{"id":325039,"date":"2022-08-21T01:00:00","date_gmt":"2022-08-20T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ligne-directrice-mise-a-jour-ce-quil-faut-savoir-pour-la-pratique-clinique-quotidienne\/"},"modified":"2022-08-21T01:00:00","modified_gmt":"2022-08-20T23:00:00","slug":"ligne-directrice-mise-a-jour-ce-quil-faut-savoir-pour-la-pratique-clinique-quotidienne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/ligne-directrice-mise-a-jour-ce-quil-faut-savoir-pour-la-pratique-clinique-quotidienne\/","title":{"rendered":"Ligne directrice mise \u00e0 jour &#8211; ce qu&#8217;il faut savoir pour la pratique clinique quotidienne"},"content":{"rendered":"<p><strong>Le diagnostic pr\u00e9coce et correct d&#8217;une pancr\u00e9atite aigu\u00eb est d\u00e9terminant pour l&#8217;approche th\u00e9rapeutique. Alors que la majorit\u00e9 des personnes touch\u00e9es peuvent s&#8217;attendre \u00e0 une \u00e9volution b\u00e9nigne de la maladie, une pancr\u00e9atite aigu\u00eb s\u00e9v\u00e8re peut s&#8217;accompagner d&#8217;une morbidit\u00e9 importante. Les n\u00e9croses infect\u00e9es sont associ\u00e9es \u00e0 un risque accru de mortalit\u00e9. L&#8217;\u00e9valuation de la gravit\u00e9 et la pr\u00e9diction de l&#8217;\u00e9volution de la maladie constituent une base importante pour le choix du traitement ad\u00e9quat en fonction du patient.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La mise \u00e0 jour du guide S3, publi\u00e9e sous l&#8217;\u00e9gide de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de gastro-ent\u00e9rologie, de maladies digestives et m\u00e9taboliques (DGVS), r\u00e9sume l&#8217;\u00e9tat des connaissances sur la pancr\u00e9atite aigu\u00eb et chronique, qui \u00e9voluent rapidement [1]. &#8220;La pancr\u00e9atite aigu\u00eb est d\u00e9finie sur le plan physiopathologique comme une inflammation primaire st\u00e9rile du pancr\u00e9as, caract\u00e9ris\u00e9e par une activation enzymatique non physiologique, qui entra\u00eene une r\u00e9action inflammatoire avec \u0153d\u00e8me, l\u00e9sion vasculaire et destruction cellulaire&#8221;, explique le premier auteur de la ligne directrice, PD Dr. med. Georg Beyer, LMU Klinikum M\u00fcnchen [2]. Le diagnostic de pancr\u00e9atite aigu\u00eb peut \u00eatre pos\u00e9 si au moins deux des crit\u00e8res suivants sont pr\u00e9sents [1] :<\/p>\n<ul>\n<li>Douleurs abdominales typiques (douleurs aigu\u00ebs et persistantes dans la partie sup\u00e9rieure de l&#8217;abdomen, souvent avec une irradiation en forme de ceinture dans le dos)<\/li>\n<li>Augmentation de la lipase s\u00e9rique \u00e0 au moins trois fois la limite sup\u00e9rieure de la normale<\/li>\n<li>les r\u00e9sultats morphologiques caract\u00e9ristiques de l&#8217;image<\/li>\n<\/ul>\n<p>La pancr\u00e9atite aigu\u00eb r\u00e9cidivante est d\u00e9finie comme deux crises ou plus de pancr\u00e9atite aigu\u00eb avec des intervalles asymptomatiques sans indication de la pr\u00e9sence d&#8217;une pancr\u00e9atite chronique. Il faut la distinguer de la pancr\u00e9atite chronique, dans laquelle des pouss\u00e9es inflammatoires r\u00e9currentes entra\u00eenent le remplacement du parenchyme pancr\u00e9atique par du tissu conjonctif fibrotique.