{"id":325955,"date":"2022-04-29T01:00:00","date_gmt":"2022-04-28T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-des-patients-ages-et-fragiles-un-defi\/"},"modified":"2023-01-12T13:45:25","modified_gmt":"2023-01-12T12:45:25","slug":"traitement-des-patients-ages-et-fragiles-un-defi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-des-patients-ages-et-fragiles-un-defi\/","title":{"rendered":"Traitement des patients \u00e2g\u00e9s et fragiles – un d\u00e9fi"},"content":{"rendered":"\n

Le traitement de l’hypertension art\u00e9rielle chez les patients \u00e2g\u00e9s et fragiles repr\u00e9sente un d\u00e9fi \u00e0 plusieurs niveaux. Comme elles sont sujettes \u00e0 un risque accru d’effets ind\u00e9sirables, la m\u00e9dication doit \u00eatre initi\u00e9e avec prudence. L’objectif est d’atteindre des valeurs de 130-139 mmHg pour la systolique et de 70-79 mmHg pour la diastolique.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le traitement de l’hypertension art\u00e9rielle chez les patients \u00e2g\u00e9s et fragiles repr\u00e9sente un d\u00e9fi \u00e0 plusieurs niveaux. N\u00e9anmoins, nous serons de plus en plus confront\u00e9s \u00e0 ce sc\u00e9nario, car on peut s’attendre \u00e0 ce que la proportion croissante de patients \u00e2g\u00e9s et tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s souffrant d’hypertension art\u00e9rielle entra\u00eene une augmentation du nombre de patients fragiles et de patients souffrant de troubles cognitifs et fonctionnels.<\/p>\n\n

Les directives europ\u00e9ennes sur l’hypertension d\u00e9finissent les patients \u00e2g\u00e9s comme ceux \u226565 ans et les tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s comme ceux \u226580 ans [1]. N\u00e9anmoins, il faut r\u00e9sister \u00e0 la tentation de ne prendre en compte que l’\u00e2ge chronologique dans la gestion de l’hypertension art\u00e9rielle ; c’est plut\u00f4t l’\u00e2ge biologique qui est d\u00e9terminant. L’\u00e2ge ne devrait jamais \u00eatre le seul motif de refus d’un traitement antihypertenseur n\u00e9cessaire [1].<\/p>\n\n

\u00c9pid\u00e9miologie<\/h2>\n\n

L’incidence et la pr\u00e9valence de l’hypertension art\u00e9rielle sont en constante augmentation, car la population vieillit et l’apparition de l’hypertension est clairement li\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge. L’esp\u00e9rance de vie d’une personne de 80 ans est actuellement estim\u00e9e \u00e0 environ 9 ans, soit trois ans de plus qu’en 1970 [2] ; le pourcentage de personnes \u00e2g\u00e9es de plus de 80 ans est estim\u00e9 \u00e0 5,4% dans l’Union europ\u00e9enne.<\/p>\n\n

La pr\u00e9valence de l’hypertension art\u00e9rielle est d’environ 60% chez les personnes \u00e2g\u00e9es de >60 ans et d’environ 75% chez les personnes \u00e2g\u00e9es de >75 ans [1]. Des donn\u00e9es provenant d’Italie et de France montrent que >80% des r\u00e9sidents des maisons de retraite et des maisons de soins infirmiers souffrent d’hypertension art\u00e9rielle et que >80% d’entre eux suivent un traitement antihypertenseur.<\/p>\n\n

Particularit\u00e9s physiopathologiques du vieillissement<\/h2>\n\n

Modifications vasculaires chez les personnes \u00e2g\u00e9es : <\/span>avec l’\u00e2ge, les vaisseaux sanguins deviennent plus rigides et perdent de leur \u00e9lasticit\u00e9. Il y a une augmentation de la vitesse de l’onde de pouls avec une augmentation de la pression art\u00e9rielle systolique tardive. Cela entra\u00eene une augmentation de l’amplitude de la pression art\u00e9rielle ou de la tension art\u00e9rielle, ce qui est important pour le pronostic. dans une constellation appropri\u00e9e, \u00e0 l’apparition d’une hypertension systolique isol\u00e9e. Celle-ci est nettement plus fr\u00e9quente \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9 que chez les jeunes patients hypertendus (figure<\/span> 1). <\/span>En cons\u00e9quence, on observe une augmentation de la pression art\u00e9rielle systolique en fonction de l’\u00e2ge et une diminution de la pression art\u00e9rielle diastolique au-del\u00e0 de 60 ans environ.<\/p>\n\n

