{"id":327130,"date":"2021-12-14T01:00:00","date_gmt":"2021-12-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dermato-et-onychomycoses-diagnostic-et-traitement\/"},"modified":"2023-01-12T13:45:38","modified_gmt":"2023-01-12T12:45:38","slug":"dermato-et-onychomycoses-diagnostic-et-traitement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/dermato-et-onychomycoses-diagnostic-et-traitement\/","title":{"rendered":"Dermato- et onychomycoses – diagnostic et traitement"},"content":{"rendered":"\n

Les infections fongiques sont g\u00e9n\u00e9ralement caus\u00e9es par des dermatophytes, mais aussi par des champignons et, plus rarement, par des moisissures. La base d’un traitement efficace est l’identification pr\u00e9cise de l’esp\u00e8ce et en temps voulu de l’agent pathog\u00e8ne gr\u00e2ce \u00e0 un diagnostic mycologique. Les traitements antifongiques topiques et oraux disponibles aujourd’hui sont efficaces chez la plupart des patients lorsqu’ils sont utilis\u00e9s r\u00e9guli\u00e8rement et conform\u00e9ment \u00e0 la prescription.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les dermatophytes pathog\u00e8nes pour l’homme sont des champignons filamenteux k\u00e9ratinolytiques appartenant aux genres Trichophyton, Microsporum, Nannizzia et Epidermophyton [1]. Parmi les agents pathog\u00e8nes, on trouve des esp\u00e8ces anthropophiles qui se sont adapt\u00e9es au syst\u00e8me immunitaire de l’homme et qui se caract\u00e9risent par une \u00e9volution chronique avec une propagation limit\u00e9e et une r\u00e9action inflammatoire minimale ; les principaux repr\u00e9sentants sont les suivants Trichophyton (T.) rubrum<\/em> et T. interdigit\u00e9.<\/em> En outre, les dermatophytes zoophiles (en particulier les Microsporum [M .] canis<\/em> et de plus en plus Arthroderma [A .] benhamiae)<\/em> qui sont transmis par les animaux et qui provoquent souvent des l\u00e9sions hautement inflammatoires. Mais des dermatophytes plus rares, comme par exemple Epidermophyton (E.) floccosum,<\/em> T. verrucosum <\/em>et des esp\u00e8ces g\u00e9ophiles de Nannizzia et des “pathog\u00e8nes \u00e9mergents” comme T. erinacei <\/em>peuvent \u00e9galement \u00eatre pr\u00e9sents dans le quotidien de la clinique.<\/p>\n\n

Les paragraphes suivants donnent un aper\u00e7u du tableau clinique, du diagnostic et du traitement des mycoses de la peau et des ongles, en mettant l’accent sur les infections dues aux dermatophytes.<\/p>\n\n

Dermatophytoses – tableau clinique<\/h2>\n\n

La dermatophytose se manifeste g\u00e9n\u00e9ralement par des l\u00e9sions de type ecz\u00e9ma avec rougeurs, desquamation et d\u00e9mangeaisons, parfois indiscernables cliniquement des ecz\u00e9mas d’autres causes. Les foyers typiques sont en forme de disque avec un bord net, une bordure l\u00e9g\u00e8rement sur\u00e9lev\u00e9e et squameuse et une gu\u00e9rison au centre. En cas de l\u00e9sions cutan\u00e9es squameuses, un diagnostic mycologique doit toujours \u00eatre effectu\u00e9 afin de ne pas passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 d’une mycose.<\/p>\n\n

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Cliniquement, les dermatophytoses sont class\u00e9es en fonction des parties du corps touch\u00e9es. Dans les pays industrialis\u00e9s, la tinea pedis (“mycose du pied”, Fig. 1)<\/span> la maladie la plus fr\u00e9quente due \u00e0 une infection fongique, suivie de la tinea corporis et de l’atteinte des ongles (tinea unguium). Chez les enfants, la tinea capitis est importante. Les agents pathog\u00e8nes les plus fr\u00e9quents de la tinea capitis sont les trichophytons tonsurans<\/em> (figure 2)<\/span>.<\/strong><\/p>\n\n

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La tinea pedis<\/strong> appara\u00eet initialement le plus souvent entre les orteils sous la forme de l\u00e9sions hyperk\u00e9ratosiques, s\u00e8ches et squameuses, qui deviennent ensuite mac\u00e9r\u00e9es, suintantes et \u00e9rosives. Souvent, l’infection se propage \u00e0 la plante et \u00e0 la vo\u00fbte plantaire, avec des limites typiques et nettes sur le bord du pied (“mycose des mocassins”). La mycose interdigitale peut \u00e9galement s’\u00e9tendre au dos du pied ainsi qu’aux ongles des pieds. Il n’est pas rare que l’infection se propage \u00e0 d’autres parties du corps \u00e0 partir de la tinea pedis. Les agents pathog\u00e8nes sont principalement des dermatophytes anthropophiles tels que T. interdigitale, T. rubrum <\/em>et E. floccosum.<\/em> On estime qu’environ un tiers des Europ\u00e9ens sont touch\u00e9s par cette mycose. La contamination a souvent lieu dans les piscines et les saunas ou par le biais de chaussures contamin\u00e9es.<\/p>\n\n

