{"id":328317,"date":"2021-08-14T01:00:00","date_gmt":"2021-08-13T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/parler-aux-patients-et-a-leurs-proches\/"},"modified":"2021-08-14T01:00:00","modified_gmt":"2021-08-13T23:00:00","slug":"parler-aux-patients-et-a-leurs-proches","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/parler-aux-patients-et-a-leurs-proches\/","title":{"rendered":"Parler aux patients et \u00e0 leurs proches !"},"content":{"rendered":"

La dyspn\u00e9e est l’une des affections les plus courantes chez les patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s et d\u00e9pendants. Des options pharmacologiques et non pharmacologiques sont disponibles pour soulager les personnes concern\u00e9es. Cependant, il est souvent beaucoup plus important que les mesures th\u00e9rapeutiques d’informer de mani\u00e8re compl\u00e8te les patients en phase terminale ainsi que leurs proches et de ne laisser aucune question sans r\u00e9ponse.<\/strong><\/p>\n

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Les caract\u00e9ristiques typiques des patients g\u00e9riatriques, et plus particuli\u00e8rement des r\u00e9sidents des maisons de retraite, sont la multimorbidit\u00e9 et les cha\u00eenes de maladies, la transformation des sympt\u00f4mes ou leur pr\u00e9sentation atypique, la n\u00e9gation des maladies (mod\u00e8le d\u00e9ficitaire), la tendance \u00e0 la chronicit\u00e9 et les syndromes poly\u00e9tiologiques. Le parcours final commun chez les patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s et multimorbides est souvent le trouble de la croissance : cachexie, frailty et sarcop\u00e9nie sont les sujets auxquels les m\u00e9decins g\u00e9riatres en soins palliatifs doivent r\u00e9guli\u00e8rement faire face.<\/p>\n

Dans la prise en charge de ces patients tr\u00e8s \u00e2g\u00e9s, il y a un certain nombre d’aspects qui, pour Christoph Fuchs, sp\u00e9cialiste en g\u00e9riatrie et m\u00e9decin \u00e0 domicile \u00e0 l’h\u00f4pital de Zofingen, font partie d’un Advance Care Planning r\u00e9ussi, c’est-\u00e0-dire d’une prise en charge pr\u00e9voyante [1]. Dans une maison de retraite dont il s’occupe, en mars 2020, les directives anticip\u00e9es et le mandat pour cause d’inaptitude de 90 r\u00e9sidents sur 94 ont \u00e9t\u00e9 demand\u00e9s et document\u00e9s, y compris la clarification des souhaits d’hospitalisation et du souhait d’assistance respiratoire. “Les donn\u00e9es \u00e9taient bien s\u00fbr d\u00e9j\u00e0 disponibles auparavant, mais nous les avons sp\u00e9cifi\u00e9es \u00e0 nouveau en ce qui concerne l’hospitalisation et le th\u00e8me actuel du pronostic COVID-19”, explique le g\u00e9riatre. Sa conclusion de l’enqu\u00eate : Les discussions avec les patients et leurs proches sont tr\u00e8s importantes pour toutes les parties concern\u00e9es afin de clarifier au pr\u00e9alable des facteurs tels que les valeurs, la spiritualit\u00e9 et la volont\u00e9 (pr\u00e9sum\u00e9e). Ensuite, les mesures m\u00e9dicalement raisonnables devraient \u00eatre d\u00e9finies dans une documentation transparente (dossier m\u00e9dical \u00e9lectronique). Pour les personnes concern\u00e9es, la disponibilit\u00e9 des th\u00e9rapeutes responsables est \u00e9galement tr\u00e8s importante en termes de confiance.<\/p>\n

La dyspn\u00e9e chez les personnes tr\u00e8s \u00e2g\u00e9es<\/h2>\n

Lors du traitement de la dyspn\u00e9e, il faut d’abord exclure les diagnostics diff\u00e9rentiels possibles : La pneumonie par aspiration dans les maladies neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives (p. ex. d\u00e9mence, accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, maladie de Parkinson) est un sujet qui concerne tous les g\u00e9riatres et tous les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes ayant une client\u00e8le d’\u00e2ge avanc\u00e9. Les processus malins et les maladies bact\u00e9riennes ou virales aigu\u00ebs, telles que les infections \u00e0 VIH, peuvent \u00e9galement \u00eatre trait\u00e9s. COVID-10 doivent \u00eatre distingu\u00e9s.<\/p>\n

Les interventions non pharmacologiques les plus probantes en cas de dyspn\u00e9e sont l’utilisation d’un d\u00e9ambulateur, la vibration de la paroi thoracique et la stimulation musculaire neuro-\u00e9lectrique, ainsi que les interventions de soins (conseils, relaxation, exercices respiratoires) (Fig. 1).<\/span> Il existe plusieurs options de traitement m\u00e9dicamenteux, les opio\u00efdes \u00e9tant toujours consid\u00e9r\u00e9s comme le traitement de choix. Les donn\u00e9es \u00e0 ce sujet sont certes relativement maigres, l’expert a d\u00e9plor\u00e9 un manque fr\u00e9quent de randomisation et de contr\u00f4le par placebo. N\u00e9anmoins, une forte significativit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e pour l’administration parent\u00e9rale et orale. De plus, on sait depuis longtemps qu’une dose ad\u00e9quate d’opio\u00efdes n’entra\u00eene pas une baisse significative de la saturation en O2, mais aide le patient via l’\u00e9conomie de la fr\u00e9quence respiratoire.<\/p>\n

