{"id":327101,"date":"2021-12-13T01:00:00","date_gmt":"2021-12-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ce-quil-faut-savoir-pour-le-medecin-generaliste\/"},"modified":"2021-12-13T01:00:00","modified_gmt":"2021-12-13T00:00:00","slug":"ce-quil-faut-savoir-pour-le-medecin-generaliste","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/ce-quil-faut-savoir-pour-le-medecin-generaliste\/","title":{"rendered":"Ce qu’il faut savoir pour le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste"},"content":{"rendered":"

Les maux de t\u00eate sont aujourd’hui l’un des principaux sujets de consultation chez le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, raison pour laquelle les patients demandent un avis m\u00e9dical. Les migraines, en particulier, sont tr\u00e8s r\u00e9pandues. De nombreuses \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques d\u00e9montrent sa forte pr\u00e9valence et son immense impact socio-\u00e9conomique et personnel. Cela repr\u00e9sente un d\u00e9fi quotidien pour chaque m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. En effet, il s’agit d’une part de soulager rapidement les sympt\u00f4mes et d’autre part d’identifier rapidement la cause.<\/strong><\/p>\n

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En principe, la migraine peut \u00eatre divis\u00e9e en deux types principaux, la migraine sans aura et la migraine avec aura. La migraine sans aura est un syndrome clinique caract\u00e9ris\u00e9 par des c\u00e9phal\u00e9es typiques et des sympt\u00f4mes associ\u00e9s. Cette migraine dite simple se caract\u00e9rise par un mal de t\u00eate r\u00e9current qui, s’il n’est pas trait\u00e9, se manifeste par des crises de quatre \u00e0 72 heures. Les caract\u00e9ristiques typiques sont des localisations unilat\u00e9rales d’intensit\u00e9 mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 forte, aggrav\u00e9es par les activit\u00e9s physiques de routine, avec l’apparition concomitante de naus\u00e9es et d’une sensibilit\u00e9 \u00e0 la lumi\u00e8re ou au bruit.<\/p>\n

La migraine avec aura se caract\u00e9rise par des sympt\u00f4mes neurologiques focaux transitoires qui pr\u00e9c\u00e8dent ou accompagnent g\u00e9n\u00e9ralement les maux de t\u00eate. Certains patients font \u00e9tat d’une phase pr\u00e9monitoire qui peut pr\u00e9c\u00e9der le mal de t\u00eate de plusieurs heures ou jours et d’une phase de r\u00e9cup\u00e9ration apr\u00e8s la disparition du mal de t\u00eate. Les sympt\u00f4mes de la phase pr\u00e9dictive comprennent l’hyperactivit\u00e9 et l’hypoactivit\u00e9, la d\u00e9pression, les envies de certains aliments, les b\u00e2illements r\u00e9p\u00e9t\u00e9s, la fatigue et la raideur ou les douleurs de la nuque. Dans de rares cas, une aura sans c\u00e9phal\u00e9e peut \u00e9galement se produire, ce que l’on appelle une “migraine sans migraine”. Dans le cas d’une migraine sans c\u00e9phal\u00e9e, le patient per\u00e7oit une aura, mais ne la reconna\u00eet souvent pas comme telle. L’aura dure g\u00e9n\u00e9ralement de 15 minutes \u00e0 une heure maximum et s’accompagne de maux de t\u00eate tr\u00e8s l\u00e9gers ou inexistants. De sorte que les probl\u00e8mes visuels sont per\u00e7us mais ne sont pas associ\u00e9s \u00e0 une migraine.<\/p>\n

