{"id":325966,"date":"2022-04-28T01:00:00","date_gmt":"2022-04-27T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-possibilites-therapeutiques-et-leurs-limites-2\/"},"modified":"2023-01-12T13:45:26","modified_gmt":"2023-01-12T12:45:26","slug":"les-possibilites-therapeutiques-et-leurs-limites-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-possibilites-therapeutiques-et-leurs-limites-2\/","title":{"rendered":"Les possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques et leurs limites"},"content":{"rendered":"\n

Les plaies colonis\u00e9es par des biofilms constituent l’un des plus grands d\u00e9fis dans le traitement des plaies chroniques. On estime que 2% de la population d’Europe centrale souffre de plaies chroniques, le risque augmentant avec l’\u00e2ge. Le diagnostic et le traitement de la maladie sous-jacente, g\u00e9n\u00e9ralement une maladie art\u00e9rielle occlusive p\u00e9riph\u00e9rique (MAP), une insuffisance veineuse (IVC), un diab\u00e8te sucr\u00e9 de type I ou II ou encore une maladie immunologique, constituent toujours la premi\u00e8re \u00e9tape vers la r\u00e9ussite du traitement. Les infections r\u00e9currentes (locales) et la persistance du biofilm sur la plaie prolongent le processus de cicatrisation.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les plaies colonis\u00e9es par des biofilms sont l’un des plus grands d\u00e9fis dans le traitement des plaies chroniques [1,2]. On estime que 2% de la population d’Europe centrale souffre de plaies chroniques, le risque augmentant avec l’\u00e2ge [3]. Le diagnostic et le traitement de la maladie sous-jacente, g\u00e9n\u00e9ralement une maladie art\u00e9rielle occlusive p\u00e9riph\u00e9rique (MAP), une insuffisance veineuse (IVC), un diab\u00e8te sucr\u00e9 de type I ou II ou encore une maladie immunologique, constituent toujours la premi\u00e8re \u00e9tape vers la r\u00e9ussite du traitement [4]. Les infections r\u00e9currentes (locales) et la persistance du biofilm sur la plaie prolongent le processus de cicatrisation. Cela prend g\u00e9n\u00e9ralement des mois et n\u00e9cessite en outre un traitement multisectoriel (h\u00f4pital, ambulance, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou sp\u00e9cialiste, soins) [5]. De plus, une fois que la plaie est referm\u00e9e, il n’est pas garanti qu’elle le reste vraiment. En cons\u00e9quence, le terme de “r\u00e9mission de la plaie” est plus appropri\u00e9 que celui de “cicatrisation” pour les patients souffrant de troubles chroniques de la cicatrisation.<\/p>\n\n

Biofilm des plaies – D\u00e9finition et pathogen\u00e8se<\/h2>\n\n

Selon une m\u00e9ta-analyse, environ 78% des plaies chroniques sont colonis\u00e9es par des micro-organismes pathog\u00e8nes sous forme de biofilms [6]. Celles-ci sont responsables de la chronicit\u00e9 d’une plaie, si la maladie sous-jacente est trait\u00e9e au mieux [2]. Le biofilm des plaies est d\u00e9fini comme suit :<\/p>\n\n

“Le biofilm est une communaut\u00e9 structur\u00e9e de microbes avec une diversit\u00e9 g\u00e9n\u00e9tique et une expression g\u00e9n\u00e9tique variable (ph\u00e9notype) qui cr\u00e9e des comportements et des m\u00e9canismes de d\u00e9fense conduisant \u00e0 la production d’infections uniques (chroniques) avec une tol\u00e9rance significative aux antibiotiques et aux antimicrobiens, tout en \u00e9tant prot\u00e9g\u00e9s de l’immunit\u00e9 de l’h\u00f4te”. [Processus Consensus Delphi, IWII 05\/2016].<\/p>\n\n

