{"id":324849,"date":"2022-09-03T01:00:00","date_gmt":"2022-09-02T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/arriver-au-diagnostic-avec-red-flags\/"},"modified":"2022-09-03T01:00:00","modified_gmt":"2022-09-02T23:00:00","slug":"arriver-au-diagnostic-avec-red-flags","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/arriver-au-diagnostic-avec-red-flags\/","title":{"rendered":"Arriver au diagnostic avec “Red Flags"},"content":{"rendered":"

Les maux de t\u00eate sont la deuxi\u00e8me cause de douleur dans le monde [1]. Trois milliards de personnes sont touch\u00e9es chaque ann\u00e9e et souvent, le diagnostic des diff\u00e9rents types de maux de t\u00eate donne des maux de t\u00eate m\u00eame aux th\u00e9rapeutes. Uwe Pohl, m\u00e9decin-chef au centre neuromusculaire de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich et responsable de la consultation des c\u00e9phal\u00e9es de cet h\u00f4pital [2].<\/strong><\/p>\n

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Pour diagnostiquer les maux de t\u00eate, il est utile de les classer en maux de t\u00eate primaires et secondaires, car les traitements sont \u00e9galement tr\u00e8s diff\u00e9rents. Les c\u00e9phal\u00e9es primaires sont l’expression d’une tendance persistante \u00e0 souffrir de maux de t\u00eate du m\u00eame ph\u00e9notype ou d’un ph\u00e9notype similaire, m\u00eame en l’absence de facteur d\u00e9clenchant et donc g\u00e9n\u00e9ralement de mani\u00e8re r\u00e9p\u00e9t\u00e9e. Des d\u00e9clencheurs tels que le stress, la privation de sommeil ou la lumi\u00e8re vive peuvent avoir une influence sur la propension \u00e0 ressentir de la douleur, mais ne la d\u00e9clenchent pas eux-m\u00eames. Ils occupent g\u00e9n\u00e9ralement les th\u00e9rapeutes pendant une longue p\u00e9riode. Le d\u00e9fi pour ce type de maux de t\u00eate est d’\u00e9viter que la douleur ne se reproduise.<\/p>\n

Les c\u00e9phal\u00e9es secondaires, en revanche, poss\u00e8dent une condition sine qua non : une cause potentiellement \u00e9vitable sans laquelle la douleur ne serait jamais apparue. Les d\u00e9clencheurs de ce type de maux de t\u00eate agissent directement sur les r\u00e9cepteurs et d\u00e9clenchent la douleur elle-m\u00eame. Ceux-ci s’att\u00e9nuent rapidement lorsque la cause n’existe plus. C’est donc la premi\u00e8re priorit\u00e9 pour trouver la cause de la douleur. Toutefois, celle-ci ne peut pas toujours \u00eatre demand\u00e9e au patient. C’est pourquoi il est utile de proc\u00e9der \u00e0 une classification suppl\u00e9mentaire en causes interrogeables et non interrogeables (tableau 1).<\/span><\/p>\n

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\u00c9tape par \u00e9tape vers le bon diagnostic<\/h2>\n

Le Dr Pohl recommande une approche syst\u00e9matique en 4-5 \u00e9tapes :<\/p>\n

    \n
  1. Demander le ph\u00e9notype, car c’est ainsi que l’on distingue les c\u00e9phal\u00e9es primaires.<\/li>\n
  2. Demander les d\u00e9clencheurs possibles des maux de t\u00eate secondaires, car ceux-ci sont diff\u00e9renci\u00e9s selon leur cause.<\/li>\n
  3. Interroger les drapeaux rouges pour trouver des indices de c\u00e9phal\u00e9es secondaires que le patient ne peut pas reconna\u00eetre comme tels.<\/li>\n
  4. V\u00e9rifier le statut neurologique. Ce n’est que lorsque l’un des quatre points indique qu’il pourrait s’agir d’une c\u00e9phal\u00e9e secondaire que l’on passe \u00e0 l’\u00e9tape finale :<\/li>\n
  5. demander des examens compl\u00e9mentaires. En principe, l’expert encourage une “anamn\u00e8se fond\u00e9e sur des hypoth\u00e8ses” : d\u00e8s que l’on soup\u00e7onne un certain type de maux de t\u00eate, il faut poser des questions cibl\u00e9es dans cette direction. Dans ce contexte, il est de la responsabilit\u00e9 du th\u00e9rapeute d’obtenir les informations n\u00e9cessaires. Il faut suffisamment de temps et d’aide pour obtenir des d\u00e9clarations importantes et correctes dans la communication compliqu\u00e9e avec les patients. Le Dr Pohl a cit\u00e9 un cas concret qu’il a rencontr\u00e9 en consultation :<\/li>\n<\/ol>\n

