{"id":327385,"date":"2021-11-20T14:00:00","date_gmt":"2021-11-20T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/evaluation-clinique-et-traitement-anticoagulant-une-mise-a-jour\/"},"modified":"2021-11-20T14:00:00","modified_gmt":"2021-11-20T13:00:00","slug":"evaluation-clinique-et-traitement-anticoagulant-une-mise-a-jour","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/evaluation-clinique-et-traitement-anticoagulant-une-mise-a-jour\/","title":{"rendered":"\u00c9valuation clinique et traitement anticoagulant – une mise \u00e0 jour"},"content":{"rendered":"

Si les thromboembolies ne sont pas d\u00e9tect\u00e9es et trait\u00e9es \u00e0 temps, elles peuvent avoir des cons\u00e9quences potentiellement mortelles. Pour \u00e9valuer le risque de thrombose, des tests valid\u00e9s peuvent \u00eatre utilis\u00e9s, comme le score de Wells et le test des D-dim\u00e8res. Pour le traitement et la prophylaxie des thromboses, les anticoagulants (DOAK) se sont impos\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es comme une alternative aux antagonistes de la vitamine K. Les DOAK peuvent \u00eatre administr\u00e9s par voie orale ou par voie intraveineuse. Ainsi, les directives actuelles de l’ASH recommandent \u00e9galement une anticoagulation par DOAK pour les patients souffrant de thrombose veineuse profonde et\/ou d’embolie pulmonaire.<\/strong><\/p>\n

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Les thromboses veineuses des jambes et les embolies pulmonaires sont toutes deux des manifestations de la maladie thromboembolique veineuse. L’embolie pulmonaire est l’une des complications les plus dangereuses de la thrombose. La fr\u00e9quence de la thromboembolie veineuse d\u00e9pend de l’\u00e2ge. Chez les personnes \u00e2g\u00e9es de 20 \u00e0 40 ans, l’incidence annuelle des thromboses veineuses des jambes ou des embolies pulmonaires est de 1 sur 1000, alors qu’elle est de 1 sur 100 chez les personnes \u00e2g\u00e9es de plus de 75 ans [1]. La triade de Virchow d\u00e9crit trois facteurs essentiels qui conduisent \u00e0 l’apparition d’une thrombose : L\u00e9sion endoth\u00e9liale, alt\u00e9ration de la vitesse de circulation (hypocirculation, stase), troubles de la coagulation (hypercoagulabilit\u00e9). Les facteurs pr\u00e9disposants typiques incluent les op\u00e9rations, les cancers ou les hospitalisations. Les facteurs de risque sp\u00e9cifiques aux femmes sont la grossesse, le post-partum et la prise de la pilule ou d’un traitement hormonal substitutif.<\/p>\n

Quels patients pr\u00e9sentent un risque accru d’embolie pulmonaire ?<\/h2>\n

“Christina Jeanneret-Gris, m\u00e9decin-chef, H\u00f4pital cantonal de B\u00e2le-Campagne, Bruderholz [2]. “Nous devons notamment savoir, sur la base de l’exp\u00e9rience, quels patients sont ‘\u00e0 risque'”, dit-elle, en soulignant : “Demandez \u00e0 voir la dyspn\u00e9e d’effort”. L’exp\u00e9rience du m\u00e9decin traitant est importante, mais il existe \u00e9galement plusieurs m\u00e9thodes valid\u00e9es empiriquement qui peuvent \u00eatre utilis\u00e9es pour soutenir l’\u00e9valuation clinique. Selon les directives de l’American Society of Hematology<\/em> (ASH) publi\u00e9es en 2020, l’\u00e9valuation clinique ne peut certes pas \u00eatre remplac\u00e9e par des scores permettant de pr\u00e9dire les r\u00e9sultats des patients, mais ceux-ci peuvent fournir des indications suppl\u00e9mentaires [3]. Les D-dim\u00e8res et le score de Wells sont des outils d’aide \u00e0 la pr\u00e9diction de l’embolie pulmonaire (Fig. 1).<\/span> Des D-dim\u00e8res \u00e9lev\u00e9s ne constituent pas \u00e0 eux seuls une indication d’anticoagulation [5]. Les D-dim\u00e8res sont des produits de clivage de la fibrine et indiquent une activit\u00e9 accrue de coagulation et de fibrinolyse de toute origine, c’est-\u00e0-dire, outre les r\u00e9actions thrombotiques, des r\u00e9actions non sp\u00e9cifiques telles qu’une inflammation, un traumatisme, une op\u00e9ration, une grossesse, une maladie tumorale active ou un saignement\/une formation d’h\u00e9matome.<\/p>\n