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-19518\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/08\/tab1-hp7_s34.png\" style=\"height:229px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"420\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"evaluer-la-gravite-et-levolution-de-la-maladie\">\u00c9valuer la gravit\u00e9 et l&#8217;\u00e9volution de la maladie<\/h2>\n<p>Les d\u00e9terminants de la gravit\u00e9 de la pancr\u00e9atite aigu\u00eb sont la d\u00e9faillance transitoire (&lt;48 h) et la d\u00e9faillance persistante (&gt;48 h) des organes ainsi que les complications locales ou syst\u00e9miques. Ces pr\u00e9dicteurs pronostiques sont int\u00e9gr\u00e9s dans les diff\u00e9rents niveaux de gravit\u00e9 de la classification d&#8217;Atlanta r\u00e9vis\u00e9e <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(tableau&nbsp;1) <\/span>[3]. Les facteurs de risque sp\u00e9cifiques aux patients incluent un \u00e2ge avanc\u00e9 et certaines comorbidit\u00e9s. Les patients souffrant d&#8217;un syndrome m\u00e9tabolique ont un risque accru d&#8217;\u00e9volution mod\u00e9r\u00e9e, s\u00e9v\u00e8re ou l\u00e9tale. Cela semble \u00eatre principalement d\u00fb \u00e0 l&#8217;activit\u00e9 inflammatoire de la graisse visc\u00e9rale. Il en va de m\u00eame pour les triglyc\u00e9rides, dont le niveau est proportionnellement et ind\u00e9pendamment de la cause de la pancr\u00e9atite, en corr\u00e9lation avec une d\u00e9faillance organique persistante [4].<\/p>\n<p>La pancr\u00e9atite aigu\u00eb caus\u00e9e par l&#8217;alcool pr\u00e9sente un taux particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9 d&#8217;\u00e9volutions n\u00e9crosantes n\u00e9cessitant des soins m\u00e9dicaux intensifs [5]. Il est apparu que les syst\u00e8mes de scoring pronostiques ne pr\u00e9sentaient pas d&#8217;avantage significatif par rapport \u00e0 la d\u00e9termination des crit\u00e8res du syndrome de r\u00e9ponse inflammatoire syst\u00e9mique (SIRS), de sorte que l&#8217;utilisation des crit\u00e8res du SIRS est recommand\u00e9e en raison de leur simplicit\u00e9 <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(tableau&nbsp;2) <\/span>[1,3]. En pr\u00e9sence d&#8217;un SIRS le jour de l&#8217;hospitalisation, il existe une probabilit\u00e9 de 85 \u00e0 100 % d&#8217;\u00e9volution grave. L&#8217;absence de SIRS a une valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative \u00e9lev\u00e9e (98-100%) [7].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19519 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/08\/tab2-hp7_s35.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/435;height:237px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"435\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>En cas de suspicion clinique de complications de la pancr\u00e9atite aigu\u00eb, une \u00e9chographie transabdominale doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e, suivie d&#8217;un scanner avec contraste si les r\u00e9sultats ne sont pas concluants. La cholangio-pancr\u00e9atographie r\u00e9trograde endoscopique (CPRE) n&#8217;est pas indiqu\u00e9e en cas de pancr\u00e9atite biliaire l\u00e9g\u00e8re. Selon les lignes directrices, elle est envisag\u00e9e en pr\u00e9sence d&#8217;une cholangite concomitante, d&#8217;une chol\u00e9docholithiase av\u00e9r\u00e9e et\/ou d&#8217;une obstruction des voies biliaires. L&#8217;\u00e9tude APEC n&#8217;avait pas montr\u00e9 d&#8217;avantage en termes de survie ou de morbidit\u00e9 d&#8217;une CPRE pr\u00e9coce (&lt;24&nbsp;h) chez les patients atteints de pancr\u00e9atite s\u00e9v\u00e8re sans cholangite [8].