La tinea corporis <\/strong>(figure 3)<\/span> se pr\u00e9sente sur la peau libre des jambes, des bras ou du torse sous forme de plaques squameuses \u00e9rythrosiques \u00e0 croissance centrifuge (“teigne”). Chez les adultes, l’agent pathog\u00e8ne est souvent T. rub-rum, mais aussi <\/em> T. interdigitale.<\/em> Chez les enfants, il s’agit souvent de dermatophytes zoophiles transmis par de petits animaux \u00e0 fourrure, par exemple M. canis des chats comme h\u00f4te principal.<\/p>\n\n

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Tinea capitis : <\/strong>Les sympt\u00f4mes de cette infection fongique du cuir chevelu chevelu vont de la formation discr\u00e8te de pellicules \u00e0 la chute de cheveux circonscrite (forme hyperk\u00e9ratosique), en passant par des abc\u00e8s purulents (k\u00e9rion celsi) dus \u00e0 une infection profonde des racines des cheveux [2]. Les enfants sont le plus souvent touch\u00e9s. Il peut y avoir des cas group\u00e9s dans les jardins d’enfants et les \u00e9coles, avec une incidence croissante observ\u00e9e au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies. En Autriche, l’agent pathog\u00e8ne le plus r\u00e9pandu est M. canis<\/em> (environ 85%), auquel s’ajoutent des esp\u00e8ces de trichophyton. Chez M. canis<\/em>, l’infection se limite \u00e0 la surface des poils (Ectothrix) ; le myc\u00e9lium de la plupart des esp\u00e8ces de Trichophyton p\u00e9n\u00e8tre en revanche dans la tige du poil (Endothrix). Sous une lampe de Wood, l’infection Ectothrix est fluorescente, mais pas l’infection Endothrix.<\/p>\n\n

Onychomycose : <\/strong>une maladie fongique des ongles touche une grande partie de la population ; sa pr\u00e9valence en Europe occidentale est estim\u00e9e entre 10 et 20 pour cent. L’incidence augmente avec l’\u00e2ge. L’onychomycose est particuli\u00e8rement fr\u00e9quente chez les patients atteints de diab\u00e8te sucr\u00e9 ; dans ce cas, la maladie n’est pas seulement un probl\u00e8me esth\u00e9tique, mais peut entra\u00eener une infection mena\u00e7ant le membre. L’immunosuppression, la tinea pedis et le psoriasis sont \u00e9galement des facteurs de risque. La mycose des ongles chez l’enfant \u00e9tait autrefois rare, mais elle est aujourd’hui de plus en plus fr\u00e9quente. Les dermatophytes sont les agents pathog\u00e8nes les plus fr\u00e9quents de l’onychomycose ; elle est alors appel\u00e9e “tinea unguium”. Le plus important ici est T. rubrum, mais<\/em> aussi T. interdigitale<\/em> et d’autres. D’autres agents pathog\u00e8nes sont les champignons des pousses ou les moisissures ; des infestations multiples par diff\u00e9rents champignons sont \u00e9galement possibles. L’infection fongique entra\u00eene un \u00e9paississement hyperk\u00e9ratosique et une coloration jaune-brun de l’ongle, puis une onycholyse ; les ongles des orteils sont plus souvent atteints que les ongles des mains.<\/p>\n\n

Diagnostic des dermatomycoses<\/h2>\n\n

La base d’un traitement efficace est l’identification pr\u00e9cise de l’esp\u00e8ce et en temps voulu de l’agent pathog\u00e8ne. Un diagnostic visuel ne suffit pas. Un diagnostic mycologique est plut\u00f4t n\u00e9cessaire. De plus, la surveillance du spectre des agents pathog\u00e8nes est tr\u00e8s pertinente pour l’\u00e9valuation de la situation \u00e9pid\u00e9miologique et des voies d’infection pr\u00e9dominantes. Un exemple est celui des agents pathog\u00e8nes de la tinea capitis chez les enfants, qui varient en fonction de la r\u00e9gion g\u00e9ographique et dont l’incidence en Europe change par rapport aux ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes, notamment en raison des migrations en provenance d’Afrique. Un autre exemple est l’apparition plus fr\u00e9quente, ces derni\u00e8res ann\u00e9es, du dermatophyte zoophile A. benhamiae<\/em>, transmis entre autres par les cochons d’Inde ,<\/em> qui provoque une tinea inflammatoire chez les enfants et les adolescents, qui doit \u00eatre trait\u00e9e \u00e0 temps par voie syst\u00e9mique [3].<\/p>\n\n

