{"id":327694,"date":"2021-10-13T14:00:00","date_gmt":"2021-10-13T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestion-dans-la-pratique\/"},"modified":"2021-10-13T14:00:00","modified_gmt":"2021-10-13T12:00:00","slug":"gestion-dans-la-pratique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/gestion-dans-la-pratique\/","title":{"rendered":"Gestion dans la pratique"},"content":{"rendered":"

Autrefois appel\u00e9e “maladie des rois”, la goutte est aujourd’hui une maladie populaire en raison de la prosp\u00e9rit\u00e9. La pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique \u00e0 ce trouble m\u00e9tabolique est certes h\u00e9r\u00e9ditaire, mais plusieurs conditions sont r\u00e9unies pour qu’il se d\u00e9clare. Par exemple, l’ob\u00e9sit\u00e9 et une alimentation riche et opulente favorisent consid\u00e9rablement les \u00e9pid\u00e9mies. La prophylaxie comprend donc, outre des mesures non m\u00e9dicamenteuses telles qu’une alimentation saine et beaucoup d’exercice, l’utilisation d’uricostatiques dans le but de ramener le taux d’acide urique s\u00e9rique \u00e0 une valeur inf\u00e9rieure \u00e0 360 \u03bcmol\/l<\/strong> de r\u00e9duire les co\u00fbts.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, l’exc\u00e8s d’acide urique est \u00e9limin\u00e9 par les reins et les intestins. Cependant, si le corps produit trop d’acide urique ou n’en \u00e9limine pas assez, sa concentration dans le sang augmente et des cristaux se forment et se d\u00e9posent dans les tissus. Avec l’\u00e2ge, ce trouble m\u00e9tabolique est de plus en plus fr\u00e9quent. Environ 1 \u00e0 2 % de la population en souffre, les femmes \u00e9tant nettement moins touch\u00e9es que les hommes. Cette diff\u00e9rence diminue toutefois avec l’arriv\u00e9e de la m\u00e9nopause, car \u00e0 partir de ce moment, l’influence favorable des \u0153strog\u00e8nes sur l’excr\u00e9tion d’acide urique dispara\u00eet.<\/p>\n

Les facteurs favorisant la goutte sont, outre une alimentation riche en purines et en alcool, l’hypertriglyc\u00e9rid\u00e9mie, l’ob\u00e9sit\u00e9, l’hypertension, l’hypercholest\u00e9rol\u00e9mie, le diab\u00e8te, l’insuffisance r\u00e9nale et diff\u00e9rents m\u00e9dicaments, comme l’aspirine ou les diur\u00e9tiques, qui doivent certainement \u00eatre pris en compte dans le traitement [3]. En outre, la goutte est associ\u00e9e \u00e0 de nombreuses comorbidit\u00e9s. Par exemple, les patients souffrant de goutte ont un risque accru d’insuffisance r\u00e9nale, de calculs r\u00e9naux ou de maladies cardiovasculaires.<\/p>\n

L’augmentation du taux d’acide urique<\/h2>\n

L’acide urique est produit par le m\u00e9tabolisme des purines. Les purines apport\u00e9es par l’alimentation ou produites par le m\u00e9tabolisme et la d\u00e9gradation des cellules sont m\u00e9tabolis\u00e9es en acide urique. Les \u00e9tapes essentielles sont la d\u00e9gradation de la xanthine et de l’hypoxanthine par l’enzyme xanthine oxydase. Pour les transformer en allanto\u00efne, qui peut \u00eatre \u00e9limin\u00e9e dans l’urine, l’enzyme uricase est n\u00e9cessaire. Les primates et certains reptiles ont toutefois perdu la fonctionnalit\u00e9 du g\u00e8ne de l’uricase au cours de leur \u00e9volution. C’est pourquoi 20% de l’acide urique est \u00e9limin\u00e9 par l’intestin et 80% par les reins, mais une grande partie est r\u00e9absorb\u00e9e dans les tubules.<\/p>\n

