{"id":324848,"date":"2022-09-02T17:03:25","date_gmt":"2022-09-02T15:03:25","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-nouvelles-donnees-ne-justifient-pas-lexclusion-generale\/"},"modified":"2022-09-02T17:03:25","modified_gmt":"2022-09-02T15:03:25","slug":"les-nouvelles-donnees-ne-justifient-pas-lexclusion-generale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-nouvelles-donnees-ne-justifient-pas-lexclusion-generale\/","title":{"rendered":"Les nouvelles donn\u00e9es ne justifient pas l’exclusion g\u00e9n\u00e9rale"},"content":{"rendered":"

Les patients victimes d’un AIT ou d’un AVC pr\u00e9sentant des st\u00e9noses intracr\u00e2niennes avanc\u00e9es ne devraient g\u00e9n\u00e9ralement pas \u00eatre stent\u00e9s – selon une d\u00e9cision du G-BA de 2016. Une \u00e9tude randomis\u00e9e r\u00e9cente [1] montre que les patients cliniquement stables ne b\u00e9n\u00e9ficient pas de l’intervention. Toutefois, l’utilit\u00e9 du stenting chez les patients \u00e0 haut risque reste ouverte. Selon le G-BA, les personnes concern\u00e9es se “qualifient” pour l’utilisation de stents en raison d’un deuxi\u00e8me \u00e9v\u00e9nement. Selon les experts de la DGN, cela peut parfois \u00eatre trop tard – une s\u00e9lection plus pr\u00e9cise des patients est n\u00e9cessaire afin de pouvoir administrer \u00e0 temps un traitement pr\u00e9ventif aux personnes concern\u00e9es.<\/strong><\/p>\n

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Les st\u00e9noses intracr\u00e2niennes dites ath\u00e9roscl\u00e9reuses sont une cause possible d’AVC isch\u00e9mique. Il s’agit de r\u00e9tr\u00e9cissements des vaisseaux \u00e0 l’int\u00e9rieur du cr\u00e2ne dus \u00e0 l’accumulation de graisses comme le cholest\u00e9rol dans la couche interne des parois vasculaires. Dans le langage courant, on parle souvent de “calcification des vaisseaux”. L’accumulation de graisses et d’autres substances dans les parois vasculaires r\u00e9tr\u00e9cit les vaisseaux – jusqu’\u00e0 les obstruer. Chez les personnes de couleur et les personnes d’origine asiatique, un tiers des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux isch\u00e9miques sont dus \u00e0 l’ath\u00e9roscl\u00e9rose localis\u00e9e. Chez les Caucasiens, des st\u00e9noses ath\u00e9roscl\u00e9reuses ont \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9es dans le cerveau de 12% de tous ceux qui ont subi un AVC isch\u00e9mique ou un “mini-AVC isch\u00e9mique”, appel\u00e9 accident isch\u00e9mique transitoire (AIT), en particulier chez les personnes \u00e2g\u00e9es.<\/span><\/p>\n

La r\u00e9flexion sur la mise en place de stents chez ces patients, en plus de la prophylaxie m\u00e9dicamenteuse (double inhibition des plaquettes) pour pr\u00e9venir les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux secondaires, afin de maintenir durablement les vaisseaux ouverts m\u00eame apr\u00e8s un AVC isch\u00e9mique aigu, avait donc une rationalit\u00e9 compr\u00e9hensible. Cependant, en 2014\/2015, plusieurs \u00e9tudes randomis\u00e9es, dont SAMMPRIS [2] et VISSIT [3], ont conduit \u00e0 mettre en doute l’efficacit\u00e9 des stents intracr\u00e2niens dans la pr\u00e9vention secondaire des AVC en cas de st\u00e9nose intracr\u00e2nienne symptomatique. Les patients ayant subi un test de st\u00e9nose ont eu un r\u00e9sultat moins bon. La soci\u00e9t\u00e9 allemande des AVC, l’association professionnelle des neuroradiologues allemands (BDNR), la soci\u00e9t\u00e9 allemande de neuroradiologie (DGNR) et la DGN ont critiqu\u00e9 ces \u00e9tudes \u00e0 l’\u00e9poque [4] : Ainsi, les personnes concern\u00e9es pr\u00e9sentant un \u00e9tat neurologique instable et n\u00e9cessitant \u00e9ventuellement une intervention aigu\u00eb avaient \u00e9t\u00e9 explicitement exclues. La pertinence h\u00e9modynamique du r\u00e9tr\u00e9cissement des vaisseaux n’a pas non plus \u00e9t\u00e9 prise en compte. Les soci\u00e9t\u00e9s savantes ont adopt\u00e9 la position selon laquelle les donn\u00e9es disponibles s’opposaient \u00e0 l’utilisation non s\u00e9lective de cette m\u00e9thode de traitement, mais pas \u00e0 son utilisation g\u00e9n\u00e9rale. En 2016, le Comit\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral commun (G-BA) a d\u00e9cid\u00e9 d’exclure largement l’utilisation de stents dans le traitement des patient(e)s souffrant de st\u00e9nose intracr\u00e2nienne [5]. <\/span><\/p>\n