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Fragilit\u00e9 : <\/span>la fragilit\u00e9 est un syndrome g\u00e9riatrique multidimensionnel qui correspond au corr\u00e9lat physiopathologique d’un d\u00e9clin fonctionnel avec une diminution de la condition physique, souvent du poids corporel et une sarcop\u00e9nie. Sur le plan clinique, la fragilit\u00e9 peut \u00eatre d\u00e9finie et quantifi\u00e9e de diff\u00e9rentes mani\u00e8res, et il existe un grand nombre de scores diff\u00e9rents. L’\u00e9chelle de fragilit\u00e9 clinique (CFS) de l’\u00c9tude canadienne sur la sant\u00e9 et le vieillissement (Fig.<\/span> 2)<\/span> permet d’\u00e9valuer et de quantifier la fragilit\u00e9 de mani\u00e8re pragmatique [2, 3]. La d\u00e9finition de la fragilit\u00e9 est importante pour la prise en compte et l’interpr\u00e9tation des r\u00e9sultats des \u00e9tudes sur la r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle dans cet important groupe de patients [4].<\/p>\n\n

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Ce qu’il faut prendre en compte dans le diagnostic des hypertendus \u00e2g\u00e9s<\/h2>\n\n

L’hypertension de la blouse blanche est plus fr\u00e9quente chez les patients \u00e2g\u00e9s que chez les jeunes [5] et doit \u00eatre exclue avant l’instauration d’un traitement m\u00e9dicamenteux. Les m\u00e9dicaments qui augmentent la pression art\u00e9rielle sont \u00e9galement plus souvent pris par les patients \u00e2g\u00e9s que par les jeunes. Il s’agit notamment des anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens, des corticost\u00e9ro\u00efdes, des antid\u00e9presseurs (venlafaxine, bupropion) ou des m\u00e9dicaments contre le rhume (pseudo\u00e9ph\u00e9drine, ph\u00e9nyl\u00e9phrine). Chez tous les patients \u00e2g\u00e9s souffrant d’hypertension art\u00e9rielle, une mesure de la pression art\u00e9rielle en position debout (1 et 3 minutes apr\u00e8s le lever) doit toujours \u00eatre effectu\u00e9e afin de ne pas passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 d’hypotensions orthostatiques pertinentes.<\/p>\n\n

Particularit\u00e9s du traitement antihypertenseur<\/h2>\n\n

Pharmacoth\u00e9rapie chez les personnes \u00e2g\u00e9es : <\/span>les patients \u00e2g\u00e9s souffrent souvent de maladies concomitantes telles qu’une insuffisance r\u00e9nale ou des l\u00e9sions vasculaires ath\u00e9roscl\u00e9reuses [1]. Ils sont plus vuln\u00e9rables aux effets secondaires du traitement antihypertenseur, notamment les hypotensions avec\/sans chute ou blessure [6]. Les raisons possibles sont l’\u00e9tat d’hydratation souvent insuffisant, une sensibilit\u00e9 r\u00e9duite des baror\u00e9cepteurs, une modification de la pharmacocin\u00e9tique ou une pr\u00e9valence accrue d’une composante blouse blanche [6]. Ces hypotensions sont associ\u00e9es \u00e0 une morbidit\u00e9 et une mortalit\u00e9 accrues en raison de l’alt\u00e9ration des m\u00e9canismes d’autor\u00e9gulation des diff\u00e9rents organes [6]. Il est donc indiqu\u00e9 dans les European Hypertony Guidelines de 2018 [1] que chez les patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s, il est possible de s’\u00e9carter de la combinaison th\u00e9rapeutique initiale recommand\u00e9e au profit d’une monoth\u00e9rapie afin d’\u00e9viter ces effets secondaires. Chez les patients pr\u00e9dispos\u00e9s, les diur\u00e9tiques de l’anse et les alpha-bloquants doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s en raison de l’association d\u00e9crite avec les chutes [1]. La fonction r\u00e9nale doit \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement contr\u00f4l\u00e9e, car un traitement antihypertenseur suffisant diminue (de mani\u00e8re souhaitable) la pression de perfusion r\u00e9nale [1].<\/p>\n\n