Tout commence par un diagnostic<\/h2>\n

Le diagnostic de la migraine se fait g\u00e9n\u00e9ralement sur la base d’une anamn\u00e8se. Si un patient remplit les crit\u00e8res de plus d’un type de migraine, ils doivent tous \u00eatre diagnostiqu\u00e9s et cod\u00e9s. Comme il peut \u00eatre difficile de diff\u00e9rencier une crise de migraine unique ou isol\u00e9e d’une crise symptomatique de type migraineux, le diagnostic requiert au moins cinq crises pr\u00e9sentant deux ou plusieurs des quatre caract\u00e9ristiques suivantes : localisation unilat\u00e9rale, caract\u00e8re pulsatile, intensit\u00e9 moyenne ou forte de la douleur, aggravation par des activit\u00e9s physiques de routine (par exemple, marcher ou monter des escaliers) ou entra\u00eenant leur \u00e9vitement. Typiquement, les troubles apparaissent au d\u00e9but de la pubert\u00e9. En outre, la migraine a une forte composante g\u00e9n\u00e9tique et sa pr\u00e9valence est plus \u00e9lev\u00e9e chez les patients ayant des parents au premier degr\u00e9 directement touch\u00e9s que dans la population g\u00e9n\u00e9rale. Les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux sont donc un \u00e9l\u00e9ment important de l’anamn\u00e8se et sont souvent positifs chez les patients migraineux. Par exemple, en cas de migraine sans aura, le risque de migraine sans aura chez les parents du premier degr\u00e9 est multipli\u00e9 par trois. En cas de migraine avec aura, le risque est deux fois plus \u00e9lev\u00e9, qu’il s’agisse de migraine avec aura ou de migraine sans aura. Dans la plupart des cas, l’examen physique est confirmatif et d’autres examens ne sont n\u00e9cessaires que pour confirmer ou infirmer la suspicion de causes secondaires de maux de t\u00eate.<\/p>\n

Identifier les “red flags” (drapeaux rouges)<\/h2>\n

Pour orienter la n\u00e9cessit\u00e9 et le type de diagnostics suppl\u00e9mentaires, l’identification des sympt\u00f4mes d’alerte (“red flags” en anglais) est essentielle (tableau 1)<\/span> [2]. Les c\u00e9phal\u00e9es aigu\u00ebs\/peraigu\u00ebs qui peuvent indiquer une h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne (SAB) ou des auras atypiques qui apparaissent soudainement sans qu’une migraine soit connue n\u00e9cessitent un examen plus approfondi. En outre, les c\u00e9phal\u00e9es positionnelles qui indiquent une hypertension ou une hypotension intracr\u00e2nienne doivent \u00eatre examin\u00e9es plus en d\u00e9tail, de m\u00eame que les c\u00e9phal\u00e9es qui surviennent avec l’\u00e2ge, car elles ont souvent une cause secondaire. De m\u00eame, un traumatisme cr\u00e2nien ou des sympt\u00f4mes anormaux \u00e0 l’examen clinique, tels que fi\u00e8vre, perte de poids, etc. n\u00e9cessitent un examen neurologique plus approfondi. Dr. med. et phil. David Winkler, directeur du service de neurologie de l’h\u00f4pital cantonal de B\u00e2le-Campagne, \u00e9voque ici le cas d’une patiente souffrant d’un \u00e9tat grippal et d’une forte toux, suivie de maux de t\u00eate quotidiens. Une IRM montre finalement un \u00e9paississement m\u00e9ning\u00e9 d\u00fb \u00e0 une pression n\u00e9gative dans le syst\u00e8me du liquide c\u00e9phalorachidien caus\u00e9e par une fuite spontan\u00e9e de ce liquide [2].<\/p>\n

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Traitement des crises et prophylaxie<\/h2>\n

Des mesures symptomatiques permettent de r\u00e9duire la fr\u00e9quence des crises de migraine et leur s\u00e9v\u00e9rit\u00e9. Il s’agit avant tout d’\u00e9viter les facteurs de provocation, comme la caf\u00e9ine, les boissons alcoolis\u00e9es, le chocolat, le lait, les noix ou les agrumes. La pratique r\u00e9guli\u00e8re d’un sport d’endurance a\u00e9robie ainsi que la gestion de la douleur, du stress et des techniques de relaxation peuvent \u00e9galement \u00eatre utiles. Un calendrier des maux de t\u00eate tenu \u00e0 jour peut en outre fournir des informations sur le moment o\u00f9 les crises de migraine se produisent et ont contribu\u00e9 au traitement.<\/p>\n

