{"id":327595,"date":"2021-10-22T02:00:00","date_gmt":"2021-10-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/de-la-carence-en-fer-au-diagnostic\/"},"modified":"2021-10-22T02:00:00","modified_gmt":"2021-10-22T00:00:00","slug":"de-la-carence-en-fer-au-diagnostic","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/de-la-carence-en-fer-au-diagnostic\/","title":{"rendered":"De la carence en fer au diagnostic"},"content":{"rendered":"

L’h\u00e9moglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est une maladie rare et acquise, caract\u00e9ris\u00e9e par une h\u00e9molyse intravasculaire et une h\u00e9moglobinurie. En raison d’une perte prolong\u00e9e d’h\u00e9moglobine par voie urinaire, l’HPN peut entra\u00eener une carence en fer et renforcer la suspicion d’an\u00e9mie. Cependant, l’HPN est une maladie extr\u00eamement h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne avec des manifestations diverses et se chevauchant souvent avec d’autres maladies de la moelle osseuse.<\/strong><\/p>\n

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L’HPN est une maladie tr\u00e8s rare, avec une incidence d’environ 1,3\/1’000’000 et une pr\u00e9valence d’environ 16 pour un million d’habitants. Les sympt\u00f4mes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits pour la premi\u00e8re fois en 1882 par le Dr Str\u00fcbing, de la polyclinique m\u00e9dicale de Greifswald, sous le nom d’h\u00e9moglobinurie paroxystique. Marchiafava et Micheli ont introduit le terme de syndrome de Marchiafava-Micheli, qui est encore consid\u00e9r\u00e9 aujourd’hui comme un synonyme de la maladie. Le nom HPN a \u00e9t\u00e9 donn\u00e9 \u00e0 cette maladie en raison de ses trois caract\u00e9ristiques : paroxystique<\/span>= survient par \u00e9pisodes ; nocturne<\/span>= survient la nuit ; h\u00e9moglobinurie<\/span>= pr\u00e9sence d’h\u00e9moglobine dans les urines. On sait aujourd’hui que l’h\u00e9molyse peut survenir sans aucun sympt\u00f4me et qu’elle est constante tout au long de la journ\u00e9e. En outre, seul un patient sur quatre pr\u00e9sente de l’h\u00e9moglobine dans ses urines.<\/p>\n

Divisible en trois formes<\/h2>\n

L’HPN peut \u00eatre class\u00e9e en trois formes en fonction du degr\u00e9 d’h\u00e9molyse, des r\u00e9sultats de la moelle osseuse et de la cytom\u00e9trie de flux. Dans le cas de l’HPN classique, le patient pr\u00e9sente une h\u00e9molyse tr\u00e8s prononc\u00e9e, mais aucune autre maladie de la moelle osseuse. De plus, ces patients ont un grand clone PNH >50%. Outre l’HPN classique, la maladie peut \u00e9galement survenir dans le cadre d’autres maladies de la moelle osseuse, classiquement dans le cadre de l’an\u00e9mie aplasique . Ces patients ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas symptomatiques et ne pr\u00e9sentent qu’une h\u00e9molyse l\u00e9g\u00e8re et un petit clone variable d’HPN sur <10%. L’HPN subclinique est souvent associ\u00e9e \u00e0 des maladies de la moelle osseuse, telles que l’an\u00e9mie aplasique ou le syndrome my\u00e9lodysplasique. Le plus souvent, dans ces cas, seul un tr\u00e8s petit clone d’HPN est d\u00e9tect\u00e9 <1%, sans aucun signe d’h\u00e9molyse (tab. 1) <\/span>[2]. En outre, l’HPN peut \u00e0 tout moment se superposer \u00e0 d’autres maladies. Une \u00e9volution vers une an\u00e9mie aplasique (AA) ainsi que vers une leuc\u00e9mie my\u00e9lo\u00efde aigu\u00eb (LMA) et un syndrome my\u00e9lodysplasique (SMD) est possible.<\/p>\n

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Cela commence toujours par PIGA<\/h2>\n

L’HPN est due \u00e0 une mutation x-chromosomique du g\u00e8ne du phosphatidyl-inositol-glycane A (PIGA). Cette enzyme est impliqu\u00e9e dans la biosynth\u00e8se de ce que l’on appelle l’ancre GPI. L’ancre GPI fixe certaines prot\u00e9ines \u00e0 la surface de la membrane cellulaire. Parmi ces prot\u00e9ines li\u00e9es, on trouve notamment le Complement Decay Accelerating Factor (CD55) et le Membran Inhibitor of Reactive Lysis (CD59). Ces deux composants servent \u00e0 se d\u00e9fendre contre l’attaque des compliments sur la membrane des \u00e9rythrocytes. L’absence partielle ou totale de l’ancre GPI et la disparition correspondante des prot\u00e9ines de surface r\u00e9gulant le compl\u00e9ment rendent la membrane \u00e9rythrocytaire insuffisamment prot\u00e9g\u00e9e. Il en r\u00e9sulte une h\u00e9molyse intravasculaire. L’h\u00e9molyse intravasculaire entra\u00eene notamment la formation d’h\u00e9moglobine libre dans le sang, qui se lie au monoxyde d’azote. Il en r\u00e9sulte un dysfonctionnement endoth\u00e9lial avec contraction cons\u00e9cutive des muscles lisses, ainsi qu’une activation et une agr\u00e9gation plaquettaires, ce qui entra\u00eene un risque accru de thromboembolie.<\/p>\n

