{"id":328783,"date":"2021-06-13T02:00:00","date_gmt":"2021-06-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-niche-des-laba-ics-se-reduit-comme-peau-de-chagrin\/"},"modified":"2021-06-13T02:00:00","modified_gmt":"2021-06-13T00:00:00","slug":"la-niche-des-laba-ics-se-reduit-comme-peau-de-chagrin","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-niche-des-laba-ics-se-reduit-comme-peau-de-chagrin\/","title":{"rendered":"La niche des LABA\/ICS se r\u00e9duit comme peau de chagrin"},"content":{"rendered":"

Les recommandations de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) concernant la pharmacoth\u00e9rapie initiale des patients atteints de BPCO restent inchang\u00e9es dans leur mise \u00e0 jour 2021. Toutefois, cela pourrait bient\u00f4t changer. Des \u00e9tudes r\u00e9centes sugg\u00e8rent que la combinaison d’un b\u00eata2-sympathomim\u00e9tique \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA) et d’un corticost\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 (CSI) est de plus en plus abandonn\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

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Dans le sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique \u00e9tabli, les patients class\u00e9s dans le groupe A doivent se voir administrer au choix un antagoniste muscarinique \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LAMA) ou un LABA. Dans le groupe B, un LAMA ou LABA ou la combinaison LABA\/LAMA. “Felix Herth, du service de pneumologie et de m\u00e9decine respiratoire de la clinique thoracique de Heidelberg (Allemagne) [1]. L’\u00e9tude EMAX [2] a \u00e9valu\u00e9 l’effet des diff\u00e9rentes substances pour le groupe de patients B. Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s dans le tableau ci-dessous. Le professeur Herth a mis en \u00e9vidence, \u00e0 titre d’exemple, les r\u00e9sultats pour le crit\u00e8re d’\u00e9valuation du score de dyspn\u00e9e : le meilleur impact sur la dyspn\u00e9e a \u00e9t\u00e9 obtenu avec la bronchodilatation duale (Fig. 1), <\/span>mais tous les autres crit\u00e8res d’\u00e9valuation ont \u00e9galement obtenu de meilleurs r\u00e9sultats. “J’esp\u00e8re donc qu’en 2022, lorsque l’\u00e9tude aura une influence sur le rapport GOLD, il sera recommand\u00e9 de suivre un traitement LAMA\/LABA, car les donn\u00e9es \u00e9taient nettement meilleures que pour n’importe quelle monoth\u00e9rapie”, conclut-il.<\/p>\n

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Selon lui, l’\u00e9tude a \u00e9galement permis de r\u00e9soudre la question de savoir s’il existait une d\u00e9pendance \u00e0 la charge symptomatique. Dans le pass\u00e9, on a souvent suppos\u00e9 qu’un patient n’avait un b\u00e9n\u00e9fice de LAMA\/LABA que s’il pr\u00e9sentait \u00e9galement beaucoup de sympt\u00f4mes, c’est-\u00e0-dire un CAT tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9. En revanche, si le CAT est faible, autour de 10-15, il n’y a pas de b\u00e9n\u00e9fice \u00e0 attendre. Cette rumeur a maintenant pu \u00eatre dissip\u00e9e : “Que le degr\u00e9 de gravit\u00e9 soit faible ou \u00e9lev\u00e9, la combinaison a toujours battu les monosubstances respectives”.<\/p>\n

Triple significativement meilleur<\/h2>\n

Il existe d\u00e9sormais des donn\u00e9es du monde r\u00e9el comparant LAMA\/LABA vs. LABA\/ICS. Il appara\u00eet clairement que dans les conditions de la vie quotidienne, le LAMA\/LABA obtient \u00e9galement de meilleurs r\u00e9sultats que le LABA\/ICS. “Je r\u00e9ponds d\u00e9sormais par la n\u00e9gative \u00e0 la question de savoir si j’ai encore besoin d’une combinaison LABA\/ICS chez un patient atteint de BPCO”, a donc d\u00e9clar\u00e9 le professeur Herth. “Car soit il n’exacerbe pas et n’a pas d’\u00e9osinophilie, auquel cas je conduis LAMA\/LABA. Soit il exacerbe et a une \u00e9osinophilie, et je fais un triple”. L’expert consid\u00e8re que la place d’une combinaison LABA\/ICS dans la BPCO est d\u00e9sormais plut\u00f4t faible : “La niche pour cette combinaison se r\u00e9duit de plus en plus”.<\/p>\n

L’\u00e9tude ETHOS [3], dans laquelle la trith\u00e9rapie a \u00e9t\u00e9 compar\u00e9e \u00e0 des combinaisons, comme dans le groupe de pationnistes D, fournit \u00e9galement des informations suppl\u00e9mentaires \u00e0 ce sujet. Les auteurs de l’\u00e9tude ont randomis\u00e9 les patients dans une trith\u00e9rapie avec deux doses diff\u00e9rentes ou dans un groupe LAMA\/LABA ou LABA\/ICS. Les trith\u00e9rapies se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9es significativement meilleures en termes de fr\u00e9quence des exacerbations. “Le triple a des avantages tr\u00e8s clairs par rapport aux deux combinaisons lorsque le patient exacerbe et pr\u00e9sente une \u00e9osinophilie”, a constat\u00e9 le professeur Herth. Ces donn\u00e9es sont \u00e9galement coh\u00e9rentes avec l’\u00e9tude IMPACT de l’ann\u00e9e derni\u00e8re. Ainsi, les effets seraient manifestement ind\u00e9pendants de la substance [4]. Il n’y avait pas de diff\u00e9rence entre les deux doses d’ICS. Il y a certes toujours des signaux de pneumonie, en particulier avec des doses \u00e9lev\u00e9es de CSI, mais ils sont nettement r\u00e9duits par rapport aux \u00e9tudes pr\u00e9c\u00e9dentes, a d\u00e9clar\u00e9 le pneumologue.<\/p>\n