Dans l’\u00e9tude r\u00e9cente dont il est question ici [1], seuls des patients victimes d’AIT ou d’AVC pr\u00e9sentant des st\u00e9noses intracr\u00e2niennes avanc\u00e9es (70-99 r\u00e9tr\u00e9cissement de la lumi\u00e8re) ont \u00e9t\u00e9 inclus. Mais il s’agissait \u00e0 nouveau de personnes chez qui l’AVC isch\u00e9mique n’avait pas entra\u00een\u00e9 de handicap clinique significatif (score de Rankin modifi\u00e9 de 0 \u00e0 2). Dans les anciennes \u00e9tudes \u00e9galement, seuls les patients cliniquement stables avaient \u00e9t\u00e9 inclus.<\/span><\/p>\n

Dans l’\u00e9tude actuelle, 358 personnes atteintes ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9es pour recevoir soit une double inhibition des plaquettes, soit, en plus de ce traitement m\u00e9dicamenteux, un traitement interventionnel avec des stents par des neuroradiologues. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal portait sur le risque d’AVC et\/ou de d\u00e9c\u00e8s et il n’y a pas eu de diff\u00e9rence significative entre les deux groupes de traitement (8,0% vs 7,2% ; p= 0,80). Il n’y avait pas non plus de diff\u00e9rence entre les groupes d’\u00e9tude en ce qui concerne les crit\u00e8res d’\u00e9valuation secondaires, notamment la survenue d’accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux secondaires dans la zone de la st\u00e9nose. De plus, il y avait une tendance \u00e0 l’augmentation de la mortalit\u00e9 dans le groupe d’intervention. Dans le groupe stent, la mortalit\u00e9 \u00e0 3 ans \u00e9tait de 4,4%, contre 3,2% dans le groupe trait\u00e9 de mani\u00e8re conventionnelle (p=0,08).<\/span><\/p>\n

“Ce r\u00e9sultat confirme celui des \u00e9tudes publi\u00e9es il y a huit ans d\u00e9j\u00e0 et montre que les stents ne sont pas un avantage pour les patients : Chez les patients pr\u00e9sentant des st\u00e9noses intracr\u00e2niennes qui sont dans un \u00e9tat clinique stable et dont les st\u00e9noses n’ont donc pas de pertinence h\u00e9modynamique, les stents n’apportent aucun b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire – et nous pouvons \u00e0 nouveau conclure que l’intervention interventionnelle ne devrait pas \u00eatre effectu\u00e9e sans s\u00e9lection. Comme \u00e0 l’\u00e9poque, nous devons cependant constater \u00e0 nouveau : Il existe des indications pour lesquelles l’intervention peut malgr\u00e9 tout \u00eatre justifi\u00e9e”, explique le professeur Hans-Christoph Diener, porte-parole de la DGN. Comme l’explique l’expert, c’est le cas par exemple des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux provoqu\u00e9s par des st\u00e9noses h\u00e9modynamiques importantes, qui s’av\u00e8rent r\u00e9sistantes au traitement m\u00e9dicamenteux. Cela signifie que d’autres AIT ou un nouvel AVC isch\u00e9mique peuvent survenir malgr\u00e9 le traitement antithrombotique. Le G-BA consid\u00e8re lui aussi que l’implantation d’un stent est surtout indiqu\u00e9e chez les patients pr\u00e9sentant une st\u00e9nose intracr\u00e2nienne avec un degr\u00e9 de st\u00e9nose d’au moins 70 % et qui, apr\u00e8s un infarctus li\u00e9 \u00e0 la st\u00e9nose, ont subi au moins un autre infarctus malgr\u00e9 un traitement m\u00e9dicamenteux intensif cons\u00e9cutif.<\/span><\/p>\n

