{"id":325873,"date":"2022-05-10T02:00:00","date_gmt":"2022-05-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traiter-la-dyslipidemie-chez-les-diabetiques-en-fonction-dobjectifs-precis\/"},"modified":"2022-05-10T02:00:00","modified_gmt":"2022-05-10T00:00:00","slug":"traiter-la-dyslipidemie-chez-les-diabetiques-en-fonction-dobjectifs-precis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traiter-la-dyslipidemie-chez-les-diabetiques-en-fonction-dobjectifs-precis\/","title":{"rendered":"Traiter la dyslipid\u00e9mie chez les diab\u00e9tiques en fonction d’objectifs pr\u00e9cis"},"content":{"rendered":"

Le diab\u00e8te est associ\u00e9 \u00e0 une augmentation de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9 cardiovasculaires. La r\u00e9duction du cholest\u00e9rol LDL stratifi\u00e9e en fonction du risque est un \u00e9l\u00e9ment important du traitement du diab\u00e8te et peut am\u00e9liorer le pronostic clinique. Pour atteindre les valeurs cibles d\u00e9finies par l’ESC, un traitement par \u00e9tapes s’est av\u00e9r\u00e9 efficace. Les statines continuent d’occuper une place importante dans la gestion des lipides. En outre, outre l’\u00e9z\u00e9timibe, il existe aujourd’hui des inhibiteurs de PCSK9 et de l’acide bemp\u00e9do\u00efque.<\/strong><\/p>\n

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Les patients atteints de diab\u00e8te sucr\u00e9 pr\u00e9sentent souvent un risque cardiovasculaire accru. Une r\u00e9duction des lipides adapt\u00e9e au risque, bas\u00e9e sur l’ESC-SCORE* (“systematic coronary risk estimation”), constitue une contre-mesure importante [1,2]. Chez les patients pr\u00e9sentant un risque cardiovasculaire tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, on vise un taux de cholest\u00e9rol LDL (LDL-C) <55 mg\/dl ou <1,4 mmol\/l et une r\u00e9duction de \u226550 pour cent, explique le professeur Dirk M\u00fcller-Wieland, de l’h\u00f4pital universitaire RWTH d’Aix-la-Chapelle (D) (tableau 1)<\/span> [3,4]. L’objectif premier est de r\u00e9duire le cholest\u00e9rol LDL, mais les valeurs du cholest\u00e9rol non-HDL (cholest\u00e9rol total moins cholest\u00e9rol HDL) sont \u00e9galement pertinentes, comme le souligne le conf\u00e9rencier, ancien pr\u00e9sident de l’Association allemande du diab\u00e8te. La diff\u00e9rence entre le cholest\u00e9rol non-HDL et le cholest\u00e9rol LDL ne doit pas d\u00e9passer 30 mg\/dl (tableau 1)<\/span> [3,4]. Sur le plan physiopathologique, l’activit\u00e9 du r\u00e9cepteur LDL dans le foie est un facteur central et la cl\u00e9 de la r\u00e9duction th\u00e9rapeutique des lipoprot\u00e9ines ath\u00e9rog\u00e8nes et du risque cardiovasculaire [5]. Les caract\u00e9ristiques de la dyslipid\u00e9mie diab\u00e9tique hautement ath\u00e9rog\u00e8ne sont l’hypertriglyc\u00e9rid\u00e9mie, l’augmentation des particules r\u00e9manentes, les petites LDL denses (“small dense” -LDL) et le faible taux de HDL-cholest\u00e9rol. Le manque d’insuline ou la r\u00e9sistance \u00e0 l’insuline entra\u00eenent une d\u00e9sinhibition de la lipolyse et donc une augmentation des acides gras libres qui, en fonction de leur concentration, passent dans le foie et sont incorpor\u00e9s dans les lipoprot\u00e9ines riches en triglyc\u00e9rides (VLDL) sous l’effet de l’insuline [5]. “Plus vous activez le r\u00e9cepteur LDL – et un indicateur est bien s\u00fbr la r\u00e9duction du cholest\u00e9rol LDL – plus vous r\u00e9duisez \u00e9galement la proportion de cholest\u00e9rol ath\u00e9rog\u00e8ne dans ces lipoprot\u00e9ines riches en triglyc\u00e9rides”, a expliqu\u00e9 le professeur M\u00fcller-Wieland. Cela est associ\u00e9 \u00e0 un risque cardiovasculaire nettement plus faible, comme le montrent diff\u00e9rentes \u00e9tudes, ajoute le conf\u00e9rencier. Les recommandations pratiques de la DDG sur le traitement des lipides dans le diab\u00e8te sucr\u00e9, ainsi que les lignes directrices d’autres soci\u00e9t\u00e9s savantes internationales, en tiennent compte [3 .4].
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* L’ESC-SCORE est disponible sous forme d’outil en ligne et de tableau de score et indique le risque absolu sur 10 ans d’un \u00e9v\u00e9nement ath\u00e9roscl\u00e9rotique fatal (y compris la mort subite d’origine cardiaque) en pourcentage. [1,2]<\/em><\/span><\/p>\n