Les analg\u00e9siques en vente libre, tels que les anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens (AINS), font partie des m\u00e9dicaments de premier choix pour le traitement des crises. Ils ne doivent toutefois \u00eatre utilis\u00e9s que sur <10 jours par mois, sous peine de provoquer des c\u00e9phal\u00e9es de surconsommation m\u00e9dicamenteuse. La m\u00e9toclopramide ou la domp\u00e9ridone peuvent \u00e9galement \u00eatre prescrites pour lutter contre les naus\u00e9es. En cas de crises de maux de t\u00eate plus intenses, des triptans tels que l’almotriptan, l’\u00e9l\u00e9triptan, le frovatriptan, le naratriptan, le rizatriptan, le sumatriptan ou le zolmitriptan peuvent \u00eatre utilis\u00e9s. Ils doivent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9s sur <10 jours par mois et le traitement doit \u00eatre commenc\u00e9 t\u00f4t dans la crise de migraine mais apr\u00e8s la disparition de l’aura. Selon la crise\/l’\u00e9volution de la migraine, il est possible d’administrer les triptans par voie nasale ou sous-cutan\u00e9e, ce qui entra\u00eene un d\u00e9but d’action rapide, mais qui n’est pas de longue dur\u00e9e. En revanche, si les triptans sont administr\u00e9s par voie orale, leur effet est retard\u00e9 et leur dur\u00e9e d’action est plus longue.<\/p>\n

Parmi les nouveaux m\u00e9dicaments d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9s aux \u00c9tats-Unis figurent le Gepante et le Ditane. Gepante sont des bloqueurs des r\u00e9cepteurs CGRP avec le m\u00eame m\u00e9canisme d’action. Les ditanes sont des r\u00e9cepteurs de la s\u00e9rotonine qui ont le m\u00eame m\u00e9canisme d’action que les triptans, mais qui ont moins d’effets secondaires vasoactifs et peuvent donc \u00eatre utilis\u00e9s chez les patients \u00e0 risque cardiaque. Il convient toutefois de mentionner que la capacit\u00e9 de conduire est limit\u00e9e pendant huit heures.<\/p>\n

Th\u00e9rapie par anticorps CGRP – nouvelle forme de prophylaxie de la migraine<\/h2>\n

Pour qu’une prophylaxie de la migraine soit indiqu\u00e9e, il faut qu’il y ait trois crises de migraine ou plus par mois, qui r\u00e9duisent la qualit\u00e9 de vie. Ces crises de migraine dites compliqu\u00e9es, avec des auras invalidantes et\/ou prolong\u00e9es, durent r\u00e9guli\u00e8rement plus de 72 heures. Dans ce cas, des traitements de base peuvent \u00eatre administr\u00e9s. Diff\u00e9rentes classes de substances sont disponibles, comme les b\u00eatabloquants, les anti\u00e9pileptiques, les antagonistes du calcium et les psychotropes, qui r\u00e9duisent la fr\u00e9quence des crises de 50%. Le choix de la substance \u00e0 administrer d\u00e9pend du profil d’effets secondaires du patient.<\/p>\n

