{"id":325607,"date":"2022-06-02T01:00:00","date_gmt":"2022-06-01T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostic-par-etapes-recommande-en-cas-delevation-des-valeurs-hepatiques\/"},"modified":"2022-06-02T01:00:00","modified_gmt":"2022-06-01T23:00:00","slug":"diagnostic-par-etapes-recommande-en-cas-delevation-des-valeurs-hepatiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/diagnostic-par-etapes-recommande-en-cas-delevation-des-valeurs-hepatiques\/","title":{"rendered":"Diagnostic par \u00e9tapes recommand\u00e9 en cas d’\u00e9l\u00e9vation des valeurs h\u00e9patiques"},"content":{"rendered":"

Des valeurs h\u00e9patiques \u00e9lev\u00e9es sont \u00e9galement un probl\u00e8me fr\u00e9quent dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste – que ce soit une d\u00e9couverte fortuite ou le r\u00e9sultat d’un examen des sympt\u00f4mes. M\u00eame une l\u00e9g\u00e8re augmentation des tests h\u00e9patiques classiques comme l’ALT, l’AP, la \u03b3-GT ou la bilirubine peut cacher une maladie h\u00e9patique grave. Et m\u00eame les maladies du foie moins graves mais faciles \u00e0 traiter doivent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9es et examin\u00e9es le plus t\u00f4t possible.<\/strong><\/p>\n

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Si des patients se pr\u00e9sentent au cabinet m\u00e9dical avec un ict\u00e8re indolore, sans sympt\u00f4mes \u00e0 l’exception d’une l\u00e9g\u00e8re fatigue et d’un manque de tonus, mais que le laboratoire montre des transaminases nettement \u00e9lev\u00e9es (>10 fois) et des param\u00e8tres de cholestase mod\u00e9r\u00e9ment \u00e9lev\u00e9s, le diagnostic de suspicion d’h\u00e9patite aigu\u00eb est certain \u00e0 plus de 90%. N\u00e9anmoins, il convient d’exclure la cholestase m\u00e9canique par \u00e9chographie, car m\u00eame en cas d’\u00e9vacuation spontan\u00e9e des calculs, les valeurs h\u00e9patiques peuvent augmenter consid\u00e9rablement.<\/p>\n

Le tableau clinique de l’h\u00e9patite aigu\u00eb<\/h2>\n

Si le diagnostic d’h\u00e9patite aigu\u00eb est confirm\u00e9, sa gravit\u00e9 doit \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e et le risque existant d’insuffisance h\u00e9patique doit \u00eatre examin\u00e9. En effet, un traitement pr\u00e9coce permet d’\u00e9viter une insuffisance h\u00e9patique, m\u00eame dans les situations aigu\u00ebs. L’\u00e9tiologie joue un r\u00f4le crucial. Les h\u00e9patites virales (A-E, non-A-E), les formes m\u00e9dicamenteuses ou auto-immunes ainsi que les formes vasculaires, isch\u00e9miques et m\u00e9taboliques toxiques plus rares ou l’h\u00e9patite concomitante peuvent \u00eatre envisag\u00e9es. Dans de rares cas, des infiltrations de tumeurs malignes ou une grossesse peuvent \u00e9galement entra\u00eener une augmentation des valeurs h\u00e9patiques. Si le patient est asymptomatique, avec de l\u00e9gers sympt\u00f4mes g\u00e9n\u00e9raux non caract\u00e9ristiques, il s’agit probablement d’une maladie h\u00e9patique primaire. En revanche, si le patient est symptomatique, s’il a de la fi\u00e8vre, des douleurs et des maladies associ\u00e9es, une maladie h\u00e9patique primaire est peu probable.<\/p>\n

S’il existe une augmentation des transaminases (ALT) >1000 UI\/ml, la valeur Quick peut indiquer si une insuffisance h\u00e9patique est imminente. Si le Quick est de >70%, on peut d’abord supposer qu’il s’agit d’une h\u00e9patite aigu\u00eb non compliqu\u00e9e. N\u00e9anmoins, il convient d’effectuer un contr\u00f4le quotidien et d’orienter le patient vers un sp\u00e9cialiste. Si le Quick est d\u00e9j\u00e0 r\u00e9duit et se situe entre 40 et 70%, il s’agit d’un d\u00e9but d’insuffisance h\u00e9patique aigu\u00eb. Dans l’id\u00e9al, il faudrait d\u00e9j\u00e0 prendre contact avec un centre de transplantation dans ce cas. Si la valeur Quick <est de 40%, il s’agit d’une urgence.<\/p>\n