<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19520 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/08\/abb1-hp7_s35.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/658;height:359px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"658\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"mettre-en-place-une-therapie-adequate-dans-un-cadre-approprie\">Mettre en place une th\u00e9rapie ad\u00e9quate dans un cadre appropri\u00e9<\/h2>\n<p>Outre l&#8217;\u00e9tablissement d&#8217;un diagnostic correct et l&#8217;\u00e9valuation de la gravit\u00e9, le traitement ad\u00e9quat de la pancr\u00e9atite \u00e0 un stade pr\u00e9coce est d&#8217;une importance cruciale. Le pronostic du patient d\u00e9pend en particulier d&#8217;un traitement liquidien ad\u00e9quat, car le d\u00e9veloppement et l&#8217;\u00e9tendue des n\u00e9croses pancr\u00e9atiques en d\u00e9pendent. La gravit\u00e9 pronostiqu\u00e9e est la base du choix du niveau de soins appropri\u00e9, y compris le setting ad\u00e9quat (unit\u00e9 normale, soins interm\u00e9diaires ou unit\u00e9 de soins intensifs), pour r\u00e9pondre aux besoins du patient et aux al\u00e9as de l&#8217;\u00e9volution de la maladie. Outre le traitement de la douleur, pour lequel il n&#8217;y a pas de mise \u00e0 jour pertinente dans la nouvelle ligne directrice, le traitement volum\u00e9trique et le traitement nutritionnel sont les composants centraux du traitement pr\u00e9coce.<\/p>\n<p><span style=\"font-family:franklin gothic demi\">Th\u00e9rapie volumique par solution de Ringer lactate :<\/span> la th\u00e9rapie volumique doit \u00eatre d\u00e9but\u00e9e rapidement, c&#8217;est-\u00e0-dire si possible dans les 24 heures suivant la confirmation du diagnostic de pancr\u00e9atite aigu\u00eb. &#8220;Par rapport \u00e0 la solution saline isotonique, les solutions d&#8217;\u00e9lectrolytes compl\u00e8tes \u00e9quilibr\u00e9es semblent pr\u00e9senter des avantages, notamment dans la formation d&#8217;une inflammation syst\u00e9mique&#8221;, souligne le Dr Beyer [2]. La ligne directrice recommande d&#8217;utiliser principalement une solution de Ringer lactate pour la th\u00e9rapie volumique initiale contr\u00f4l\u00e9e. Au cours des 24 premi\u00e8res heures, la vitesse de perfusion doit \u00eatre de 200-250&nbsp;ml\/h, \u00e9ventuellement apr\u00e8s l&#8217;administration initiale d&#8217;un bolus. Chez les patients souffrant d&#8217;insuffisance r\u00e9nale terminale ou d&#8217;insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re, il convient, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de choisir un taux de substitution plus faible. L&#8217;administration initiale de volume se fait toujours sous surveillance et r\u00e9\u00e9valuation de param\u00e8tres cliniques importants tels que la pression art\u00e9rielle, la fr\u00e9quence cardiaque, la diur\u00e8se et les besoins en oxyg\u00e8ne\/la fr\u00e9quence respiratoire. Il convient ensuite de mettre en \u0153uvre une th\u00e9rapie volumique cibl\u00e9e, bas\u00e9e sur le &#8216;blood urea nitrogen&#8217; (ou l&#8217;ur\u00e9e s\u00e9rique), l&#8217;h\u00e9matocrite et les param\u00e8tres du monitoring h\u00e9modynamique \u00e9tendu en cas de pancr\u00e9atite aigu\u00eb s\u00e9v\u00e8re.