La goutte ne se d\u00e9veloppe pas du jour au lendemain. Selon le Dr Susanna Enderlin Steiger, sp\u00e9cialiste en rhumatologie et en m\u00e9decine interne \u00e0 la RheumaClinic Bethanien \u00e0 Zurich, elle se d\u00e9veloppe sur une longue p\u00e9riode \u00e0 partir d’un taux \u00e9lev\u00e9 d’acide urique, appel\u00e9 hyperuric\u00e9mie [1]. Ce stade pr\u00e9liminaire de la goutte n’entra\u00eene aucun sympt\u00f4me physique au d\u00e9but, mais c’est un premier signe d’alerte, souvent d\u00e9couvert par hasard lors d’une analyse de sang. Suite \u00e0 l’augmentation de l’acide urique, des cristaux, appel\u00e9s urates, se forment et se d\u00e9posent dans l’organisme, de pr\u00e9f\u00e9rence dans les articulations et les reins. Si le d\u00e9p\u00f4t s’accro\u00eet, la crise de goutte est in\u00e9vitable. En l’absence de traitement, la goutte chronique se d\u00e9veloppe et les douleurs de la goutte apparaissent par pouss\u00e9es, \u00e0 intervalles de plus en plus rapproch\u00e9s.<\/p>\n

Diff\u00e9rentes manifestations cliniques<\/h2>\n

La goutte peut se manifester de diff\u00e9rentes mani\u00e8res sur le plan clinique. En plus d’une crise de goutte aigu\u00eb et d’une goutte chronique, il peut y avoir une goutte multiloculaire. Les modifications multiloculaires peuvent se manifester dans diff\u00e9rentes articulations et, contrairement \u00e0 la crise de goutte aigu\u00eb, entra\u00eener une arthrite chronique et des destructions. Les sympt\u00f4mes caract\u00e9ristiques de la goutte aigu\u00eb sont g\u00e9n\u00e9ralement clairs. En plus de l’enflure et de la rougeur, l’articulation touch\u00e9e, souvent le gros orteil, est g\u00e9n\u00e9ralement tr\u00e8s douloureuse et tr\u00e8s limit\u00e9e dans sa fonction. Les radiographies mettent en \u00e9vidence les dommages \u00e0 long terme des articulations touch\u00e9es : des destructions articulaires avec des usures nettes aux extr\u00e9mit\u00e9s des os, un espace articulaire r\u00e9duit et des modifications des tissus mous, appel\u00e9es tophi goutteux, caract\u00e9risent une goutte g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9j\u00e0 chronique.<\/p>\n

L’\u00e9talon-or reste la d\u00e9tection de cristaux dans le liquide articulaire ou dans le point d’un tophus. S’il n’est pas possible d’effectuer un pr\u00e9l\u00e8vement, les techniques d’imagerie peuvent \u00e9galement \u00eatre utiles pour le diagnostic. La d\u00e9tection des d\u00e9p\u00f4ts d’utricule peut \u00e9galement se faire par \u00e9chographie ou par scanner \u00e0 double \u00e9nergie (DECT). Ici aussi, on peut mettre en \u00e9vidence les modifications typiques du double contour ou des tophi inhomog\u00e8nes. Le DECT a une sensibilit\u00e9 de 90% et une sp\u00e9cificit\u00e9 de 80%. L’acide urique s\u00e9rique ne permet toutefois pas de poser un diagnostic, car il peut \u00eatre abaiss\u00e9 en cas de crise de goutte aigu\u00eb.<\/p>\n