Toute plaie, m\u00eame aigu\u00eb, est colonis\u00e9e en quelques heures par des micro-organismes du microbiote cutan\u00e9, qui peut \u00e9galement contenir des esp\u00e8ces pathog\u00e8nes. Le fond de la plaie est un terrain propice \u00e0 leur d\u00e9veloppement. \u00c0 ce stade, on parle de “contamination de la plaie”. Au fil du temps, les bact\u00e9ries se multiplient dans et sur la plaie ; des colonies de bact\u00e9ries se forment. Un nettoyage externe (antiseptique) de la plaie peut r\u00e9duire la colonisation bact\u00e9rienne et le syst\u00e8me immunitaire travaille \u00e9galement contre la propagation des bact\u00e9ries dans la plaie. Si ces processus n’ont pas lieu ou si les cellules immunitaires locales ne sont pas suffisamment efficaces, de plus en plus de bact\u00e9ries colonisent la plaie. Elle est dite “colonis\u00e9e”, voire “colonis\u00e9e de mani\u00e8re critique” en cas d’augmentation de la charge bact\u00e9rienne accompagn\u00e9e d’une r\u00e9action locale.<\/p>\n\n

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Ces colonies de bact\u00e9ries peuvent former des biofilms immatures en seulement 24 heures (Fig. 1).<\/span> La plupart du temps, ces biofilms ne sont pas constitu\u00e9s d’une seule esp\u00e8ce de bact\u00e9ries (comme c’est le cas des biofilms d’implants en chirurgie orthop\u00e9dique), mais contiennent de nombreuses esp\u00e8ces bact\u00e9riennes diff\u00e9rentes, c’est-\u00e0-dire un biofilm multi-esp\u00e8ces. Les principales esp\u00e8ces bact\u00e9riennes pr\u00e9sentes dans les biofilms des plaies, ici dans l’exemple de l’ulc\u00e8re de jambe, sont le Staphylococcus aureus<\/em> (47,6%), sa variante r\u00e9sistante \u00e0 la m\u00e9thicilline (SARM) (8,6%), le Pseudomonas aeruginosa<\/em> (31,1%) et les ent\u00e9robact\u00e9ries (28,6%) [7]. Ces micro-organismes – plus rarement, des champignons sont \u00e9galement impliqu\u00e9s – commencent \u00e0 s’entourer de ce que l’on appelle la substance extrapolym\u00e9rique (EPS), presque \u00e0 s’y “emmurer”. Le PSE est essentiellement compos\u00e9 de polysaccharides (par ex. alginate, cellulose, dextran) ainsi que d’un grand nombre de prot\u00e9ines, lipides, glycoprot\u00e9ines, glycolipides [8], c’est-\u00e0-dire de sucres et de prot\u00e9ines, ce qui le fait adh\u00e9rer fermement au fond de la plaie. Apr\u00e8s 2 \u00e0 4 jours, on parle de “biofilm mature”. Il peut atteindre une \u00e9paisseur de 2 mm, c’est-\u00e0-dire devenir plastique et visible. (fig. 2A\/B).<\/span> \u00c0 ce stade, le biofilm est capable de lib\u00e9rer des bact\u00e9ries planctoniques (en suspension dans un liquide) avec l’exsudat de la plaie, qui est produit en abondance en raison de l’inflammation. (Fig. 1),<\/span> qui peuvent s’installer autour de la plaie ou dans d’autres plaies [9]. C’est l\u00e0 que le cycle de formation du biofilm recommence.<\/p>\n\n

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Reconna\u00eetre le biofilm de la plaie<\/h2>\n\n

La premi\u00e8re \u00e9tape, et la plus importante, est le diagnostic clinique, c’est-\u00e0-dire d’envisager la possibilit\u00e9 d’une colonisation de la plaie (chronique) par un biofilm comme facteur perturbateur de la cicatrisation. Le biofilm mature peut \u00eatre facilement identifi\u00e9 et v\u00e9rifi\u00e9 cliniquement par une exploration de la plaie (de ses bords) \u00e0 l’aide de pincettes ou de curettes (Fig. 2A\/B). <\/span>Le biofilm de la plaie lui-m\u00eame provoque localement une r\u00e9action immunitaire ou une inflammation durable, plus ou moins prononc\u00e9e. Il peut \u00eatre la base d’une infection de la plaie, mais peut \u00e9galement persister pendant des semaines ou des mois sans l’induire.<\/p>\n\n