“Il est bien s\u00fbr souhaitable de mener des \u00e9tudes pour examiner plus pr\u00e9cis\u00e9ment les avantages et les risques de l’implantation d’un stent – mais ne pas traiter du tout les personnes atteintes de sympt\u00f4mes neurologiques progressifs en raison du manque de donn\u00e9es et attendre un \u00e9v\u00e9nement ult\u00e9rieur nous semble toujours discutable”, a d\u00e9clar\u00e9 Diener. “Nous avons donc besoin d’une s\u00e9lection plus pr\u00e9cise des patients afin d’orienter \u00e0 temps les personnes concern\u00e9es vers un traitement”.<\/span><\/p>\n

Le secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9ral de la DGN, le professeur Dr Peter Berlit, ajoute : “La pr\u00e9sente \u00e9tude a confirm\u00e9 ce que nous savons, mais n’a pas examin\u00e9 la question ouverte de savoir dans quelle mesure les patients \u00e0 haut risque b\u00e9n\u00e9ficient d’une intervention pr\u00e9coce. Un deuxi\u00e8me \u00e9v\u00e9nement devrait \u00eatre \u00e9vit\u00e9 et ne pas \u00eatre attendu comme crit\u00e8re d’indication. Une autre chose est s\u00fbre : les donn\u00e9es ne soutiennent en aucun cas l’exclusion g\u00e9n\u00e9rale de l’utilisation de stents dans le traitement hospitalier des patients\/patientes souffrant de st\u00e9nose intracr\u00e2nienne”.<\/span><\/p>\n

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Litt\u00e9rature<\/span>
\n[1] Gao P, Wang T, Wang D, et al. Effet du stenting plus traitement m\u00e9dical vs traitement m\u00e9dical seul sur le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral et de d\u00e9c\u00e8s chez les patients pr\u00e9sentant une st\u00e9nose intracr\u00e2nienne symptomatique : l’essai clinique randomis\u00e9 CASSISS. JAMA. 2022;328(6):534-542. doi:10.1001\/jama.2022.12000 <\/span>
\n[2] Derdeyn C, Chimowitz M, Lynn M et al. Traitement m\u00e9dical agressif avec ou sans pose de stent chez les patients \u00e0 haut risque pr\u00e9sentant une st\u00e9nose de l’art\u00e8re intracr\u00e2nienne (SAMMPRIS) : les r\u00e9sultats finaux d’un essai randomis\u00e9. Lancet 2014 ; 383 : 333-341<\/span>
\n[3] Zaidat O, Fitzsimmons B, Woodward B et al. Effet d’une endoproth\u00e8se intracr\u00e2nienne expansible par ballonnet vs. traitement m\u00e9dical sur le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral chez les patients pr\u00e9sentant une st\u00e9nose intracr\u00e2nienne symptomatique – rhe VISSIT essai clinique randomis\u00e9. JAMA 2015 ; 3013 : 1240-1248<\/span>
\n[4] \u00c9valuation des avantages des stents pour le traitement des st\u00e9noses intracr\u00e2niennes symptomatiques<\/span>
\nCommentaires sur le Rapid Report de l’Institut pour la qualit\u00e9 et l’efficacit\u00e9 \u00e9conomique dans le domaine de la sant\u00e9 (IQWiG) par BDNR, DGNR, DGN et DSG. Disponible sur <\/span>https:\/\/www.dsg-info.de\/nachrichten\/stellungnahmen-der-dsg\/421-nutzenbewertung-v…<\/a> <\/span>
\n[5] D\u00e9cision du G-BA : Directive M\u00e9thodes Hospitali\u00e8res : Utilisation de stents pour le traitement des st\u00e9noses art\u00e9rielles intracr\u00e2niennes. Date de la d\u00e9cision : 15.09.2016, disponible sur <\/span>https:\/\/www.g-ba.de\/beschluesse\/2718\/<\/a><\/p>\n

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Publication originale :<\/span><\/h5>\n

doi:10.1001\/jama.2022.12000<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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