Pr\u00e9l\u00e8vement de mat\u00e9riel : <\/strong>des squames ou des copeaux d’ongles doivent \u00eatre collect\u00e9s pour le diagnostic. Les \u00e9ventuels traitements topiques doivent remonter \u00e0 au moins 14 jours au moment du pr\u00e9l\u00e8vement de l’\u00e9chantillon. Apr\u00e8s avoir essuy\u00e9 le site de pr\u00e9l\u00e8vement avec de l’alcool \u00e0 70%, on gratte les squames de la zone p\u00e9riph\u00e9rique active des l\u00e9sions, par exemple avec un scalpel st\u00e9rile ; les poils sont \u00e9pil\u00e9s. Le mat\u00e9riau de l’ongle est extrait du lit de l’ongle \u00e0 l’aide d’une fraise, \u00e0 partir de la partie d\u00e9color\u00e9e, \u00e9paissie et friable de l’ongle situ\u00e9e sous l’ongle. Le transport du mat\u00e9riel s’effectue dans un r\u00e9cipient st\u00e9rile, de pr\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l’abri de la lumi\u00e8re, sans milieu et \u00e0 temp\u00e9rature ambiante. Dans le cas de la tinea capitis, les squames sont obtenues par grattage au scalpel, ainsi que les racines des cheveux \u00e0 l’aide d’une pince \u00e0 \u00e9piler. Pour le d\u00e9pistage en cas d’\u00e9pid\u00e9mie, il est \u00e9galement possible d’utiliser une brosse qui est appliqu\u00e9e directement sur le milieu de culture fongique apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 bross\u00e9e [4].D\u00e9tection microscopique :<\/strong> elle s’effectue par microscopie d’une pr\u00e9paration native avec de la potasse caustique \u00e0 20%. Apr\u00e8s une \u00e0 deux heures, celle-ci rend les particules de peau, de cheveux et d’ongles transparentes et les hyphes fongiques et \u00e9ventuellement les spores enferm\u00e9es deviennent alors visibles au microscope en raison de la r\u00e9fraction plus forte de la lumi\u00e8re. Cependant, la coloration fluorescente est plus sensible et plus rapide, par exemple avec le Calcofluor White ou le Blankophor, qui se lient \u00e0 des structures contenant de la chitine, qui \u00e9mettent une fluorescence blanc clair sous la lumi\u00e8re UV.<\/p>\n\n

D\u00e9tection culturelle :<\/strong> l’identification de l’agent pathog\u00e8ne bas\u00e9e sur la culture est la norme de r\u00e9f\u00e9rence actuelle. Pour chaque \u00e9chantillon, deux plaques sont inocul\u00e9es avec de la g\u00e9lose de couture (par exemple, la g\u00e9lose Sabouraud-Dextrose), dont une avec du cycloheximide pour supprimer la croissance des moisissures. Les plaques sont incub\u00e9es \u00e0 28\u00b0C pendant au moins trois semaines. Pour les dermatophytes \u00e0 croissance lente, les cultures n\u00e9cessitent quatre \u00e0 six semaines. L’identification et la diff\u00e9renciation des dermatophytes et des moisissures se font sur la base de caract\u00e9ristiques macro et micromorphologiques. L’un des d\u00e9fis du diagnostic par culture est que les caract\u00e9ristiques morphologiques des champignons, qui sont essentielles pour la d\u00e9termination de l’esp\u00e8ce, ne sont pas toujours d\u00e9velopp\u00e9es, ce qui rend la diff\u00e9renciation difficile, en particulier pour les esp\u00e8ces \u00e9troitement apparent\u00e9es. Une m\u00e9thode moderne qui peut \u00eatre utilis\u00e9e pour l’analyse des dermatophytes comme des moisissures et des champignons est l’identification de m\u00e9tabolites typiques ou de mod\u00e8les peptidiques \u00e0 partir de la culture pure des champignons par spectrom\u00e9trie de masse MALDI-TOF.<\/p>\n\n

En raison de la croissance lente des dermatophytes, il y a un retard consid\u00e9rable dans le diagnostic et le d\u00e9but d’un traitement cibl\u00e9. De plus, la d\u00e9tection par culture donne souvent un r\u00e9sultat faussement n\u00e9gatif, en particulier pour les onychomycoses ; jusqu’\u00e0 50 pour cent des agents pathog\u00e8nes ne se d\u00e9veloppent pas en culture, probablement principalement en raison de l’utilisation d’antifongiques en vente libre avant m\u00eame la premi\u00e8re consultation m\u00e9dicale. Dans le cas d’infections aigu\u00ebs telles que la tinea capitis, un traitement retard\u00e9 signifie non seulement un fardeau pour les patients, mais aussi un potentiel de propagation accru. En raison des inconv\u00e9nients des techniques conventionnelles, les m\u00e9thodes mol\u00e9culaires ont gagn\u00e9 en importance ces derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n\n