Les plaies \u00e0 biofilm vierge ne pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement pas de dommages (tissulaires) prononc\u00e9s, \u00e0 l’exception de l’absence de cicatrisation, \u00e9tant donn\u00e9 que les diff\u00e9rentes esp\u00e8ces microbiennes pr\u00e9sentes dans le biofilm ont un m\u00e9tabolisme r\u00e9duit et une prolif\u00e9ration r\u00e9duite, et qu’elles se nourrissent de l’exsudat (humain) de la plaie. D’autre part, il existe des biofilms de plaies tr\u00e8s agressifs, par exemple ceux domin\u00e9s par P. aeruginosa <\/em>, qui provoquent une forte exsudation et une dermatite environnante, ce qui entra\u00eene par cons\u00e9quent une augmentation de la taille de la plaie. Une forte odeur de plaie concomitante est fr\u00e9quente.<\/p>\n\n

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Un biofilm de la plaie ou une forte colonisation bact\u00e9rienne de la plaie (>104<\/sup> KFE\/mm2) peut \u00eatre visualis\u00e9e par l’\u0153il humain \u00e0 l’aide d’une lumi\u00e8re proche des UV (par exemple MolecuLight\u00ae, MolecuLight Corp., Toronto, Canada) (Fig. 3) : <\/span>La lumi\u00e8re de longueur d’onde 450 nm permet d’identifier les zones de forte activit\u00e9 m\u00e9tabolique bact\u00e9rienne par la fluorescence rouge des m\u00e9tabolites bact\u00e9riens d\u00e9pos\u00e9s, tels que les porphyrines (de p. ex. Staphylococcus spp.<\/em> et ent\u00e9robact\u00e9ries) ou par la fluorescence cyano-bleue de la pyoverdine s\u00e9cr\u00e9t\u00e9e par Pseudomonas spp.<\/em> [10]. Ainsi, de nombreuses plaies ont montr\u00e9 que P. aeruginosa<\/em> colonisait et infiltrait principalement les bords de la plaie, tandis que S. aureus<\/em> se trouvait plut\u00f4t au fond de la plaie.<\/p>\n\n

Le traitement du biofilm de la plaie<\/h2>\n\n

La soci\u00e9t\u00e9 symbiotique multi-esp\u00e8ces de micro-organismes \u00e0 partir de laquelle les biofilms sont form\u00e9s produit une substance protectrice appel\u00e9e extrapolym\u00e8re (EPS) qui fonctionne comme une barri\u00e8re biochimique contre le syst\u00e8me immunitaire de l’h\u00f4te et en particulier contre les agents antimicrobiens [11,12]. C’est pourquoi ces derniers \u00e9chouent souvent dans l’\u00e9radication des biofilms [13\u201315] (Fig. 4). <\/span>Des mol\u00e9cules de signalisation permettent \u00e9galement aux micro-organismes de communiquer entre eux, par exemple pour modifier leur activit\u00e9 m\u00e9tabolique [13,15]. Une activit\u00e9 m\u00e9tabolique r\u00e9duite de bact\u00e9ries sp\u00e9cifiques, appel\u00e9es cellules persistantes, en profondeur dans le biofilm, ainsi que l’interaction de diff\u00e9rents microorganismes, par exemple par transfert lat\u00e9ral de r\u00e9sistance, sont d’autres aspects qui contribuent \u00e0 la haute r\u00e9silience des biofilms [17]. Sa “tol\u00e9rance” aux substances, solutions et pansements antimicrobiens est grande, car ceux-ci entra\u00eenent certes l’induction de la mort cellulaire des bact\u00e9ries et des champignons, mais pas la destruction des EPS. Ainsi, les agents antimicrobiens ne peuvent pas \u00eatre efficaces contre les micro-organismes, car ils ne peuvent pas p\u00e9n\u00e9trer dans le PSE en raison de son “bouclier protecteur” [15]. Il en va de m\u00eame pour les antibiotiques appliqu\u00e9s par voie syst\u00e9mique qui, en raison de l’EPS, ne peuvent pas p\u00e9n\u00e9trer suffisamment profond\u00e9ment dans le biofilm de la plaie pour \u00e9liminer compl\u00e8tement les germes pathog\u00e8nes. Pour cette raison, mais aussi de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, la prescription d’antibiotiques dans le traitement des plaies chroniques doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e de mani\u00e8re critique afin d’\u00e9viter le d\u00e9veloppement de r\u00e9sistances au cours du long processus de gu\u00e9rison des plaies chroniques.<\/p>\n\n

