{"id":328209,"date":"2021-08-22T02:00:00","date_gmt":"2021-08-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lage-nameliore-pas-les-choses\/"},"modified":"2021-08-22T02:00:00","modified_gmt":"2021-08-22T00:00:00","slug":"lage-nameliore-pas-les-choses","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/lage-nameliore-pas-les-choses\/","title":{"rendered":"L’\u00e2ge n’am\u00e9liore pas les choses"},"content":{"rendered":"

Bien que l’\u00e2ge avanc\u00e9 ne soit pas caract\u00e9ristique de la maladie de Parkinson et que certains patients soient jeunes, on a toujours associ\u00e9 la maladie \u00e0 des personnes \u00e2g\u00e9es. Les personnes atteintes doivent \u00e9galement souvent faire face \u00e0 la polypharmacie, car m\u00eame de ce c\u00f4t\u00e9-ci de la 70e ann\u00e9e, la maladie de Parkinson est une maladie qui n\u00e9cessite souvent de nombreux m\u00e9dicaments. Il y a donc un certain nombre de choses auxquelles le m\u00e9decin doit faire attention lorsqu’il traite des personnes tr\u00e8s \u00e2g\u00e9es.<\/strong><\/p>\n

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D’un point de vue g\u00e9riatrique, le traitement des patients atteints de la maladie de Parkinson doit prendre en compte certaines sp\u00e9cificit\u00e9s dans la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique, a rappel\u00e9 le professeur Tobias Warnecke, chef de clinique \u00e0 la clinique de neurologie de l’h\u00f4pital universitaire de M\u00fcnster, au d\u00e9but de son expos\u00e9. Par d\u00e9faut, il convient notamment de rel\u00e9guer les agonistes dopaminergiques au second plan et d’\u00e9viter totalement les anticholinergiques en raison de leurs effets secondaires cognitifs. Les pr\u00e9parations retard de L-Dopa et les g\u00e9lules ne sont pas compatibles avec les PEG et si un patient ne peut pas prendre de comprim\u00e9s par voie orale, il existe des moyens de contourner le tractus gastro-intestinal. En outre, les diagnostics diff\u00e9rentiels sont fr\u00e9quents en g\u00e9riatrie, tout comme les complications tardives, motrices ou non, pour lesquelles il existe diff\u00e9rentes options th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n

Traitement des sympt\u00f4mes moteurs<\/h2>\n

Il existe deux types de complications motrices chez les patients \u00e2g\u00e9s atteints de la maladie de Parkinson : Les fluctuations, c’est-\u00e0-dire l’alternance de phases de bonne et de mauvaise mobilit\u00e9 (on-off), et les dyskin\u00e9sies, c’est-\u00e0-dire des mouvements excessifs qui ne g\u00eanent pas particuli\u00e8rement certains patients, mais qui sont tr\u00e8s mal per\u00e7us par d’autres.<\/p>\n

Le professeur Warnecke a fait remarquer que les donn\u00e9es disponibles chez les patients \u00e2g\u00e9s concernent principalement les fluctuations dites de fin de dose, c’est-\u00e0-dire les situations dans lesquelles l’effet de la L-dopa diminue juste avant la prise du comprim\u00e9 suivant. Mais il existe aussi d’autres fluctuations, par exemple paroxystiques avec un off qui se d\u00e9clenche tr\u00e8s soudainement. En outre, il existe peu de donn\u00e9es sp\u00e9cifiques aux personnes tr\u00e8s \u00e2g\u00e9es dans les \u00e9tudes. Il existe une substance active, l’amantadine, qui traite sp\u00e9cifiquement les dyskin\u00e9sies, mais cette substance est connue pour ne pas \u00eatre adapt\u00e9e aux personnes \u00e2g\u00e9es en raison de son profil d’effets secondaires. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de nouveaux m\u00e9dicaments contre la maladie de Parkinson ont \u00e9t\u00e9 mis sur le march\u00e9, tels que le safinamide – un inhibiteur de la MAO-B – et l’opicapon – un inhibiteur de la COMT -, pour lesquels on ne dispose pas encore de beaucoup de donn\u00e9es concernant les patients \u00e2g\u00e9s. Selon l’expert, on peut toutefois d\u00e9duire des \u00e9tudes d’observation qui existent qu’ils peuvent \u00eatre utilis\u00e9s avec certaines restrictions dans ce groupe d’\u00e2ge.<\/p>\n

