{"id":328910,"date":"2021-05-26T02:00:00","date_gmt":"2021-05-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/portrait-dune-maladie-aux-multiples-facettes\/"},"modified":"2021-05-26T02:00:00","modified_gmt":"2021-05-26T00:00:00","slug":"portrait-dune-maladie-aux-multiples-facettes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/portrait-dune-maladie-aux-multiples-facettes\/","title":{"rendered":"Portrait d’une maladie aux multiples facettes"},"content":{"rendered":"

Gr\u00e2ce \u00e0 l’introduction de nouveaux m\u00e9dicaments, le pronostic des patients atteints de my\u00e9lome multiple n’a cess\u00e9 de s’am\u00e9liorer au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. Les diagnostics ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 \u00e9largis, notamment gr\u00e2ce aux analyses cytog\u00e9n\u00e9tiques qui permettent une stratification plus pr\u00e9cise des risques. N\u00e9anmoins, le taux de survie \u00e0 5 ans au stade III n’est que de 40%, il y a donc encore de la place pour l’innovation.<\/strong><\/p>\n

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En tant que lymphome \u00e0 cellules B avec prolif\u00e9ration monoclonale de plasmocytes dans la moelle osseuse, le my\u00e9lome multiple (MM) est une maladie extr\u00eamement h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne. Alors qu’environ un quart des personnes atteintes sont asymptomatiques au moment du diagnostic, il existe \u00e9galement des \u00e9volutions aigu\u00ebs avec une destruction osseuse rapide, un dysfonctionnement r\u00e9nal prononc\u00e9, une fatigue, une hypercalc\u00e9mie et une tendance aux infections [1]. Le nombre de nouveaux cas augmente avec le vieillissement de la population, car la plupart des cas de maladie surviennent entre 70 et 80 ans. Le my\u00e9lome multiple reste une maladie rare, avec une incidence d’environ 6 cas pour 100 000 habitants chez les hommes et 4 cas pour 100 000 habitants chez les femmes, mais on peut s’attendre \u00e0 une augmentation d’un tiers du nombre de cas d’ici 2040, rien qu’en raison du changement des structures d’\u00e2ge [2,3]. Les exigences d’une gestion efficace avec des options th\u00e9rapeutiques efficaces et des diagnostics cibl\u00e9s vont donc continuer \u00e0 augmenter \u00e0 l’avenir.<\/p>\n

Regard sur la physiopathologie<\/h2>\n

Dans le my\u00e9lome multiple, les plasmocytes malins produisent des immunoglobulines monoclonales compl\u00e8tes ou incompl\u00e8tes. Celles-ci peuvent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9es dans le s\u00e9rum et l’urine sous forme de cha\u00eenes l\u00e9g\u00e8res \u00e0 multiplication clonale et portent \u00e9galement le nom de “paraprot\u00e9ines”. Dans l’\u00e9lectrophor\u00e8se des prot\u00e9ines s\u00e9riques, ils apparaissent sous la forme du fameux “gradient M”. La concentration \u00e9lev\u00e9e de ces immunoglobulines peut provoquer diff\u00e9rents sympt\u00f4mes, comme l’amylose AL due au d\u00e9p\u00f4t de prot\u00e9ines mal repli\u00e9es. En outre, un syndrome d’hyperviscosit\u00e9 peut survenir et, beaucoup plus fr\u00e9quemment, une d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale. En effet, les cha\u00eenes l\u00e9g\u00e8res form\u00e9es en plus grande quantit\u00e9 sont filtr\u00e9es au niveau glom\u00e9rulaire et ne peuvent souvent pas \u00eatre compl\u00e8tement absorb\u00e9es dans les tubules. Cela se traduit par une excr\u00e9tion urinaire appel\u00e9e “prot\u00e9inurie de Bence-Jones”. En outre, les paraprot\u00e9ines s’accumulent dans les glom\u00e9rules et pr\u00e9cipitent dans le tubule distal en se liant \u00e0 la prot\u00e9ine Tamm-Horsfall produite par les cellules \u00e9pith\u00e9liales tubulaires. Les r\u00e9sultats : Glom\u00e9ruloscl\u00e9rose et n\u00e9phropathie de Cast [4].<\/p>\n

