{"id":326360,"date":"2022-03-13T01:00:00","date_gmt":"2022-03-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pneumonie-acquise-en-ambulatoire-a-lepoque-de-covid-tour-dhorizon\/"},"modified":"2022-03-13T01:00:00","modified_gmt":"2022-03-13T00:00:00","slug":"pneumonie-acquise-en-ambulatoire-a-lepoque-de-covid-tour-dhorizon","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/pneumonie-acquise-en-ambulatoire-a-lepoque-de-covid-tour-dhorizon\/","title":{"rendered":"Pneumonie acquise en ambulatoire \u00e0 l’\u00e9poque de Covid – “Tour d’horizon"},"content":{"rendered":"

Le diagnostic et le triage de la pneumonie sont loin d’\u00eatre triviaux, en particulier dans le contexte de la pand\u00e9mie actuelle de Covid. En plus de l’oxyg\u00e9nation, la prise en compte du score CRB-65 et des crit\u00e8res ATS est utile pour d\u00e9cider quels patients peuvent \u00eatre pris en charge dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire. Alors qu’une pneumonie classique peut \u00eatre trait\u00e9e au moyen d’une antibioth\u00e9rapie cibl\u00e9e, plusieurs traitements par anticorps monoclonaux sont d\u00e9sormais disponibles pour les patients atteints de Covid, mais il convient de faire attention \u00e0 certains points.<\/strong><\/p>\n

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L’incidence de la pneumonie acquise en ambulatoire augmente \u00e0 chaque d\u00e9cennie de la vie. Les agents pathog\u00e8nes sont g\u00e9n\u00e9ralement des bact\u00e9ries. Streptococcus pneumoniae est l’agent pathog\u00e8ne le plus fr\u00e9quent, suivi de Mycoplasma pneumoniae et des virus [1]. Selon la triade des pneumonies, les patients concern\u00e9s sont des personnes immunocomp\u00e9tentes. Chez les personnes de plus de 65 ans, la pneumonie est associ\u00e9e \u00e0 une augmentation de la l\u00e9talit\u00e9 [2]. “Le diagnostic de pneumonie est difficile”, fait remarquer le Dr Stephan Wieser, de la clinique pulmonaire Bethanien, \u00e0 Zurich [3]. “Il manque un gold standard – rien ne vous remplace en tant que clinicien”, poursuit le pneumologue. Les crit\u00e8res sont une \u00e9volution aigu\u00eb (\u226421 jours) avec toux, plus \u2265 1 sympt\u00f4me\/d\u00e9couverte suppl\u00e9mentaire (nouveau r\u00e9sultat de l’examen clinique du thorax, fi\u00e8vre >4 jours, dyspn\u00e9e\/tachypn\u00e9e) [3,5]. Les patients \u00e2g\u00e9s, en particulier, se pr\u00e9sentent souvent de mani\u00e8re oligosymptomatique. Outre les sympt\u00f4mes respiratoires tels que la toux avec ou sans expectoration, la dyspn\u00e9e et les douleurs thoraciques li\u00e9es \u00e0 la respiration, des sympt\u00f4mes g\u00e9n\u00e9raux tels que la fi\u00e8vre ou l’hypothermie, ainsi qu’un sentiment g\u00e9n\u00e9ral de malaise sont fr\u00e9quents. Des sympt\u00f4mes grippaux (par ex. myalgies, arthralgies, diarrh\u00e9es) ou des troubles neurologiques (par ex. d\u00e9sorientation) sont \u00e9galement possibles [1]. En cas de suspicion clinique de pneumonie, une imagerie thoracique est recommand\u00e9e pour confirmer le diagnostic [1]. D’un point de vue radiologique, l’inflammation du tissu pulmonaire peut \u00eatre objectiv\u00e9e comme un infiltrat. La radiographie thoracique est \u00e9galement utile pour le diagnostic diff\u00e9rentiel et la d\u00e9tection de complications ou de maladies concomitantes, telles que l’insuffisance cardiaque [1,3].<\/p>\n

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Quels patients peuvent \u00eatre trait\u00e9s en ambulatoire et lesquels rel\u00e8vent des soins intensifs ?<\/h2>\n

L’indice CRB-65 peut \u00eatre utilis\u00e9 avec la saturation en oxyg\u00e8ne pour le triage. “Le score CRB-65 est tr\u00e8s facile \u00e0 utiliser sur le plan clinique”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Wieser [3]. Il s’agit d’un score clinique qui permet d’estimer la gravit\u00e9 d’une pneumonie acquise en ambulatoire et la mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours (aper\u00e7u 1)<\/span> [3]. En outre, la saturation en oxyg\u00e8ne est un autre param\u00e8tre pertinent. Les patients qui ont un score de 0 au CRB-65 ou de 1 pour les personnes de plus de 65 ans, qui pr\u00e9sentent une oxyg\u00e9nation suffisante avec une SaO2 >92% et qui semblent stables selon l’\u00e9valuation clinique, peuvent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre trait\u00e9s en ambulatoire (tableau 1) <\/span>[1]. Toutefois, si l’on opte pour un traitement ambulatoire, le patient doit \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9 apr\u00e8s 48-72 h [1]. Si le score CRB est de 1-2, une hospitalisation est recommand\u00e9e. L’hospitalisation doit \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9e en cas d’insuffisance respiratoire aigu\u00eb, de septic\u00e9mie ou de comorbidit\u00e9 d\u00e9compens\u00e9e, selon le Dr Wieser. Si le score CRB est de 3-4 points, le risque de mortalit\u00e9 est important et un traitement intensif est indiqu\u00e9 [4]. Les crit\u00e8res ATS peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9s pour d\u00e9terminer si une admission en soins intensifs est indiqu\u00e9e. Si une ventilation m\u00e9canique est n\u00e9cessaire ou si un choc septique est pr\u00e9sent, ou si \u22653 des crit\u00e8res mineurs sont remplis, une admission IPS doit \u00eatre effectu\u00e9e (Fig. 1)<\/span> [3,6].<\/p>\n