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Biofilm des plaies et solutions de rin\u00e7age des plaies (antimicrobiennes)<\/h2>\n\n

Il existe diff\u00e9rentes approches pour \u00e9liminer la colonisation des plaies par le biofilm [17]. Par exemple, les solutions antimicrobiennes disponibles dans le commerce qui se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9es efficaces lors d’analyses in vitro sont recommand\u00e9es. Cependant, l’observation clinique contredit parfois la performance antimicrobienne d\u00e9clar\u00e9e (Fig. 4). <\/p>\n\n

Il existe diff\u00e9rents types de solutions de rin\u00e7age des plaies : pour les uns, comme la solution saline physiologique ou le NaCl, l’effet nettoyant et diluant est au premier plan, pour les autres groupes, l’efficacit\u00e9 antimicrobienne plus ou moins prononc\u00e9e. On sait que certaines solutions de rin\u00e7age des plaies perdent leur potentiel antimicrobien lorsqu’elles entrent en contact avec un environnement riche en prot\u00e9ines, comme celui de l’exsudat de la plaie [19]. Par cons\u00e9quent, l’efficacit\u00e9 des diff\u00e9rentes solutions de rin\u00e7age des plaies contre les biofilms bact\u00e9riens varie \u00e9galement, le PSE faisant \u00e9galement office de “bouclier”. Les solutions antimicrobiennes de rin\u00e7age des plaies ciblent et d\u00e9truisent les parois et les membranes bact\u00e9riennes ainsi que les prot\u00e9ines de transport des bact\u00e9ries ou inhibent leur fonction. S’ils ne parviennent pas \u00e0 traverser l’EPS, qui est principalement compos\u00e9 de polysaccharides et de prot\u00e9ines, ils ne peuvent pas agir efficacement.<\/p>\n\n

Il n’existe pas d’\u00e9tudes cliniques comparatives sur les solutions de rin\u00e7age des plaies (antimicrobiennes) qui pourraient servir de base \u00e0 des recommandations th\u00e9rapeutiques diff\u00e9renci\u00e9es. Cependant, des tests translationnels syst\u00e9matiques sur le mod\u00e8le de biofilm humain hpBIOM montrent qu’Octenisept\u00ae est capable de briser les biofilms et de tuer les bact\u00e9ries qui s’y trouvent en 72 heures ( !). [15,18] (Fig. 5). <\/span>Le PHMB y parvient dans une mesure limit\u00e9e dans le m\u00eame laps de temps, mais une \u00e9radication compl\u00e8te n’est pas non plus atteinte apr\u00e8s 72h. Les solutions de rin\u00e7age des plaies hypochloriques et la chlorhexidine ne parviennent pas \u00e0 \u00e9liminer efficacement les bact\u00e9ries du biofilm [18].<\/p>\n\n

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Biofilm pour les plaies et pansements antimicrobiens<\/h2>\n\n

On peut distinguer deux types de plaies colonis\u00e9es par un biofilm : Les plaies avec un biofilm r\u00e9sident et peu agressif. Ceux-ci sont caract\u00e9ris\u00e9s par un environnement de plaie calme avec une exsudation l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e (Fig. 2). <\/span>L’autre type de biofilm de plaie pr\u00e9sente une forte exsudation qui n\u00e9cessite un changement de pansement quotidien. Il est obligatoire d’accompagner la plaie d’un gonflement, de rougeurs, d’une grande sensibilit\u00e9 de toute la r\u00e9gion et souvent m\u00eame d’une dermatite environnante (Fig. 3).<\/span> Chez ces patients, il convient donc d’accorder une attention particuli\u00e8re \u00e0 la peau environnante de la plaie et de la traiter \u00e9galement (p. ex. avec des pommades \u00e0 base d’ur\u00e9e, de zinc ou de cortisone \u00e0 faible dose).<\/p>\n\n