Les autres sympt\u00f4mes du my\u00e9lome multiple sont principalement dus au d\u00e9placement de l’h\u00e9matopo\u00ef\u00e8se normale et \u00e0 la destruction des os. Ces m\u00e9canismes entra\u00eenent notamment des douleurs osseuses, des fractures pathologiques, une hypercalc\u00e9mie, une an\u00e9mie et une pr\u00e9disposition aux infections [1]. Souvent, les plaintes des personnes concern\u00e9es ne sont pas sp\u00e9cifiques, de sorte qu’il n’est pas rare que plusieurs mois s’\u00e9coulent avant que le diagnostic correct ne soit pos\u00e9.<\/p>\n

La g\u00e9n\u00e9tique du my\u00e9lome multiple est aussi vari\u00e9e que son aspect clinique. Des trisomies sont d\u00e9tect\u00e9es chez environ 40% des patients. Les translocations impliquant le locus de la cha\u00eene lourde des immunoglobulines (IgH) sur le chromosome 14q32 sont \u00e9galement fr\u00e9quentes. Elles font partie, avec les trisomies, des alt\u00e9rations g\u00e9n\u00e9tiques primaires et peuvent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9es d\u00e8s les stades pr\u00e9liminaires de la maladie [5]. Au fur et \u00e0 mesure de l’\u00e9volution de la maladie, des aberrations g\u00e9n\u00e9tiques secondaires, telles que les mutations del(1p) ou RAS, viennent s’ajouter et conditionnent la clinique, la r\u00e9ponse au traitement et le pronostic [3,6].<\/p>\n

En fin de compte, l’\u00e9tiologie du my\u00e9lome multiple reste inexpliqu\u00e9e. Les cas familiaux sont rares et les facteurs de risque restent \u00e0 ce jour inconnus [3]. La maladie se d\u00e9veloppe g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 partir d’une gammapathie monoclonale de signification ind\u00e9termin\u00e9e (MGUS) [7]. En pr\u00e9sence de ce pr\u00e9curseur, le risque de progression vers un my\u00e9lome multiple ou une autre maladie lymphoprolif\u00e9rative n\u00e9cessitant un traitement est d’environ 1% par an [8]. Cependant, le d\u00e9pistage pr\u00e9coce des stades pr\u00e9canc\u00e9reux n’est pas \u00e9tabli, car il n’a pas encore permis d’am\u00e9liorer significativement le pronostic [3].<\/p>\n

Le diagnostic en mutation<\/h2>\n

Pour le diagnostic du my\u00e9lome multiple, on utilise actuellement en premier lieu les crit\u00e8res de l’International Myeloma Working Group<\/em> (aper\u00e7u 1) <\/span>[3,9]. La maladie est class\u00e9e selon le type de paraprot\u00e9ine, les my\u00e9lomes IgG et IgA \u00e9tant les plus fr\u00e9quents. Lorsque seules des immunoglobulines incompl\u00e8tes, c’est-\u00e0-dire des cha\u00eenes l\u00e9g\u00e8res, sont produites, on parle de “my\u00e9lome \u00e0 cha\u00eenes l\u00e9g\u00e8res”. Ils repr\u00e9sentent environ un cinqui\u00e8me des cas [3].<\/p>\n

En plus de l’anamn\u00e8se, de l’examen physique, de l’h\u00e9mogramme et du laboratoire, un scanner corps entier \u00e0 faible dose et une ponction de moelle osseuse font partie du diagnostic initial. L’imagerie permet de d\u00e9tecter l’ost\u00e9olyse et l’ost\u00e9op\u00e9nie [3]. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, elle peut \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e par un examen IRM pour diff\u00e9rencier plus pr\u00e9cis\u00e9ment les foyers osseux et diagnostiquer les manifestations extram\u00e9dullaires. Cela peut notamment \u00eatre utile pour faire la distinction avec le my\u00e9lome qui couve [10]. Les examens FDG-PET peuvent \u00e9galement fournir des informations sur les foyers extram\u00e9dullaires et la r\u00e9ponse th\u00e9rapeutique, mais ne font actuellement pas partie des examens standard [11]. Au plus tard avant l’introduction d’un traitement, une IRM de r\u00e9gions sp\u00e9cifiques doit \u00eatre demand\u00e9e en cas de suspicion d’atteinte extram\u00e9dullaire et de sympt\u00f4mes neurologiques. Une \u00e9chocardiographie est \u00e9galement indiqu\u00e9e en cas de suspicion d’amylose cardiaque [3].<\/p>\n