“Ce qui est fr\u00e9quent est fr\u00e9quent”<\/h2>\n

La principale cause de l’h\u00e9patite aigu\u00eb avec ict\u00e8re est l’h\u00e9patite virale (A-E). Les examens s\u00e9rologiques permettent d’\u00e9tablir un diagnostic simple. En revanche, il est plus difficile de diagnostiquer les formes m\u00e9dicamenteuses ou auto-immunes, qui doivent \u00eatre diagnostiqu\u00e9es par exclusion. Pour la forme m\u00e9dicamenteuse, il convient de v\u00e9rifier tous les m\u00e9dicaments pris par le patient au cours des trois \u00e0 six derniers mois. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, une r\u00e9action a lieu pendant cette p\u00e9riode. Les m\u00e9dicaments pris sur une longue p\u00e9riode et bien tol\u00e9r\u00e9s sont peu susceptibles d’\u00eatre des d\u00e9clencheurs. La forme auto-immune de l’h\u00e9patite peut \u00e9galement se pr\u00e9senter sous forme aigu\u00eb, mais dans la plupart des cas, cette forme devient chronique avec le temps et peut donc \u00eatre exclue.<\/p>\n

Thomas Berg, chef de la section d’h\u00e9patologie et directeur par int\u00e9rim de la clinique de gastroent\u00e9rologie de l’h\u00f4pital universitaire de Leipzig (UKL). Le diagnostic d’une h\u00e9patite aigu\u00eb n\u00e9cessite la d\u00e9tection d’IgM anti-VHA. Si le test est positif, le diagnostic d’h\u00e9patite A est confirm\u00e9. Pour l’h\u00e9patite E, la d\u00e9tection se fait par les IgG et IgM anti-HEV plus l’ARN du VHE. Le diagnostic de l’h\u00e9patite B est confirm\u00e9 si la d\u00e9tection de l’AgHBs et des IgM anti-HBc est positive. Dans ce cas, il convient \u00e9galement de proc\u00e9der \u00e0 un test de co-infection par le virus de l’h\u00e9patite D en utilisant les IgM anti-HDV. L’h\u00e9patite C est probable si les anti-VHC sont positifs. Le RAN du VHC doit alors \u00eatre d\u00e9termin\u00e9.<\/p>\n

Le risque (pas seulement) en voyage<\/h2>\n

Comme les modes de transmission changent visiblement dans un monde qui se globalise, la population adulte des pays occidentaux industrialis\u00e9s est de plus en plus sensible \u00e0 l’infection par le virus de l’h\u00e9patite A (VHA). Bien que 50% des infections restent li\u00e9es aux voyages, elles peuvent \u00e9galement \u00eatre transmises par des aliments tels que les m\u00e9langes de baies congel\u00e9s ou par des contacts sexuels. Afin de r\u00e9duire le risque de mortalit\u00e9 li\u00e9 \u00e0 l’h\u00e9patite A aigu\u00eb, qui augmente r\u00e9guli\u00e8rement avec l’\u00e2ge, il convient d’envisager la vaccination, en particulier pour les personnes qui voyagent fr\u00e9quemment.<\/p>\n

La perception et l’\u00e9valuation du virus de l’h\u00e9patite E (infection par le VHE) ont \u00e9galement \u00e9volu\u00e9 au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. En Allemagne, le nombre de cas d’h\u00e9patite E d\u00e9clar\u00e9s \u00e0 l’Institut Robert Koch a consid\u00e9rablement augment\u00e9 au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. L’infection par le VHE est l’agent pathog\u00e8ne le plus fr\u00e9quent de l’h\u00e9patite aigu\u00eb en Allemagne. Le risque d’h\u00e9patite fulminante est de >5%, et peut m\u00eame atteindre 20% pendant la grossesse. Contrairement \u00e0 l’h\u00e9patite A, qui est toujours aigu\u00eb, l’h\u00e9patite E peut \u00e9galement \u00eatre chronique en cas d’immunosuppression, notamment chez les receveurs de transplantation d’organes. En outre, des manifestations extra-h\u00e9patiques telles que le syndrome de Guillain-Barr\u00e9 ou la glom\u00e9rulon\u00e9phrite sont possibles.<\/p>\n

