{"id":325466,"date":"2022-06-26T01:00:00","date_gmt":"2022-06-25T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/reduire-la-duree-du-traitement-dans-les-cas-moderes\/"},"modified":"2022-06-26T01:00:00","modified_gmt":"2022-06-25T23:00:00","slug":"reduire-la-duree-du-traitement-dans-les-cas-moderes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/reduire-la-duree-du-traitement-dans-les-cas-moderes\/","title":{"rendered":"R\u00e9duire la dur\u00e9e du traitement dans les cas mod\u00e9r\u00e9s"},"content":{"rendered":"

En 2021, une mise \u00e0 jour du guide S3 de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de pneumologie et de m\u00e9decine respiratoire (DGP) sur la pneumonie acquise en ambulatoire a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e, \u00e0 laquelle ont \u00e9galement particip\u00e9, entre autres, la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de pneumologie (SSP) et la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’infectiologie (SSInf) [1]. Les principales modifications de la mise \u00e0 jour ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es lors du DGIM. Principale nouveaut\u00e9 : la dur\u00e9e du traitement est de plus en plus courte.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En milieu hospitalier, le diagnostic de pneumonie ne pose en principe aucun probl\u00e8me. L’imagerie radiographique et d’autres mesures de diagnostic sont disponibles ici. La situation est plus difficile dans le secteur ambulatoire. L\u00e0 encore, en cas de suspicion clinique de pneumonie, la confirmation par imagerie thoracique doit \u00eatre recherch\u00e9e si elle est possible (recommandation forte, niveau de preuve C). Toutefois, si cela n’est pas r\u00e9alisable (week-end, zone rurale), il existe des alternatives telles que l’\u00e9chographie du thorax. Santiago Ewig, Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Kliniken f\u00fcr Pneumologie und Infektiologie, EVK Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, et a pr\u00e9sent\u00e9 d’autres contre-arguments contre la radiographie du thorax : Selon lui, plus la pneumonie est l\u00e9g\u00e8re, moins l’image du thorax est pertinente. Il faut donc s’attendre \u00e0 ce que le diagnostic ne soit pas toujours pos\u00e9 malgr\u00e9 l’imagerie.<\/p>\n

Quelle est donc l’intensit\u00e9 avec laquelle le diagnostic doit \u00eatre poursuivi ? Premi\u00e8rement, l’orientation vers les urgences peut bien s\u00fbr \u00eatre une option – “mais nous remettons alors notre patient entre d’autres mains”. La deuxi\u00e8me option est l’administration d’antibiotiques lorsqu’il existe une suspicion raisonnable, m\u00eame sans garantie. “La charge de la preuve n’est cependant pas moins importante le lendemain. Donc, ce que vous n’avez pas pu faire le vendredi ou le samedi, vous devriez le faire le lundi”, a d\u00e9clar\u00e9 le premier auteur de la ligne directrice. Les th\u00e9rapies de courte dur\u00e9e ne poseraient pas de probl\u00e8mes excessifs en ce qui concerne les effets ind\u00e9sirables des antibiotiques.<\/p>\n

Stratification<\/h2>\n

L’\u00e9valuation clinique est valid\u00e9e par les crit\u00e8res de gravit\u00e9 suivants : fr\u00e9quence respiratoire \u226530\/min, pression art\u00e9rielle <90\/\u226460 mmHg, troubles de la conscience nouvellement apparus et – nouveau – saturation en oxyg\u00e8ne \u226492%. En revanche, l’\u00e2ge du patient ne joue aucun r\u00f4le, “parce que m\u00eame si c’est un facteur de risque, cela ne devrait pas \u00eatre un crit\u00e8re qui nous pousse \u00e0 hospitaliser quelqu’un ou non”. Autre \u00e9l\u00e9ment important : une comorbidit\u00e9 instable et un alitement chronique comme facteurs de risque individuels.<\/p>\n

Si ces crit\u00e8res ne sont pas pr\u00e9sents, on peut consid\u00e9rer qu’il s’agit d’une pneumonie de bas grade et la traiter en ambulatoire sans risque (en l’absence de contre-indications sociales). Si le crit\u00e8re est \u22651, l’hospitalisation a g\u00e9n\u00e9ralement lieu et une \u00e9valuation suppl\u00e9mentaire est n\u00e9cessaire.<\/p>\n

En revanche, \u00e0 l’h\u00f4pital, d’autres facteurs doivent \u00eatre pris en compte : Le patient doit-il \u00eatre surveill\u00e9 ou plac\u00e9 en soins intensifs ? Il y a ici trois cas de figure – si le patient arrive d\u00e9j\u00e0 sous respiration artificielle ou en \u00e9tat de choc, il s’agit bien entendu d’une urgence. Si un ou deux crit\u00e8res dits mineurs sont remplis chez un patient (notamment les crit\u00e8res CRB65, temp\u00e9rature corporelle <36\u00b0C, plaquettes <100’000 cellules\/mm3, insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb), on consid\u00e8re qu’il s’agit d\u00e9j\u00e0 d’une pneumonie mod\u00e9r\u00e9e, avec un risque accru de l\u00e9talit\u00e9, une hospitalisation et une surveillance intensive jusqu’\u00e0 ce qu’une stabilit\u00e9 clinique soit atteinte. Si tous ces crit\u00e8res sont n\u00e9gatifs, il est toujours important de rechercher des comorbidit\u00e9s instables – surtout cardiaques – et un taux de lactate >2 mmol\/l. Si l’un des deux facteurs est positif dans ce groupe, cela signifie que la l\u00e9talit\u00e9 est plus \u00e9lev\u00e9e et qu’un suivi plus intensif est n\u00e9cessaire. Mais si tout cela est n\u00e9gatif, “nous pouvons nous asseoir tranquillement et faire ce que nous faisons le plus souvent – donner un antibiotique et faire la visite le lendemain”.<\/p>\n