Traitement de la crise de goutte aigu\u00eb<\/h2>\n

L’EULAR recommande de traiter une pouss\u00e9e de goutte le plus t\u00f4t possible. Les anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens (AINS) font partie des m\u00e9dicaments les plus utilis\u00e9s dans ce cas. Le groupe des analg\u00e9siques anti-inflammatoires comprend par exemple le diclof\u00e9nac, l’ibuprof\u00e8ne, l’indom\u00e9tacine, le naprox\u00e8ne et l’\u00e9toricoxib. Toutefois, ils sont contre-indiqu\u00e9s en cas d’alt\u00e9ration significative de la fonction r\u00e9nale, et en cas d’alt\u00e9ration l\u00e9g\u00e8re de la fonction r\u00e9nale ou d’insuffisance cardiaque mod\u00e9r\u00e9e, ils ne doivent \u00eatre administr\u00e9s que sur indication stricte et \u00e0 tr\u00e8s court terme. La colchicine peut \u00e9galement soulager efficacement la crise de goutte aigu\u00eb. Un traitement consiste \u00e0 prendre 1 mg, \u00e0 administrer une fois de plus 0,5 mg apr\u00e8s deux heures, puis 2\u00d7 0,5 mg\/jour les jours suivants jusqu’\u00e0 la disparition des sympt\u00f4mes. L’alcalo\u00efde \u00e9prouv\u00e9 de la luzerne reste le m\u00e9dicament de premier choix en cas de crise de goutte aigu\u00eb, bien qu’il ne doive \u00eatre utilis\u00e9 qu’\u00e0 des doses tr\u00e8s limit\u00e9es en raison de son effet toxique. Si cette r\u00e8gle n’est pas respect\u00e9e, elle peut provoquer une diarrh\u00e9e violente qui peut \u00eatre mortelle. En outre, des h\u00e9morragies et une insuffisance cardiaque peuvent survenir. Une \u00e9tude r\u00e9cente a montr\u00e9 que l’effet anti-inflammatoire de la colchicine r\u00e9duisait le risque d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires chez les patients ayant r\u00e9cemment subi un infarctus du myocarde. Les preuves d’une telle r\u00e9duction du risque chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique sont toutefois limit\u00e9es [4].<\/p>\n

L’administration per os de st\u00e9ro\u00efdes s’est \u00e9galement \u00e9tablie dans le traitement de la crise de goutte aigu\u00eb. On peut administrer jusqu’\u00e0 30-35 mg sur cinq jours. Il est \u00e9galement possible de combiner les m\u00e9dicaments mentionn\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment. En cas de crise de goutte aigu\u00eb, les inhibiteurs de l’interleukine-1 (IL-1) anakinra et canakinumab sont \u00e9galement recommand\u00e9s, l’anakinra n’\u00e9tant pas autoris\u00e9 en Suisse. Les deux inhibiteurs de l’IL-1 agissent rapidement et de mani\u00e8re s\u00fbre sur le m\u00e9canisme inflammatoire direct dans le cadre de la crise de goutte, mais ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie. Un traitement consiste en 100 mg pendant 3 jours.<\/p>\n

 Prophylaxie anti-inflammatoire des crises de goutte ult\u00e9rieures<\/h2>\n

Apr\u00e8s la phase aigu\u00eb, le traitement permanent de la goutte vise \u00e0 normaliser et \u00e0 maintenir stable le taux d’acide urique et \u00e0 emp\u00eacher la r\u00e9p\u00e9tition des crises de goutte et la progression de la maladie. Cependant, les crises de goutte peuvent \u00eatre plus fr\u00e9quentes dans les semaines ou les mois qui suivent le d\u00e9but d’un traitement visant \u00e0 r\u00e9duire l’acide urique. Pour la prophylaxie d’autres crises de goutte, un AINS \u00e0 faible dose, des st\u00e9ro\u00efdes \u00e0 faible dose 5mg ou de la colchicine 2 x 0,5 mg\/jour peuvent \u00eatre prescrits pendant 6 mois. Afin de r\u00e9duire au maximum le risque de crises de goutte, il est recommand\u00e9 d’adapter le traitement antiacide urique.<\/p>\n

