic de pression art\u00e9rielle souvent associ\u00e9 \u00e0 l’ETO, que l’on souhaite en principe \u00e9viter en cas de dissection aortique.<\/p>\n\n

Diam\u00e8tre total de l’aorte et diam\u00e8tre de la fausse lumi\u00e8re<\/h2>\n\n

Un diam\u00e8tre total de 40 mm ou plus, initialement mesur\u00e9 dans le cadre du diagnostic de CTA, ainsi qu’un diam\u00e8tre initial de la lumi\u00e8re fascicul\u00e9e \u00e9gal ou sup\u00e9rieur \u00e0 22 mm se sont \u00e9galement r\u00e9v\u00e9l\u00e9s \u00eatre des pr\u00e9dicteurs d’augmentation de taille au fil du temps et justifient la mise en place d’une endoproth\u00e8se endovasculaire [17,27,28].<\/p>\n\n

Nombre et taille des communications entre les luminaires<\/h2>\n\n

Le nombre et la taille des communications entre les lumi\u00e8res dans l’ensemble de l’aorte thoraco-abdominale se sont \u00e9galement av\u00e9r\u00e9s \u00eatre des facteurs importants d’augmentation de la taille au fil du temps. M\u00eame apr\u00e8s TEVAR, des communications de gros calibre entre les lumi\u00e8res peuvent agir fonctionnellement comme une nouvelle entr\u00e9e primaire, du c\u00f4t\u00e9 distal de l’endoproth\u00e8se. Un m\u00e9canisme similaire peut \u00eatre observ\u00e9 lorsque, apr\u00e8s TEVAR, la membrane de dissection \u00e0 l’extr\u00e9mit\u00e9 distale de l’endoproth\u00e8se se d\u00e9chire vers l’int\u00e9rieur dans la fausse lumi\u00e8re en raison de forces de cisaillement excessives (g\u00e9n\u00e9ralement lorsque l’endoproth\u00e8se est surdimensionn\u00e9e), on parle alors de nouvelle entr\u00e9e induite par l’endoproth\u00e8se distale<\/em>(dSINE) [29,30].<\/p>\n\n

Thrombose de la fausse lumi\u00e8re \u00e0 des degr\u00e9s divers<\/h2>\n\n

Une thrombose partielle de la fausse lumi\u00e8re s’est \u00e9galement av\u00e9r\u00e9e \u00eatre un substitut pronostique pour une \u00e9volution d\u00e9favorable. Une thrombose partielle peut souvent \u00eatre caract\u00e9ris\u00e9e comme un ph\u00e9nom\u00e8ne de flux avec l’imagerie moderne, mais l’hypoth\u00e8se d’une pression art\u00e9rielle moyenne \u00e9lev\u00e9e dans la fausse lumi\u00e8re en raison d’un retard d’\u00e9coulement (petite communication distale entre les lumi\u00e8res) reste la m\u00eame, car la r\u00e9sistance p\u00e9riph\u00e9rique est \u00e9lev\u00e9e dans la fausse lumi\u00e8re [10].<\/p>\n\n

TEVAR pour chaque patient pr\u00e9sentant une dissection de type B non compliqu\u00e9e ?<\/h2>\n\n

L’int\u00e9r\u00eat du TEVAR prophylactique reste d’\u00e9viter la formation ult\u00e9rieure d’an\u00e9vrisme et les complications tardives qui y sont associ\u00e9es, car la malperfusion et la dissection r\u00e9trograde spontan\u00e9e de type A ne surviennent que pendant la phase aigu\u00eb. Cependant, une dissection r\u00e9trograde de type A peut \u00e9galement survenir dans le cadre d’un TEVAR, et ce fait, combin\u00e9 \u00e0 d’autres complications li\u00e9es \u00e0 la proc\u00e9dure, tr\u00e8s rares mais pr\u00e9sentes, telles que les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux et les isch\u00e9mies m\u00e9dullaires symptomatiques, est la raison pour laquelle il faut continuer \u00e0 bien justifier l’indication. Une aorte ascendante ectasi\u00e9e, un arc aortique ectasi\u00e9 et des proc\u00e9dures de transposition extensives pour atteindre une zone d’atterrissage proximale ad\u00e9quate constituent d’autres facteurs de risque [31,32].<\/p>\n\n

\n

\u00c9tude de cas 2 – Dissection aigu\u00eb non compliqu\u00e9e de type B<\/strong><\/h3>\n