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Les statines restent une option de premi\u00e8re ligne<\/h2>\n

“La base du traitement des lipides est et reste actuellement le traitement par statine”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Julia Brandts, de l’h\u00f4pital universitaire RWTH d’Aix-la-Chapelle [6]. Il existe des donn\u00e9es robustes montrant que les statines entra\u00eenent une r\u00e9duction significative du risque par rapport au placebo, tant en pr\u00e9vention secondaire qu’en pr\u00e9vention primaire. Pour chaque r\u00e9duction de 1 mmol\/l de cholest\u00e9rol LDL, une r\u00e9duction relative du risque cardiovasculaire d’environ 20% peut \u00eatre obtenue, a d\u00e9clar\u00e9 l’oratrice. Cela est valable quel que soit le risque initial du patient et quel que soit le produit utilis\u00e9 pour obtenir cette r\u00e9duction du cholest\u00e9rol. Pour les patients atteints de diab\u00e8te sucr\u00e9 qui pr\u00e9sentent un risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9 ou tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, on souhaite une r\u00e9duction du LDL-C d’au moins 50 pour cent, raison pour laquelle on utilise notamment l’atorvastatine (40 mg) ou la rosuvastatine (20 mg) pour le traitement par statine.<\/p>\n

Ez\u00e9timibe, acide bemp\u00e9do\u00efque et PCSK9-i pour l’escalade th\u00e9rapeutique<\/h2>\n

Si le traitement par statine seul ne permet pas d’atteindre les valeurs cibles individuelles, l’ajout d’\u00e9z\u00e9timibe constitue la prochaine \u00e9tape, explique le Dr Brandts [6]. L’\u00e9z\u00e9timibe r\u00e9duit l’absorption du cholest\u00e9rol dans l’intestin gr\u00eale en se liant sp\u00e9cifiquement \u00e0 NPC1L1 (prot\u00e9ine C-1 like 1 de Niemann-Pick). L’\u00e9tude IMPROVE-IT a montr\u00e9 que l’\u00e9z\u00e9timibe (10 mg\/j) ajout\u00e9 \u00e0 la simvastatine (40 mg\/j) chez des patients randomis\u00e9s pour recevoir cette combinaison dans les 10 jours suivant l’apparition d’un syndrome coronarien aigu r\u00e9duisait davantage le taux d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires qu’une monoth\u00e9rapie par statine, sans augmenter le taux d’\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables [7,8]. Une autre option th\u00e9rapeutique hypolip\u00e9miante est l’acide bemp\u00e9do\u00efque, qui, comme les statines, inhibe la biosynth\u00e8se du cholest\u00e9rol, mais n’agit que dans le foie, ce qui explique que les myopathies soient plus rares [4]. La diminution de la biosynth\u00e8se du cholest\u00e9rol entra\u00eene une r\u00e9duction du cholest\u00e9rol dans les cellules h\u00e9patiques, ce qui, par un m\u00e9canisme de r\u00e9troaction, entra\u00eene l’expression d’un plus grand nombre de r\u00e9cepteurs LDL afin d’\u00e9liminer le cholest\u00e9rol LDL de la circulation. Dans l’\u00e9tude internationale multicentrique CLEAR-Outcomes en cours, les crit\u00e8res d’\u00e9valuation cardiovasculaires sont suivis sur une p\u00e9riode de 5 ans chez les patients \u00e0 haut risque [13]. On attend avec impatience les r\u00e9sultats.<\/p>\n

