{"id":326265,"date":"2022-03-28T15:15:00","date_gmt":"2022-03-28T13:15:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/endocardite-en-cas-de-cardiopathie-congenitale-un-defi-croissant-2\/"},"modified":"2023-01-12T13:45:28","modified_gmt":"2023-01-12T12:45:28","slug":"endocardite-en-cas-de-cardiopathie-congenitale-un-defi-croissant-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/endocardite-en-cas-de-cardiopathie-congenitale-un-defi-croissant-2\/","title":{"rendered":"Endocardite en cas de cardiopathie cong\u00e9nitale : un d\u00e9fi croissant"},"content":{"rendered":"\n

Les malformations cardiaques cong\u00e9nitales font partie des anomalies cong\u00e9nitales les plus courantes. Les d\u00e9veloppements modernes de la chirurgie cardiaque permettent g\u00e9n\u00e9ralement d’y rem\u00e9dier avec succ\u00e8s. Toutefois, cela ne suffit pas. En effet, le risque de complications cardiovasculaires augmente pour les adultes atteints de malformations cardiaques. L’endocardite infectieuse, par exemple, est une menace croissante.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les cardiopathies cong\u00e9nitales sont les d\u00e9fauts de naissance les plus fr\u00e9quents. Environ 1\/100 b\u00e9b\u00e9s n\u00e9s vivants sont concern\u00e9s et environ 6\/1000 b\u00e9b\u00e9s ont une cardiopathie cong\u00e9nitale complexe [1]. Sans intervention, beaucoup de ces malformations cardiaques ont un tr\u00e8s mauvais pronostic. Gr\u00e2ce au d\u00e9veloppement de la m\u00e9decine cardiaque moderne, en particulier de la chirurgie cardiaque, la plupart de ces d\u00e9fauts peuvent \u00eatre r\u00e9par\u00e9s avec succ\u00e8s et la majorit\u00e9 des patients atteints atteignent d\u00e9sormais l’\u00e2ge adulte [2]. Cette \u00e9volution se traduit par une croissance rapide des cohortes d’adultes atteints de cardiopathies cong\u00e9nitales [3,4]. Rapi\u00e9c\u00e9 n’est pas gu\u00e9ri ! Bien que la plupart des adultes atteints de malformations cardiaques aient une bonne qualit\u00e9 de vie, le risque de complications cardiovasculaires est \u00e9lev\u00e9. Outre un risque \u00e9lev\u00e9 d’arythmie cardiaque et un risque accru de d\u00e9velopper une insuffisance cardiaque, l’endocardite infectieuse constitue une menace croissante.<\/p>\n\n

\u00c9pid\u00e9miologie et risque d’endocardite<\/h2>\n\n

Les \u00e9tudes bas\u00e9es sur la population ont montr\u00e9 une augmentation lente mais constante de l’incidence des endocardites infectieuses au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies, en particulier chez les personnes \u00e2g\u00e9es [5]. Cette augmentation est probablement due au vieillissement de la soci\u00e9t\u00e9 et \u00e0 l’augmentation des interventions cardiaques dans le groupe de population plus \u00e2g\u00e9. Ces interventions comprennent l’implantation de stimulateurs et de d\u00e9fibrillateurs transveineux et, en particulier, l’augmentation des interventions sur valves gr\u00e2ce \u00e0 la disponibilit\u00e9 d’options de traitement percutan\u00e9es bas\u00e9es sur des cath\u00e9ters.<\/p>\n\n

En revanche, l’incidence de l’endocardite infectieuse dans la cohorte des adultes atteints de cardiopathies cong\u00e9nitales est plusieurs fois sup\u00e9rieure \u00e0 celle de la population g\u00e9n\u00e9rale. Dans les \u00e9tudes contemporaines bas\u00e9es sur la population, l’incidence des endocardites infectieuses dans la population g\u00e9n\u00e9rale est d’environ 7,6 cas\/100 000 ann\u00e9es-patients, alors que l’incidence chez les adultes atteints de cardiopathies cong\u00e9nitales est de 133 cas\/100 000 ann\u00e9es-patients [5\u20137]. En cons\u00e9quence, le nombre d’adultes atteints d’endocardite infectieuse li\u00e9e \u00e0 une cardiopathie cong\u00e9nitale n\u00e9cessitant un traitement dans des centres sp\u00e9cialis\u00e9s est en forte augmentation (figure 1).<\/span><\/p>\n\n