Une bonne surveillance des effets ind\u00e9sirables du traitement antihypertenseur est essentielle, en particulier pendant la phase d’initiation du traitement antihypertenseur. Ces effets ind\u00e9sirables sont probablement plus fr\u00e9quents dans la pratique quotidienne que ce qui est indiqu\u00e9 dans les \u00e9tudes randomis\u00e9es, car le setting des \u00e9tudes impose g\u00e9n\u00e9ralement une surveillance \u00e9troite [1]. D’autre part, chez les patients hypertendus \u00e2g\u00e9s, l’adh\u00e9sion au traitement doit \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement \u00e9valu\u00e9e, car la fragilit\u00e9 est un facteur important de non-adh\u00e9sion [7].<\/p>\n\n

B\u00e9n\u00e9fices du traitement antihypertenseur chez les patients \u00e2g\u00e9s, tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s et fragiles : <\/span>Dans l’\u00e9tude HYVET [8], 3845 patients de plus de 80 ans avec une pression art\u00e9rielle systolique >160 mmHg ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s pour recevoir un traitement par indapamide (+ p\u00e9rindopril si n\u00e9cessaire) ou par placebo. L’objectif du traitement \u00e9tait une pression art\u00e9rielle <150\/80 mmHg. Apr\u00e8s un suivi m\u00e9dian de 1,8 an, la mortalit\u00e9 totale a \u00e9t\u00e9 significativement r\u00e9duite de 21%, la mortalit\u00e9 due \u00e0 un AVC de 39% et le taux d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires de 34% dans le groupe trait\u00e9 par le m\u00e9dicament. La r\u00e9duction significative des \u00e9v\u00e9nements li\u00e9s \u00e0 l’insuffisance cardiaque gr\u00e2ce au traitement antihypertenseur a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 frappante. Des m\u00e9ta-analyses ont m\u00eame montr\u00e9 que les patients \u00e2g\u00e9s b\u00e9n\u00e9ficiaient davantage d’une r\u00e9duction intensive (objectif systolique de 120-140 mmHg) de la pression art\u00e9rielle que les patients plus jeunes, et ce sans augmentation des effets secondaires [9]. L’\u00e9tude SPRINT SENIOR [10] a d\u00e9montr\u00e9 un b\u00e9n\u00e9fice significatif du traitement antihypertenseur m\u00eame chez les patients >75 ans, consid\u00e9r\u00e9s comme “fragiles” sur la base d’un indice de fragilit\u00e9 de 37 points. Il est int\u00e9ressant de noter que ni les analyses post-hoc de l’\u00e9tude HYVET ni celles de l’\u00e9tude SPRINT n’ont trouv\u00e9 d’influence de la fragilit\u00e9 sur le b\u00e9n\u00e9fice d’un traitement antihypertenseur. Cependant, les crit\u00e8res d’inclusion des deux \u00e9tudes randomis\u00e9es susmentionn\u00e9es montrent que les patients atteints d’une fragilit\u00e9 avanc\u00e9e n’ont pas \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s ou qu’ils n’ont pas \u00e9t\u00e9 inclus dans l’\u00e9tude. que la d\u00e9finition de la fragilit\u00e9 refl\u00e8te plut\u00f4t une comorbidit\u00e9 plus prononc\u00e9e [4]. Les patients des maisons de retraite ou de soins, les patients