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Test des D-dim\u00e8res plus score de Wells : valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative \u00e9lev\u00e9e<\/h2>\n

L’ajout du score de Wells permet d’augmenter consid\u00e9rablement la probabilit\u00e9 de pr\u00e9diction n\u00e9gative du test des D-dim\u00e8res. Selon une \u00e9tude prospective publi\u00e9e en 2019 dans le New England Journal of Medicine, une embolie pulmonaire peut \u00eatre largement exclue chez les patients “\u00e0 faible risque” avec un taux de D-dim\u00e8res <1000 \u00b5g\/ml combin\u00e9 \u00e0 un score de Wells <4 [6].<\/p>\n

Sur les 1 325 patients pr\u00e9sentant une probabilit\u00e9 faible ou mod\u00e9r\u00e9e de pr\u00e9-test et un test de D-dim\u00e8res n\u00e9gatif (<1000 \u00b5g\/ml), aucun n’a d\u00e9velopp\u00e9 de thromboembolie veineuse au cours de la p\u00e9riode de suivi de trois mois. Les participants \u00e0 l’\u00e9tude n’ont pas re\u00e7u d’anticoagulants pendant cette p\u00e9riode. En r\u00e9sum\u00e9, la valeur-seuil pour les D-dim\u00e8res est <1000 \u00b5g\/ml, mais il est important de noter que les D-dim\u00e8res doivent \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s en fonction de l’\u00e2ge, ajoute le professeur Jeanneret-Gris (encadr\u00e9).<\/span> <\/p>\n

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Si le test des D-dim\u00e8res est positif, une imagerie est ensuite n\u00e9cessaire pour confirmer la suspicion de thrombose ; si le r\u00e9sultat n’est pas clair, un examen de contr\u00f4le est recommand\u00e9 quelques jours plus tard [5]. En ce qui concerne le choix de la technique d’imagerie, une \u00e9chographie des veines des jambes est recommand\u00e9e en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde, et une scintigraphie pulmonaire ou une angiographie par scanner en cas de suspicion d’embolie pulmonaire.<\/p>\n

Profiter des avantages des anticoagulants oraux directs (AOD)<\/h2>\n

Si une embolie pulmonaire est d\u00e9tect\u00e9e, le traitement anticoagulant doit \u00eatre commenc\u00e9 imm\u00e9diatement. Pour aider \u00e0 d\u00e9cider si un patient souffrant d’embolie pulmonaire peut \u00eatre trait\u00e9 en ambulatoire, il existe le PESI (“The Pulmonary Embolism Severity Index”), un score valid\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises pour stratifier le risque des personnes souffrant d’embolie pulmonaire (tableau 1)<\/span> [4]. Une anticoagulation rapide est \u00e9galement recommand\u00e9e en cas de thrombose veineuse profonde afin d’\u00e9viter que le thrombus ne continue \u00e0 se d\u00e9velopper et \u00e0 se r\u00e9pandre dans la circulation pulmonaire. C’est le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou le sp\u00e9cialiste traitant qui d\u00e9cide au cas par cas quel est le m\u00e9dicament le mieux adapt\u00e9 \u00e0 chaque patient ou qui pr\u00e9sente le profil b\u00e9n\u00e9fice\/risque individuel le plus optimal.<\/p>\n

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L’effet des anticoagulants oraux directs (AOD) est plus rapide que celui des antagonistes de la vitamine K et dispara\u00eet donc plus rapidement. Avec une prise quotidienne fiable et r\u00e9guli\u00e8re, le risque d’embolie peut \u00eatre consid\u00e9rablement r\u00e9duit par un traitement DOAK et le risque de saignement est relativement faible. “Les nouveaux anticoagulants directs agissent principalement sur le facteur Xa, mais aussi sur le facteur IIa”, explique le Pr Jeanneret-Gris. En Suisse, les DOAK suivants sont actuellement autoris\u00e9s : Rivaroxaban (Xarelto\u00ae), Apixaban (Eliquis\u00ae), Edoxaban (Lixiana\u00ae), Dabigatran (Pradaxa\u00ae) (tab. 2)<\/span> [7].<\/p>\n