D\u00e9tection des dermatophytes par biologie mol\u00e9culaire<\/strong> [5,6]: La PCR (Polymerase Chain Reaction)<\/em> permet d’amplifier de mani\u00e8re exponentielle des s\u00e9quences du g\u00e9nome des champignons. Cela permet une d\u00e9tection plus sp\u00e9cifique et plus sensible que les m\u00e9thodes traditionnelles ; m\u00eame les agents pathog\u00e8nes dont la croissance est inhib\u00e9e par un traitement antifongique sont d\u00e9tect\u00e9s. Les m\u00e9thodes PCR pour la d\u00e9tection des dermatophytes, ainsi que de certaines moisissures et champignons des ongles et de la peau, sont disponibles sous forme de kits commerciaux ; certains utilisent la PCR conventionnelle, d’autres la PCR en temps r\u00e9el, plus moderne. L’analyse PCR permet d’augmenter le pourcentage de r\u00e9sultats positifs et de r\u00e9duire consid\u00e9rablement le temps n\u00e9cessaire \u00e0 l’\u00e9tablissement du diagnostic, puisque les r\u00e9sultats sont disponibles dans les 24 \u00e0 48 heures. Les premiers kits PCR disponibles ne permettaient qu’une d\u00e9tection universelle ou la d\u00e9tection de quelques genres ; les kits multiplex plus r\u00e9cents permettent un diagnostic plus \u00e9tendu et plus pr\u00e9cis par esp\u00e8ce, au moins pour les dermatophytes rencontr\u00e9s dans le diagnostic de routine. Cependant, en raison de la parent\u00e9 phylog\u00e9n\u00e9tique souvent proche, la diff\u00e9renciation s\u00fbre des esp\u00e8ces reste dans certains cas un d\u00e9fi. Par nature, un kit PCR ne peut d\u00e9tecter que les agents pathog\u00e8nes pour lesquels il a \u00e9t\u00e9 con\u00e7u ; il peut donc manquer des agents pathog\u00e8nes nouveaux ou rares. D’autre part, les m\u00e9thodes PCR sont si sensibles qu’il peut y avoir des r\u00e9sultats faussement positifs, \u00e9ventuellement non plausibles ; les r\u00e9sultats PCR doivent donc \u00eatre \u00e9valu\u00e9s avec une expertise clinique. Un test de micror\u00e9seau,<\/em> commercialis\u00e9 depuis 2018, est encore plus sp\u00e9cifique et plus complet que les tests PCR multiplex<\/em> actuels [7]. Vingt-trois dermatophytes pathog\u00e8nes communs et rares sont d\u00e9tect\u00e9s, ainsi qu’une s\u00e9lection de six esp\u00e8ces non dermatophytes. Dans la pratique, le choix du kit PCR appropri\u00e9 d\u00e9pendra de la question pos\u00e9e. Dans le cas des mycoses cutan\u00e9es, il faut trouver l’agent pathog\u00e8ne parmi une douzaine de dermatophytes courants ; dans le cas de l’onychomycose, seuls T. rubrum<\/em> et T. interdigitale<\/em> entrent g\u00e9n\u00e9ralement en ligne de compte comme agents pathog\u00e8nes parmi les dermatophytes, en plus des levures ou des moisissures. De plus, les avantages du diagnostic par PCR devront \u00eatre mis en balance avec l’importance d’un diagnostic rapide et le co\u00fbt des r\u00e9actifs, de l’\u00e9quipement et du temps de travail [8]. En raison des co\u00fbts d’analyse non n\u00e9gligeables, ce diagnostic reste souvent r\u00e9serv\u00e9 \u00e0 des questions s\u00e9lectionn\u00e9es ; il n’est actuellement pas praticable pour une utilisation de routine.<\/p>\n\n

Traitement des dermatophytoses<\/h2>\n\n

Le traitement m\u00e9dicamenteux des infections de la peau par des dermatophytes donne aujourd’hui d’excellents r\u00e9sultats, avec des taux de gu\u00e9rison de 80 \u00e0 90% [9]. Dans les essais cliniques r\u00e9cents, le crit\u00e8re d’\u00e9valuation clinique est la gu\u00e9rison compl\u00e8te. Les formulations topiques et orales des antifongiques actuellement disponibles sont efficaces chez la majorit\u00e9 des patients, \u00e0 condition d’\u00eatre utilis\u00e9es r\u00e9guli\u00e8rement et pendant la dur\u00e9e prescrite. En g\u00e9n\u00e9ral, on utilise un traitement topique pour les infections localis\u00e9es et un traitement oral pour les infections plus \u00e9tendues.<\/p>\n\n