Une femme de 64 ans souffre d’une douleur thoracique aigu\u00eb qui commence entre les omoplates et se poursuit jusqu’au niveau du diaphragme. Elle perd conscience pendant 30 secondes, puis la douleur s’att\u00e9nue. Le m\u00e9decin urgentiste pose le diagnostic clinique de suspicion de syndrome coronarien aigu et dirige la patiente vers le service d’urgence le plus proche disposant d’un poste de cath\u00e9t\u00e9risme pour la poursuite du diagnostic.<\/p>\n

Des examens compl\u00e9mentaires sont effectu\u00e9s :<\/span> Une prise de sang est effectu\u00e9e, les enzymes cardiaques sont normales, mais les D-dim\u00e8res sont \u00e9lev\u00e9s. Un CTA est effectu\u00e9 pour exclure une embolie pulmonaire ou une dissection aortique. L’ACT montre une dissection de type B avec une entr\u00e9e primaire \u00e0 la face externe de l’arc aortique sans indication de malperfusion.<\/p>\n

Constellation favorisant une approche principalement conservatrice :<\/span> La distance entre l’entr\u00e9e primaire et l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche est de 3 cm, le diam\u00e8tre transversal maximal de l’entr\u00e9e primaire est de 5 mm, le diam\u00e8tre total de l’aorte est de 37 mm et le diam\u00e8tre de la fausse lumi\u00e8re est de 16 mm. Il n’y a aucun signe de malperfusion \u00e0 l’imagerie et \u00e0 l’examen clinique. Dans cette constellation, il existe donc une situation \u00e0 faible risque et une approche conservatrice primaire avec un traitement m\u00e9dicamenteux optimal et un CTA de contr\u00f4le sont ordonn\u00e9s.<\/p>\n

Constellation favorisant un TEVAR prophylactique :<\/strong><\/p>\n

    \n
  • L’entr\u00e9e primaire est situ\u00e9e \u00e0 l’ext\u00e9rieur de la crosse aortique, mais la distance avec l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche n’est que de 3 mm, le diam\u00e8tre total de l’aorte est de 47 mm avec une progression rapide de 8 mm en quelques jours entre le CTA de diagnostic et le CTA de contr\u00f4le. Le diam\u00e8tre de la fausse lumi\u00e8re est de 38 mm et la vraie lumi\u00e8re au niveau des vaisseaux visc\u00e9raux et r\u00e9naux est de 5 mm.<\/li>\n
  • L’entr\u00e9e primaire est situ\u00e9e sur la face interne de l’arc aortique et la distance entre l’entr\u00e9e primaire et l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche est de 7 mm, la vraie lumi\u00e8re a un diam\u00e8tre transversal maximal de 10 mm.<\/li>\n<\/ul>\n

    Ces deux constellations peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme des constellations \u00e0 “haut risque” malgr\u00e9 une dissection de type B formelle “non compliqu\u00e9e” et un traitement TEVAR pr\u00e9coce pour fermer l’entr\u00e9e primaire doit \u00eatre effectu\u00e9. En principe – si TEVAR est effectu\u00e9 dans des circonstances pr\u00e9vues, un drainage du liquide c\u00e9phalo-rachidien doit \u00eatre mis en place avant l’intervention pour prot\u00e9ger la moelle \u00e9pini\u00e8re (le drainage du liquide c\u00e9phalo-rachidien est la fasciotomie de la moelle \u00e9pini\u00e8re).<\/p>\n<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

    \u00c9valuation des risques de complications potentielles associ\u00e9es au traitement<\/h2>\n\n

    Le risque r\u00e9siduel d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral est de l’ordre d’un faible pourcentage \u00e0 un chiffre. Dans ce cas, il est possible d’obtenir des informations pr\u00e9cises d\u00e8s le d\u00e9part en \u00e9valuant l’ACT diagnostique en termes de l\u00e9sions art\u00e9rioscl\u00e9reuses \u00e0 proximit\u00e9 des d\u00e9parts des branches supra-aortiques, ce qui permet de comprendre ou d’exclure un risque potentiel d’embolie d\u00fb \u00e0 la manipulation du cath\u00e9ter.<\/p>\n\n