Les anticorps CGRP, qui doivent \u00eatre prescrits par un sp\u00e9cialiste en neurologie, constituent une nouvelle forme de prophylaxie de la migraine. L\u00e0 encore, il existe diff\u00e9rentes substances. D’une part, des anticorps dirig\u00e9s contre le r\u00e9cepteur CGRP et, d’autre part, contre le peptide li\u00e9 au g\u00e8ne de la calcitonine (CGRP) lui-m\u00eame. Ce peptide est s\u00e9cr\u00e9t\u00e9 par le trijumeau en direction de la dure-m\u00e8re et provoque une dilatation de l’eau au niveau de la dure-m\u00e8re. De plus, il existe des cellules du trijumeau qui utilisent ce peptide pour influencer l’aff\u00e9rence \u00e0 la douleur de la dure-m\u00e8re vers le thalamus. On peut supposer que l’action des anticorps a lieu en premier lieu dans le trijumeau. L’effet principal est donc une r\u00e9gulation de la dilatation de l’eau des vaisseaux sanguins, ce qui entra\u00eene une r\u00e9duction significative de la fr\u00e9quence des migraines. Un traitement par Erenumab permet de r\u00e9duire jusqu’\u00e0 quatre jours de migraine par mois [3]. Le traitement par anticorps CGRP doit \u00eatre pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 d’au moins deux autres traitements de fond document\u00e9s par un calendrier des c\u00e9phal\u00e9es, qui n’ont pas r\u00e9pondu, n’ont pas \u00e9t\u00e9 tol\u00e9r\u00e9s ou pour lesquels il existe une contre-indication.<\/p>\n

Tous les maux de t\u00eate ne se ressemblent pas<\/h2>\n

Outre les migraines, il existe d’autres types de maux de t\u00eate. La c\u00e9phal\u00e9e de tension, par exemple, est une c\u00e9phal\u00e9e holoc\u00e9phalique l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e avec un caract\u00e8re sourd et oppressant. Les signes v\u00e9g\u00e9tatifs sont g\u00e9n\u00e9ralement totalement absents. S’il existe une c\u00e9phal\u00e9e chronique de type tensionnel et une surconsommation de m\u00e9dicaments, le lien temporel est souvent difficile \u00e0 \u00e9tablir. C’est pourquoi les deux diagnostics, c\u00e9phal\u00e9es chroniques de type tensionnel et c\u00e9phal\u00e9es dues \u00e0 une surconsommation de m\u00e9dicaments, sont attribu\u00e9s dans ces cas. Le traitement d’attaque consiste \u00e0 prendre des anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens (AINS). Le traitement de base peut consister en l’administration d’amitriptyline, de mirtazapine ou de venlafaxine, ainsi qu’en la prescription d’une physioth\u00e9rapie.<\/p>\n

Une forme plus rare est la c\u00e9phal\u00e9e en grappe. Dans ce type de c\u00e9phal\u00e9es, les douleurs peuvent \u00eatre invalidantes avec de longues pauses et des crises principalement nocturnes. Il s’agit d’une c\u00e9phal\u00e9e unilat\u00e9rale avec un punctum maximum r\u00e9tro-orbitaire et un syndrome de Horner du c\u00f4t\u00e9 de la douleur, une rhinorrh\u00e9e n’est pas non plus \u00e0 \u00e9carter. Les crises peuvent se produire jusqu’\u00e0 huit fois par jour et durer entre 15 et 180 minutes. L’accutherapie consiste en 100% d’oxygene via un masque facial, un spray nasal de sumatriptan\/zolmitriptan ou une application intranasale de lidocaine 4-10%. Le v\u00e9rapamil\/topiramate peut \u00eatre administr\u00e9 en prophylaxie (off-label).<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. PD Dr. med. et phil. David Winkler : “Headschmerz und Mirgr\u00e4ne”, Forum pour la formation m\u00e9dicale continue, 08.09.2021.<\/li>\n
  2. Eigenbrodt, et al. : Diagnostic et prise en charge de la migraine en dix \u00e9tapes. Nature Reviews Neurology 2021, doi : 10.1038\/s41582-021-00509-5.<\/li>\n
  3. Goadsby, et al : A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Migraine. N Engl J Med 2017, doi : 10.1056\/NEJMoa1705848.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(11) : 45-46<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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