Les antifongiques topiques :<\/strong> Apr\u00e8s la d\u00e9tection microscopique d’une infection fongique, on peut commencer directement un traitement topique. Pour \u00e9viter les r\u00e9cidives, le traitement topique doit \u00eatre poursuivi trois \u00e0 quatre semaines apr\u00e8s la gu\u00e9rison clinique afin d’\u00e9liminer les spores fongiques dormantes avec les couches sup\u00e9rieures du stratum corneum [10]. Le manque d’adh\u00e9sion au traitement est souvent observ\u00e9 avec les traitements topiques et peut compromettre le succ\u00e8s du traitement. Une s\u00e9lection de diff\u00e9rents antifongiques est pr\u00e9sent\u00e9e dans le tableau 1 <\/span>. Les azoles sont bien \u00e9tablis dans le traitement des dermatophytoses. Ils se pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement sous la forme d’une formulation \u00e0 1% (cr\u00e8me, solution ou spray). Il convient de noter que le spectre d’activit\u00e9 des diff\u00e9rents azoles diff\u00e8re en d\u00e9tail : par exemple, le clotrimazole est efficace contre T. rubrum,<\/em> mais pas contre d’autres esp\u00e8ces communes de trichophyton (T. mentagrophytes, verrucosum, interdigitale)<\/em> [17]. Une alternative efficace est la formulation de cr\u00e8me topique \u00e0 1% de terbinafine, qui permet d’obtenir des r\u00e9missions \u00e0 court terme dans certains cas (p. ex. tinea pedis interdigitale) <\/em>. Il existe \u00e9galement une solution de terbinafine filmog\u00e8ne \u00e0 1% en application unique, qui a montr\u00e9 une grande efficacit\u00e9 sur T. pedis dans une \u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e [11]. La plupart des antifongiques ont des effets principalement fongistatiques sur les dermatophytes, alors que la terbinafine a un effet fongicide, y compris sur les formes dormantes de dermatophytes. Les azoles et le cyclopirox sont des antifongiques \u00e0 large spectre efficaces contre les dermatophytes, les levures et les moisissures. La terbinafine a un effet plus faible sur les infections \u00e0 levures (par ex. Candida).<\/p>\n\n

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Traitement local combin\u00e9 des dermatophytoses inflammatoires : <\/strong>une dermatophytose est souvent associ\u00e9e \u00e0 des modifications inflammatoires importantes. Il semble donc judicieux de lutter \u00e0 la fois contre l’agent pathog\u00e8ne et de supprimer l’inflammation, et l’utilisation de pr\u00e9parations topiques combin\u00e9es contenant des corticost\u00e9ro\u00efdes est recommand\u00e9e [12].<\/p>\n\n

Traitement syst\u00e9mique :<\/strong> en cas d’inefficacit\u00e9 d’un traitement topique, un traitement syst\u00e9mique est n\u00e9cessaire. Elle est \u00e9galement indiqu\u00e9e, par exemple, en cas de tinea corporis tr\u00e8s \u00e9tendue ou de foyers multiples, de tinea pedis hyperk\u00e9ratosique et de tinea capitis. Ce n’est qu’en pr\u00e9sence d’un r\u00e9sultat positif de culture ou de biologie mol\u00e9culaire qu’un traitement syst\u00e9mique doit \u00eatre entrepris, si l’indication le justifie. Pour le traitement oral des dermatophytoses telles que la tinea pedis ou la tinea corporis, on dispose en premi\u00e8re ligne de la terbinafine et de l’itraconazole (tableau 2) ; <\/span>ils permettent d’obtenir des r\u00e9missions rapides et de longue dur\u00e9e. La terbinafine est pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e comme traitement de premi\u00e8re intention pour les infections \u00e0 trichophyton, et l’itraconazole pour les microspories. Le fluconazole est une alternative en deuxi\u00e8me ligne. En g\u00e9n\u00e9ral, les effets secondaires locaux ou syst\u00e9miques des antifongiques ne constituent pas un probl\u00e8me majeur. La terbinafine, couramment utilis\u00e9e, est un m\u00e9dicament s\u00fbr, mais il faut tenir compte des interactions potentielles avec certaines substances m\u00e9dicamenteuses ; l’induction d’un psoriasis peut rarement se produire [13]. En tant qu’inhibiteur des enzymes du cytochrome P450, l’itraconazole peut entra\u00eener de nombreuses interactions avec d’autres m\u00e9dicaments. En particulier en cas de maladie h\u00e9patique pr\u00e9existante, l’utilisation d’antifongiques syst\u00e9miques doit \u00eatre soigneusement \u00e9valu\u00e9e. Dans le cas du k\u00e9toconazole, une augmentation de l’incidence de l’h\u00e9patite a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e, raison pour laquelle ce m\u00e9dicament n’est plus utilis\u00e9 pour le traitement oral des mycoses superficielles.<\/p>\n\n

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Traitement de la tinea capitis<\/h2>\n\n