Diagnostic microbiologique<\/h2>\n

Pas de changement et toujours une forte recommandation (niveau de preuve B) pour le diagnostic des agents pathog\u00e8nes avec<\/p>\n

    \n
  • au moins 2 couples d’h\u00e9mocultures,<\/li>\n
  • un test d’antig\u00e8ne urinaire pour la l\u00e9gionellose et<\/li>\n
  • crachats ad\u00e9quats, \u00e0 traiter dans les quatre heures pour la coloration de Gram et la culture.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le test d’antig\u00e8ne urinaire pour le pneumocoque a \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9 \u00e0 la ligne directrice (recommandation mod\u00e9r\u00e9e, niveau de preuve C). Le test doit \u00eatre utilis\u00e9 pour d\u00e9tecter une pneumonie \u00e0 pneumocoques et (si le test est positif) pour cibler le traitement, le cas \u00e9ch\u00e9ant. “C’est l’une des rares d\u00e9tections d’agents pathog\u00e8nes que nous pouvons baser sur un traitement tr\u00e8s \u00e9troit, \u00e0 savoir la p\u00e9nicilline”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Ewig.<\/p>\n

    Traitement antimicrobien et interactions<\/h2>\n

    Les statines fr\u00e9quemment administr\u00e9es et les anticoagulants encore plus souvent administr\u00e9s passent tous par le syst\u00e8me CYP3A4. Lorsqu’on donne un macrolide ou que l’on boit du jus de pamplemousse le matin, par exemple, les syst\u00e8mes CYP sont inhib\u00e9s et les substrats se multiplient. Il en r\u00e9sulte un renforcement de l’effet. Le conseil du professeur Ewig est donc le suivant : si la clarithromycine est un antibiotique macrolide tr\u00e8s souvent prescrit, il vaut mieux passer \u00e0 l’azithromycine, qui ne pr\u00e9sente pas ces interactions.<\/p>\n

    En ce qui concerne le traitement, la mise \u00e0 jour des lignes directrices n’a rien chang\u00e9 par rapport \u00e0 la version pr\u00e9c\u00e9dente, si ce n’est que l’azithromycine passe avant la clarithromycine pour les raisons mentionn\u00e9es. De plus, les macrolides en tant que co-th\u00e9rapie dans la pneumonie mod\u00e9r\u00e9e ne sont pas valid\u00e9s dans des \u00e9tudes prospectives, mais uniquement dans des \u00e9tudes r\u00e9trospectives. “Il existe des donn\u00e9es prospectives n\u00e9gatives pour un effet des macrolides, mais malheureusement chez les mauvais patients, \u00e0 savoir les patients en bonne sant\u00e9. C’est pourquoi nous nous contentons d’une recommandation +\/-“, a expliqu\u00e9 le pneumologue. Toutefois, en cas de pneumonie s\u00e9v\u00e8re, et notamment de pneumocoque, les macrolides sont obligatoires pendant les trois premiers jours.<\/p>\n

    Dur\u00e9e de la th\u00e9rapie<\/h2>\n

    A chaque mise \u00e0 jour des lignes directrices, la dur\u00e9e du traitement recommand\u00e9 est de plus en plus courte. Dans la derni\u00e8re version, le traitement antimicrobien devait \u00eatre administr\u00e9 pendant 7 jours. Pour les pneumonies l\u00e9g\u00e8res \u00e0 mod\u00e9r\u00e9es, il faut maintenant compter 5 jours suppl\u00e9mentaires. Toutefois, et c’est une restriction, le patient doit \u00eatre cliniquement stable pendant au moins deux jours avant la fin du traitement (recommandation forte, \u00e9vidence A).<\/p>\n

    “Il n’y a qu’en cas de pneumonie s\u00e9v\u00e8re que nous n’avons pas os\u00e9 le faire”, explique le professeur Ewig. La raison en est que S. aureus et Pseudomonas peuvent tout \u00e0 fait \u00eatre des sujets dans les cas d’\u00e9volution grave et qu’ils sont de toute fa\u00e7on trait\u00e9s un peu plus longtemps dans de tels cas. En cas de pneumonie s\u00e9v\u00e8re, la dur\u00e9e du traitement devrait donc \u00eatre de 7 jours, avec \u00e9galement une stabilisation clinique d’au moins deux jours (recommandation forte, \u00e9vidence A).<\/p>\n

    \nSource : 128. Congr\u00e8s de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de m\u00e9decine interne (DGIM)<\/em>
    \n <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Ewig S, Kolditz M, Pletz M, et al. : Traitement des patients adultes atteints de pneumonie acquise en ambulatoire – Mise \u00e0 jour 2021. Pneumologie 2021 ; 75(09) : 665-729 ; doi : 10.1055\/a-1497-0693 ; AWMF-Register-No. 020-020.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2022 ; 4(2) : 36 <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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