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Chez les patients \u00e0 haut risque qui n’atteignent pas les valeurs cibles malgr\u00e9 l’ajout d’\u00e9z\u00e9timibe et\/ou d’acide bemp\u00e9do\u00efque, un inhibiteur de PCSK9, par exemple l’alirocumab, l’\u00e9volocumab ou le traitement par siRNA inclisiran, peut \u00eatre utilis\u00e9 comme \u00e9tape d’escalade suppl\u00e9mentaire. L’alirocumab et l’\u00e9volocumab sont des anticorps monoclonaux inject\u00e9s par voie sous-cutan\u00e9e qui se lient s\u00e9lectivement \u00e0 la s\u00e9rine prot\u00e9ase PCSK9 (proprotein convertase subtilisin-kexin type 9). L’Inclisiran – un “petit acide ribonucl\u00e9ique interf\u00e9rant” (siRNA) – bloque la n\u00e9osynth\u00e8se de PCSK9, une s\u00e9rine prot\u00e9ase qui se lie aux r\u00e9cepteurs LDL-C \u00e0 la surface des cellules h\u00e9patiques et favorise leur d\u00e9gradation dans les lysosomes des h\u00e9patocytes. Si l’on bloque la n\u00e9osynth\u00e8se de PCSK9 ou sa fonction, le nombre de r\u00e9cepteurs LDL \u00e0 la surface des h\u00e9patocytes augmente. Ils fixent ainsi davantage de LDL-C circulant dans les cellules h\u00e9patiques et le taux de LDL-C dans le sang diminue [9].<\/p>\n

Pour l’\u00e9volocumab, l’\u00e9tude FOURIER a permis d’obtenir une r\u00e9duction relative du risque de 20% sur une p\u00e9riode de 36 mois. Dans l’essai ODYSSEE-Outome, le traitement par alirocumab a permis de r\u00e9duire le risque de 15% par rapport au placebo, explique le Dr Brandts [6,10,11]. Inclisiran a r\u00e9duit de mani\u00e8re significative le taux de cholest\u00e9rol LDL chez des patients atteints d’hypercholest\u00e9rol\u00e9mie familiale ou de maladies cardiovasculaires ath\u00e9roscl\u00e9reuses dans le programme d’\u00e9tude randomis\u00e9 ORION [12].<\/p>\n

