{"id":327697,"date":"2021-10-12T01:01:00","date_gmt":"2021-10-11T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/daltonisme-sur-lutilisation-des-antibiotiques\/"},"modified":"2021-10-12T01:01:00","modified_gmt":"2021-10-11T23:01:00","slug":"daltonisme-sur-lutilisation-des-antibiotiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/daltonisme-sur-lutilisation-des-antibiotiques\/","title":{"rendered":"Daltonisme sur l’utilisation des antibiotiques"},"content":{"rendered":"

Les antibiotiques sont r\u00e9guli\u00e8rement utilis\u00e9s dans le traitement des patients atteints de BPCO avec exacerbations aigu\u00ebs (AECOPD) – trop r\u00e9guli\u00e8rement si l’on se r\u00e9f\u00e8re aux lignes directrices. Celles-ci ne recommandent son utilisation que sous certaines conditions. Un expert a expliqu\u00e9 lors du DGP quand ces conditions sont remplies et ce \u00e0 quoi il faut faire attention.<\/strong><\/p>\n

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Chez les patients atteints de BPCO stable, des bact\u00e9ries potentiellement pathog\u00e8nes peuvent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9es dans les crachats dans jusqu’\u00e0 25% des cas, ce qui est g\u00e9n\u00e9ralement consid\u00e9r\u00e9 comme une colonisation. En cas d’exacerbation aigu\u00eb, nous pouvons d\u00e9tecter des agents potentiellement pathog\u00e8nes dans jusqu’\u00e0 50% des cas lorsque des crachats sont pr\u00e9sent\u00e9s, mais la pertinence clinique est discutable, pr\u00e9cis\u00e9ment parce qu’une partie importante repr\u00e9sente une colonisation chronique et n’est pas du tout associ\u00e9e \u00e0 l’AE. “En fin de compte, nous pensons que l’AECOPD n’est r\u00e9ellement associ\u00e9e \u00e0 une origine bact\u00e9rienne ou virale que dans 25% des cas”, a d\u00e9clar\u00e9 en introduction le Dr Holger Flick, du service clinique de pneumologie, clinique universitaire de m\u00e9decine interne, Universit\u00e9 de m\u00e9decine de Graz (A).<\/p>\n

En ce qui concerne l’efficacit\u00e9 des traitements antibiotiques chez les patients ambulatoires souffrant d’exacerbations de la BPCO, il existe 4 \u00e0 5 \u00e9tudes pertinentes qui, selon le pneumologue, ont apport\u00e9 une conclusion essentielle : “Avec les antibiotiques, nous avons un peu moins d’\u00e9checs th\u00e9rapeutiques, mais la diff\u00e9rence est limit\u00e9e”. Pour l’amoxicilline\/acide clavulanique, ce chiffre est de 22-26% contre 40% pour le placebo, la moxifloxacine \u00e9tait de 21% vs. placebo. Des \u00e9tudes n\u00e9erlandaises ont \u00e9galement montr\u00e9 une l\u00e9g\u00e8re diminution des \u00e9checs th\u00e9rapeutiques \u00e0 10-21 jours (doxycycline 20-21% vs. Dans une \u00e9tude, il n’y avait plus de diff\u00e9rence entre le groupe antibiotique et le groupe placebo apr\u00e8s 30 jours. Cependant, aucun b\u00e9n\u00e9fice global n’a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 en termes de mortalit\u00e9.<\/p>\n

Plus convaincant en clinique<\/h2>\n

En milieu hospitalier, la situation est un peu plus convaincante : Dans ce cas, on constate m\u00eame une nette r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 due \u00e0 l’antibioth\u00e9rapie. Dans ce contexte, le Dr Flick a fait r\u00e9f\u00e9rence aux donn\u00e9es de deux m\u00e9ta-analyses qui ont montr\u00e9 une r\u00e9duction de l’utilisation des antibiotiques chez les patients hospitalis\u00e9s atteints d’AECOPD avec un RR de 0,22 (IC \u00e0 95% : 0,08-0,62) et une r\u00e9duction des \u00e9checs th\u00e9rapeutiques avec un RR de 0,77 (IC \u00e0 95% : 0,65-0,91). Un effet a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 sur l’utilisation d’antibiotiques chez les patients en soins intensifs atteints d’AECOPD (r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 : OR 0,21 ; IC \u00e0 95% 0,06-0,72 ; r\u00e9duction des \u00e9checs th\u00e9rapeutiques : RR 0,19 ; IC \u00e0 95% 0,08-0,45).<\/p>\n

En fin de compte, les questions qui d\u00e9coulent de toutes ces donn\u00e9es sont les suivantes : y a-t-il des patients sp\u00e9cifiques qui b\u00e9n\u00e9ficieraient particuli\u00e8rement des antibiotiques en m\u00e9decine de ville ? Ou – malgr\u00e9 les preuves plus solides – existe-t-il des patients hospitalis\u00e9s qui peuvent finalement \u00eatre trait\u00e9s avec succ\u00e8s et en toute s\u00e9curit\u00e9 sans antibioth\u00e9rapie ?<\/p>\n