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Les directives actuelles de l’ASH ne pr\u00e9cisent pas quelle substance active est particuli\u00e8rement appropri\u00e9e dans quelle situation clinique. Le professeur Jeanneret-Gris utilise le rivaroxaban et l’edoxaban, entre autres, chez les patients atteints de cancer et l’apixaban chez les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale. Elle prescrit souvent de l’edoxaban aux patients qui suivent une co-m\u00e9dication (par exemple des antid\u00e9presseurs tricycliques). Pour le rivaroxaban et l’apixaban, il faut faire plus attention aux co-m\u00e9dications en raison des interactions avec le CYP3A4, ce qui joue un r\u00f4le moins important pour le dabigatran et l’edoxaban. En ce qui concerne la dur\u00e9e du traitement anticoagulant de premi\u00e8re intention, les directives actuelles de l’ASH indiquent qu’une p\u00e9riode de 3 \u00e0 6 mois est pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 une dur\u00e9e de traitement plus longue.<\/p>\n

Pour la prophylaxie secondaire, l’American Society of Hematology propose, en cas de thromboembolie idiopathique, de poursuivre le traitement DOAK \u00e0 long terme pendant une p\u00e9riode ind\u00e9termin\u00e9e, en choisissant la dose standard ou une faible dose (par ex. rivaroxaban 10 mg\/1\u00d7d, apixaban 2,5 mg\/2\u00d7d).<\/p>\n

Arr\u00eater l’aspirine pendant le traitement DOAK<\/h2>\n

D’autres conseils de la ligne directrice actuelle de l’ASH  sont les suivants [3] : Si une thrombose se produit pendant une anticoagulation avec un antagoniste de la vitamine K (par exemple Marcoumar), il faut administrer une h\u00e9parine de bas poids mol\u00e9culaire et non un DOAK. Les thromboembolies r\u00e9cidivantes n\u00e9cessitent un traitement coagulant \u00e0 long terme. Et il est tr\u00e8s important d’arr\u00eater l’aspirine lorsqu’on donne un DOAK. Le professeur Jeanneret-Gris proc\u00e8de toujours ainsi, sauf en cas d’\u00e9v\u00e9nement coronarien r\u00e9cent (p. ex. stent, infarctus du myocarde). Selon les directives de l’ASH, il est possible de renoncer \u00e0 l’utilisation de la compression, tout en pr\u00e9cisant que les bas de compression peuvent contribuer \u00e0 r\u00e9duire l’\u0153d\u00e8me et la douleur. Au stade aigu des thrombus, la conf\u00e9renci\u00e8re estime que la compression est tout \u00e0 fait indiqu\u00e9e et que son utilit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9e empiriquement.<\/p>\n

Congr\u00e8s : FomF Journ\u00e9es de formation continue en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale 2021<\/em><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. DGA : Thrombose et embolie pulmonaire, www.dga-gefaessmedizin.de (derni\u00e8re consultation 21.10.2021)<\/li>\n
  2. Jeanneret-Gris C : Thrombose veineuse, Prof. Dr m\u00e9d. Christina Jeanneret-Gris. Journ\u00e9es de formation continue FomF M\u00e9decin de famille, 08\/09\/2021<\/li>\n
  3. Ortel TL, et al : American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism : treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020 ; 4 (19) : 4693-4738.<\/li>\n
  4. Jimenez D, et al : Simplification de l’indice de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’embolie pulmonaire pour le pronostic chez les patients atteints d’embolie pulmonaire aigu\u00eb symptomatique. Arch Intern Med 2010 ; 170 (15) : 1383-1389.<\/li>\n
  5. Medix : Thromboembolie, www.medix.ch\/wissen\/guidelines\/herz-kreislauf-krankheiten\/thromboembolie (derni\u00e8re consultation 21.10.2021)<\/li>\n
  6. Kearon C, et al : Diagnostic de l’embolie pulmonaire avec les D-dim\u00e8res ajust\u00e9s \u00e0 la probabilit\u00e9 clinique. N Engl J Med 2019 ; 381 : 2125-2134.<\/li>\n
  7. Information sur les m\u00e9dicaments : www.compendium.ch (derni\u00e8re consultation 21.10.2021)<\/li>\n
  8. Rhigini M, et al : JAMA 2014 ; 311(11) : 1117-1124.<\/li>\n
  9. Clinique de Nuremberg : Embolie pulmonaire aigu\u00eb, Clinique universitaire de m\u00e9decine interne, www.klinikum-nuernberg.de (derni\u00e8re consultation 22.10.2021)<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2021 ; 16(11) : 24-26 (publi\u00e9 le 15.11.21, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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