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L’augmentation du nombre de cas et du risque d’endocardite chez les adultes atteints de cardiopathies cong\u00e9nitales est due, d’une part, \u00e0 l’augmentation rapide du nombre de patients concern\u00e9s et, d’autre part, au fait qu’environ 20 \u00e0 25% des adultes atteints de cardiopathies cong\u00e9nitales appartiennent au groupe le plus expos\u00e9 au risque d’endocardite infectieuse. (Aper\u00e7u 1)<\/span> [4,8].<\/p>\n\n

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Pr\u00e9sentation et diagnostic<\/h2>\n\n

Comme pour les patients atteints d’endocardite infectieuse dans le cadre de cardiopathies acquises, le diagnostic d’endocardite infectieuse chez les adultes atteints de cardiopathies cong\u00e9nitales repose sur la pr\u00e9sentation clinique du patient, la cardiopathie individuelle, la d\u00e9tection de l’agent pathog\u00e8ne responsable (dans les tissus, les h\u00e9mocultures ou les s\u00e9rologies) et la mise en \u00e9vidence de modifications morphologiques typiques de l’endocardite sur les valves cardiaques ou le mat\u00e9riel \u00e9tranger (\u00e9lectrodes de stimulateur cardiaque ou de DAI). Les crit\u00e8res de diagnostic clinique de l’endocardite infectieuse sont r\u00e9sum\u00e9s dans le tableau 2<\/span> (crit\u00e8res de Duke modifi\u00e9s) [9].<\/p>\n\n

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Particularit\u00e9s des adultes atteints de cardiopathies cong\u00e9nitales<\/h2>\n\n

Endocardite des valves pulmonaires : <\/strong>L’endocardite des proth\u00e8ses des valves pulmonaires, illustr\u00e9e dans la vignette de cas, repr\u00e9sente un d\u00e9fi particulier. Les r\u00e9sidus h\u00e9modynamiques de la voie d’\u00e9coulement du ventricule droit sont fr\u00e9quents chez les adultes dont les cardiopathies cong\u00e9nitales ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9par\u00e9es. En particulier, la popularit\u00e9 de la chirurgie de Ross et les indications lib\u00e9rales pour le remplacement secondaire de la valve pulmonaire chez les patients pr\u00e9sentant une insuffisance valvulaire pulmonaire r\u00e9siduelle apr\u00e8s une chirurgie de r\u00e9paration dans l’enfance, a conduit \u00e0 une cohorte rapidement croissante d’adolescents et d’adultes plus jeunes avec des proth\u00e8ses de valve pulmonaire [10]. En cas de d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence de la proth\u00e8se valvulaire pulmonaire, le remplacement valvulaire pulmonaire percutan\u00e9 est devenu la proc\u00e9dure standard au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies. Plusieurs \u00e9tudes ont montr\u00e9 que le risque d’endocardite infectieuse apr\u00e8s un remplacement valvulaire pulmonaire proth\u00e9tique, en particulier percutan\u00e9, est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 et atteint au moins 2% par ann\u00e9e-patient [11].<\/p>\n\n

Alors que l’endocardite des valves pulmonaires est exceptionnellement rare dans la population g\u00e9n\u00e9rale, l’endocardite des proth\u00e8ses de valves pulmonaires est d\u00e9sormais la forme d’endocardite la plus fr\u00e9quente chez les adultes atteints de cardiopathies cong\u00e9nitales. La pr\u00e9sentation, les signes cliniques et l’imagerie sont souvent atypiques et inhabituels pour les cardiologues non sp\u00e9cialis\u00e9s et les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes. Dans notre exp\u00e9rience, le diagnostic est donc souvent retard\u00e9, ce qui est associ\u00e9 \u00e0 une morbidit\u00e9 accrue [12].<\/p>\n\n

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Contrairement aux endocardites valvulaires natives, qui se pr\u00e9sentent souvent sous la forme d’une insuffisance valvulaire croissante, l’endocardite proth\u00e9tique de la valve pulmonaire se caract\u00e9rise le plus souvent par une obstruction de la valve comme principale manifestation h\u00e9modynamique (environ 60% des cas). Celle-ci peut \u00eatre tr\u00e8s prononc\u00e9e et aller jusqu’au choc cardiog\u00e9nique. Outre l’infection non ma\u00eetris\u00e9e, l’obstruction valvulaire s\u00e9v\u00e8re est l’indication la plus fr\u00e9quente pour un remplacement valvulaire chirurgical d’urgence. Il est donc important de transf\u00e9rer rapidement les patients concern\u00e9s vers un centre sp\u00e9cialis\u00e9 offrant la possibilit\u00e9 d’une intervention chirurgicale rapide. En raison de la position ant\u00e9rieure des proth\u00e8ses valvulaires pulmonaires dans le thorax, il est parfois difficile de les visualiser sur l’\u00e9chocardiographie tran\u0153sophagienne et un examen transthoracique minutieux doit toujours \u00eatre effectu\u00e9 en premier lieu. Les embolies pulmonaires septiques sont fr\u00e9quentes et peuvent \u00eatre utiles comme crit\u00e8re mineur suppl\u00e9mentaire pour poser le diagnostic lorsque la proth\u00e8se valvulaire est difficile \u00e0 visualiser en \u00e9chocardiographie. Les embolies pulmonaires septiques cliniquement manifestes, voire les abc\u00e8s pulmonaires, sont plus fr\u00e9quents en cas de retard de diagnostic et doivent \u00eatre distingu\u00e9s d’une simple pneumonie lorsque la constellation le permet ( Fig. 2)<\/span> [12].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Endocardite au niveau des l\u00e9sions du jet<\/h2>\n\n