Les \u00e9tudes cliniques comparatives sur les pansements (antimicrobiens) sont rares [20]. Il est difficile d’en d\u00e9duire des recommandations th\u00e9rapeutiques diff\u00e9renci\u00e9es, car non seulement les substances actives (ions d’argent, argent nanocristallin, PHMB, d\u00e9riv\u00e9s iod\u00e9s, etc.) et leurs concentrations varient, mais aussi la base respective des pansements (PU-Foam, alginates, fibres, etc.). Plusieurs tests in vitro r\u00e9alis\u00e9s par nos soins sur un mod\u00e8le de biofilm humain ont montr\u00e9 qu’un produit combin\u00e9 \u00e0 base d’iode et d’amidon (cardexom\u00e8re-iodine) \u00e9tait capable d’\u00e9radiquer compl\u00e8tement les bact\u00e9ries du biofilm en 6 ( !) jours (Fig. 5).<\/span> D’autres pansements contenant des principes actifs, tels que le PHMB ou l’argent (classe MP 2B), n’ont r\u00e9duit la charge bact\u00e9rienne que sur [21]. Cependant, les pansements antimicrobiens ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9s pendant 6 jours sans changement ; une efficacit\u00e9 sup\u00e9rieure devrait \u00eatre obtenue par tous les pansements test\u00e9s avec un changement de pansement quotidien ou tous les 2 jours.<\/p>\n\n

Biofilm de la plaie et d\u00e9bridement (pointu)<\/h2>\n\n

Le d\u00e9bridement chirurgical ou \u00e0 vif syst\u00e9matique est actuellement le seul traitement efficace et durable du biofilm de la plaie recommand\u00e9 par le consensus d’experts [6] ; cependant, il ne s’agit pas toujours d’une option r\u00e9alisable dans le cadre des soins \u00e0 domicile (par ex. hygi\u00e8ne limit\u00e9e, patients sous anticoagulants m\u00e9dicamenteux). L’application de ce traitement local, relativement agressif, m\u00eame sur des plaies “calmes” colonis\u00e9es par un biofilm (Fig. 2)<\/span>, demande parfois un effort de la part du praticien : Apr\u00e8s avoir retir\u00e9 le pansement, la plaie doit \u00eatre inspect\u00e9e visuellement ou \u00e0 l’aide de la lumi\u00e8re UV afin de d\u00e9tecter la pr\u00e9sence \u00e9ventuelle d’un biofilm et de l’\u00e9liminer \u00e0 l’aide d’une curette et\/ou d’un scalpel, le cas \u00e9ch\u00e9ant. Ce n’est qu’apr\u00e8s son \u00e9limination que les substances antimicrobiennes contenues dans les solutions et les pansements peuvent agir efficacement contre les micro-organismes pathog\u00e8nes restants.<\/p>\n\n

L’indication de d\u00e9bridement chirurgical est souvent pos\u00e9e lorsqu’il est n\u00e9cessaire d’\u00e9liminer non seulement le biofilm de la plaie mais aussi les tissus n\u00e9crotiques [22]. Il est r\u00e9alis\u00e9 sous anesth\u00e9sie de conduction ou par intubation. Compar\u00e9 au d\u00e9bridement \u00e0 vif, il est plus invasif et \u00e9limine \u00e9galement une partie des berges et du lit de la plaie au moyen d’un scalpel et d’un shaver. La taille de la plaie augmente donc dans un premier temps. Une autre option pour \u00e9liminer le biofilm de la plaie est le d\u00e9bridement chimique (par ex. Debrichem\u00ae), qui \u00e9limine efficacement les bact\u00e9ries, mais infiltre \u00e9galement le lit et les berges de la plaie. Ici, les bact\u00e9ries profondes sont tu\u00e9es, mais les cellules humaines sont \u00e9galement impliqu\u00e9es, de sorte qu’ici aussi, l’\u00e9largissement de la plaie est primaire [23,24].<\/p>\n\n

