{"id":326578,"date":"2022-02-19T01:00:00","date_gmt":"2022-02-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lexpertise-comme-element-cle\/"},"modified":"2022-02-19T01:00:00","modified_gmt":"2022-02-19T00:00:00","slug":"lexpertise-comme-element-cle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/lexpertise-comme-element-cle\/","title":{"rendered":"L’expertise comme \u00e9l\u00e9ment cl\u00e9"},"content":{"rendered":"

Les erreurs de diagnostic entra\u00eenent non seulement une augmentation du taux de mortalit\u00e9, mais aussi de nombreux cas juridiques. Et ils sont souvent \u00e9vitables. La recherche actuelle montre que : Dans toutes les interventions de haut niveau visant \u00e0 am\u00e9liorer la pr\u00e9cision du diagnostic, les connaissances sp\u00e9cifiques \u00e0 la discipline restent centrales.<\/strong><\/p>\n

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Le processus de diagnostic est un \u00e9l\u00e9ment central de l’activit\u00e9 m\u00e9dicale – et il est extr\u00eamement complexe. Il s’agit de prendre des d\u00e9cisions de grande port\u00e9e dans des situations incertaines. Outre la dynamique temporelle des maladies, il faut \u00e9galement tenir compte du risque de sur- et de sous-diagnostic. Tous ces d\u00e9fis contribuent \u00e0 ce que 10 \u00e0 15% des diagnostics soient incorrects [1]. Laura Zwaan, professeur assistant \u00e0 l’ Institute of Medical Education Research<\/em> de Rotterdam (NL), s’int\u00e9resse depuis des ann\u00e9es \u00e0 la complexit\u00e9 des d\u00e9cisions cliniques et s’est notamment sp\u00e9cialis\u00e9e dans les causes cognitives des erreurs de diagnostic.<\/p>\n

Une excursion au casino<\/h2>\n

En principe, il existe trois types de prise de d\u00e9cision. La plus simple d’entre elles est la prise de d\u00e9cision avec des cons\u00e9quences connues de toutes les options, comme le choix d’une boisson apr\u00e8s \u00eatre entr\u00e9 dans un casino. Avec celle-ci, vous savez toujours ce que vous obtenez. Il existe \u00e9galement des d\u00e9cisions qui sont prises avec un certain risque, mais dont les probabilit\u00e9s des diff\u00e9rentes cons\u00e9quences sont connues. Ainsi, \u00e0 la table de la roulette, vous choisissez une couleur ou un num\u00e9ro – et vous connaissez les chances respectives de votre chance ainsi que les cons\u00e9quences correspondantes du choix que vous avez fait. Enfin, les d\u00e9cisions les plus complexes sont celles pour lesquelles les probabilit\u00e9s des outcomes possibles ne sont pas connues. Si votre voisin de table s’effondre soudainement, cela peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 diff\u00e9rentes causes et, par cons\u00e9quent, diff\u00e9rentes d\u00e9cisions peuvent \u00eatre appropri\u00e9es. Il s’agit ici de minimiser l’incertitude autour de la prise de d\u00e9cision en collectant le plus d’informations possible. S’agit-il d’une crise cardiaque ou d’une tentative d’\u00e9chapper au paiement de ses dettes ?<\/p>\n