    On demande au patient s’il est particuli\u00e8rement sensible \u00e0 la lumi\u00e8re pendant la douleur (“non”) et s’il se trouve plut\u00f4t dans une pi\u00e8ce \u00e9clair\u00e9e ou sombre (“bien s\u00fbr, dans une pi\u00e8ce sombre”). De m\u00eame, la question de savoir ce que le patient fait pendant une crise (“prendre des m\u00e9dicaments”) ou s’il y a un comportement particulier (“non”) n’obtient la r\u00e9ponse correcte qu’apr\u00e8s une aide suppl\u00e9mentaire, \u00e0 savoir si le patient se couche peut-\u00eatre (“oui, bien s\u00fbr, tout le monde le fait, c’est \u00e9vident”).<\/p>\n

     <\/p>\n\n\n\n
    \n

    Maux de t\u00eate apr\u00e8s une vaccination par ARNm ?<\/strong><\/p>\n

    Pour le traitement des c\u00e9phal\u00e9es de tension associ\u00e9es \u00e0 la vaccination, le Dr Pohl conseille de faire la distinction suivante : Les c\u00e9phal\u00e9es associ\u00e9es \u00e0 la vaccination surviennent typiquement le jour m\u00eame ou le lendemain de la vaccination et peuvent \u00eatre trait\u00e9es efficacement par des AINS tels que l’ibuprof\u00e8ne, en tant que r\u00e9action inflammatoire de l’organisme \u00e0 la vaccination. Si la douleur n’appara\u00eet que 5 \u00e0 7 jours apr\u00e8s la vaccination, une imagerie est conseill\u00e9e afin d’exclure une thrombose veineuse c\u00e9r\u00e9brale. Si la douleur persiste, la cortisone pourrait aider, sinon on continuerait \u00e0 classer les ph\u00e9notypes.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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    Reconna\u00eetre les ph\u00e9notypes les plus courants de c\u00e9phal\u00e9es primaires<\/h2>\n

    Migraine : <\/span>elle touche environ 20% de la population f\u00e9minine et environ 10% de la population masculine. Elle se caract\u00e9rise par ses cinq principaux sympt\u00f4mes : sensibilit\u00e9 \u00e0 la lumi\u00e8re et au bruit, naus\u00e9es\/vomissements, fatigue, plus souvent encore : besoin de se retirer, et par un encha\u00eenement r\u00e9p\u00e9titif : sympt\u00f4mes prodromiques avec foodcraving (d’o\u00f9 la mauvaise r\u00e9putation du chocolat comme d\u00e9clencheur de migraine), fatigue, d\u00e9but de sensibilit\u00e9 \u00e0 la lumi\u00e8re, au bruit et aux odeurs, parfois suivi d’un besoin ou d’une r\u00e9tention urinaire. Chez certains patients, l’aura suit, puis la phase de douleur s’installe avec les principaux sympt\u00f4mes prononc\u00e9s. La migraine non trait\u00e9e se transforme ensuite souvent en sommeil profond et la douleur s’estompe. Mais : des sympt\u00f4mes persistent \u00e0 ce dernier stade, qui ne sont souvent pas per\u00e7us ou reconnus comme tels par les patients. Demandez s’il y a de la fatigue, de la lassitude, de l’irritabilit\u00e9, mais aussi de l’euphorie ou une envie accrue d’uriner apr\u00e8s le mal de t\u00eate [3].<\/p>\n

    L’aura dure au minimum 5 minutes et au maximum 60 minutes. Elle est d\u00e9clench\u00e9e par une onde de d\u00e9polarisation qui se propage \u00e0 travers le cortex et entra\u00eene des troubles perceptifs vari\u00e9s et – c’est essentiel – \u00e9volutifs au fur et \u00e0 mesure qu’ils se produisent, tels que des fortifications, des paresth\u00e9sies de fourmillements, des troubles de la parole ou des vertiges [4].<\/p>\n