pr\u00e9sentant des troubles cognitifs significatifs ou une autonomie r\u00e9duite ont \u00e9t\u00e9 exclus de la plupart des \u00e9tudes randomis\u00e9es sur le traitement pharmacologique de la pression art\u00e9rielle [2]. Pour les patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s, multimorbides et\/ou fragiles, une approche tr\u00e8s individuelle reste donc n\u00e9cessaire. Les \u00e9tudes d’observation permettent de tirer des conclusions int\u00e9ressantes dans ce groupe de patients, bien que les \u00e9tudes d’observation sur le traitement antihypertenseur chez les patients en \u00e9tat de fragilit\u00e9 avanc\u00e9e soient plus difficiles \u00e0 interpr\u00e9ter (et \u00e0 r\u00e9aliser). Une \u00e9tude portant sur une cohorte de patients \u00e2g\u00e9s issus de la population g\u00e9n\u00e9rale (les patients fragiles ont \u00e9t\u00e9 inclus) a montr\u00e9 qu’une meilleure adh\u00e9sion au traitement antihypertenseur \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une r\u00e9duction du risque d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires et de mortalit\u00e9, m\u00eame chez les patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s (>85 ans) [11], ce qui souligne l’importance de l’adh\u00e9sion aux m\u00e9dicaments m\u00eame chez les personnes \u00e2g\u00e9es. Une \u00e9tude observationnelle bas\u00e9e sur la population (\u00e9tude LEIDEN 85+) chez des patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s (>85 ans) a montr\u00e9 qu’une pression art\u00e9rielle systolique plus basse sous traitement antihypertenseur par >1, mais non trait\u00e9e, \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une mortalit\u00e9 accrue et \u00e0 un d\u00e9clin cognitif plus rapide [12], ce qui relativise la r\u00e9duction agressive de la pression art\u00e9rielle par des m\u00e9dicaments \u00e0 un \u00e2ge tr\u00e8s avanc\u00e9. L’\u00e9tude PARTAGE est parvenue \u00e0 une conclusion similaire pour les r\u00e9sidents des maisons de retraite >80 ans [13]. Il convient toutefois de garder \u00e0 l’esprit la causalit\u00e9 inverse lors de l’interpr\u00e9tation de ces r\u00e9sultats d’\u00e9tudes d’observation [2], c’est-\u00e0-dire la baisse de la pression art\u00e9rielle en tant qu’expression de la d\u00e9gradation de la sant\u00e9 et de la r\u00e9duction du pronostic. Malgr\u00e9 cette causalit\u00e9 inverse difficile \u00e0 \u00e9tablir (ou plut\u00f4t la causalit\u00e9 d’une baisse de la pression art\u00e9rielle avec un moins bon pronostic), une autor\u00e9gulation perturb\u00e9e chez les patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s en relation avec une baisse agressive de la pression art\u00e9rielle est tout \u00e0 fait envisageable pour expliquer la mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e observ\u00e9e [2] et souligne que le traitement de la pression art\u00e9rielle chez les personnes fragiles avanc\u00e9es doit \u00eatre individualis\u00e9.<\/p>\n\n