Il convient de mentionner que les patients atteints d’une mutation PIGA pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement d’autres mutations somatiques. En h\u00e9matologie, on parle alors de modifications clonales ou de clones. Cela explique les diff\u00e9rentes formes d’\u00e9volution, et dans certains cas, une maladie maligne peut se d\u00e9velopper.<\/p>\n

Trias classique<\/h2>\n

Les patients souffrant d’HPN pr\u00e9sentent une triade classique, compos\u00e9e d’une h\u00e9molyse, de thromboembolies et d’une possible insuffisance m\u00e9dullaire. Il en r\u00e9sulte que diff\u00e9rents troubles peuvent appara\u00eetre \u00e0 des moments diff\u00e9rents. Il s’agit notamment de la dysphagie (41%), de l’hypertension pulmonaire (47%), de la dyspn\u00e9e (66%), des douleurs abdominales (59%), de l’insuffisance r\u00e9nale (64%), de la dysfonction \u00e9rectile (47%), de l’h\u00e9moglobinurie (26%) et des thromboses (40%). Cependant, les principaux sympt\u00f4mes sont l’an\u00e9mie (88%) et une fatigue prononc\u00e9e (97%). Outre ces sympt\u00f4mes, des pr\u00e9sentations atypiques peuvent \u00e9galement se produire, comme l’a montr\u00e9 un Case Report en Suisse. Dans ce cas particulier, une HPN a finalement \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9e chez un patient ayant subi un infarctus du myocarde, ce qui indique une thrombose art\u00e9rielle [3]. Une autre publication du New England Journal, rapporte le cas d’une jeune patiente souffrant de maux de t\u00eate, de douleurs abdominales, d’an\u00e9mie et de thrombocytop\u00e9nie, chez qui une thrombose veineuse sinusale \u00e9tait apparue comme complication de l’HPN [4]. Selon le Dr Beatrice Drexler de l’H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le, les thromboses  sont g\u00e9n\u00e9ralement tr\u00e8s pertinentes chez les patients souffrant d’HPN, car elles ont une incidence sur la mortalit\u00e9. Elles ne concernent typiquement pas seulement les veines profondes des jambes, mais peuvent appara\u00eetre dans des localisations tout \u00e0 fait atypiques [1].<\/p>\n

La cytom\u00e9trie de flux comme \u00e9talon-or<\/h2>\n

L’\u00e9talon-or actuel pour la confirmation du diagnostic est la cytom\u00e9trie de flux \u00e0 partir du sang p\u00e9riph\u00e9rique, qui d\u00e9tecte l’absence d’expression de mol\u00e9cules ancr\u00e9es dans le GPI sur les \u00e9rythrocytes et les leucocytes. Dans cette m\u00e9thode, les cellules \u00e0 examiner s’\u00e9coulent une \u00e0 une \u00e0 travers une fine chambre de mesure, appel\u00e9e cellule \u00e0 flux. Certains antig\u00e8nes de surface des cellules sont marqu\u00e9s avec des anticorps monoclonaux marqu\u00e9s par fluorescence afin de pouvoir mesurer la fluorescence de chaque particule excit\u00e9e par la lumi\u00e8re laser. Le crit\u00e8re minimal de diagnostic est une population d\u00e9ficiente en GPI pour au moins deux prot\u00e9ines diff\u00e9rentes ancr\u00e9es dans la GPI sur deux lign\u00e9es cellulaires diff\u00e9rentes. Le type et la taille du clone de l’HPN, qui peuvent \u00e9galement \u00eatre d\u00e9finis par cytom\u00e9trie en flux, sont \u00e9galement pertinents et donnent des informations sur le risque de thrombose. Les indications de la cytom\u00e9trie de flux sont l’h\u00e9molyse, la thrombose et l’insuffisance m\u00e9dullaire (figure 1) <\/span>[5,6].<\/p>\n

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Algorithme th\u00e9rapeutique<\/h2>\n