Une \u00e9tude de suivi sur 13 ans a montr\u00e9 qu’apr\u00e8s 10 ans d’\u00e9volution de la maladie, presque tous les patients pr\u00e9sentaient des fluctuations motrices, 55,7% souffrant de dyskin\u00e9sies. Le traitement pr\u00e9coce par la L-Dopa n’est pas un facteur de risque important pour l’apparition de complications motrices, mais si des complications motrices et des dyskin\u00e9sies apparaissent chez un patient parkinsonien de plus de 70 ans, cela s’accompagne d’une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9, car il y a alors une r\u00e9ponse \u00e0 la l\u00e9vodopa, alors que les patients qui ont moins de fluctuations ont souvent une \u00e9volution plus grave, avec peut-\u00eatre une r\u00e9ponse plus faible \u00e0 la L-Dopa. La seule survenue de complications motrices n’est donc pas n\u00e9cessairement un mauvais facteur pronostique, mais plut\u00f4t un bon facteur, car elle est associ\u00e9e \u00e0 une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9.<\/p>\n

Les patients \u00e2g\u00e9s doivent donc \u00eatre trait\u00e9s principalement par la L-Dopa et non par des agonistes dopaminergiques. Au stade tardif de la maladie de Parkinson, la r\u00e9ponse \u00e0 la L-dopa est r\u00e9duite, mais le tremblement de repos, la bradykin\u00e9sie et la rigidit\u00e9, ainsi que la marche chez certains patients, s’am\u00e9liorent. Le meilleur effet de la L-Dopa est observ\u00e9 chez les patients atteints de la maladie de Parkinson pr\u00e9sentant des fluctuations motrices.<\/p>\n

Au stade plus avanc\u00e9 avec fluctuations, il existe des traitements qui contournent le tractus gastro-intestinal, comme la pompe \u00e0 apomorphine, un agoniste dopaminergique, la perfusion intestinale de L-Dopa et la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde. Les patients \u00e2g\u00e9s de plus de 70 ans ne sont pas \u00e9ligibles \u00e0 la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde, mais ils le sont pour les deux autres. Il en va de m\u00eame pour ceux qui souffrent de d\u00e9mence l\u00e9g\u00e8re, bien que les hallucinations \u00e9ventuelles puissent poser probl\u00e8me avec l’apomorphine. En cons\u00e9quence, les patients \u00e2g\u00e9s pr\u00e9sentant des fluctuations motrices sont particuli\u00e8rement \u00e9ligibles pour un traitement par perfusion de L-Dopa par voie intestinale. Il existe ici un nouveau d\u00e9veloppement en provenance de Scandinavie : outre la pompe \u00e0 l\u00e9vodopa, il existe d\u00e9sormais aussi la pompe \u00e0 l\u00e9vodopa-entacapone. Elle administre la substance active l\u00e9vodopa\/entacapone\/carbidopa dans l’intestin. L’avantage est que la pompe est beaucoup plus petite, ce qui pourrait \u00eatre un avantage pour les patients d\u00e9ments qui risquent d’attraper la pompe, selon le professeur Warnecke. L’inconv\u00e9nient, selon lui, pourrait \u00eatre que l’entacapone, associ\u00e9e \u00e0 la l\u00e9vodopa, risque d’aggraver les sympt\u00f4mes neuropsychiatriques.<\/p>\n

La stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde est exceptionnellement une option chez les personnes \u00e2g\u00e9es (>75 ans) lorsque le patient pr\u00e9sente des tremblements. Mais il existe d\u00e9sormais une nouvelle proc\u00e9dure, la thalamotomie guid\u00e9e par ultrasons, qui pourrait \u00eatre utilis\u00e9e \u00e0 l’avenir pour les patients \u00e2g\u00e9s.<\/p>\n

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“Astuce” par la porte de derri\u00e8re<\/strong><\/p>\n

