{"id":325001,"date":"2022-07-25T14:00:00","date_gmt":"2022-07-25T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/viser-un-traitement-multifactoriel-plutot-que-glucurocentrique\/"},"modified":"2022-07-25T14:00:00","modified_gmt":"2022-07-25T12:00:00","slug":"viser-un-traitement-multifactoriel-plutot-que-glucurocentrique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/viser-un-traitement-multifactoriel-plutot-que-glucurocentrique\/","title":{"rendered":"Viser un traitement multifactoriel plut\u00f4t que glucurocentrique"},"content":{"rendered":"

Pour prot\u00e9ger le c\u0153ur et les reins, il est de plus en plus conseill\u00e9 d’associer initialement la metformine \u00e0 un inhibiteur du SGLT-2 ou \u00e0 un agoniste du r\u00e9cepteur du GLP-1. En revanche, les sulfonylur\u00e9es et les inhibiteurs de la DPP-4 ont perdu de leur importance. Cependant, actuellement en Suisse, tous les patients qui pourraient b\u00e9n\u00e9ficier des avantages des nouveaux groupes de m\u00e9dicaments ne les re\u00e7oivent pas r\u00e9ellement. Les experts estiment qu’il y a un retard \u00e0 rattraper dans ce domaine, et ce pour de bonnes raisons.<\/strong><\/p>\n

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Les recommandations actuelles de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SSED) pour le traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2 constituent une bonne base pour le m\u00e9decin de famille afin de choisir la meilleure strat\u00e9gie de traitement possible avec le patient, explique le professeur Roger Lehmann, m\u00e9decin chef de la clinique d’endocrinologie, de diab\u00e9tologie et de nutrition clinique de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich. [1,2]. Dans le cadre d’un traitement moderne du diab\u00e8te, le contr\u00f4le glyc\u00e9mique est certes un objectif th\u00e9rapeutique important, mais on vise \u00e9galement une r\u00e9duction du risque multifactoriel au-del\u00e0 de cet objectif (encadr\u00e9, figure 1).<\/span> Les crit\u00e8res les plus importants pour la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique peuvent \u00eatre clarifi\u00e9s \u00e0 l’aide des quatre questions suivantes :<\/p>\n

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  1. Le patient a-t-il besoin d’insuline ?<\/span> C’est le cas d’environ 25% des diab\u00e9tiques de type 2. Dans ces cas, on peut commencer par de l’insuline basale ou de l’insuline coformul\u00e9e.<\/li>\n
  2. Le DFGe est-il inf\u00e9rieur \u00e0 60 ml\/min ?<\/span> C’est \u00e9galement le cas pour environ un quart des patients. Dans ce cas, la recommandation est de prescrire le SGLT-2-i ou le GLP-1-RA.<\/li>\n
  3. Le patient souffre-t-il d’une maladie cardiovasculaire ?<\/span> C’est le cas pour un quart \u00e0 un tiers d’entre eux. Dans ces cas \u00e9galement, le SGLT-2-i ou le GLP-1-RA doivent \u00eatre utilis\u00e9s.<\/li>\n
  4. Pr\u00e9sence d’une insuffisance cardiaque ?<\/span> C’est le cas d’environ 10 \u00e0 25% des diab\u00e9tiques de type 2. Ici, pour toutes les formes d’insuffisance cardiaque, les SGLT-2-i devraient \u00eatre prescrits.<\/li>\n<\/ol>\n

    Certes, le traitement de premi\u00e8re ligne reste la metformine si le d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFGe) est sup\u00e9rieur \u00e0 30 ml\/min, mais dans de nombreux cas, une combinaison avec un SGLT-2-i et\/ou un GLP-1-RA est utile. En cas de manque d’efficacit\u00e9, une triple association metformine plus SGLT-2-i plus GLP-1-RA doit \u00eatre prescrite, conseille le conf\u00e9rencier. Si cela ne suffit pas, l’insuline est indiqu\u00e9e.<\/p>\n

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    Combinaison pr\u00e9coce avec SGLT-2-i et\/ou GLP-1-RA recommand\u00e9e<\/h2>\n

    Contrairement \u00e0 la metformine, les grandes \u00e9tudes cardiovasculaires ont montr\u00e9 que SGLT-2-i et GLP-1-RA pr\u00e9sentaient un b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire en termes de MACE \u00e0 3 points et de pr\u00e9vention de l’insuffisance cardiaque, ainsi qu’un effet positif sur le maintien du DFGe. Le professeur Lehmann estime que les diab\u00e9tiques de type 2 souffrant d’une maladie r\u00e9nale chronique devraient tous recevoir le SGLT-2-i ou le GLP-1-RA, mais qu’ils ne sont actuellement prescrits qu’\u00e0 environ la moiti\u00e9 des patients concern\u00e9s. La recommandation officielle selon laquelle le traitement par SGLT-i peut \u00eatre maintenu jusqu’\u00e0 ce que la dialyse soit n\u00e9cessaire n’a \u00e9t\u00e9 formul\u00e9e jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent que pour la canagliflozine, mais selon les donn\u00e9es actuelles, elle devrait en fait s’appliquer \u00e9galement \u00e0 l’empagliflozine, \u00e0 la dapagliflozine et \u00e0 l’ertugliflozine. “Il faudra encore un certain temps avant que les recommandations officielles n’arrivent”, explique le conf\u00e9rencier [1].<\/p>\n