R\u00e9duction de la concentration d’acide urique dans le s\u00e9rum<\/h2>\n

Un traitement m\u00e9dicamenteux visant \u00e0 r\u00e9duire l’acide urique est indiqu\u00e9 en cas de plus de deux crises par an, en cas de goutte topique, d’insuffisance r\u00e9nale, de destruction articulaire ou de calculs d’urate. L’objectif est d’abaisser le taux d’acide urique s\u00e9rique en dessous de 360 \u03bcmol\/l ou, en cas de tophi, en dessous de 300 \u03bcmol\/l. En ce qui concerne le traitement m\u00e9dicamenteux, il est possible d’une part d’inhiber la xanthine oxydase, qui emp\u00eache la formation d’acide urique, et d’autre part d’utiliser le prob\u00e9n\u00e9cide, qui inhibe la r\u00e9absorption de l’acide urique par les reins. Une m\u00e9thode plut\u00f4t rarement utilis\u00e9e consiste \u00e0 administrer l’enzyme manquante, l’uricase, sous forme de m\u00e9dicament qui transformerait l’acide urique en allanto\u00efne. Mais comme l’uricase n’est pas tol\u00e9r\u00e9e par la plupart des gens, elle n’est utilis\u00e9e que lorsque les m\u00e9dicaments habituels \u00e0 la dose maximale autoris\u00e9e n’ont pas un effet suffisamment fort ou ne sont pas tol\u00e9r\u00e9s.<\/p>\n

L’allopurinol, un inhibiteur de la xanthine oxydase, est le traitement m\u00e9dicamenteux de base de premier choix. Le traitement doit commencer apr\u00e8s la gu\u00e9rison d’une pouss\u00e9e, car l’influence des m\u00e9dicaments sur le taux d’acide urique peut entra\u00eener une nouvelle pouss\u00e9e. Si la cr\u00e9atinine est normale, on commence par une dose de d\u00e9part de 50-100 mg\/jour. Il s’ensuit une augmentation progressive toutes les trois \u00e0 quatre semaines jusqu’\u00e0 atteindre la valeur cible de 600-800 mg\/jour maximum. En cas d’insuffisance r\u00e9nale existante, la posologie doit \u00eatre adapt\u00e9e. Dans de rares cas, l’allopurinol peut provoquer un syndrome de Lyell. Le risque est plus \u00e9lev\u00e9 pour des doses de d\u00e9part plus \u00e9lev\u00e9es, une insuffisance r\u00e9nale existante et un traitement diur\u00e9tique concomitant, ainsi que pour les patients \u00e2g\u00e9s ou de sexe f\u00e9minin, et le marqueur g\u00e9n\u00e9tique HLA B5801. Le f\u00e9buxostat, un inhibiteur de la xanthine oxydase, peut \u00eatre utilis\u00e9 comme alternative \u00e0 l’allopurinol. La dose de d\u00e9part est de 40 mg\/jour, avec une augmentation \u00e0 80 mg\/jour apr\u00e8s quatre semaines. Les contre-indications sont ici les insuffisances h\u00e9patiques s\u00e9v\u00e8res et les insuffisances r\u00e9nales.<\/p>\n

Seul le prob\u00e9n\u00e9cide est actuellement disponible comme uricosurique. La posologie est de 250-1000 mg 2\u00d7\/jour jusqu’\u00e0 la normalisation des taux d’acide urique s\u00e9rique, suivie d’une r\u00e9duction progressive de la dose. Le prob\u00e9n\u00e9cide peut \u00eatre pris en plus des inhibiteurs de la xanthine oxydase. L\u00e0 encore, l’uricosurique ne doit \u00eatre utilis\u00e9 que chez les patients dont les reins sont sains. Ce n’est que dans des cas exceptionnels, lorsque la goutte n’est pas ma\u00eetris\u00e9e ou chez les patients atteints de tumeurs, qu’un traitement par des uricolytiques, tels que la pegloticase ou la rasburicase, est administr\u00e9. Les traitements concomitants possibles ayant un effet uricosurique sont le losarton, l’amlodipine et le f\u00e9nofibrate. Si possible, le traitement par diur\u00e9tiques doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9.<\/p>\n