    L’isch\u00e9mie m\u00e9dullaire symptomatique reste un sujet important, avec des degr\u00e9s divers allant des troubles de la sensibilit\u00e9 \u00e0 la parapl\u00e9gie compl\u00e8te. Dans ce domaine, les connaissances sur les m\u00e9canismes sous-jacents et leur pr\u00e9vention ont fait un bond quantique ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Il convient de pr\u00e9ciser que la moelle \u00e9pini\u00e8re, \u00e0 l’instar de l’arcade de Riolan de l’apport art\u00e9riel visc\u00e9ral, poss\u00e8de des m\u00e9canismes de sauvegarde extra- et intraspinaux qui peuvent, dans une certaine mesure, compenser une diminution aigu\u00eb et chronique de l’irrigation sanguine. Nous allons tout d’abord aborder le concept de “quatre territoires” [33]. Cela pr\u00e9suppose l’existence anatomique de quatre affluents art\u00e9riels de la moelle \u00e9pini\u00e8re – de valeur \u00e9gale -, \u00e0 savoir l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re (avec son prolongement dans l’art\u00e8re vert\u00e9brale et donc dans l’art\u00e8re spinale ant\u00e9rieure, les art\u00e8res segmentaires thoraciques (vaisseaux intercostaux), les art\u00e8res segmentaires lombaires (vaisseaux lombaires) et les art\u00e8res iliaques internes, qui constituent toutes des affluents des art\u00e8res radiculom\u00e9dullaires ant\u00e9rieures et donc de l’art\u00e8re spinale ant\u00e9rieure. L’occlusion de l’un de ces affluents art\u00e9riels (par exemple, la couverture de plusieurs art\u00e8res segmentaires thoraciques par une endoproth\u00e8se) n’a pas d’impact significatif sur le risque d’isch\u00e9mie m\u00e9dullaire symptomatique. Cependant, si deux affluents sont ferm\u00e9s en m\u00eame temps (par ex. surstentation suppl\u00e9mentaire de l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche), cela augmente significativement le risque de parapl\u00e9gie, car ce degr\u00e9 de diminution de la circulation sanguine ne peut plus \u00eatre compens\u00e9. M\u00eame une seule phase d’hypotension prononc\u00e9e peut d\u00e9j\u00e0 augmenter le risque de parapl\u00e9gie (par exemple, TEVAR aigu en cas de rupture). En cas de diminution aigu\u00eb de l’irrigation sanguine, par exemple dans la partie thoracique de la moelle \u00e9pini\u00e8re, la nature a la possibilit\u00e9 de compenser par le biais des muscles dorsaux autochtones et d’induire un bourgeonnement de vaisseaux capillaires dans la zone moins bien irrigu\u00e9e [34]. Il existe m\u00eame des vaisseaux collat\u00e9raux -pr\u00e9form\u00e9s \u00e0 l’int\u00e9rieur de la moelle \u00e9pini\u00e8re qui peuvent prendre le relais dans de telles situations, mais la capacit\u00e9 de ce r\u00e9seau collat\u00e9ral est justement limit\u00e9e et toute forme d’hypotension per- ou postop\u00e9ratoire contribue au risque [35].<\/p>\n\n

    Une mesure extr\u00eamement utile en situation \u00e9lective pour pr\u00e9venir les isch\u00e9mies m\u00e9dullaires symptomatiques est la mise en place d’un drainage du liquide c\u00e9phalorachidien avant l’intervention. Chaque tissu, y compris la moelle \u00e9pini\u00e8re, r\u00e9agit \u00e0 une isch\u00e9mie aigu\u00eb par un gonflement des tissus, mais la moelle \u00e9pini\u00e8re est tr\u00e8s limit\u00e9e dans son canal spinal \u00e9troit par la pr\u00e9sence de son liquide porteur, le liquide c\u00e9phalo-rachidien, et – comme pour l’isch\u00e9mie des extr\u00e9mit\u00e9s sans fasciotomie – on assiste \u00e0 une compression du lit capillaire et donc \u00e0 un cercle vicieux qui se termine par la perte d’un organe, dans la mesure o\u00f9 le drainage du liquide c\u00e9phalo-rachidien peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme la fasciotomie de la moelle \u00e9pini\u00e8re. [36]. M\u00eame en cas d’isch\u00e9mie m\u00e9dullaire secondaire symptomatique, par exemple quelques jours apr\u00e8s l’intervention, la mise en place d’un drainage du liquide c\u00e9phalorachidien est souvent associ\u00e9e \u00e0 un succ\u00e8s clinique impressionnant.<\/p>\n\n