<\/p>\n<p><span style=\"font-family:franklin gothic demi\">Th\u00e9rapie nutritionnelle :<\/span> un changement de paradigme s&#8217;est produit dans la th\u00e9rapie nutritionnelle. Dans la mesure du possible, une alimentation orale ou ent\u00e9rale doit \u00eatre mise en place le plus t\u00f4t possible, d\u00e8s le premier jour d&#8217;admission si l&#8217;\u00e9volution est b\u00e9nigne. Cela contribue d&#8217;une part \u00e0 stopper le catabolisme et la d\u00e9pl\u00e9tion en ATP dans le pancr\u00e9as (et donc la n\u00e9crose pancr\u00e9atique) et d&#8217;autre part \u00e0 pr\u00e9server l&#8217;int\u00e9grit\u00e9 de la muqueuse intestinale en favorisant la circulation sanguine, selon le Dr Beyer [2]. Il est \u00e9galement recommand\u00e9 de commencer \u00e0 nourrir les patients par voie orale ou ent\u00e9rale par sonde, si possible \u00e0 un stade pr\u00e9coce, chez les patients dont l&#8217;\u00e9volution est pr\u00e9vue ou manifeste et grave. Le contexte est celui d&#8217;une m\u00e9ta-analyse selon laquelle un d\u00e9but pr\u00e9coce de la nutrition ent\u00e9rale par rapport \u00e0 la nutrition parent\u00e9rale r\u00e9duit consid\u00e9rablement le risque de d\u00e9faillance d&#8217;organe et de complications [9].<\/p>\n<h2 id=\"-4\">&nbsp;<\/h2>\n<table border=\"1\" cellpadding=\"5\" cellspacing=\"1\" style=\"width:725px\">\n<tbody>\n<tr>\n<td style=\"width:709px\">\n<p><strong>Suivi pour la pr\u00e9vention des s\u00e9quelles<\/strong><\/p>\n<p>Le risque de r\u00e9cidive, d&#8217;insuffisance pancr\u00e9atique et de pancr\u00e9atite chronique augmente avec la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et d\u00e9pend de l&#8217;\u00e9tiologie [1]. C&#8217;est pourquoi un suivi ambulatoire structur\u00e9 doit \u00eatre mis en place apr\u00e8s le premier \u00e9pisode de pancr\u00e9atite aigu\u00eb dans les cas suivants : gravit\u00e9 non mod\u00e9r\u00e9e, pancr\u00e9atite induite par l&#8217;alcool, \u00e9tiologie ind\u00e9termin\u00e9e et \u00e2ge sup\u00e9rieur \u00e0 40 ans, absence de sympt\u00f4mes apr\u00e8s la sortie de l&#8217;h\u00f4pital. Des donn\u00e9es empiriques montrent qu&#8217;un suivi ambulatoire structur\u00e9 apr\u00e8s un premier \u00e9pisode de pancr\u00e9atite induite par l&#8217;alcool, avec des interventions comportementales r\u00e9p\u00e9t\u00e9es, r\u00e9duit significativement le risque de r\u00e9cidive [11]. Au cours des deux premi\u00e8res ann\u00e9es, les patients qui ne pr\u00e9sentent pas de sympt\u00f4mes doivent faire l&#8217;objet d&#8217;un examen clinique et d&#8217;un d\u00e9pistage de l&#8217;insuffisance exocrine et endocrine tous les 6 mois chez leur m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, un interniste en cabinet priv\u00e9 ou un gastroent\u00e9rologue. &#8220;Bien entendu, le facteur pr\u00e9dictif le plus important dans cette situation est le sevrage de l&#8217;alcool&#8221;, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier. L&#8217;objectif est l&#8217;abstinence totale d&#8217;alcool.<\/p>\n<p>Un suivi structur\u00e9 est \u00e9galement recommand\u00e9 pour les patients de plus de 40 ans ayant souffert d&#8217;une pancr\u00e9atite aigu\u00eb idiopathique. Au plus tard trois mois apr\u00e8s la gu\u00e9rison de la pancr\u00e9atite, il convient d&#8217;effectuer une imagerie en coupe assist\u00e9e par contraste ou une endoscopie. Apr\u00e8s 12 \u00e0 24 mois, un nouveau contr\u00f4le par imagerie peut \u00eatre utile, en raison du risque accru de cancer du pancr\u00e9as.