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Valeurs cibles de pression art\u00e9rielle et approche pratique : <\/span>Les recommandations de prise en charge pour les hypertendus \u00e2g\u00e9s, tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s et fragiles sont r\u00e9sum\u00e9es dans le tableau 1 <\/span>. Selon les directives europ\u00e9ennes sur l’hypertension de 2018 [1], les valeurs cibles de la pression art\u00e9rielle chez les patients \u00e2g\u00e9s et tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s se situent entre 130 et 139 mmHg pour la systolique et entre 70 et 79 mmHg pour la diastolique, \u00e0 condition que le traitement m\u00e9dicamenteux soit bien tol\u00e9r\u00e9. Les valeurs de pression art\u00e9rielle <130 mmHg systolique doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es [1]. Pour les patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s, la r\u00e9duction du d\u00e9clin fonctionnel ainsi que le maintien de l’autonomie et d’une bonne qualit\u00e9 de vie sont des priorit\u00e9s. Il convient donc d’\u00e9viter autant que possible les effets secondaires du traitement antihypertenseur tels que l’hypotension orthostatique, les troubles \u00e9lectrolytiques (avec prises de sang r\u00e9p\u00e9t\u00e9es) et la d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale. Il en r\u00e9sulte donc des strat\u00e9gies de prise en charge individuelles pour ces patients, un traitement antihypertenseur pouvant en principe \u00eatre envisag\u00e9. Un algorithme d\u00e9cisionnel pour les patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s est pr\u00e9sent\u00e9 dans la figure<\/span> 3. <\/span>Les valeurs cibles de pression art\u00e9rielle ne doivent \u00eatre vis\u00e9es que si le traitement m\u00e9dicamenteux est bien tol\u00e9r\u00e9. Il faut toutefois souligner que m\u00eame une r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle qui n’atteint pas son objectif pr\u00e9sente un b\u00e9n\u00e9fice clinique [1]. La loi du tout ou rien ne s’applique donc pas au traitement de la pression art\u00e9rielle.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • Les patients \u00e2g\u00e9s et tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s souffrant d’hypertension ont tendance \u00e0 pr\u00e9senter un risque accru d’effets ind\u00e9sirables du traitement antihypertenseur : la m\u00e9dication doit \u00eatre initi\u00e9e et d\u00e9velopp\u00e9e avec prudence.<\/li>\n\n\n\n
  • La mesure de la pression art\u00e9rielle en position assise et debout fait partie des mesures \u00e0 effectuer chez les patients \u00e2g\u00e9s afin de d\u00e9tecter les hypotensions orthostatiques et d’\u00e9viter les chutes.<\/li>\n\n\n\n
  • Chez les patients fragiles, l’indication ou l’objectif de pression art\u00e9rielle d\u00e9pend de l’ampleur de la fragilit\u00e9 : ce qui compte, c’est de pr\u00e9server au maximum la qualit\u00e9 de vie.<\/li>\n\n\n\n
  • Chez les patients \u00e2g\u00e9s et tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s en bonne condition physique, l’objectif doit \u00eatre de 130-139 mmHg pour la systolique et de 70-79 mmHg pour la diastolique. Il est important que les m\u00e9dicaments antihypertenseurs soient bien tol\u00e9r\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

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    2. Benetos A, Petrovic M, Strandberg T : Gestion de l’hypertension chez les patients \u00e2g\u00e9s et les patients \u00e2g\u00e9s fragiles. Circ Res, 2019. 124(7) : 1045-1060.<\/li>\n\n\n\n
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    14. Franklin SS, et al. : Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensive : analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Hypertension, 2001. 37(3) : 869-874.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(4) : 14-17 <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le traitement de l’hypertension art\u00e9rielle chez les patients \u00e2g\u00e9s et fragiles repr\u00e9sente un d\u00e9fi \u00e0 plusieurs niveaux. Comme elles sont sujettes \u00e0 un risque accru d’effets ind\u00e9sirables, la m\u00e9dication doit…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":119104,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Hypertension art\u00e9rielle","footnotes":""},"category":[11378,11527,11531,22616,11368,11315,11549],"tags":[11999],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-325955","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-etudes","category-formation-continue","category-formation-continue-cme","category-geriatrie-fr","category-medecine-interne-generale","category-rx-fr","tag-formation-continue-cme","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-18 21:28:07","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":325973,"slug":"il-trattamento-nei-pazienti-anziani-e-fragili-una-sfida","post_title":"Il trattamento nei pazienti anziani e fragili - una sfida","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-trattamento-nei-pazienti-anziani-e-fragili-una-sfida\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":325983,"slug":"tratamento-em-doentes-idosos-e-frageis-um-desafio","post_title":"Tratamento em doentes idosos e fr\u00e1geis - um desafio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tratamento-em-doentes-idosos-e-frageis-um-desafio\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":325986,"slug":"tratamiento-en-pacientes-ancianos-y-fragiles-un-reto","post_title":"Tratamiento en pacientes ancianos y fr\u00e1giles: un reto","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-en-pacientes-ancianos-y-fragiles-un-reto\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325955","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=325955"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325955\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":325965,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325955\/revisions\/325965"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=325955"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=325955"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=325955"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=325955"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}