Chez les patients asymptomatiques dont les r\u00e9sultats de laboratoire sont normaux, aucun traitement n’est g\u00e9n\u00e9ralement n\u00e9cessaire. Ces patients doivent toutefois \u00eatre suivis r\u00e9guli\u00e8rement par une num\u00e9ration formule sanguine, des param\u00e8tres d’h\u00e9molyse et une cytom\u00e9trie de flux. Pour les patients n\u00e9cessitant un traitement, la priorit\u00e9 est donn\u00e9e au traitement symptomatique. Une substitution en acide folique est imp\u00e9rative, ainsi qu’une administration de vitamine B12 et de fer en fonction des r\u00e9sultats de laboratoire. En fonction de la taille du clone et selon les besoins, d’autres mesures de soutien peuvent \u00eatre prises. En outre, l’inhibition de la voie terminale du compl\u00e9ment est r\u00e9alis\u00e9e par un anticorps monoclonal tel que l’\u00e9culizumab ou le ravalizumab. Une perfusion de ces inhibiteurs de compliance doit \u00eatre effectu\u00e9e toutes les deux ou huit semaines. Cela permet d’inhiber l’h\u00e9molyse intravasculaire m\u00e9di\u00e9e par le compl\u00e9ment, de r\u00e9duire les besoins transfusionnels, d’am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie des patients et de r\u00e9duire le risque d’\u00e9v\u00e9nements thromboemboliques, qui constituent la principale cause de d\u00e9c\u00e8s dans l’HPN.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • L’HPN est une maladie h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne avec diverses manifestations.<\/li>\n
  • Chevauche souvent d’autres maladies de la moelle osseuse (an\u00e9mie aplasique & syndrome my\u00e9lodysplasique).<\/li>\n
  • L’\u00e9talon-or pour le diagnostic est la cytom\u00e9trie de flux dans le sang p\u00e9riph\u00e9rique.<\/li>\n
  • Le pronostic a \u00e9t\u00e9 significativement am\u00e9lior\u00e9 par l’administration d’inhibiteurs du compl\u00e9ment.<\/li>\n
  • Cette th\u00e9rapie est toutefois tr\u00e8s co\u00fbteuse.<\/li>\n
  • D’autres th\u00e9rapies modificatrices de la maladie sont en cours de d\u00e9veloppement.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Dr. med. Beatrice Drexler, H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le, “Was wenn Eisen nicht wegen Eisen mangelt ?”, conf\u00e9rence Iron Academy, 17.06.2021.<\/li>\n
    2. Parker, et al. : Diagnostic et prise en charge de l’h\u00e9moglobinurie nocturne paroxystique . Blood 2005, doi : 10.1182\/blood-2005-04-1717.<\/li>\n
    3. Gerber, et al. : Inhibition de compl\u00e9ment pour traiter l’infarctus du myocarde ? BMJ Case Rep. 2011, doi : 10.1136\/bcr.01.2011.3701.<\/li>\n
    4. Sykes, et al : Case 40-2017 : Une femme de 32 ans avec des maux de t\u00eate, des douleurs abdominales, une an\u00e9mie et une thrombocytop\u00e9nie. N Engl J Med. 2017, doi : 10.1056\/NEJMcpc1710566.<\/li>\n
    5. R\u00f6th, et al : Screening and Diagnostic Clinical Algorithm for Nocturnal Hemoglobinuria : Expert consensus. Eur J Haematol 2018, doi : 10.1111\/ejh.13059.<\/li>\n
    6. Borowitz, et al. : Cytometry B Clin Cytom 78:211-230. Pipette Drexler B – Swiss Laboratory Medicine 2010, no 1\/2 mars 2021.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(9) : 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      L’h\u00e9moglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est une maladie rare et acquise, caract\u00e9ris\u00e9e par une h\u00e9molyse intravasculaire et une h\u00e9moglobinurie. En raison d’une perte prolong\u00e9e d’h\u00e9moglobine par voie urinaire, l’HPN peut entra\u00eener…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":111812,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"H\u00e9moglobinurie paroxystique nocturne (HPN)","footnotes":""},"category":[11531,11373,11315,11549],"tags":[18949],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-327595","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-hematologie","category-medecine-interne-generale","category-rx-fr","tag-hemoglobinurie-paroxystique-nocturne","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 04:08:57","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":327601,"slug":"dalla-carenza-di-ferro-alla-diagnosi","post_title":"Dalla carenza di ferro alla diagnosi","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/dalla-carenza-di-ferro-alla-diagnosi\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":327606,"slug":"da-deficiencia-de-ferro-ao-diagnostico","post_title":"Da defici\u00eancia de ferro ao diagn\u00f3stico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/da-deficiencia-de-ferro-ao-diagnostico\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":327585,"slug":"de-la-carencia-de-hierro-al-diagnostico","post_title":"De la carencia de hierro al diagn\u00f3stico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/de-la-carencia-de-hierro-al-diagnostico\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327595","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=327595"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327595\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/111812"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=327595"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=327595"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=327595"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=327595"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}