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<h2 id=\"-5\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"pancreatite-necrosante-un-traitement-par-etapes\">Pancr\u00e9atite n\u00e9crosante : un traitement par \u00e9tapes<\/h2>\n<p>&#8220;La n\u00e9crose pancr\u00e9atique infect\u00e9e est l&#8217;une des complications les plus graves, car elle est un pr\u00e9dicteur ou une cause majeure de la survenue d&#8217;une d\u00e9faillance d&#8217;organe&#8221;, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Beyer.&nbsp;  Dans 20 \u00e0 40% des pancr\u00e9atites aigu\u00ebs graves, on observe une n\u00e9crose (p\u00e9ri)pancr\u00e9atique infect\u00e9e. Dans ces cas, l&#8217;objectif prioritaire du traitement est la pr\u00e9vention ou le contr\u00f4le de la d\u00e9faillance de l&#8217;organe, et non l&#8217;\u00e9limination de la n\u00e9crose, a soulign\u00e9 le conf\u00e9rencier. Il convient donc de faire preuve d&#8217;une certaine retenue. Une indication importante dans la ligne directrice est que l&#8217;indication d&#8217;intervention doit \u00eatre clinique et non bas\u00e9e sur l&#8217;imagerie. La proc\u00e9dure la moins invasive doit toujours \u00eatre recherch\u00e9e en premier lieu, dans le cadre d&#8217;une approche par \u00e9tapes, en commen\u00e7ant par une antibioth\u00e9rapie, suivie d&#8217;un cath\u00e9ter \u00e0 petit et \u00e0 grand calibre, et seulement dans une derni\u00e8re \u00e9tape, la r\u00e9alisation d&#8217;une n\u00e9crosectomie. Dans une \u00e9tude randomis\u00e9e, 39% des patients n&#8217;ont pas eu besoin d&#8217;intervention, mais seulement d&#8217;une antibioth\u00e9rapie [10]. En cas d&#8217;intervention, la ligne directrice recommande en priorit\u00e9 la voie endoscopique, car elle provoque moins de fistules et est associ\u00e9e \u00e0 un s\u00e9jour hospitalier plus court. En fin de compte, l&#8217;expertise locale dans le centre est \u00e9galement un crit\u00e8re important pour le choix de l&#8217;acc\u00e8s, a soulign\u00e9 le Dr Beyer.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Beyer G, et al. : S3-Leitlinie Pankreatitis &#8211; Ligne directrice de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de gastroent\u00e9rologie, de digestion et de maladies m\u00e9taboliques (DGVS). 2020 ; num\u00e9ro de registre AWMF 021-003.<\/li>\n<li>&#8220;Pancr\u00e9atite aigu\u00eb et chronique&#8221;, Dr Georg Beyer, 128. Congr\u00e8s de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de m\u00e9decine interne, 03.05.2022.<\/li>\n<li>&nbsp;Banks PA, et al : Gut 2013 ; 62 : 102-111.<\/li>\n<li>Nawaz H, et al : Am J Gastroenterol 2015 ; 110 : 1497-1503.<\/li>\n<li>Lankisch PG, et al : Int J Pancreatol 1999 ; 26 : 55-57.<\/li>\n<li>Mounzer R, et al : Gastroenterology 2012 ; 142 : 1476-1482.<\/li>\n<li>Kumar A, Chari ST, Vege SS : Pancr\u00e9as 2014 ; 43 : 1101-1110.<\/li>\n<li>Schepers NJ, et al. : The Lancet 2020. DOI : 10.1016\/S0140-6736(20)30539-0.<\/li>\n<li>Bakker OJ, et al. : Pancreatology 2014 ; DOI : 10.1016\/j.pan.2014.07.008.<\/li>\n<li>Boxhoorn L, et al. : New England Journal of Medicine. 2021 DOI : 10.1056\/NEJMoa2100826.<\/li>\n<li>Nordback I, et al. Gastroenterology 2009 ; 136(3) : 848-855.<\/li>\n<li>Sternby H, et al : Ann Surg 2019 ; 270 : 348-355.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(7) : 34-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le diagnostic pr\u00e9coce et correct d&#8217;une pancr\u00e9atite aigu\u00eb est d\u00e9terminant pour l&#8217;approche th\u00e9rapeutique. 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