Il existe un audit europ\u00e9en de 2015 sur le sujet. La moyenne des prescriptions d’antibiotiques en cas d’exacerbation de la BPCO \u00e0 l’h\u00f4pital est donc de 86%, alors que la moyenne des prescriptions d’antibiotiques conformes aux lignes directrices en Europe n’est que de 61%. En Europe centrale, on consomme en moyenne moins d’antibiotiques et on traite plus facilement selon les directives, alors que dans des pays comme l’Espagne ou la Grande-Bretagne, on ne suit manifestement pas autant les directives.<\/p>\n

Le respect des lignes directrices signifie essentiellement l’application des crit\u00e8res GOLD, qui sont eux-m\u00eames bas\u00e9s sur les crit\u00e8res d’Anthonisen, sur la base de l’\u00e9tude de Winnipeg de 1987. Les crit\u00e8res d’Anthonisen se r\u00e9sument essentiellement \u00e0 l’augmentation de trois sympt\u00f4mes : augmentation de la dyspn\u00e9e, augmentation du volume des crachats et augmentation de la purulence des crachats ou nouvelle purulence des crachats. Selon que l’on a un, deux ou les trois de ces crit\u00e8res cl\u00e9s, l’AECOPD est class\u00e9e en type 1, 2 ou 3 (tableau 1) <\/span>. <\/p>\n

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La couleur des crachats est un facteur cl\u00e9<\/h2>\n

La purulence des crachats est un facteur d\u00e9licat, car la question est toujours de savoir comment la d\u00e9terminer. Dans les \u00e9tudes (y compris l’\u00e9tude de Winnipeg), l’ensemble a \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9 \u00e0 l’aide d’une \u00e9chelle de couleurs. “C’est tr\u00e8s important, car si vous ne le faites pas sur la base de l’\u00e9chelle, vous avez une valeur informative nettement moins bonne”, a averti le Dr Flick. En effet, si l’on demande aux patients comment ils d\u00e9finissent les couleurs de leurs crachats, les indications concernant le jaune, par exemple, ne correspondent \u00e0 l’\u00e9chelle de couleurs que dans 47% des cas. M\u00eame le m\u00e9decin ne l’\u00e9value correctement que dans 50% des cas. La situation est encore pire en ce qui concerne le sputum vert : ici, le taux de d\u00e9claration correcte de la part des patients est de 10%, et de 9% seulement pour les m\u00e9decins. L’\u00e9chelle de couleur permet d’obtenir une corr\u00e9lation relativement bonne avec les agents bact\u00e9riens pr\u00e9sents dans les crachats, avec une sensibilit\u00e9 de 90% et une sp\u00e9cificit\u00e9 de 52% seulement. Mais si l’on ne suit pas l’\u00e9chelle et que l’on demande uniquement au patient son \u00e9valuation subjective, la sensibilit\u00e9 tombe \u00e0 73% et la sp\u00e9cificit\u00e9 n’est plus que de 39%. “En fin de compte, il faut dire que si nous traitons des patients avec des crachats jaunes ou verts – dans la plupart des cas, probablement rapport\u00e9s ainsi par les patients ou \u00e9valu\u00e9s ainsi par le m\u00e9decin sans comparaison avec l’\u00e9chelle de couleurs – nous traitons en fait la moiti\u00e9 d’entre eux avec un antibiotique pour rien, car ils ne contiennent en fait aucun agent pathog\u00e8ne”, conclut l’expert de mani\u00e8re peu positive.<\/p>\n

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Recommandations suisses<\/strong><\/p>\n

La Suisse a une approche l\u00e9g\u00e8rement diff\u00e9rente de la ligne directrice allemande [3] : Dans ce pays, il est recommand\u00e9 de toujours utiliser les antibiotiques dans le cadre des soins intensifs. Pour les autres patients, on peut se baser sur les crit\u00e8res d’Anthonisen, mais aussi, en plus, sur la CRP (cut-off 50 mg\/dl) ou la PCT (cut-off 0,25 \u03bcg\/l).<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Recommandations actuelles de la DGP<\/h2>\n

Les anti-infectieux ne repr\u00e9sentent bien s\u00fbr qu’une petite partie du traitement de la BPCO. Les antibiotiques ne doivent \u00eatre utilis\u00e9s qu’en pr\u00e9sence de signes cliniques d’une infection bact\u00e9rienne. La Soci\u00e9t\u00e9 allemande de pneumologie et de m\u00e9decine respiratoire (DGP) recommande en premier lieu de se baser sur la purulence des crachats. Les lignes directrices S2k actuelles de 2018 indiquent que le crit\u00e8re de l’expectoration purulente est le meilleur pr\u00e9dicteur des crachats positifs pour les cultures\/bact\u00e9ries. L’indication par l’expectoration purulente semble donc \u00eatre le pr\u00e9dicteur clinique le plus fiable de la pr\u00e9sence d’agents pathog\u00e8nes bact\u00e9riens. Ce n’est qu’en cas d’exacerbation tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8re que l’utilisation d’antibiotiques est recommand\u00e9e, ind\u00e9pendamment de la purulence des crachats ou d’autres biomarqueurs (Fig. 1).<\/span><\/p>\n