Le diagnostic g\u00e9n\u00e9tique joue un r\u00f4le de plus en plus important dans la prise en charge du my\u00e9lome multiple. Les analyses sur del(17p), t(4 ; 14) et t(14 ; 16) correspondent aujourd’hui au work-up minimal [3]. Ces modifications g\u00e9n\u00e9tiques s’accompagnent d’un pronostic nettement moins favorable. D’autres aberrations, ainsi que des scores pronostiques bas\u00e9s sur l’expression des g\u00e8nes, sont certes importants pour le pronostic, mais ne sont pas (encore) pr\u00e9dictifs de traitements sp\u00e9cifiques [6,12].<\/p>\n

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Classification pour l’\u00e9valuation du pronostic<\/h2>\n

La stadification du my\u00e9lome multiple joue un r\u00f4le important dans l’estimation du pronostic et l’\u00e9valuation du traitement le plus appropri\u00e9. Dans ce contexte, la classification de Salmon et Durie, utilis\u00e9e depuis longtemps, est aujourd’hui d\u00e9pass\u00e9e. Le syst\u00e8me international de stadification r\u00e9vis\u00e9<\/em> (R-ISS) de l’International Myeloma Working Group <\/em>(IMWG) est utilis\u00e9 \u00e0 la place (tableau 1)<\/span> [12]. Cette stadification permet de classer les personnes atteintes en trois groupes pronostiques en tenant compte de l’albumine s\u00e9rique, de la b\u00eata 2-microglobuline, de la LDH et des aberrations cytog\u00e9n\u00e9tiques.<\/p>\n

La pr\u00e9sence d’une maladie r\u00e9siduelle minimale<\/em> (MRD) apr\u00e8s traitement est \u00e9galement importante en termes de pronostic. Elle est pr\u00e9sente chez la grande majorit\u00e9 des patients m\u00eame apr\u00e8s l’obtention d’une r\u00e9mission compl\u00e8te selon les crit\u00e8res actuels et est corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 un moins bon r\u00e9sultat [13]. Les analyses de MRD n’ayant jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent aucune valeur pr\u00e9dictive pour la suite du traitement, elles ne constituent actuellement pas un standard dans les examens de suivi [3].<\/p>\n

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Aper\u00e7u du traitement de premi\u00e8re ligne<\/h2>\n

Outre les \u00e9volutions symptomatiques et les crit\u00e8res CRAB (hypercalc\u00e9mie – C, insuffisance r\u00e9nale – R, an\u00e9mie – A et atteinte osseuse – B), il existe \u00e9galement d’autres param\u00e8tres radiologiques et s\u00e9rologiques qui, selon les crit\u00e8res de l’IMWG, constituent des indications pour l’introduction d’un traitement. Il s’agit notamment de la d\u00e9tection de biomarqueurs d\u00e9finissant le my\u00e9lome, d’un taux de plasmocytes clonaux dans la moelle osseuse de >60%, d’un quotient de cha\u00eenes l\u00e9g\u00e8res libres dans le s\u00e9rum de >100 (cha\u00eenes l\u00e9g\u00e8res affect\u00e9es\/non affect\u00e9es) et de l\u00e9sions focales de plus de 1 cm \u00e0 l’IRM [3].<\/p>\n