Pour les cas o\u00f9 la l\u00e9vodopa ne peut pas \u00eatre administr\u00e9e par voie orale, le professeur Warnecke a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une “astuce” : certains m\u00e9dicaments contre la maladie de Parkinson peuvent \u00e9galement \u00eatre administr\u00e9s par voie rectale, du moins temporairement. Madopar LT et les comprim\u00e9s Isicom, par exemple, peuvent \u00eatre utilis\u00e9s \u00e0 cet effet. Cette proc\u00e9dure est recommand\u00e9e si l’on ne souhaite pas poser imm\u00e9diatement une sonde gastrique ou si l’on pense que le patient se r\u00e9tablira relativement vite.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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R\u00e9sidus de comprim\u00e9s dus \u00e0 la dysphagie<\/h2>\n

Les troubles de la d\u00e9glutition constituent un probl\u00e8me majeur, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s, qui entra\u00eene un risque accru de mortalit\u00e9 et est associ\u00e9 \u00e0 un doublement du risque de pneumonie chez les personnes >70 ans. Le vieillissement \u00e0 lui seul entra\u00eene une d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction de d\u00e9glutition, connue sous le nom de presbyphagie. Si une maladie de Parkinson s’y ajoute, le seuil de compensation est rapidement d\u00e9pass\u00e9 et le patient d\u00e9veloppe une dysphagie cliniquement manifeste.<\/p>\n

Une cons\u00e9quence peut \u00eatre la bradykin\u00e9sie pharyngolaryng\u00e9e et la r\u00e9tention de comprim\u00e9s qui en d\u00e9coule. Il peut donc arriver que des comprim\u00e9s restent coinc\u00e9s dans la gorge du patient dysphagique, ce qui les emp\u00eache d’avoir un effet optimal. Par cons\u00e9quent, la dysphagie doit \u00eatre trait\u00e9e.<\/p>\n

Les lignes directrices allemandes recommandent d’optimiser le traitement dopaminergique (L-Dopa) et de mettre en place une th\u00e9rapie sp\u00e9cifique de la d\u00e9glutition par orthophonie, notamment un biofeedback guid\u00e9 par FEES et un entra\u00eenement EMST. Une \u00e9tude r\u00e9cente a montr\u00e9 que l’EMST (Exspiratory Muscle Strength Training) entra\u00eene une am\u00e9lioration significative de l’efficacit\u00e9 de la d\u00e9glutition pharyng\u00e9e apr\u00e8s 4 semaines d’entra\u00eenement et que m\u00eame apr\u00e8s 3 mois, c’est-\u00e0-dire apr\u00e8s l’arr\u00eat de l’entra\u00eenement, l’efficacit\u00e9 restait am\u00e9lior\u00e9e.<\/p>\n

Traitement des sympt\u00f4mes non moteurs<\/h2>\n

Parmi les sympt\u00f4mes non moteurs, il convient d’\u00e9tablir une distinction fondamentale entre un sympt\u00f4me qui<\/p>\n

    \n
  • peut \u00eatre am\u00e9lior\u00e9e par la m\u00e9dication dopaminergique,<\/li>\n
  • est un effet secondaire d’un m\u00e9dicament, par exemple un trouble du contr\u00f4le des impulsions avec les agonistes dopaminergiques, ou le<\/li>\n
  • n’est pas d’origine dopaminergique et qui ne peut pas \u00eatre am\u00e9lior\u00e9 par le traitement de la maladie de Parkinson. La d\u00e9mence de Parkinson en est un exemple typique.<\/li>\n<\/ul>\n

    En particulier, les sympt\u00f4mes d\u00e9pressifs, les attaques de panique, l’anxi\u00e9t\u00e9, les troubles des fonctions ex\u00e9cutives et de l’attention, les troubles urinaires, la transpiration et la douleur peuvent \u00eatre trait\u00e9s, le cas \u00e9ch\u00e9ant, par une optimisation de la m\u00e9dication dopaminergique.<\/p>\n

    De tr\u00e8s nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson (>30%) d\u00e9veloppent une d\u00e9mence au cours de leur maladie. Les cons\u00e9quences sont une diminution de la qualit\u00e9 de vie, un fardeau pour les proches, une institutionnalisation, une dur\u00e9e de vie r\u00e9duite et une limitation des traitements (par exemple, la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde). Selon le professeur Warnecke, la distinction entre la maladie de Parkinson et la maladie \u00e0 corps de Lewy est arbitraire : “Les nouveaux crit\u00e8res de diagnostic de la maladie de Parkinson ne font d’ailleurs plus de distinction aussi stricte entre les deux maladies. On peut toutefois retenir ceci : Plus vous avez de pathologie d’Alzheimer dans le cerveau d’un patient parkinsonien, plus ses troubles neurocognitifs seront probablement s\u00e9v\u00e8res”.<\/p>\n