La gestion de l’incertitude<\/h2>\n

Les m\u00e9decins sont confront\u00e9s \u00e0 la forme la plus complexe de prise de d\u00e9cision \u00e0 chaque fois qu’ils \u00e9tablissent un diagnostic. Il ne s’agit pas seulement de prendre la bonne d\u00e9cision, mais aussi de g\u00e9rer l’incertitude. Trop de tests de diagnostic, tout comme trop peu de diagnostic, peuvent conduire \u00e0 de moins bons r\u00e9sultats. En raison \u00e9galement de la fausse s\u00e9curit\u00e9 souvent v\u00e9hicul\u00e9e. Ainsi, les d\u00e9butants se montrent en moyenne moins tol\u00e9rants \u00e0 l’incertitude que les cliniciens plus exp\u00e9riment\u00e9s et demandent davantage d’examens diagnostiques – ce qui peut avoir des cons\u00e9quences d\u00e9sagr\u00e9ables pour les patients et constituer une charge pour le syst\u00e8me de sant\u00e9 [2]. Selon Zwaan, une certaine tol\u00e9rance \u00e0 l’incertitude est essentielle pour une gestion r\u00e9ussie. Cependant, il est souvent difficile d’adopter une approche tol\u00e9rante, notamment en raison des attentes des patients, des familles, des sup\u00e9rieurs hi\u00e9rarchiques et du syst\u00e8me lui-m\u00eame. Il ne faut pas n\u00e9gliger le facteur temps et l’\u00e9volution naturelle de la maladie, dit-elle. En effet, ce dernier est souvent d\u00e9terminant pour \u00e9tablir un diagnostic correct. Apr\u00e8s avoir exclu une situation aigu\u00eb dangereuse, il serait donc tout \u00e0 fait justifi\u00e9 d’attendre – sans diagnostic d\u00e9finitif.<\/p>\n

Mauvaises notes pour l’auto-\u00e9valuation<\/h2>\n

Outre les d\u00e9cisions h\u00e2tives, l’auto-\u00e9valuation semble \u00eatre un pi\u00e8ge dangereux dans le processus de diagnostic. Quelle est la corr\u00e9lation entre la s\u00e9curit\u00e9 du m\u00e9decin et l’exactitude du diagnostic ? Ou : Savons-nous que nous ne savons pas ? Malheureusement, la r\u00e9ponse \u00e0 cette question est trop souvent : non. Pourtant, une meilleure \u00e9valuation de notre incertitude pourrait am\u00e9liorer durablement la gestion, notamment en demandant un deuxi\u00e8me avis et en assurant une surveillance plus \u00e9troite. En termes scientifiques, ce que l’on appelle la “corr\u00e9lation exactitude-confiance” a besoin d’\u00eatre am\u00e9lior\u00e9e. Cela est particuli\u00e8rement important dans les cas difficiles \u00e0 diagnostiquer. Dans sa pr\u00e9sentation, Zwaan a pr\u00e9sent\u00e9 une \u00e9tude dans laquelle seulement 5% des participants ont identifi\u00e9 correctement la maladie recherch\u00e9e – alors que 65% des m\u00e9decins \u00e9taient convaincus d’avoir pos\u00e9 le bon diagnostic [3]. Par rapport \u00e0 des vignettes de cas plus simples, l’exactitude du diagnostic a nettement diminu\u00e9 avec l’augmentation de la difficult\u00e9, mais l’assurance des m\u00e9decins n’a \u00e9t\u00e9 que minime. Cette source d’erreur pourrait \u00eatre efficacement contr\u00e9e par l’\u00e9tablissement d’une culture du feedback. En effet, comment pouvons-nous former notre auto-\u00e9valuation si nous ne savons jamais si notre diagnostic \u00e9tait correct ?<\/p>\n

Le processus de r\u00e9flexion en ligne de mire<\/h2>\n

Selon Zwaan, une gestion plus consciente du processus de r\u00e9flexion pendant une d\u00e9cision de diagnostic peut \u00e9galement contribuer \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9. Cependant, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 au fil des ans que toute forme de “d\u00e9biaisage” – l’am\u00e9lioration de la pr\u00e9cision du diagnostic par la prise de conscience des diff\u00e9rentes sources d’erreur – reste g\u00e9n\u00e9ralement sans succ\u00e8s significatif. Les mesures classiques de tels efforts sont par exemple le ralentissement du processus de d\u00e9cision et une remise en question consciente du diagnostic. Le probl\u00e8me sous-jacent de ces interventions est principalement le moment o\u00f9 elles sont appliqu\u00e9es. Alors qu’apr\u00e8s coup, lorsque le diagnostic correct est \u00e9tabli, il est presque toujours possible d’identifier une source d’erreur dans le processus de r\u00e9flexion, les mesures de d\u00e9briefing classiques au moment de l’\u00e9tablissement du diagnostic avec des informations disponibles limit\u00e9es n’apportent qu’une aide tr\u00e8s limit\u00e9e.<\/p>\n