En ce qui concerne la pathogen\u00e8se de l’endocardite, nous partons du principe que les d\u00e9fauts (subcliniques) de l’endocarde constituent le principal facteur de risque pour le d\u00e9veloppement d’une endocardite due \u00e0 des bact\u00e9ri\u00e9mies quotidiennes. Ces d\u00e9fauts de l’endocarde sont dus \u00e0 un flux sanguin turbulent au niveau de valves cardiaques fonctionnant anormalement ou de corps \u00e9trangers endovasculaires. Des vitesses de flux sanguin \u00e9lev\u00e9es associ\u00e9es \u00e0 des gradients de pression \u00e9lev\u00e9s favorisent ces d\u00e9fauts endocardiques (valves cardiaques gauches, petits d\u00e9fauts du septum ventriculaire), tandis que les structures pr\u00e9sentant des vitesses de flux plus faibles sont peu (par exemple, les valves pulmonaires natives chez les patients sans hypertension pulmonaire) ou jamais affect\u00e9es par une endocardite (par exemple, les d\u00e9fauts du septum auriculaire).<\/p>\n\n

Les d\u00e9fauts de l’endocarde peuvent \u00e9galement appara\u00eetre au niveau des l\u00e9sions du jet et provoquer une endocardite au niveau des structures cardiaques qui ne sont pas primitivement modifi\u00e9es. Cela concerne notamment les valves aortiques bicuspides insuffisantes et les d\u00e9fauts du septum ventriculaire. La valve aortique bicuspide entra\u00eene souvent une insuffisance aortique excentrique dirig\u00e9e vers le voile mitral ant\u00e9rieur. Fig. 3A-C)<\/span> montre un exemple typique d’endocardite de la valve mitrale dans le cadre d’une pathologie valvulaire aortique primaire. De m\u00eame, les endocardites li\u00e9es aux petits d\u00e9fauts du septum ventriculaire surviennent g\u00e9n\u00e9ralement dans la zone o\u00f9 le jet systolique du shunt gauche-droite rencontre l’appareil sous-valvulaire de la valve tricuspide (Fig. 3D-F).<\/span><\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Pr\u00e9vention, prophylaxie et \u00e9ducation des patients<\/h2>\n\n

Jusqu’\u00e0 r\u00e9cemment, la pr\u00e9vention de l’endocardite consistait \u00e0 identifier les patients pr\u00e9sentant le risque le plus \u00e9lev\u00e9 d’endocardite (tableau 2)<\/span> et \u00e0 leur donner des instructions sur la protection antibiotique \u00e0 utiliser lors des interventions dentaires (avec une carte d’endocardite correspondante). Cependant, comme l’illustre la vignette de cas, notre exp\u00e9rience clinique montre que le diagnostic d’endocardite est souvent retard\u00e9, avec des cons\u00e9quences parfois d\u00e9sastreuses. Cela s’explique par le fait que les endocardites dues \u00e0 des germes buccaux ne sont responsables que d’environ un quart de toutes les endocardites. De plus, des \u00e9tudes montrent que des bact\u00e9ri\u00e9mies transitoires avec des germes buccaux se produisent plusieurs fois par jour, par exemple lors du brossage des dents ou de la mastication [13]. Pour la pr\u00e9vention de l’endocardite infectieuse, la prophylaxie antibiotique lors d’interventions dentaires est donc d’une importance secondaire. Les directives suisses r\u00e9vis\u00e9es sur l’endocardite tiennent compte de cet aspect [14]. L’accent est d\u00e9sormais mis en premier lieu sur l’\u00e9ducation des patients pour tous les patients pr\u00e9sentant un risque accru d’endocardite. En collaboration avec la Fondation Suisse de Cardiologie, des brochures d’information ont \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9es et peuvent \u00eatre distribu\u00e9es aux patients pr\u00e9sentant un risque d’endocardite. Ces d\u00e9pliants peuvent \u00eatre command\u00e9s gratuitement aupr\u00e8s de la Fondation Suisse de Cardiologie (www.endocarditis.ch).<\/p>\n\n