Conclusion<\/h2>\n\n

Le biofilm (bact\u00e9rien) de la plaie n\u00e9cessite un traitement complexe au niveau local, car il est constitu\u00e9 de plusieurs “composants”. Il est important de r\u00e9aliser qu’il est pr\u00e9sent sur plus de 75% des plaies chroniques et qu’il peut donc \u00eatre \u00e9limin\u00e9. Le nettoyage de la plaie \u00e0 l’aide d’une solution de rin\u00e7age et d’une compresse ne suffit pas. La persistance d’une colonisation par un biofilm fait stagner la cicatrisation de la plaie. Cependant, ind\u00e9pendamment de la th\u00e9rapie locale, il convient toujours de traiter de mani\u00e8re causale la maladie sous-jacente qui a entra\u00een\u00e9 la chronicit\u00e9 de la plaie. En cons\u00e9quence, une plaie fortement exsudative et colonis\u00e9e par un biofilm n’est pas une contre-indication \u00e0 un traitement par compression m\u00e9dicalement indiqu\u00e9 (par ex. en cas d’IVC, de lymph\u0153d\u00e8me ou de lip\u0153d\u00e8me).<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • Le diagnostic et le traitement de la maladie sous-jacente sont toujours essentiels pour les patients souffrant de plaies chroniques.<\/li>\n\n\n\n
  • Environ 78% des plaies chroniques sont colonis\u00e9es par des micro-organismes pathog\u00e8nes sous forme de biofilms.<\/li>\n\n\n\n
  • Les principales esp\u00e8ces bact\u00e9riennes pr\u00e9sentes dans les biofilms des plaies sont S. aureus<\/em> et P. aeruginosa.<\/em><\/li>\n\n\n\n
  • Les solutions de rin\u00e7age des plaies et les pansements antimicrobiens adressent et tuent les bact\u00e9ries. Cependant, ils ne p\u00e9n\u00e8trent souvent pas l’EPS du biofilm, qui est principalement compos\u00e9 de polysaccharides et de prot\u00e9ines, et ne peuvent donc pas agir efficacement.<\/li>\n\n\n\n
  • Le d\u00e9bridement syst\u00e9matique \u00e0 vif ou chirurgical est actuellement le seul traitement efficace et durable du biofilm de la plaie recommand\u00e9 par le consensus des experts.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
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      DERMATOLOGIE PRATIQUE 2022 ; 32(2) : 6-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les plaies colonis\u00e9es par des biofilms constituent l’un des plus grands d\u00e9fis dans le traitement des plaies chroniques. On estime que 2% de la population d’Europe centrale souffre de plaies…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":119704,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Reconna\u00eetre et comprendre le biofilm des plaies","footnotes":""},"category":[11362,11404,11527,11531,22616,11428,11472,11482,11549],"tags":[14874,14871,11999,13705],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-325966","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologie-et-venerologie","category-endocrinologie-et-diabetologie","category-etudes","category-formation-continue","category-formation-continue-cme","category-infectiologie","category-medecine-physique-et-de-readaptation","category-prevention-et-soins-de-sante","category-rx-fr","tag-biofilm-pour-les-plaies","tag-debridement-fr","tag-formation-continue-cme","tag-plaies-chroniques","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 05:51:58","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":325982,"slug":"possibilita-terapeutiche-e-loro-limiti-2","post_title":"Possibilit\u00e0 terapeutiche e loro limiti","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/possibilita-terapeutiche-e-loro-limiti-2\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":325987,"slug":"as-possibilidades-terapeuticas-e-os-seus-limites-2","post_title":"As possibilidades terap\u00eauticas e os seus limites","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/as-possibilidades-terapeuticas-e-os-seus-limites-2\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":325990,"slug":"posibilidades-terapeuticas-y-sus-limites-2","post_title":"Posibilidades terap\u00e9uticas y sus l\u00edmites","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/posibilidades-terapeuticas-y-sus-limites-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325966","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=325966"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325966\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":325976,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/325966\/revisions\/325976"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/119704"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=325966"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=325966"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=325966"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=325966"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}