Mais alors, comment pouvons-nous contrer les heuristiques de disponibilit\u00e9 et autres ? (Petite remarque : l’heuristique de disponibilit\u00e9 d\u00e9signe le biais d’une d\u00e9cision en faveur de ce qui est “bloqu\u00e9” dans notre cerveau pour une raison quelconque – c’est-\u00e0-dire disponible \u00e0 ce moment-l\u00e0. Par exemple, si vous avez \u00e9cout\u00e9 un podcast d’actualit\u00e9 sur la coronarographie sur le chemin du travail, il est tout \u00e0 fait probable que vous pensiez d’abord \u00e0 COVID-19 lorsque la patiente pr\u00e9sente des difficult\u00e9s respiratoires et une toux, plut\u00f4t qu’\u00e0 l’insuffisance cardiaque dont vous souffrez). Eh bien, les recherches actuelles concluent que les interventions r\u00e9ussies doivent avant tout \u00eatre centr\u00e9es sur le contenu. Une solide expertise semble \u00eatre la m\u00e9thode la plus efficace pour \u00e9viter de prendre de mauvaises d\u00e9cisions – m\u00eame si ce n’est certainement pas la plus facile. Par exemple, l’\u00e9valuation des diagnostics les plus probables \u00e0 l’aide d’une liste adapt\u00e9e de pour et de contre entra\u00eene une r\u00e9duction significative des erreurs de diagnostic (tab. 1)<\/span> [4]. Les r\u00e9sultats d’une \u00e9tude r\u00e9cente comparant les connaissances th\u00e9oriques des m\u00e9decins avec les r\u00e9sultats cliniques de leurs patients sont impressionnants et clairs dans ce sens [5]. En comparant les 30% les plus performants au test th\u00e9orique avec les 30% les moins performants, on constate une r\u00e9duction de 2,9 fois des d\u00e9c\u00e8s et de 4,1 fois des hospitalisations. Il n’est donc pas possible de faire l’impasse sur l’expertise, m\u00eame en mati\u00e8re d’assurance qualit\u00e9. Zwaan plaide pour une approche plus sp\u00e9cifique au contenu, qui pourrait \u00eatre entam\u00e9e d\u00e8s la formation. Ainsi, au lieu d’analyser un exemple avec pr\u00e9cision, elle sugg\u00e8re d’introduire dans l’enseignement de nombreuses repr\u00e9sentations de la m\u00eame pathologie sans trop de d\u00e9tails. Enfin, nous reconnaissons Roger Federer dans la plupart des images atypiques, sans conna\u00eetre le moindre d\u00e9tail \u00e0 son sujet – et ce, tout simplement parce que nous l’avons d\u00e9j\u00e0 vu tant de fois sous tous les angles.<\/p>\n

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Selon l’experte, il faudrait \u00e9galement accorder plus d’importance \u00e0 la probabilit\u00e9 de pr\u00e9-test dans le diagnostic dans de nombreux endroits. En effet, outre des connaissances techniques aussi solides que possible et une auto-\u00e9valuation ad\u00e9quate, l’interpr\u00e9tation correcte des r\u00e9sultats des tests est \u00e9galement d\u00e9terminante pour un processus de diagnostic r\u00e9ussi. La prise en compte de la pr\u00e9valence, des sympt\u00f4mes et des facteurs de risque dans l’\u00e9valuation d’un r\u00e9sultat de diagnostic permet de pr\u00e9venir les erreurs graves et l’incertitude. Le m\u00eame test a une signification diff\u00e9rente selon les groupes de population, ce dont il faut absolument tenir compte.<\/p>\n