    Une autre mesure de surveillance tr\u00e8s utile pour le TEVAR est la mesure des potentiels \u00e9voqu\u00e9s moteurs et somatosensoriels (MEPs\/SSEPs) [37]. Ces mesures peuvent \u00e9galement \u00eatre tr\u00e8s utiles dans la phase pr\u00e9coce d’une isch\u00e9mie aigu\u00eb de la moelle \u00e9pini\u00e8re.<\/p>\n\n

    Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, la technique FET s’est \u00e9tablie dans le traitement d’un grand nombre de pathologies aortiques thoraciques aigu\u00ebs et chroniques, mais aussi chez les patients pr\u00e9sentant une dissection complexe de type B, mais ne disposant pas d’une zone d’atterrissage proximale ad\u00e9quate pour ancrer l’endoproth\u00e8se. Bien que cette indication soit rare, elle doit \u00eatre envisag\u00e9e si le risque estim\u00e9 de dissection r\u00e9trograde de type A est \u00e9lev\u00e9. Les r\u00e9sultats de cette proc\u00e9dure dans cette indication sont tr\u00e8s bons dans les centres exp\u00e9riment\u00e9s [33]. En revanche, l’op\u00e9ration ouverte classique par thoracotomie lat\u00e9rale gauche n’a plus de valeur aujourd’hui.<\/p>\n\n

    Les op\u00e9rations de fenestration ouverte, au cours desquelles la membrane de dissection est partiellement excis\u00e9e, sont \u00e9galement obsol\u00e8tes aujourd’hui. En outre, le seul traitement interventionnel d’un organe terminal malperfus\u00e9 n’a pas de sens, car la cause de la malperfusion persisterait \u00e0 travers l’entr\u00e9e primaire ouverte et resterait inchang\u00e9e.<\/p>\n\n

    \u00a0<\/h2>\n\n

    \"\"<\/h2>\n\n

    \u00a0<\/h2>\n\n

    Choisir le bon moment pour le traitement<\/h2>\n\n

    Les preuves actuellement disponibles sugg\u00e8rent – en cas de stabilit\u00e9 clinique – qu’un d\u00e9lai plus long entre l’\u00e9v\u00e9nement aigu et le TEVAR (plus de 2 semaines) est favorable en termes de complications li\u00e9es \u00e0 la proc\u00e9dure [38,39].<\/p>\n\n

    Algorithme de diagnostic et de traitement recommand\u00e9<\/h2>\n\n

    Le diagnostic de dissection aigu\u00eb et subaigu\u00eb de type B non compliqu\u00e9e n\u00e9cessite un algorithme d’\u00e9valuation complexe dans le cadre duquel les param\u00e8tres de substitution \u00e9voqu\u00e9s pour les complications pr\u00e9coces et tardives doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s avant de poser le diagnostic de dissection de type B “non compliqu\u00e9e”. La figure 2<\/span> illustre l’algorithme de diagnostic recommand\u00e9 par les grandes soci\u00e9t\u00e9s m\u00e9dicales pour d\u00e9finir ces sous-groupes \u00e0 haut risque et pour choisir la bonne voie de traitement.<\/p>\n\n

    Messages Take-Home<\/h2>\n\n
      \n
    • L’incidence de la dissection de type B vraiment non compliqu\u00e9e est plus faible que ce que l’on pensait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent.<\/li>\n\n\n\n
    • Un diagnostic d’exclusion progressif pour confirmer ou exclure les substituts \u00e0 haut risque doit \u00eatre utilis\u00e9 sur la base d’une angiographie par scanner avant d’\u00e9tablir le diagnostic “non compliqu\u00e9”.<\/li>\n\n\n\n
    • Le potentiel de remodelage positif de l’aorte (r\u00e9duction du diam\u00e8tre, approximation des couches de la paroi) diminue avec le temps, ce qui doit \u00eatre pris en compte lors du choix du moment du traitement (“window of opportunity of 90 days”).<\/li>\n\n\n\n
    • Le maintien de la perfusion de la moelle \u00e9pini\u00e8re par les quatre principales voies art\u00e9rielles est un facteur essentiel pour r\u00e9duire le risque r\u00e9siduel d’isch\u00e9mie m\u00e9dullaire symptomatique.<\/li>\n\n\n\n
    • Le drainage du liquide c\u00e9phalo-rachidien est une mesure tr\u00e8s efficace pour la pr\u00e9vention et le traitement des isch\u00e9mies m\u00e9dullaires symptomatiques.<\/li>\n\n\n\n
    • La technique FET doit \u00eatre envisag\u00e9e chez les patients qui n\u00e9cessitent un traitement mais qui pr\u00e9sentent un risque \u00e9lev\u00e9 de dissection r\u00e9trograde de type A. La technique FET permet de r\u00e9duire le risque de dissection r\u00e9trograde.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