    En ce qui concerne le risque cardiovasculaire, il est important de ne pas se limiter \u00e0 une p\u00e9riode de dix ans, mais de consid\u00e9rer l’ensemble de la vie. Le risque cumulatif correspondant d’une HbA1c mal contr\u00f4l\u00e9e pendant de nombreuses ann\u00e9es est consid\u00e9rable.<\/p>\n

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    Prendre en compte les caract\u00e9ristiques individuelles des patients<\/h2>\n

    Le traitement multifactoriel du diab\u00e8te implique \u00e9galement le traitement d’autres facteurs de risque importants, notamment l’hypertension, le tabagisme et la dyslipid\u00e9mie. Chez les diab\u00e9tiques de type 2 de plus de 50 ans, une r\u00e9duction du LDL de 1 mmol, une r\u00e9duction du risque cardiovasculaire de 50 \u00e0 55%, explique l’orateur. Chez les patients ob\u00e8ses et en g\u00e9n\u00e9ral lorsqu’une perte de poids est souhaitable, ainsi que chez les patients plus jeunes ayant une longue esp\u00e9rance de vie, les GLP-1-RA sont plus appropri\u00e9s comme association initiale \u00e0 la metformine. De nombreuses \u00e9tudes ont montr\u00e9 que les GLP-1-RA r\u00e9duisent l’inflammation caract\u00e9ristique du diab\u00e8te de type 2, tant au niveau cardiaque qu’au niveau vasculaire [3]. Ils sont certainement pr\u00e9f\u00e9rables aux inhibiteurs de la DPP-4″, ajoute le conf\u00e9rencier. Le principal m\u00e9canisme d’action des GLP-1-RA est l’augmentation de l’insuline et la diminution du glucagon, ainsi que la r\u00e9duction de l’app\u00e9tit. Selon les donn\u00e9es actuelles, les SGLT-2-i pr\u00e9sentent un l\u00e9ger avantage par rapport aux GLP-1-RA en cas de DFGe r\u00e9duit [1]. (tableau 1).<\/span> D’autres caract\u00e9ristiques des patients plus favorables au SGLT-2-i sont : une suspicion d’insuffisance cardiaque et un \u00e2ge avanc\u00e9. Pour les patients qui ne tol\u00e8rent pas le GLP-1-RA, il est possible de passer au SGLT-2-i si l’IMC est inf\u00e9rieur \u00e0 28.   Le professeur Lehmann d\u00e9crit les m\u00e9canismes d’action de SGLT-2-i de la mani\u00e8re suivante : “Le glucose est filtr\u00e9 dans les reins et 90% de la r\u00e9absorption passe par SGLT-2 – si on l’inhibe, une partie importante du glucose est \u00e9limin\u00e9e dans les urines” [1]. Plus la fonction r\u00e9nale est basse, moins le sucre est excr\u00e9t\u00e9 et plus la r\u00e9duction de l’HbA1c est faible. “Mais l’effet n\u00e9phroprotecteur demeure”, souligne le conf\u00e9rencier [1]. Les infections mycosiques g\u00e9nitales constituent le principal effet secondaire du SGLT-2-i, car l’excr\u00e9tion de glucose dans l’urine offre des conditions de croissance optimales pour le Candida.<\/p>\n

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    R\u00e9ticence \u00e0 utiliser les sulfonylur\u00e9es et les inhibiteurs de la DPP-4<\/h2>\n

    Les sulfonylur\u00e9es, autrefois \u00e9galement utilis\u00e9es en Suisse, ont perdu de leur importance dans notre pays. Le professeur Lehmann explique que cela est principalement d\u00fb \u00e0 la prise de poids et au risque accru d’hypoglyc\u00e9mie mis en \u00e9vidence par les \u00e9tudes. Les sous-types de diab\u00e8te MODY 1, MODY 3 et le diab\u00e8te n\u00e9onatal r\u00e9pondent tr\u00e8s bien aux sulfonylur\u00e9es et on peut donc envisager cette option th\u00e9rapeutique pour les patients concern\u00e9s, relativise l’orateur. Il est important de noter que les sulfonylur\u00e9es ne doivent jamais \u00eatre administr\u00e9es en association avec l’insuline, car cela multiplie par 40 le risque d’hypoglyc\u00e9mie. Les inhibiteurs de la DPP-4 ont \u00e9galement perdu de leur importance. Ceci principalement en raison de l’absence de b\u00e9n\u00e9fice cardiovasculaire suppl\u00e9mentaire dans les \u00e9tudes de point final correspondantes (CARMELINA, TECOS, SAVOR-TIMI) [1,5\u20137]. Il y a plusieurs raisons pour lesquelles les inhibiteurs de la DPP-4 sont largement utilis\u00e9s : d’une part, ils r\u00e9duisent l’HbA1c de mani\u00e8re fiable, d’autre part, ils sont faciles \u00e0 prescrire et n’entra\u00eenent pas d’hypoglyc\u00e9mie ni de prise de poids. Cependant, comme les inhibiteurs de la DPP-4 n’ont pas montr\u00e9 d’effets sur les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires, ils ne sont consid\u00e9r\u00e9s aujourd’hui que comme un deuxi\u00e8me choix apr\u00e8s la metformine, explique le conf\u00e9rencier. En effet, “tous les patients atteints de diab\u00e8te de type 2 pr\u00e9sentent un risque \u00e9lev\u00e9 ou tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9”, explique le professeur Lehmann.<\/p>\n