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Antibioth\u00e9rapie cibl\u00e9e : qu’est-ce que cela signifie concr\u00e8tement ?<\/h2>\n

L’un des objectifs du diagnostic de la pneumonie est d’initier une antibioth\u00e9rapie cibl\u00e9e. L’amoxicilline ou l’amoxicilline\/acide clavulanique est tr\u00e8s efficace contre les pneumocoques. L’Haemophilus produit un peu plus de b\u00eatalactamase. En cas de facteurs de risque tels qu’une maison de retraite, des maladies chroniques ou des aspirations, il y a souvent des formateurs de b\u00eatalactamases, de sorte que l’on traite \u00e9galement avec du clavulanate, explique le Dr Wieser. La doxycycline, une t\u00e9tracycline, est \u00e9galement tr\u00e8s efficace contre les pneumocoques, m\u00eame si elle n’est pas aussi efficace que l’amoxicilline. La doxycycline a notamment une bonne efficacit\u00e9 contre les agents pathog\u00e8nes atypiques. Il en va de m\u00eame pour les macrolides, qui conservent \u00e9galement une tr\u00e8s bonne efficacit\u00e9 contre les pneumocoques en Suisse. En revanche, les fluoroquinolones respiratoires telles que la l\u00e9vofloxacine ou la moxifloxacine ne devraient \u00eatre utilis\u00e9es qu’en r\u00e9serve dans le cadre d’un traitement ambulatoire. Ces consid\u00e9rations se refl\u00e8tent \u00e9galement dans les recommandations des lignes directrices S3 actuelles sur l’antibioth\u00e9rapie empirique, bien qu’il soit important de se baser sur la situation locale en mati\u00e8re de r\u00e9sistance et d’adopter des recommandations locales, car cela peut varier quelque peu d’une r\u00e9gion \u00e0 l’autre, fait remarquer le Dr Wieser. Les directives d’indication de la DGP offrent toutefois une bonne orientation (tab. 2). <\/span>En ce qui concerne la pneumonie grippale, il convient de noter que les directives actuelles accordent une place plus importante \u00e0 l’oseltamivir qu’auparavant, a d\u00e9clar\u00e9 l’orateur.<\/p>\n

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Covid-19 : “Happy hypoxia” – Mesurez la saturation en oxyg\u00e8ne et la fr\u00e9quence respiratoire !<\/h2>\n

“Pour la pneumonie Covid-19, vous pouvez effectuer le m\u00eame triage”, r\u00e9sume le conf\u00e9rencier. Mais la valeur de la saturation en oxyg\u00e8ne est encore plus grande, car il y a la constatation clinique de la “silent hypoxia”, ce qui est \u00e9galement appel\u00e9 “happy hypoxia” [7]. “Les patients ne remarquent pas leur hypoxie \u00e0 ce point, avec une dyspn\u00e9e, comme nous en avions l’habitude auparavant”.<\/p>\n

Il existe plusieurs hypoth\u00e8ses sur la raison de cette “happy hypoxia”, par exemple que la distensibilit\u00e9 initiale des poumons est pr\u00e9serv\u00e9e et que le travail respiratoire n’est donc pas consid\u00e9rablement augment\u00e9. Ou que la vasor\u00e9gulation des poumons est alt\u00e9r\u00e9e, notamment par des microthrombi et une pathologie vasculaire, et qu’il se produit une perte de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, ce qui entra\u00eene une perfusion plus importante que la ventilation, et que le patient ne se rend donc pas vraiment compte de l’hypoxie. Une autre hypoth\u00e8se est que l’hypoventilation entra\u00eene une alcalose respiratoire, ce qui permet de fixer davantage d’oxyg\u00e8ne sur l’h\u00e8me et de maintenir une saturation plus longtemps avant l’\u00e9puisement. Une autre hypoth\u00e8se est que le virus du SRAS-CoV-2 agit directement sur le plan neuronal et affecte n\u00e9gativement l’aff\u00e9rence des m\u00e9canor\u00e9cepteurs et des ch\u00e9mor\u00e9cepteurs, ce qui explique que la perception de l’hypoxie et de la m\u00e9canique respiratoire ne soit pas appr\u00e9hend\u00e9e de la m\u00eame mani\u00e8re par le patient. L’essentiel est qu’en cas de suspicion de covid-19, il est particuli\u00e8rement important de mesurer non seulement la saturation en oxyg\u00e8ne mais aussi la fr\u00e9quence respiratoire.<\/p>\n