    C\u00e9phal\u00e9es en grappe : <\/span>le deuxi\u00e8me ph\u00e9notype touche 0,04% \u00e0 0,4% de la population, les hommes deux fois plus que les femmes. Elle se caract\u00e9rise par l’intensit\u00e9 extr\u00eame de la douleur (“suicide headache”) et se produit toujours de mani\u00e8re strictement unilat\u00e9rale. Les camps peuvent changer, mais ne sont jamais affect\u00e9s simultan\u00e9ment. Les crises sont \u00e9pisodiques pendant 6 \u00e0 8 semaines, jusqu’\u00e0 7 \u00e0 8 fois par jour, d’une dur\u00e9e de 15 \u00e0 180 minutes, et en moyenne de 1 \u00e0 1,5 heure en l’absence de traitement. Ils surviennent principalement la nuit, le pic se situant \u00e0 1 heure du matin, un peu plus t\u00f4t chez les femmes. Apr\u00e8s un tel \u00e9pisode, il y a une longue pause qui peut durer un an, mais aussi toute la vie. On observe une recrudescence au printemps et en automne.<\/p>\n

    Les ph\u00e9nom\u00e8nes autonomes (m\u00eame strictement unilat\u00e9raux) constituent une particularit\u00e9 : larmes et \u00e9coulement nasal, derri\u00e8re lesquels se trouve le r\u00e9flexe trig\u00e9mino-autonome, connu par exemple pour l’\u00e9pilation des sourcils. Il est possible d’agir sur ce r\u00e9flexe \u00e0 l’aide de triptans et d’oxyg\u00e8ne, qui le freinent tr\u00e8s probablement. On pense en effet qu’une fois d\u00e9clench\u00e9, le r\u00e9flexe fait baisser le seuil de la douleur de plus en plus bas, rendant ainsi la douleur de plus en plus intense. Les patients rapportent donc des crises de douleur qui deviennent de plus en plus intenses pendant 6 \u00e0 8 minutes, puis atteignent un plateau o\u00f9 elles restent pour le moment. Un autre indice est le syndrome de Horner, probablement d\u00e9clench\u00e9 par la pression sur l’art\u00e8re ophtalmique et \u00e9ventuellement sur l’art\u00e8re carotide interne, ce qui entra\u00eene une l\u00e9sion des fibres autonomes et provoque un myosis et\/ou un ptosis temporaires ou permanents. Le lip\u0153d\u00e8me et la transpiration unilat\u00e9rale du front apparaissent \u00e9galement.<\/p>\n

    Ce qui distingue clairement les personnes concern\u00e9es des migraineux, c’est leur forte agitation. Cela peut se traduire par des mouvements r\u00e9p\u00e9titifs, de l’agressivit\u00e9 ou une automutilation massive. Un groupe exceptionnel de patients se couche malgr\u00e9 l’agitation. Ceux-ci r\u00e9pondent souvent particuli\u00e8rement bien \u00e0 l’indom\u00e9tacine.<\/p>\n

    C\u00e9phal\u00e9es de tension : <\/span>la plupart des gens connaissent cette douleur, appel\u00e9e “featureless headache” (c\u00e9phal\u00e9e sans sympt\u00f4mes) en raison de l’absence de sympt\u00f4mes associ\u00e9s. La t\u00eate se sent comme coinc\u00e9e dans un \u00e9tau. La douleur est oppressante, non pulsatile, d’intensit\u00e9 l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e et n’est pas aggrav\u00e9e par l’activit\u00e9 physique. La photophobie ou la phonophobie, si elles existent, ne se manifestent que de mani\u00e8re isol\u00e9e. Le diagnostic diff\u00e9rentiel consiste \u00e0 penser au dysfonctionnement cranio-mandibulaire (grincement des dents), qui peut \u00eatre identifi\u00e9 par exemple par des marques de dents bien visibles sur le bord de la langue.<\/p>\n

    Limiter davantage les maux de t\u00eate secondaires avec Red Flags<\/h2>\n

    Si, apr\u00e8s une anamn\u00e8se et un examen minutieux, il n’est pas clair s’il s’agit d’une c\u00e9phal\u00e9e secondaire, on utilise ce que l’on appelle les drapeaux rouges. Comme un test de d\u00e9pistage, ils indiquent s’il y a une forte probabilit\u00e9 de c\u00e9phal\u00e9es secondaires et si des examens compl\u00e9mentaires sont n\u00e9cessaires. Chez les patients souffrant de c\u00e9phal\u00e9es d’origine inexpliqu\u00e9e, un signe ou sympt\u00f4me de la maladie est un red flag si la c\u00e9phal\u00e9e secondaire est plus probable avec ce red flag que sans [5].<\/p>\n