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Les formes d’administration recommand\u00e9es sont la voie orale, sous-cutan\u00e9e et intraveineuse. Selon Christoph Fuchs, les opio\u00efdes administr\u00e9s par voie nasale et buccale ne sont pas tr\u00e8s utiles pour les patients g\u00e9riatriques en raison de la rapidit\u00e9 de l’afflux et des \u00e9ventuels effets secondaires s\u00e9rotoninergiques. Pour les jeunes patients en soins palliatifs, ces sprays ou dispositifs de fentanyl sont toutefois une option. La titration de la dose d’opio\u00efdes en cas de d\u00e9tresse respiratoire est comparable \u00e0 celle de l’analg\u00e9sie : chez les patients na\u00effs d’opio\u00efdes, on commence par la morphine 2,5-5 mg par voie orale, \u00e9ventuellement toutes les 4 heures (sous forme de gouttes), ou bien on dispose de la forme retard (10-30 mg). Chez les patients non na\u00effs d’opio\u00efdes, le traitement de base doit \u00eatre augment\u00e9 de 25 \u00e0 50%, selon la gravit\u00e9 de la dyspn\u00e9e.<\/p>\n

Les benzodiaz\u00e9pines sont volontiers donn\u00e9es par des coll\u00e8gues non sp\u00e9cialis\u00e9s dans les situations aigu\u00ebs, car la composante anxi\u00e9t\u00e9 joue toujours un r\u00f4le. Les g\u00e9riatres ne sont toutefois pas tr\u00e8s enthousiastes \u00e0 l’\u00e9gard de ces substances en raison de leur effet s\u00e9datif et de l’\u00e9ventuelle tendance du patient \u00e0 tomber. Les benzodiaz\u00e9pines doivent donc \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme des m\u00e9dicaments de deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me intention.<\/p>\n

Expliquer la respiration par cr\u00e9celle<\/h2>\n

Les r\u00e2les cr\u00e9pitants sont un sympt\u00f4me tr\u00e8s fr\u00e9quent dans l’insuffisance respiratoire terminale. En phase terminale, ce sympt\u00f4me appara\u00eet chez 30 \u00e0 50 % des patients, ce qui est particuli\u00e8rement mal per\u00e7u par les proches, qui se demandent s’il s’agit d’un fardeau pour la personne concern\u00e9e.<\/p>\n

Comme mesure th\u00e9rapeutique de base, l’expert a recommand\u00e9 de r\u00e9duire l’apport en liquide (s’il y en a un) et \u00e9ventuellement de modifier le positionnement. Si les anticholinergiques doivent \u00eatre utilis\u00e9s comme moyen d’inhibition m\u00e9dicamenteuse des s\u00e9cr\u00e9tions, le confr\u00e8re a conseill\u00e9 de commencer rapidement le traitement. Le m\u00e9dicament de choix est la butylscopolamine, qui peut \u00eatre administr\u00e9e par voie s.c. et en bolus. Il ne pr\u00e9sente pas d’effets secondaires sur le SNC, mais a une mauvaise absorption orale. L’alternative est le bromure de glycopyrronium, qui est nettement plus puissant (2 \u00e0 5 fois la puissance de la scopolamine). L\u00e0 encore, aucun effet secondaire sur le SNC n’est \u00e0 craindre, mais des effets secondaires cardiaques peuvent survenir. En termes d’efficacit\u00e9, il n’y a pas de diff\u00e9rence entre les deux substances en ce qui concerne la r\u00e9duction des s\u00e9cr\u00e9tions.<\/p>\n

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Christoph Fuchs a soulign\u00e9 l’importance et les cons\u00e9quences d\u00e9sagr\u00e9ables des r\u00e2les terminaux pour les personnes concern\u00e9es, mais aussi et surtout pour leurs proches. Il est donc important, selon lui, d’expliquer pr\u00e9cis\u00e9ment \u00e0 la famille pourquoi le patient “bouillonne” et de faire comprendre que les r\u00e2les constituent une phase du processus de mort et que le patient entre dans un \u00e9tat comateux. “Si nous insufflons de l’oxyg\u00e8ne \u00e0 haute dose, nous prolongeons la phase d’entr\u00e9e dans ce que l’on appelle le CO2<\/sub>-Nous prolongeons la souffrance et ne sommes donc pas de bons m\u00e9decins. Mais il n’est parfois pas facile de le faire savoir”. De nombreux membres de la famille ne comprendraient pas qu’une insufflation d’oxyg\u00e8ne puisse encore \u00eatre utile chez un patient \u00e9veill\u00e9, mais qu’elle ne soit plus indiqu\u00e9e chez un patient comateux ou mourant.<\/p>\n

Congr\u00e8s : DGIM 2021 (en ligne)<\/em><\/p>\n

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Source :<\/p>\n

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  1. Session “Les soins palliatifs en g\u00e9riatrie – le patient \u00e2g\u00e9 entre la r\u00e9habilitation pr\u00e9coce et les soins palliatifs” dans le cadre du 127e congr\u00e8s de l’Association europ\u00e9enne de g\u00e9riatrie. Congr\u00e8s de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de m\u00e9decine interne (DGIM), 20 avril 2021.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo DOULEUR & GERIATRIE 2021 ; 3(1) : 20-21 (publi\u00e9 le 2.7.21, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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