Traitement par anticorps monoclonaux contre Covid-19 : utilisation pr\u00e9coce recommand\u00e9e<\/h2>\n

En ce qui concerne les options de traitement des patients atteints de Covid, les \u00e9tudes relatives \u00e0 l’utilisation off-label de st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s sont controvers\u00e9es. Mais avec des pr\u00e9parations d’anticorps comme Ronapreve\u00ae (casirivimab \/ imdevimab), Xevudy\u00ae (sotrovimab) et Lagrevio\u00ae (molnupiravir), plusieurs options th\u00e9rapeutiques autoris\u00e9es ou test\u00e9es avec succ\u00e8s dans des \u00e9tudes cliniques sont disponibles. Chez les patients trait\u00e9s par casirivimab\/imdevimab 1200 mg (i.v., 1\u00d7) (n=736), une r\u00e9duction du risque de 70,4% (IC 95% ; 31,6-87,1 ; p=0,002) a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e sur le crit\u00e8re d’hospitalisation ou de d\u00e9c\u00e8s \u00e0 29 jours (1% vs 3,2%) par rapport au groupe contr\u00f4le (n=748) [8]. Chez les patients trait\u00e9s par sotrovimab 500 mg (i.v., 1\u00d7), on a observ\u00e9 une r\u00e9duction du risque d’environ 85% (1% vs 7,2%) sur le m\u00eame crit\u00e8re [9]. Il est important que le traitement par ces anticorps monoclonaux intervienne t\u00f4t dans l’\u00e9volution de la maladie de Covid, ce qui est \u00e9galement le cas du molnupiravir, comme le montrent les donn\u00e9es de phase III publi\u00e9es dans le New England Journal of Medicine [10].<\/p>\n

En Suisse, les crit\u00e8res d’utilisation d’un traitement par anticorps sont r\u00e9sum\u00e9s dans les “Recommandations pour l’utilisation de traitements par anticorps monoclonaux par la Soci\u00e9t\u00e9 Suisse d’Infectiologie et le Clinical Care Group du Swiss National COVID-19 Science Task Force”. Actuellement, le champ d’indication est limit\u00e9 aux plus de 12 ans pr\u00e9sentant une symptomatologie l\u00e9g\u00e8re de covid\u00e9, ne n\u00e9cessitant pas d’oxyg\u00e9noth\u00e9rapie suppl\u00e9mentaire, non vaccin\u00e9s ou dont la vaccination\/le rappel date de \u2265 4 mois (de pr\u00e9f\u00e9rence avec une s\u00e9rologie n\u00e9gative). En outre, les patients sont \u00e9ligibles pour cette option th\u00e9rapeutique s’ils pr\u00e9sentent un risque \u00e9lev\u00e9 d’\u00e9volution grave, s’ils ne sont pas vaccin\u00e9s ou gu\u00e9ris, ou si les personnes atteintes du Covid sont immunod\u00e9prim\u00e9es ou sont des femmes enceintes non vaccin\u00e9es ou des personnes de plus de 80 ans [11].<\/p>\n

\nCongr\u00e8s : Forum pour la formation m\u00e9dicale continue<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Ligne directrice S3 sur le traitement des patients adultes atteints de pneumonie acquise en ambulatoire – Mise \u00e0 jour 2021, www.awmf.org (derni\u00e8re consultation 26\/01\/2022)<\/li>\n
  2. Ewig S, et al : Thorax 2009 ; 64 : 1062-1106.<\/li>\n
  3. Wieser S : La pneumonie acquise en ambulatoire, Dr. med. Stephan Wieser, FomF 25.01.2022<\/li>\n
  4. Bauer TT, et al : J Intern Med 2006 ; 260(1) : 93-101.<\/li>\n
  5. Lignes directrices ERS\/ESCMID pour la prise en charge des infections des voies respiratoires inf\u00e9rieures chez l’adulte. Clin Microbiol Infect 2011<\/li>\n
  6. Chalmers JD, et al : Clin Infect Dis 2011 ; 53(6) : 503-511.<\/li>\n
  7. Machado-Curbelo C : MEDICC Rev 2020 ; 22(4) : 85-86.<\/li>\n
  8. Weinreich DM ; Investigateurs de l’essai : N Engl J Med 2021 ; 385(23) : e81.<\/li>\n
  9. Gupta A, et al. : COMET-ICE Investigators : N Engl J Med 2021 ; 385(21) : 1941-1950.<\/li>\n
  10. Jayk Bernal A, et al : N Engl J Med. 2021 Dec 16 : NEJMoa2116044.<\/li>\n
  11. OFSP : Recommandations pour l’utilisation des traitements par anticorps monoclonaux Sotrovimab et Casirivimab\/Imdevimab de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse des maladies infectieuses (SSI) et du Clinical Care Group (CCG) du Swiss National COVID-19 Science Task Force, 6e janvier 2022.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(2) : 28-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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