        \n
      1. Czerny M, Schmidli J, Adler S, et al : Current options and recommendations for the treatment of thoracic aortic pathologies involving the aortic arch- an expert consensus document of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Cardiothorac Surg 2019(55) : 133-162.<\/li>\n\n\n\n
      2. Loewe C, Czerny M, Sodeck GH, et al : Un nouveau m\u00e9canisme par lequel une dissection aortique aigu\u00eb de type B est principalement compliqu\u00e9e, devient compliqu\u00e9e, ou reste non compliqu\u00e9e. Ann Thorac Surg 2012 ; 93 : 1215-1522.<\/li>\n\n\n\n
      3. Ante M, Mylonas S, Skrypnik D, et al : Pr\u00e9valence des pr\u00e9dicteurs morphologiques DISSECT tomodensitom\u00e9triques dans la dissection aortique de type B de Stanford non compliqu\u00e9e. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018 ; 56 : 525-533.<\/li>\n\n\n\n
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      8. Trimarchi S, Jonker FH, van Bogerijen GH, et al : Predicting aortic enlargement in type B aortic dissection. Ann Cardiothorac Surg 2014 ; 3 : 285-291.<\/li>\n\n\n\n
      9. Czerny M, Eggebrecht H, Rousseau H, et al : Stent-graft distal induit une nouvelle entr\u00e9e apr\u00e8s TEVAR ou FET – insights into a new disease from EuREC. Ann Thorac Surg 2020, e-pub ahead of print.<\/li>\n\n\n\n
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      13. Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, et al. : Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection : A 20 year experience of collaborative clinical research. Circulation 2018 ; 137 : 1846-1860.<\/li>\n\n\n\n
      14. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al : Pr\u00e9sentation, diagnostic et r\u00e9sultats de la dissection aortique aigu\u00eb : 17-year trends from the international registry of acute aortic dissection. J Am Coll Cardiol 2015 ; 66 : 350-358.<\/li>\n\n\n\n
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        CARDIOVASC 2022 ; 21(3) : 6-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        En cas de dissection aortique aigu\u00eb, la paroi aortique se d\u00e9chire d’abord de l’int\u00e9rieur, ce qui provoque une s\u00e9paration des couches de la paroi. Il en r\u00e9sulte un lumen suppl\u00e9mentaire.…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":124951,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Dissection aigu\u00eb de l'aorte","footnotes":""},"category":[11378,11541,11399,11345,11527,11531,22616,11549],"tags":[14036,14037,14038,11999],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-324753","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-cases-fr","category-chirurgie-fr","category-contenu-des-partenaires","category-etudes","category-formation-continue","category-formation-continue-cme","category-rx-fr","tag-chirurgie-vasculaire","tag-dissection-aortique","tag-evaluation-des-risques","tag-formation-continue-cme","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-10 19:19:09","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":324759,"slug":"valutazione-del-rischio-e-gestione-della-dissezione-aortica-di-tipo-b","post_title":"Valutazione del rischio e gestione della dissezione aortica di tipo B","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/valutazione-del-rischio-e-gestione-della-dissezione-aortica-di-tipo-b\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":324701,"slug":"avaliacao-e-gestao-do-risco-de-dissecacao-aortica-de-tipo-b","post_title":"Avalia\u00e7\u00e3o e gest\u00e3o do risco de disseca\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica de tipo B","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/avaliacao-e-gestao-do-risco-de-dissecacao-aortica-de-tipo-b\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":324741,"slug":"evaluacion-del-riesgo-y-tratamiento-de-la-diseccion-aortica-de-tipo-b","post_title":"Evaluaci\u00f3n del riesgo y tratamiento de la disecci\u00f3n a\u00f3rtica de tipo B","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/evaluacion-del-riesgo-y-tratamiento-de-la-diseccion-aortica-de-tipo-b\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324753","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=324753"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324753\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":324756,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324753\/revisions\/324756"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=324753"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=324753"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=324753"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=324753"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}