\u00c9viter les aliments riches en purines<\/h2>\n

En tant que mesure non m\u00e9dicamenteuse, il convient de suivre un r\u00e9gime contre la goutte. Les patients souffrant de goutte devraient \u00e9viter les aliments contenant des purines et une r\u00e9orientation g\u00e9n\u00e9rale de la viande et du poisson vers une consommation accrue de l\u00e9gumes et de produits laitiers devrait avoir lieu. En outre, il convient de boire suffisamment de liquides, mais pas de boissons riches en fructose, comme les jus de fruits et les boissons sucr\u00e9es. En outre, il convient d’\u00e9viter l’alcool, en particulier la bi\u00e8re.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Forcer le diagnostic : Ponction, \u00e9chographie, scanner \u00e0 double \u00e9nergie<\/li>\n
  • Traitement de la crise : AINS, colchicine, st\u00e9ro\u00efdes, inhibiteurs de (IL-1)<\/li>\n
  • Traitement antiacide urique d\u00e8s la premi\u00e8re pouss\u00e9e : inhibiteur de la xanthine oxydase, Uricosurica<\/li>\n
  • Treat to target : taux d’acide urique <360 \u03bcmol\/l ou <300 \u03bcmol\/l<\/li>\n
  • Traiter les maladies associ\u00e9es : l’ob\u00e9sit\u00e9, les lipides, l’hypertension art\u00e9rielle, le diab\u00e8te, etc.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    \nCongr\u00e8s : FomF 2021<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Enderlin Steiger S : Goutte une mise \u00e0 jour. M\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale Update Refresher, Forum pour la formation m\u00e9dicale continue, 21.08.2021.<\/li>\n
    2. D\u00f6rner K : Klinische Chemie und H\u00e4matologie (ISBN 9783131297181), 2013 Georg Thieme Verlag.<\/li>\n
    3. Chen JH : Severity of different metabolic risk impact on gout incidence. Eularp op-0290.<\/li>\n
    4. Nidorf SM, et al : Colchicine in Patients with Chronic Coronary Disease (La colchicine chez les patients atteints de maladie coronarienne chronique). N Engl J Med 2020 ; doi : 10.1056\/NEJMoa2021372.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      HAUSARZT PRAXIS 2021 ; 16(9) : 36-37 (publi\u00e9 le 19.9.21, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Autrefois appel\u00e9e “maladie des rois”, la goutte est aujourd’hui une maladie populaire en raison de la prosp\u00e9rit\u00e9. La pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique \u00e0 ce trouble m\u00e9tabolique est certes h\u00e9r\u00e9ditaire, mais plusieurs conditions…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":111802,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Goutte","footnotes":""},"category":[11527,11368,11315,11535,11505,11549],"tags":[19181,17185,19184],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-327694","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-geriatrie-fr","category-medecine-interne-generale","category-rapports-de-congres","category-rhumatologie","category-rx-fr","tag-eular-fr","tag-goutte","tag-taux-dacide-urique","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 15:24:23","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":327705,"slug":"la-gestione-nella-pratica","post_title":"La gestione nella pratica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-gestione-nella-pratica\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":327712,"slug":"a-gestao-na-pratica","post_title":"A gest\u00e3o na pr\u00e1tica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-gestao-na-pratica\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":327719,"slug":"la-gestion-en-la-practica","post_title":"La gesti\u00f3n en la pr\u00e1ctica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-gestion-en-la-practica\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327694","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=327694"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327694\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/111802"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=327694"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=327694"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=327694"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=327694"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}