    Quels sont les autres points \u00e0 prendre en compte ? Selon les “Sick Day Rules” de la SSED, la prise de metformine et de SGLT-2-i doit \u00eatre temporairement interrompue en cas d’apparition des sympt\u00f4mes suivants : vomissements, diarrh\u00e9e, hospitalisation, op\u00e9ration (y compris par exemple avant une coloscopie). Le risque d’acidoc\u00e9tose avec le SGLT-2-i et d’acidose lactique avec la metformine est \u00e0 l’origine de cette situation, selon le conf\u00e9rencier [1,4].<\/p>\n

    Congr\u00e8s : FomF M\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale Update Refresher<\/em><\/p>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. “Dr. med. Roger Lehmann, Forum pour la formation m\u00e9dicale continue, Update Refresher, 19.05.2022<\/li>\n
    2. Lehmann R, et al. : Recommandations de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SSED\/SSED) pour le traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2, 2020 ; www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sged-empfehlungen-diabetologie, (derni\u00e8re consultation 30.06.2022)<\/li>\n
    3. Drucker DJ : The Cardiovascular Biology of Glucagon-like Peptide-1. Cell Metab 2016 ; 12 ; 24 : 15-30.<\/li>\n
    4. SGED : Sick day rules, www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sick-day-rules-card, (derni\u00e8re consultation 30.06.2022)<\/li>\n
    5. Rosenstock J, et al ; Investigateurs CARMELINA. Effet de la linagliptine vs placebo sur les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires majeurs chez les adultes atteints de diab\u00e8te de type 2 et pr\u00e9sentant un risque cardiovasculaire et r\u00e9nal \u00e9lev\u00e9 : l’essai clinique randomis\u00e9 CARMELINA. JAMA 2019 ; 321(1) : 69-79.<\/li>\n
    6. Green JB, et al ; TECOS Study Group. Effet de la sitagliptine sur les r\u00e9sultats cardiovasculaires dans le diab\u00e8te de type 2. N Engl J Med 2015 ; 373(3) : 232-242.<\/li>\n
    7. Scirica BM, et al ; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013 ; 369(14) : 1317-1326.<\/li>\n
    8. Schneider L, Lehmann R : Aide \u00e0 la d\u00e9cision pour un traitement personnalis\u00e9 du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2. “Guide suisse du diab\u00e8te”. Swiss Med Forum 2021 ; 21(1516) : 251-256.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(7) : 20-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Pour prot\u00e9ger le c\u0153ur et les reins, il est de plus en plus conseill\u00e9 d’associer initialement la metformine \u00e0 un inhibiteur du SGLT-2 ou \u00e0 un agoniste du r\u00e9cepteur du…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":123746,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diab\u00e8te de type 2 - Mise \u00e0 jour pour le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste","footnotes":""},"category":[11378,11404,11527,11315,11434,11482,11535,11549],"tags":[12708,12050,14455,14458],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-325001","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-endocrinologie-et-diabetologie","category-etudes","category-medecine-interne-generale","category-nephrologie-fr","category-prevention-et-soins-de-sante","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-diabete-fr","tag-diabete-de-type-2","tag-inhibiteurs-de-la-dpp-4","tag-sulfonyluree","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-15 11:59:04","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":325147,"slug":"puntare-su-un-trattamento-multifattoriale-piuttosto-che-glucocentrico","post_title":"Puntare su un trattamento multifattoriale piuttosto che glucocentrico.","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/puntare-su-un-trattamento-multifattoriale-piuttosto-che-glucocentrico\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":325151,"slug":"apontar-para-tratamento-multifactorial-em-vez-de-glucocentrico","post_title":"Apontar para tratamento multifactorial em vez de glucoc\u00eantrico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/apontar-para-tratamento-multifactorial-em-vez-de-glucocentrico\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":325121,"slug":"aspirar-a-un-tratamiento-multifactorial-en-lugar-de-glucocentrico","post_title":"Aspirar a un tratamiento multifactorial en lugar de glucoc\u00e9ntrico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspirar-a-un-tratamiento-multifactorial-en-lugar-de-glucocentrico\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325001","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=325001"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325001\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/123746"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=325001"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=325001"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=325001"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=325001"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}