R\u00e9duction probable de la mortalit\u00e9<\/h2>\n

ETHOS et IMPACT ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 analys\u00e9s en termes de signal de mortalit\u00e9 et ont tous deux montr\u00e9 une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 dans le triple bras. Sur la base de ces \u00e9l\u00e9ments, la question de savoir si une trith\u00e9rapie administr\u00e9e \u00e0 un patient atteint de BPCO dans la bonne indication r\u00e9duit le risque de mortalit\u00e9 n’est pas d\u00e9finitivement prouv\u00e9e. Le professeur Herth a reconnu que les patients \u00e9taient parfois randomis\u00e9s diff\u00e9remment dans les \u00e9tudes (dans certains cas, par exemple, la cortisone a \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9e pendant la phase de randomisation, ce qui peut bien s\u00fbr avoir des cons\u00e9quences, et il y avait \u00e9galement des collectifs diff\u00e9rents en ce qui concerne les ant\u00e9c\u00e9dents d’asthme) et que les r\u00e9sultats \u00e9taient donc certainement sujets \u00e0 discussion. Ce que l’on peut toutefois retenir : “Il existe deux grandes \u00e9tudes portant sur un grand nombre de patients qui ont montr\u00e9 un signal de mortalit\u00e9 pour la trith\u00e9rapie, de sorte que je pense d\u00e9j\u00e0 que l’on peut tout \u00e0 fait s’attendre \u00e0 une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 chez un patient pr\u00e9sentant de nombreuses exacerbations et \u00e9ventuellement une \u00e9osinophilie sous trith\u00e9rapie”.<\/p>\n

Reste \u00e0 savoir s’il existe des patients pour lesquels il est pr\u00e9f\u00e9rable de ne pas recourir \u00e0 un cortico\u00efde ? Et quelle est la meilleure fa\u00e7on de les \u00e9valuer ? Il existe un document de consensus de l’ERS \u00e0 ce sujet [5]. Celui-ci met en \u00e9vidence deux param\u00e8tres qui indiquent qu’un patient ne b\u00e9n\u00e9ficie pas du CSI ou ne devrait pas \u00eatre trait\u00e9 par celui-ci : l’historique des exacerbations et le nombre de granulocytes \u00e9osinophiles. L’\u00e9osinophilie est plus importante dans le document. “Si un patient sous trith\u00e9rapie avec CSI se pr\u00e9sente apr\u00e8s un an sans exacerbation, je mesurerais \u00e0 nouveau les \u00e9osinophiles – si leur nombre s’av\u00e8re \u00e9lev\u00e9, je ne dois absolument pas arr\u00eater”, explique le professeur Herth. En revanche, si le taux d’\u00e9osinophiles est faible, il est tout \u00e0 fait indiqu\u00e9 d’arr\u00eater, notamment en raison des effets secondaires que les CSI peuvent \u00e9galement provoquer.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Dans les conditions de la vie quotidienne, chez un groupe de patients non s\u00e9lectionn\u00e9s, le contr\u00f4le des sympt\u00f4mes est meilleur avec LAMA\/LABA qu’avec LABA\/ICS.<\/li>\n
  • Chez les patients symptomatiques avec des ant\u00e9c\u00e9dents d’exacerbation importants, le triple est sup\u00e9rieur \u00e0 LAMA\/LABA en termes de pr\u00e9vention des exacerbations.<\/li>\n
  • Chez certains patients (symptomatiques, exacerbations sous traitement), une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 est probable avec la trith\u00e9rapie.<\/li>\n
  • En cas d’arr\u00eat du CSI, tenir compte des ant\u00e9c\u00e9dents d’exacerbation + des granulocytes \u00e9osinophiles (+ indication initiale).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Sources :<\/p>\n

      \n
    1. StreamedUp Best of Pneumo Update 2020, 14.01.2021 ; www.streamed-up.com\/best-of-pneumo-update<\/li>\n
    2. Maltais F et al : Efficacit\u00e9 des monoth\u00e9rapies umeclidinium\/vilanterol versus umeclidinium et salmeterol chez les patients symptomatiques atteints de BPCO ne recevant pas de corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s : l’essai randomis\u00e9 EMAX. Respir Res 2019 ; 20 : 238 ; doi : 10.1186\/s12931-019-1193-9.<\/li>\n
    3. Rabe KF et al : Triple Inhaled Therapy at Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-Severe COPD. N Engl J Med 2020 ; 383 : 35-48 ; doi : 10.1056\/NEJMoa1916046.<\/li>\n
    4. Lipson DA et al : R\u00e9duction de la mortalit\u00e9 toutes causes confondues avec Fluticasone Furoate\/Umeclidinium\/Vilanterol chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive. Am J Respir Crit Care Med 2020 ; 201 : 1508-1516 ; doi : 10.1164\/rccm.201911-2207OC.<\/li>\n
    5. Chalmers JD et al : Withdrawal of inhaled corticosteroids in COPD : a European Respiratory Society guideline. Eur Respir J 2020 ; 55 : 2000351 ; doi : 10.1183\/13993003.00351-2020.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021 ; 3(2) : 18-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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