Le traitement de la tinea capitis chez l’enfant reste un d\u00e9fi. Le traitement doit toujours \u00eatre syst\u00e9mique et adjuvant topique [14]. La terbinafine et les azoles itraconazole et fluconazole peuvent \u00eatre utilis\u00e9s comme antifongiques oraux (tableau 2).<\/span> La terbinafine est efficace en cas d’infection par des esp\u00e8ces de Trichophyton, mais elle l’est moins en cas d’infection par Microsporum, o\u00f9 la dur\u00e9e du traitement ou la posologie doivent \u00e9ventuellement \u00eatre augment\u00e9es. En deuxi\u00e8me ligne, l’itraconazole et aussi le fluconazole peuvent \u00eatre utilis\u00e9s, \u00e9galement en “off-label use”. Des propositions de dosage sont pr\u00e9sent\u00e9es dans le tableau 2.<\/span> Le traitement ne doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9 qu’apr\u00e8s un r\u00e9sultat n\u00e9gatif de la culture. Pour \u00e9viter la propagation de l’infection, un shampooing au k\u00e9toconazole ou au sulfure de s\u00e9l\u00e9nium doit \u00eatre utilis\u00e9 en plus du traitement oral ; les porteurs asymptomatiques de l’infection (av\u00e9r\u00e9s ou suspect\u00e9s) doivent \u00e9galement \u00eatre trait\u00e9s, au moins par voie topique [2]. Des mesures adjuvantes telles que le raccourcissement des cheveux et la d\u00e9sinfection des mat\u00e9riaux inanim\u00e9s sont \u00e9galement indiqu\u00e9es. Un diagnostic par culture ou PCR doit \u00e9galement permettre de d\u00e9terminer si l’on est en pr\u00e9sence d’une infection zoophile, afin de mettre en place, le cas \u00e9ch\u00e9ant, un traitement antifongique pour les animaux domestiques. Les animaux infect\u00e9s doivent imp\u00e9rativement \u00eatre trait\u00e9s, m\u00eame s’ils sont asymptomatiques. Les enfants qui re\u00e7oivent un traitement syst\u00e9mique et topique adjuvant appropri\u00e9 peuvent retourner imm\u00e9diatement \u00e0 l’\u00e9cole ou au jardin d’enfants. Toutefois, en cas d’infection par des agents anthropophiles, il convient de respecter une p\u00e9riode d’abstinence d’une semaine [14].<\/p>\n\n

Traitement des onychomycoses<\/h2>\n\n

Une mycose des ongles n’a pas tendance \u00e0 s’auto-gu\u00e9rir, elle doit toujours \u00eatre trait\u00e9e. Un diagnostic culturel est indispensable pour un traitement efficace. Une condition importante pour la r\u00e9ussite du traitement est \u00e9galement la volont\u00e9 du patient de suivre un traitement coh\u00e9rent sur une longue p\u00e9riode.<\/p>\n\n

Un traitement topique <\/strong>est indiqu\u00e9 dans l’infection blanche superficiaire de l’ongle (Leukonychia trichophytica) <\/em>et dans l’onychomycose distolat\u00e9rale sous-ungu\u00e9ale, \u00e0 condition d’exclure une atteinte conjointe de la matrice de l’ongle et qu’il n’y ait pas d’\u00e9paississement significatif de la plaque ungu\u00e9ale [15]. La monoth\u00e9rapie topique n’est g\u00e9n\u00e9ralement efficace que pour les mycoses des ongles peu \u00e9tendues (<50% d’une plaque ungu\u00e9ale). De plus, l’adh\u00e9sion aux r\u00e9gimes de traitement topique de longue dur\u00e9e est souvent mauvaise.<\/p>\n\n

Le ciclopirox et l’amorolfine sont disponibles sous forme de vernis \u00e0 ongles ; ils doivent \u00eatre appliqu\u00e9s respectivement tous les jours et toutes les semaines pendant neuf \u00e0 douze mois dans le cas des ongles des orteils. Les taux de gu\u00e9rison compl\u00e8te par les monoth\u00e9rapies sont toutefois consid\u00e9r\u00e9s comme faibles par rapport aux th\u00e9rapies syst\u00e9miques ou aux traitements combin\u00e9s.<\/p>\n\n

Le traitement syst\u00e9mique <\/strong>est indiqu\u00e9 pour toutes les autres formes et tous les autres degr\u00e9s de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’onychomycose. Le traitement par voie orale est le plus fiable pour obtenir des r\u00e9sultats durables, en particulier dans les cas d’onychomycose avanc\u00e9e. Avant de proc\u00e9der \u00e0 un traitement syst\u00e9mique, il faut exiger une identification claire du champignon (par culture ou par PCR) [3]. Pour les mycoses des ongles caus\u00e9es par des dermatophytes (environ 80% des cas), il existe alors un certain nombre d’options th\u00e9rapeutiques (tableau 2) :<\/span><\/p>\n\n