Augmentation des tests h\u00e9patiques dans la population normale<\/h2>\n

Il n’est pas rare de constater une augmentation des tests h\u00e9patiques dans le cadre d’un suivi de sant\u00e9. Plus de 15% de la population pr\u00e9sente des valeurs h\u00e9patiques \u00e9lev\u00e9es en raison de l’ob\u00e9sit\u00e9, et la tendance est \u00e0 la hausse. Dans environ 30% des cas, l’\u00e9l\u00e9vation du bilan h\u00e9patique est la cons\u00e9quence d’une h\u00e9patite virale chronique B ou C, d’une surcharge en fer ou d’une consommation chronique d’alcool. Dans 70% des cas, la cause n’est pas claire au d\u00e9part. Le diagnostic diff\u00e9rentiel d’une \u00e9l\u00e9vation des tests h\u00e9patiques est multiple, de sorte qu’il faut tenir compte d’un grand nombre de maladies h\u00e9patiques et extra-h\u00e9patiques ainsi que d’agents toxiques. Toute augmentation l\u00e9g\u00e8re des transaminases ne doit donc pas \u00eatre examin\u00e9e, explique Berg. Toutefois, si la l\u00e9g\u00e8re augmentation persiste, il convient de proc\u00e9der \u00e0 un examen. En effet, une augmentation persistante des transaminases indique non seulement avec une forte probabilit\u00e9 la pr\u00e9sence d’une maladie h\u00e9patique chronique primaire, mais constitue \u00e9galement, en tant que manifestation d’une maladie du foie gras, un biomarqueur d’un risque cardiovasculaire accru et du d\u00e9veloppement d’un diab\u00e8te sucr\u00e9.<\/p>\n

Diagnostic en cas d’\u00e9l\u00e9vation des valeurs h\u00e9patiques<\/h2>\n

Pour d\u00e9terminer la cause d’une augmentation des transaminases, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der en trois \u00e9tapes. Les param\u00e8tres de base sont d’abord d\u00e9termin\u00e9s : alanine aminotransf\u00e9rase (ALT), aspartate aminotransf\u00e9rase (AST), phosphatase alcaline, gamma-glutamyl transf\u00e9rase (\u03b3-GT), bilirubine, International Normalized Ratio (INR) et h\u00e9mogramme avec thrombocytes. Les r\u00e9sultats permettent g\u00e9n\u00e9ralement de distinguer les l\u00e9sions toxiques, h\u00e9patiques et cholestatiques. En cas de mod\u00e8le de l\u00e9sion toxique, la \u03b3-GT est particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9e, en association avec une augmentation plus faible de l’AST et de l’ALT. En cas d’atteinte cholestatique, on observe des augmentations de l’AP, de la \u03b3-GT et de la bilirubine. Selon la gen\u00e8se, les transaminases sont \u00e9galement plus \u00e9lev\u00e9es. En cas d’atteinte h\u00e9patique, on observe une forte augmentation des transaminases, l’ALT \u00e9tant g\u00e9n\u00e9ralement sup\u00e9rieure \u00e0 l’AST. Le quotient dit de DeRitis (AST\/ALT) indique une origine inflammatoire (<1), n\u00e9crosante (>1) ou \u00e9thylo-toxique (>2). Une valeur normale n’exclut en aucun cas une cirrhose du foie. Il est important de penser \u00e0 une myopathie chronique en cas d’ALT\/AST \u00e9lev\u00e9e et apr\u00e8s avoir exclu une maladie du foie. Une \u00e9l\u00e9vation isol\u00e9e et persistante des \u03b3-GT est consid\u00e9r\u00e9e comme un facteur de risque cardiovasculaire, m\u00eame en l’absence de preuve d’une pathologie du foie. L’origine de l’augmentation est multiple et g\u00e9n\u00e9ralement exog\u00e8ne-toxique.<\/p>\n