    La rivastigmine est autoris\u00e9e pour le traitement de la d\u00e9mence li\u00e9e \u00e0 la maladie de Parkinson. Le don\u00e9p\u00e9zil peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9 selon les recommandations de la Movement Disorder Society. En revanche, le Mild Cognitive Impairment (MCI) de la maladie de Parkinson ne peut pas \u00eatre trait\u00e9 par des m\u00e9dicaments. La rivastigmine et le don\u00e9p\u00e9zil am\u00e9liorent souvent la cognition des patients atteints de la maladie de Parkinson par rapport \u00e0 ceux atteints de la maladie d’Alzheimer, et r\u00e9duisent l’apathie et les hallucinations.<\/p>\n

    Hypotension orthostatique<\/h2>\n

    Le tableau typique de l’hypotension orthostatique est que le patient a une pression art\u00e9rielle \u00e9lev\u00e9e la nuit et non le jour. En cons\u00e9quence, il n’est pas n\u00e9cessaire de r\u00e9duire la l\u00e9vodopa pendant la journ\u00e9e. Au lieu de cela, la premi\u00e8re \u00e9tape dans le traitement de la dysr\u00e9gulation orthostatique est de faire baisser la pression art\u00e9rielle pendant la nuit. Les antihypertenseurs \u00e0 courte dur\u00e9e d’action sont utilis\u00e9s \u00e0 cet effet. La Movement Disorder Society recommande le captopril, le n\u00e9bivolol et le losartan. Ce n’est que dans un deuxi\u00e8me temps qu’il faut essayer d’augmenter l’hypotension pendant la journ\u00e9e. Pour cela, il existe d\u00e9sormais le Droxidopa, un prom\u00e9dicament \u00e0 base de noradr\u00e9naline qui n’est pas autoris\u00e9 en Europe, mais qui peut \u00eatre import\u00e9 du Japon et de Chine, selon le conseil du professeur Warnecke.<\/p>\n

    Troubles de la vessie<\/h2>\n

    Enfin, l’expert a \u00e9voqu\u00e9 un probl\u00e8me particuli\u00e8rement important et fr\u00e9quent chez les patients atteints de la maladie de Parkinson : le besoin d’uriner la nuit, qui touche jusqu’\u00e0 71% d’entre eux. Les cas les plus courants sont la nycturie sans\/avec incontinence urinaire et l’augmentation de la fr\u00e9quence des mictions imp\u00e9rieuses. Les patients atteints de la maladie de Parkinson ont \u00e9galement 1,52 fois plus de risques de souffrir de dysfonction \u00e9rectile, chez les hommes, l’hyperplasie de la prostate est une comorbidit\u00e9 fr\u00e9quente et les sympt\u00f4mes urologiques sont g\u00e9n\u00e9ralement associ\u00e9s \u00e0 un risque accru de chutes.<\/p>\n

    Le probl\u00e8me avec les m\u00e9dicaments habituels pour la vessie est qu’ils sont anticholinergiques. Dans ce cas, il existe d\u00e9sormais une alternative, le mirabegron, un agoniste des r\u00e9cepteurs adr\u00e9nergiques b\u00eata3 qui, d’apr\u00e8s les donn\u00e9es disponibles \u00e0 ce jour, peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9 chez les patients \u00e2g\u00e9s.<\/p>\n

    Congr\u00e8s : DGIM 2021 (en ligne)<\/em><\/p>\n

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    Source : Session “Le traitement de la maladie de Parkinson chez les personnes tr\u00e8s \u00e2g\u00e9es” dans le cadre du 127e Congr\u00e8s de l’Association europ\u00e9enne des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes. Congr\u00e8s de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de m\u00e9decine interne (DGIM), 17 avril 2021.<\/em><\/p>\n

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    InFo DOULEUR & GERIATRIE 2021 ; 3(1) : 32-33 (publi\u00e9 le 3.7.21, ahead of print)
    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(8) : 47-48<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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