Perspectives : d’autres options th\u00e9rapeutiques prometteuses<\/h2>\n

“Dans la suite du d\u00e9veloppement clinique des inhibiteurs de PCSK9, il y a encore les oligonucl\u00e9otides antisens, appel\u00e9s ‘ASOS'”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Brandts [6]. Il s’agit de mol\u00e9cules simple brin qui, gr\u00e2ce \u00e0 leur structure compl\u00e9mentaire \u00e0 celle de l’ARNm, se lient \u00e0 celui-ci et le fragmentent. Selon elle, ce qui est particuli\u00e8rement int\u00e9ressant pour les oligonucl\u00e9otides antisens, c’est qu’une application sous-cutan\u00e9e une fois par mois permet d’obtenir une r\u00e9duction de plus de 60% du LDL-C sur une p\u00e9riode de 80 jours [6]. En outre, une forme d’application orale d’un inhibiteur de PCSK9 a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 test\u00e9e pour la premi\u00e8re fois. Administr\u00e9 quotidiennement, il aurait permis d’obtenir une r\u00e9duction de 50% du LDL-C \u00e0 partir du septi\u00e8me jour. De petites mol\u00e9cules, les adnectines, sont toujours en cours de d\u00e9veloppement clinique, rapporte le Dr Brandts. Ceux-ci se lient \u00e9galement au PCSK9 circulant dans les cellules et agissent donc de la m\u00eame mani\u00e8re que les anticorps monoclonaux. “L\u00e0 encore, les premi\u00e8res \u00e9tudes de phase II montrent qu’une r\u00e9duction maximale a \u00e9t\u00e9 obtenue avec une dose de 300 mg appliqu\u00e9e pendant quatre semaines, avec une r\u00e9duction allant jusqu’\u00e0 76% du cholest\u00e9rol LDL”, a-t-elle d\u00e9clar\u00e9 [6].<\/p>\n

Congr\u00e8s : Diab\u00e9tologie sans fronti\u00e8res<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. EAPC : HeartScore, www.heartscore.org, (derni\u00e8re consultation 05.05.2022)<\/li>\n
  2. ESC : SCORE : European High Risk Chart, www.escardio.org\/static_file\/Escardio\/Subspecialty\/EACPR\/Documents (derni\u00e8re consultation 05.05.2022)<\/li>\n
  3. “Dyslipid\u00e9mies chez les personnes atteintes de diab\u00e8te”, Prof. Dr med. M\u00fcller-Wieland, Diabetologie sans fronti\u00e8res, 4.2-5.2.2022.<\/li>\n
  4. Parhofer KG, et al. : Lipidtherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (derni\u00e8re consultation 05.05.2022)<\/li>\n
  5. M\u00fcller-Wieland et al. : Principes physiopathologiques des dyslipoprot\u00e9in\u00e9mies. Dtsch Med Wochenschrift 2021 ; 146 : e103-e112. DOI 10.1055\/a-1516-2441<\/li>\n
  6. “Die Stufentherapie der Hypercholesterin\u00e4mie – Therapeutische Neuentwicklungen”, Dr. med. Julia Brandts, Diabetologie grenzenlos, 4.2-5.2.2022.<\/li>\n
  7. Giugliano RP, et al. (IMPROVE-IT) : Circulation 2018 (10) ; 137(15) : 1571-1582.<\/li>\n
  8. DGK : Intensifier la r\u00e9duction des lipides avec une statine plus l’\u00e9z\u00e9timibe : qui en b\u00e9n\u00e9ficie particuli\u00e8rement, 29.07.2019, www.kardiologie.org, (derni\u00e8re consultation 05.05.2022)<\/li>\n
  9. Lyko C, et al : Inhibiteurs de PCSK9. Swiss Medical Forum 2017 ; 17 (45) : 979-986.<\/li>\n
  10. Sabatine MS, et al. (FOURIER) : Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017 ; 376(18) : 1713-1722.<\/li>\n
  11. Schwartz GG, et al. (ODYSSEY) : Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. NEJM 2018 ; 379(22) : 2097-2107.<\/li>\n
  12. Ray KK, et al : Deux essais de phase 3 d’Inclisiran chez des patients pr\u00e9sentant une \u00e9l\u00e9vation du cholest\u00e9rol LDL. N Engl J Med 2020 ; 382(16) : 1507-1519.<\/li>\n
  13. Ray KK, et al ; CLEAR Harmony Trial. S\u00e9curit\u00e9 et efficacit\u00e9 de l’acide bemp\u00e9do\u00efque pour r\u00e9duire le cholest\u00e9rol LDL. N Engl J Med 2019 ; 380(11) : 1022-1032.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(5) : 38-39
    \nCARDIOVASC 2022 ; 21(2) : 24-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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