Outre les r\u00e9sultats de laboratoire et l’examen physique, l’anamn\u00e8se d\u00e9taill\u00e9e avec les ant\u00e9c\u00e9dents de voyage et de m\u00e9dicaments, y compris les produits phytoth\u00e9rapeutiques et les compl\u00e9ments alimentaires, ainsi que la consommation d’alcool et de drogues, est un autre \u00e9l\u00e9ment important de la clarification. En principe, il est toujours recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 une \u00e9chographie de l’abdomen en cas de valeurs h\u00e9patiques \u00e9lev\u00e9es. Si un tableau clinique aigu, tel qu’une insuffisance h\u00e9patique, un ict\u00e8re indolore ou une chol\u00e9docholithiase, appara\u00eet d\u00e8s la premi\u00e8re phase du contr\u00f4le, il convient de proc\u00e9der rapidement \u00e0 une \u00e9valuation et \u00e9ventuellement d’hospitaliser imm\u00e9diatement le patient.<\/p>\n

L’\u00e9lectrophor\u00e8se du s\u00e9rum n’est pas obligatoire mais r\u00e9v\u00e9latrice. Si \u03b1-1 est faible, il peut y avoir un d\u00e9ficit en \u03b1-1-antitrypsine. L’augmentation des \u03b3-globulines est souvent un signe de cirrhose ou d’h\u00e9patite auto-immune et une gammapathie monoclonale n’est pas non plus \u00e0 exclure chez les patients atteints de maladie h\u00e9patique. En outre, la d\u00e9termination quantitative des immunoglobulines offre des consid\u00e9rations de th\u00e9rapie diff\u00e9rentielle. Si les IgG sont \u00e9lev\u00e9es dans cette constellation, on peut suspecter une h\u00e9patite auto-immune. Si la \u03b3-GT est \u00e9lev\u00e9e et que les IgA sont nettement plus \u00e9lev\u00e9es, il est probable que l’on soit en pr\u00e9sence d’un sch\u00e9ma l\u00e9sionnel toxique li\u00e9 \u00e0 l’alcool. S’il existe un sch\u00e9ma colique et que les IgM sont \u00e9lev\u00e9es, il s’agit tr\u00e8s probablement d’une cholangite biliaire primaire (CBP).<\/p>\n

Possibilit\u00e9 de traitement r\u00e9ussi<\/h2>\n

Les h\u00e9patites virales chroniques B et C peuvent aujourd’hui \u00eatre trait\u00e9es avec succ\u00e8s. Dans ce contexte, tous les patients pr\u00e9sentant une infection par le VHC r\u00e9plicative (RAN du VHC d\u00e9tectable) doivent \u00eatre trait\u00e9s par anitviraux (Ia\/A). En cas de diagnostic initial d’une infection par le VHC avec une constellation typique d’infection chronique, le traitement antiviral peut \u00eatre commenc\u00e9 imm\u00e9diatement (0). Le taux de gu\u00e9rison pour la th\u00e9rapie \u00e0 court terme est de 100%.<\/p>\n

Contrairement \u00e0 l’infection par le VHC, toutes les infections par le VHB ne sont pas trait\u00e9es, car il faut ici distinguer l’infection chronique de l’h\u00e9patite chronique. L’infection chronique se caract\u00e9rise par un nombre normal de transaminases et une faible charge virale (ADN du VHB <2000 UI\/ml), et il n’y a aucun autre signe de fibrose\/cirrhose. Dans ce cas, un suivi est effectu\u00e9, car la maladie peut \u00e9voluer vers une h\u00e9patite chronique. Celle-ci est d\u00e9finie par une augmentation des transaminases, une charge virale \u00e9lev\u00e9e (ADN du VHB \u22652000 UI\/ml) et il existe \u00e9ventuellement des signes de fibrose\/cirrhose. Si c’est le cas, une th\u00e9rapie doit \u00eatre mise en place. La strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique pour l’h\u00e9patite B chronique se compose toujours de deux options : Un traitement par interf\u00e9ron (preg) d’une dur\u00e9e de 48 semaines, qui peut entra\u00eener un grand nombre d’effets secondaires. Alors que le traitement par analogues nucl\u00e9os(t)idiques \u00e0 long terme est moins invasif et permet d’\u00e9viter \u00e0 100% la progression de la maladie. La plupart du temps, on observe une diminution de la fibrose et, dans certains cas, une diminution des cirrhoses ant\u00e9rieures.<\/p>\n

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Source : Prof. Dr Thomas Berg : Gastroent\u00e9rologie II. H\u00e9patite, h\u00e9patite du foie gras, maladies rares du foie, maladies biliaires, fresh up m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale 11.02.2022.<\/em><\/p>\n

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PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(5) : 26-27 <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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