Guide de construction pour un diagnostic correct<\/h2>\n

Il n’existe pas d’instructions \u00e9tape par \u00e9tape pour \u00e9tablir un diagnostic correct, mais avec les connaissances croissantes issues de la recherche et le r\u00f4le de plus en plus important de la gestion de la qualit\u00e9 en m\u00e9decine, il est clair que l’expertise est au c\u0153ur d’un processus de diagnostic r\u00e9ussi. Ainsi, plut\u00f4t que de suivre des listes de contr\u00f4le g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es et de trop analyser son propre processus de r\u00e9flexion, le vieux principe “c’est en forgeant qu’on devient forgeron” s’applique bien davantage. Il est \u00e9galement n\u00e9cessaire d’agir dans le domaine de l’auto-\u00e9valuation des m\u00e9decins, qui pourrait \u00eatre am\u00e9lior\u00e9e par la mise en place d’une culture de feedback. Les nombreuses interfaces repr\u00e9sentent ici un d\u00e9fi, qui est encore accru par la culture de la communication, qui n’est souvent pas tout \u00e0 fait \u00e0 bas niveau, et par la pression du temps. N\u00e9anmoins, il vaut la peine de suivre l’\u00e9volution des patients – pour le d\u00e9veloppement individuel et la s\u00e9curit\u00e9 de l’ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

Zwaan attribue un grand potentiel \u00e0 l’intelligence artificielle dans le domaine de la s\u00e9curit\u00e9 du diagnostic. Comme les ordinateurs font des erreurs diff\u00e9rentes de celles des humains, une collaboration serait tout \u00e0 fait prometteuse. Malheureusement, la compr\u00e9hension de la meilleure fa\u00e7on d’incorporer l’intelligence artificielle fait encore d\u00e9faut \u00e0 l’heure actuelle, mais celle-ci pourrait apporter de grands progr\u00e8s dans son domaine \u00e0 l’avenir, selon l’experte. Outre la prise de d\u00e9cision individuelle, il existe de nombreuses possibilit\u00e9s d’am\u00e9lioration \u00e0 d’autres niveaux, qui contribueraient \u00e0 une plus grande s\u00e9curit\u00e9 diagnostique. Par exemple, il y aurait encore des progr\u00e8s \u00e0 faire dans les domaines de la communication et de l’organisation afin d’offrir un cadre optimal pour l’action individuelle [6].
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Source : Keynote Lecture “Uncertainty and Error in Medicine : How to Improve Diagnostic Quality and Safety”, Prof. Laura Zwaan, 21 avril 2021, Congr\u00e8s de printemps 2021 de la SSMI.<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Berner ES, Graber ML : La surconfiance comme cause d’erreur de diagnostic en m\u00e9decine. Am J Med 2008 ; 121(5 Suppl) : S2-23.<\/li>\n
  2. Lawton R, et al : Les cliniciens plus exp\u00e9riment\u00e9s sont-ils plus \u00e0 m\u00eame de tol\u00e9rer l’incertitude et de g\u00e9rer les risques ? A vignette study of doctors in three NHS emergency departments in England. BMJ Qual Saf 2019 ; 28(5) : 382-328.<\/li>\n
  3. Meyer AN, et al : La pr\u00e9cision du diagnostic des m\u00e9decins, la confiance et les demandes de ressources : une \u00e9tude par vignette. JAMA Intern Med. 2013 ; 173(21) : 1952-1958.<\/li>\n
  4. Mamede S, et al : Immuniser les physiciens contre le biais de disponibilit\u00e9 dans le raisonnement diagnostique : une exp\u00e9rience contr\u00f4l\u00e9e randomis\u00e9e. BMJ Qual Saf 2020 ; 29(7) : 550-559.<\/li>\n
  5. Gray BM, et al : Association between primary care physician diagnostic knowledge and death, hospitalisation and emergency department visits following an outpatient visit at risk for diagnostic error : a retrospective cohort study using medicare claims. BMJ Open 2021 ; 11(4) : e041817.<\/li>\n
  6. Zwaan L, et al : Advancing Diagnostic Safety Research : Results of a Systematic Research Priority Setting Exercise. J Gen Intern Med 2021. DOI : 10.1007\/s11606-020-06428-3. Epub ahead of print.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2022 ; 20(1) : 38-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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