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La PCT et la CRP font \u00e9galement l’objet de discussions, mais les avis sont plut\u00f4t r\u00e9serv\u00e9s \u00e0 ce sujet. Dans une \u00e9tude, des valeurs de s\u00e9paration pr\u00e9d\u00e9finies pour la PCT ont certes permis de r\u00e9duire le taux de traitements antibiotiques sans inconv\u00e9nient, mais les donn\u00e9es ne montraient pas de lien avec les crit\u00e8res d’Anthonisen, de sorte qu’il reste difficile de savoir ce que la PCT a r\u00e9ellement indiqu\u00e9, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Flick. En ce qui concerne la CRP, les donn\u00e9es sont contradictoires : Certains travaux ont trouv\u00e9 qu’une valeur comprise entre 19 et 40 mg\/l \u00e9tait pr\u00e9dictive d’agents bact\u00e9riens, mais d’autres \u00e9tudes n’ont pas pu d\u00e9finir de valeur de s\u00e9paration.<\/p>\n

Le traitement antibiotique de choix est l’amoxicilline\/acide clavulanique (ou amoxicilline mono). Les macrolides ou la doxycycline peuvent \u00eatre envisag\u00e9s comme alternative en cas d’exacerbation mod\u00e9r\u00e9e. En cas d’exacerbation s\u00e9v\u00e8re ou tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8re, des quinolones (moxi-l\u00e9vofloxacine) peuvent \u00eatre administr\u00e9es en alternative. Le Dr Flick a toutefois rappel\u00e9 les mises en garde de l’EMA, entre autres, selon lesquelles les quinolones ne devraient \u00eatre utilis\u00e9es que dans des cas exceptionnels et justifi\u00e9s. Pour les macrolides et l’amoxicilline (sans BLI), il faut tenir compte des faiblesses d’efficacit\u00e9 connues vis-\u00e0-vis de H. influenzae et Moraxella, respectivement. La dur\u00e9e de la th\u00e9rapie est de 5 \u00e0 7 jours \u00e0 chaque fois.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • En cas d’\u00e9v\u00e9nement multifactoriel, les antibiotiques peuvent constituer un \u00e9l\u00e9ment de la th\u00e9rapie, mais ils n’ont qu’une influence limit\u00e9e sur l’\u00e9volution de l’AECOPD.<\/li>\n
  • Les AECOPD tr\u00e8s graves (ICU) doivent toujours \u00eatre trait\u00e9s par antibiotiques.<\/li>\n
  • Pour les patients ambulatoires et hospitalis\u00e9s, plusieurs facteurs doivent \u00eatre pris en compte dans le processus de d\u00e9cision :\n
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    • Crit\u00e8res classiques (purulence des crachats –> Tableau de couleurs)<\/li>\n
    • Param\u00e8tres chimiques de laboratoire (CRP ou PCT –> utile, s\u00fbr et pratique)<\/li>\n
    • Facteurs cliniques en relation avec la situation actuelle et les ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

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      Source : Expos\u00e9 “BPCO – traitement antibiotique, qu’est-ce qui est recommand\u00e9 : lignes directrices et d\u00e9veloppements actuels, y compris la situation de la r\u00e9sistance” dans le cadre de la session “Antibiotiques dans la BPCO : \u00e0 qui cela profite-t-il, \u00e0 qui cela nuit-il ? 61e Congr\u00e8s de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de pneumologie et de m\u00e9decine respiratoire, 5 juin 2021.<\/em><\/p>\n

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      Congr\u00e8s : DGP 2021 num\u00e9rique<\/em><\/p>\n

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      Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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      1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al : Antibiotic therapy in exacerbations of chronic pulmonary disease. Ann Intern Med 1987 ; 106 : 196-204.<\/li>\n
      2. Vogelmeier C, Buhl R, Burghuber O, et al : Ligne directrice S2k sur le diagnostic et le traitement des patients atteints de bronchite chronique obstructive et d’emphys\u00e8me pulmonaire (BPCO). Pneumologie 2018 ; 72 : 253-308.<\/li>\n
      3. Buess M, Schilter D, Schneider T, et al : Treatment of COPD exacerbation in Switzerland : Results and Recommendations of the European COPD Audit. Respiration 2017 ; 94 (4) : 355-365 ; doi : 10.1159\/000477911.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021 ; 3(3) : 18-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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