Notre propre exp\u00e9rience montre qu’avec un simple programme d’\u00e9ducation des patients, que nous avons mis en place depuis quelques ann\u00e9es dans notre routine quotidienne de consultation, le d\u00e9lai entre le d\u00e9but des sympt\u00f4mes et le diagnostic et le traitement correct d’une endocardite infectieuse peut \u00eatre consid\u00e9rablement r\u00e9duit [12].<\/p>\n\n

La mesure pr\u00e9ventive la plus importante pour \u00e9viter une endocardite \u00e0 proth\u00e8se de valve pulmonaire est d’\u00e9viter l’implantation d’une proth\u00e8se ! Nous sommes donc tenus de peser tr\u00e8s soigneusement les b\u00e9n\u00e9fices et les risques \u00e0 long terme lors de l’indication d’un remplacement valvulaire pulmonaire.<\/p>\n\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

    \n
  1. Hoffman JI, Kaplan S : L’incidence des cardiopathies cong\u00e9nitales. Journal de l’American College of Cardiology 2002 ; 39(12) : 1890-1900.<\/li>\n\n\n\n
  2. Moons P, Bovijn L, Budts W, et al : Tendances temporelles de la survie \u00e0 l’\u00e2ge adulte chez les patients n\u00e9s avec une cardiopathie cong\u00e9nitale de 1970 \u00e0 1992 en Belgique. Circulation 2010 ; 122(22) : 2264-2272.<\/li>\n\n\n\n
  3. Marelli AJ, Ionescu-Ittu R, Mackie AS, et al. : Lifetime prevalence of congenital heart disease in the general population from 2000 to 2010. Circulation 2014 ; 130(9) : 749-756.<\/li>\n\n\n\n
  4. Padrutt M, Bracher I, Bonassin F, et al : Impact of growing cohortes of adults with congenital heart disease on clinical workload : a 20-year experience at a tertiary care centre. Swiss medical weekly 2017 ; 147 : w14443.<\/li>\n\n\n\n
  5. Erichsen P, Gislason GH, Bruun NE : L’augmentation de l’incidence de l’endocardite infectieuse au Danemark, 1994-2011. Eur J Intern Med 2016 ; 35 : 95-99.<\/li>\n\n\n\n
  6. Toyoda N, Chikwe J, Itagaki S, et al : Trends in Infective Endocarditis in California and New York State, 1998-2013. Jama 2017 ; 317(16) : 1652-1660.<\/li>\n\n\n\n
  7. Kuijpers JM, Koolbergen DR, Groenink M, et al : Incidence, facteurs de risque et pr\u00e9dicteurs d’endocardite infectieuse dans les cardiopathies cong\u00e9nitales adultes : focus sur l’utilisation de mat\u00e9riel proth\u00e9tique. European heart journal 2017 ; 38(26) : 2048-2056.<\/li>\n\n\n\n
  8. Tobler D, Schwerzmann M, Bouchardy J, et al : Swiss Adult Congenital HEart disease Registry (SACHER) – rationale, design and first results. Swiss medical weekly 2017 ; 147 : w14519.<\/li>\n\n\n\n
  9. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. : 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis : The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by : European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European heart journal 2015;36(44) : 3075-3128.<\/li>\n\n\n\n
  10. O’Byrne ML, Glatz AC, Mercer-Rosa L, et al. : Trends in pulmonary valve replacement in children and adults with tetralogy of fallot. The American journal of cardiology 2015 ; 115(1) : 118-124.<\/li>\n\n\n\n
  11. Van Dijck I, Budts W, Cools B, et al : Endocardite infectieuse d’une valve pulmonaire transcath\u00e9ter en comparaison avec des implants chirurgicaux. Heart 2015 ; 101(10) : 788-793.<\/li>\n\n\n\n
  12. Babic D, Hammerli R, Santos Lopes B, et al : Impact of a structured patient education programme on early diagnosis of prosthesis pulmonary valve endocarditis. Cardiology in the young 2021 : 1-6.<\/li>\n\n\n\n
  13. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, et al : Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation 2008 ; 117(24) : 3118-3125.<\/li>\n\n\n\n
  14. Sendi P, Hasse B, Frank M, et al : Endocardite infectieuse : pr\u00e9vention et prophylaxie antibiotique. Swiss medical weekly 2021 ; 151 : w20473.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    CARDIOVASC 2022 ; 21(1) : 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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