    \n
  • Terbinafine : <\/strong>le traitement dure au moins trois \u00e0 six mois. Dans le cas d’infections mixtes \u00e0 levures, le traitement n’est indiqu\u00e9 qu’en cas de r\u00e9ponse au cours des deux ou trois premi\u00e8res semaines. De nombreuses \u00e9tudes montrent que la terbinafine pr\u00e9sente les taux de gu\u00e9rison les plus \u00e9lev\u00e9s. Les taux de gu\u00e9rison compl\u00e8te et mycologique sont respectivement de 38 et 70 pour cent [9]. Les taux de gu\u00e9rison sont \u00e9galement am\u00e9lior\u00e9s lorsque la terbinafine orale est associ\u00e9e au vernis \u00e0 ongles \u00e0 l’amorolfine ou au ciclopirox.<\/li>\n\n\n\n
  • Dans le cas d’un traitement par pulsations d’itraconazole <\/strong>, une dose quotidienne d’itraconazole <\/strong>est administr\u00e9e pendant une semaine. 2\u00d7 200 mg, suivi d’une pause th\u00e9rapeutique de trois semaines ; ceci est r\u00e9p\u00e9t\u00e9 en au moins trois cycles. Ce r\u00e9gime s’est impos\u00e9 par rapport \u00e0 l’administration continue d’itraconazole (200 mg\/j pendant trois mois).<\/li>\n\n\n\n
  • Le fluconazole en traitement de deuxi\u00e8me intention<\/strong> est administr\u00e9 \u00e0 raison de 150 mg une fois par semaine. Le traitement doit \u00eatre poursuivi jusqu’\u00e0 la gu\u00e9rison (9,3 mois en moyenne dans les \u00e9tudes dans le cas des ongles des pieds).<\/li>\n<\/ul>\n\n

    En cas d’onychomycose \u00e0 Candida, il faut traiter avec des substances agissant sur les levures, par exemple le fluconazole ou l’itraconazole. Pour le traitement de l’onychomycose caus\u00e9e par la moisissure Scopulariopsi brevicaulis<\/em>, l’itraconazole et la terbinafine se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9s bien efficaces. Cependant, d’autres onychomycoses caus\u00e9es par des moisissures, telles que les esp\u00e8ces d’Aspergillus, ne r\u00e9pondent souvent pas aux sch\u00e9mas th\u00e9rapeutiques classiques. L’\u00e9limination atraumatique des ongles a fait ses preuves en tant que mesure adjuvante, par exemple par fraisage des ongles, par k\u00e9ratolyse avec des pr\u00e9parations d’ur\u00e9e sous occlusion ou, plus r\u00e9cemment, par ablation au laser. L’extraction chirurgicale des ongles est obsol\u00e8te. Pour \u00e9viter les r\u00e9infections, il convient de traiter \u00e9galement une \u00e9ventuelle tinea pedis. Pour pr\u00e9venir les r\u00e9cidives, il est \u00e9galement possible de poursuivre un traitement topique permanent (de pr\u00e9f\u00e9rence avec un vernis \u00e0 ongles). Il peut \u00eatre recommand\u00e9 aux patients de porter des sandales de bain \u00e0 la maison \u00e9galement ; de d\u00e9sinfecter r\u00e9guli\u00e8rement les chaussures (par ex. spray au clotrimazole) ; de laver les chaussettes, les sous-v\u00eatements et les serviettes \u00e0 60\u00b0C, \u00e9ventuellement avec un produit de rin\u00e7age hygi\u00e9nique [16]. Plusieurs traitements non m\u00e9dicamenteux de l’onychomycose (par exemple, la th\u00e9rapie au laser et la th\u00e9rapie photodynamique) ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits, mais il n’existe pas encore de preuves concluantes d’efficacit\u00e9 \u00e0 long terme issues d’\u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es rigoureuses.<\/p>\n\n

    Traitement des infections cutan\u00e9es \u00e0 Candida<\/h2>\n\n

    Les candidoses cutan\u00e9es opportunistes surviennent principalement dans les zones intertrigineuses ou dans les milieux chauds et humides (comme dans l’\u00e9ryth\u00e8me fessier et chez les patients alit\u00e9s incontinents). Ils r\u00e9pondent bien aux antifongiques topiques. Les azoles (\u00e9conazole, clotrimazole, k\u00e9toconazole, miconazole) et les poly\u00e8nes ont fait leurs preuves (tableau 1). <\/span>Pour un traitement oral, on utilise g\u00e9n\u00e9ralement le fluconazole ou l’itraconazole (tableau 2).<\/span> Le pityriasis versicolor provoqu\u00e9 par une infection \u00e0 Malassezia<\/em>est g\u00e9n\u00e9ralement trait\u00e9 par voie topique avec des azoles, mais les allylamines sont \u00e9galement efficaces dans ce cas. En cas d’infection \u00e9tendue ou persistante, et en particulier de folliculite \u00e0 Malassezia<\/em>, il est \u00e9galement possible de traiter avec de l’itraconazole ou du fluconazole par voie orale.<\/p>\n\n