    Toutefois, selon le Dr Pohl, la liste des red flags (aper\u00e7u 1)<\/span> doit \u00eatre utilis\u00e9e avec prudence, car il existe trop peu d’\u00e9tudes \u00e0 ce sujet et la plupart des points sont uniquement bas\u00e9s sur des \u00e9minences. Les facteurs de risque tels que les points 2, 5, 11 ou 14 ne disent rien d’autre que la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test, mais rien sur les c\u00e9phal\u00e9es recherch\u00e9es et ont donc le moins d’importance. Il n’en va pas de m\u00eame pour les sympt\u00f4mes de maladies qui d\u00e9clenchent \u00e0 leur tour des maux de t\u00eate secondaires – il convient d’y pr\u00eater attention. Il s’agit notamment des points 1, 7, 8, 9 et 12.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Les sympt\u00f4mes syst\u00e9miques (1) comprennent principalement la fi\u00e8vre, ainsi qu’un d\u00e9ficit neurologique, surtout s’il est d’apparition r\u00e9cente. Les c\u00e9phal\u00e9es positionnelles (7) peuvent \u00eatre dues \u00e0 une pression excessive ou insuffisante du liquide c\u00e9phalorachidien. Les maux de t\u00eate provoqu\u00e9s par les \u00e9ternuements, la toux ou les efforts (8) peuvent avoir pour origine des pathologies de la fosse post\u00e9rieure. En cas de douleurs oculaires r\u00e9p\u00e9t\u00e9es accompagn\u00e9es de sympt\u00f4mes autonomes (12), vous devez \u00e9galement penser \u00e0 juste titre \u00e0 une c\u00e9phal\u00e9e en grappe, mais aussi \u00e0 un glaucome d\u00e8s la premi\u00e8re apparition. Celui-ci pr\u00e9sente typiquement une pupille dilat\u00e9e lors de la douleur, la c\u00e9phal\u00e9e en grappe une pupille r\u00e9tr\u00e9cie (Horner). En cas d’absence de douleur pendant la consultation, demandez \u00e0 l’ophtalmologiste de v\u00e9rifier la pression. La surconsommation de m\u00e9dicaments (15), les c\u00e9phal\u00e9es d’un type nouveau (6) ou atypique (10) n’aident pas \u00e0 choisir les examens compl\u00e9mentaires n\u00e9cessaires.<\/p>\n

    Messages Take-Home<\/h2>\n
      \n
    • Chaque fois que vous trouvez un sympt\u00f4me qui ne peut pas \u00eatre expliqu\u00e9 par le mal de t\u00eate, demandez des examens compl\u00e9mentaires.<\/li>\n
    • L’anamn\u00e8se est le point le plus important dans le cas des c\u00e9phal\u00e9es.<\/li>\n
    • Les maux de t\u00eate primaires sont class\u00e9s en fonction de leur ph\u00e9notype.<\/li>\n
    • Les maux de t\u00eate secondaires sont dus \u00e0 une cause distincte.<\/li>\n
    • N’oubliez pas que les patients ne connaissent pas toujours ces causes. Dans de tels cas, les drapeaux rouges peuvent aider.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Litt\u00e9rature :<\/p>\n

        \n
      1. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators : Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017 : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018 ; 392 : 1789-1858 ; doi : 10.1016\/S0140-6736(18)32279-7.<\/li>\n
      2. Forum d’experts WebUp “Update Neurology”, 06.04.2022.<\/li>\n
      3. Blau JN : Migraine : th\u00e9ories de la pathogen\u00e8se. Lancet 1992 ; 339 : 1202-1207 ; doi : 10.1016\/0140-6736(92)91140-4.<\/li>\n
      4. Pietrobon D, Moskowitz MA : Physiopathologie de la migraine. Annu Rev Physiol 2013 ; 75 : 365-391 ; doi : 10.1146\/annurev-physiol-030212-183717.<\/li>\n
      5. Pohl H : Drapeaux rouges dans les soins des c\u00e9phal\u00e9es. C\u00e9phal\u00e9e 2022 ; doi : 10. 1111\/head.14273.<\/li>\n
      6. Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al : Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice : SNNOOP10 list. Neurology 2019 ; 92(3) : 134-144 ; doi : 10.1212\/WNL.0000000000006697.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo DOULEUR & GERIATRIE 2022 ; 4(1-2) : 30-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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