    Messages Take-Home<\/h2>\n\n
      \n
    • Les infections fongiques sont les maladies les plus courantes de la peau et de ses annexes. Elles sont g\u00e9n\u00e9ralement caus\u00e9es par des dermatophytes, mais aussi par des champignons et plus rarement par des moisissures. L’am\u00e9lioration du diagnostic, l’adaptation du traitement et la pr\u00e9vention permettent d’augmenter les taux de gu\u00e9rison durable.<\/li>\n\n\n\n
    • La base d’un traitement efficace est l’identification pr\u00e9cise de l’esp\u00e8ce et en temps voulu de l’agent pathog\u00e8ne. Un diagnostic visuel ne suffit pas.<\/li>\n\n\n\n
    • Outre la d\u00e9tection classique au microscope et par culture, la d\u00e9tection des dermatophytes par biologie mol\u00e9culaire a pris de l’importance. Un test de micror\u00e9seau, disponible sur le march\u00e9 depuis quelques ann\u00e9es, est encore plus sp\u00e9cifique et plus complet que les tests PCR multiplex actuels.<\/li>\n\n\n\n
    • Les traitements antifongiques topiques et oraux disponibles aujourd’hui sont efficaces chez la plupart des patients lorsqu’ils sont utilis\u00e9s r\u00e9guli\u00e8rement et conform\u00e9ment \u00e0 la prescription. Alors qu’un traitement topique est g\u00e9n\u00e9ralement suffisant pour les infections localis\u00e9es, un traitement oral est indiqu\u00e9 pour les infections plus \u00e9tendues.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

        \n
      1. Wiegand C, et al. : Hautarzt 2019(70) : 561-574.<\/li>\n\n\n\n
      2. Hay RJ : Mycopathologia 2017(182) : 87-93.<\/li>\n\n\n\n
      3. Nenoff P, et al : Hautarzt 2016(67) : 676-679.<\/li>\n\n\n\n
      4. Mayser P : Dermatologue 2019(70) : 594-600.<\/li>\n\n\n\n
      5. Kupsch C, et al : Hautarzt 2019(70) : 627-637.<\/li>\n\n\n\n
      6. Begum J, et al : J Basic Microbiol 2020(60) : 293-303.<\/li>\n\n\n\n
      7. Uhrlass S, et al. : Dermatologue 2019(70) : 618-626.<\/li>\n\n\n\n
      8. Verrier J, et al. : Mycopathologia 2017(182) : 193-202.<\/li>\n\n\n\n
      9. Hay R : J Fungi 2018 ; 4. pii : E99.<\/li>\n\n\n\n
      10. Ligne directrice Tinea de la peau libre, n\u00b0 013\/002, 2008,<\/li>\n\n\n\n
      11. Ortonne JP, et al : J Eur Acad Dermatol Venereol 2006(20) : 1307-1313.<\/li>\n\n\n\n
      12. Czaika VA, et al : Hautarzt 2015(66) : 360-369.<\/li>\n\n\n\n
      13. D\u00fcrrbeck A, et al. : Hautarzt 2016(67) : 718-723.<\/li>\n\n\n\n
      14. AWMF : Ligne directrice Tinea capitis, n\u00b0 013\/033, 2019<\/li>\n\n\n\n
      15. AWMF : Ligne directrice sur l’onychomycose, n\u00b0 013\/003, 2010<\/li>\n\n\n\n
      16. Hasche EG, et al. : Hautarzt 2018(69) : 718-725.<\/li>\n\n\n\n
      17. Tietz HJ : Deutsche Apothekerzeitung 2011(20) : 70.<\/li>\n\n\n\n
      18. Austria-Codex, https:\/\/austria-codex.at (derni\u00e8re consultation 15.11.2021)<\/li>\n\n\n\n
      19. Swissmedic, www.swissmedicinfo.ch (derni\u00e8re consultation 15.11.2021)<\/li>\n<\/ol>\n\n

        DERMATOLOGIE PRATIQUE 2021 ; 31(6) : 4-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Les infections fongiques sont g\u00e9n\u00e9ralement caus\u00e9es par des dermatophytes, mais aussi par des champignons et, plus rarement, par des moisissures. La base d’un traitement efficace est l’identification pr\u00e9cise de l’esp\u00e8ce…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":113977,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Infections fongiques de la peau et des ongles ","footnotes":""},"category":[11362,11531,22616,11428,11549],"tags":[13285,11999,18216,18212,18214,18217],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-327130","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologie-et-venerologie","category-formation-continue","category-formation-continue-cme","category-infectiologie","category-rx-fr","tag-dermatophytes-fr","tag-formation-continue-cme","tag-mycose-de-la-peau","tag-mycose-des-ongles","tag-mycose-du-pied","tag-mycoses-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-19 17:15:03","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":327142,"slug":"dermato-e-onicomicosi-diagnosi-e-terapia","post_title":"Dermato- e onicomicosi - Diagnosi e terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/dermato-e-onicomicosi-diagnosi-e-terapia\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":327147,"slug":"dermato-e-onychomycoses-diagnostico-e-terapeutica","post_title":"Dermato- e Onychomycoses - Diagn\u00f3stico e Terap\u00eautica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/dermato-e-onychomycoses-diagnostico-e-terapeutica\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":327150,"slug":"dermato-y-onicomicosis-diagnostico-y-terapia","post_title":"Dermato- y onicomicosis - Diagn\u00f3stico y terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/dermato-y-onicomicosis-diagnostico-y-terapia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327130","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=327130"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327130\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":327138,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327130\/revisions\/327138"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/113977"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=327130"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=327130"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=327130"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=327130"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}