Lorsqu’il existe une indication de traitement, on distingue en premier lieu les patients qui peuvent b\u00e9n\u00e9ficier d’une transplantation de cellules souches de ceux qui doivent \u00eatre trait\u00e9s sans th\u00e9rapie \u00e0 haute dose en raison de comorbidit\u00e9s. Si la transplantation n’est pas envisageable, diff\u00e9rentes combinaisons de deux ou trois m\u00e9dicaments peuvent \u00eatre utilis\u00e9es dans le traitement m\u00e9dicamenteux. Les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale, d’une activit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e de la maladie et d’une cytog\u00e9n\u00e9tique d\u00e9favorable devraient de pr\u00e9f\u00e9rence recevoir un traitement avec le bort\u00e9zomib comme composant [3]. Les autres agents utilis\u00e9s sont le cyclophosphamide, le melphalan, le l\u00e9nalidomide et les st\u00e9ro\u00efdes. Malheureusement, seuls quelques-uns des sch\u00e9mas les plus courants ont \u00e9t\u00e9 directement compar\u00e9s entre eux. Dans l’ensemble, les combinaisons de trois substances utilisant un inhibiteur du prot\u00e9asome, un immunomodulateur et un st\u00e9ro\u00efde semblent \u00eatre sup\u00e9rieures aux combinaisons de deux substances. Si l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral est bon, elles sont donc pr\u00e9f\u00e9rables [3].<\/p>\n

S’il existe une possibilit\u00e9 d’autogreffe de cellules souches, celle-ci constitue le traitement de choix en premi\u00e8re ligne. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, aucun nouveau m\u00e9dicament n’a pu rivaliser avec la transplantation en termes de taux de r\u00e9mission, de profondeur de r\u00e9ponse et de survie sans progression [14,15]. Les effets ind\u00e9sirables de la th\u00e9rapie \u00e0 haute dose constituent une limite \u00e0 l’indication d’une autogreffe de cellules souches. Celle-ci suppose un bon fonctionnement des organes et l’absence de comorbidit\u00e9s significatives [16]. Il y a quelques ann\u00e9es encore, on recommandait un traitement d’induction contenant de la vincristine et de l’anthracycline. Elle a depuis \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9e par des th\u00e9rapies combin\u00e9es avec les nouvelles substances actives thalidomide, bortezomib et l\u00e9nalidomide, qui entra\u00eenent des taux de r\u00e9ponse nettement meilleurs. L\u00e0 encore, les donn\u00e9es de comparaison directe entre les diff\u00e9rentes combinaisons th\u00e9rapeutiques sont malheureusement limit\u00e9es, des r\u00e9missions compl\u00e8tes \u00e9tant obtenues dans 20 \u00e0 40% des cas [3]. Actuellement, le choix du traitement d’induction est principalement guid\u00e9 par les facteurs individuels du patient, les effets secondaires et la disponibilit\u00e9 des m\u00e9dicaments.<\/p>\n

La transplantation de cellules souches qui suit le traitement d’induction peut se faire en solo ou en tandem. Dans ce dernier cas, une seconde autogreffe est r\u00e9alis\u00e9e dans les six mois. Chez les patients en stade III du R-ISS, on a observ\u00e9 non seulement une survie sans progression plus longue, mais aussi une survie globale plus longue [17]. Cependant, la toxicit\u00e9 accrue d’une deuxi\u00e8me th\u00e9rapie \u00e0 haute dose doit \u00e9galement \u00eatre prise en compte. Actuellement, la transplantation en tandem est recommand\u00e9e pour les patients du groupe III du R-ISS et pour les personnes pr\u00e9sentant une cytog\u00e9n\u00e9tique \u00e0 haut risque, en tenant compte de diff\u00e9rentes analyses de sous-groupe et \u00e0 long terme [3]. Il faut bien entendu s’assurer de la pr\u00e9sence d’un nombre suffisant de cellules souches autologues conserv\u00e9es. Pour le traitement \u00e0 haute dose, on utilise aujourd’hui le melphalan 200 mg\/m2 [18]. Les r\u00e9gimes de conditionnement alternatifs utilisant le cyclophosphamide et\/ou l’irradiation corporelle totale ne sont plus recommand\u00e9s en raison de leur toxicit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e. Le traitement optimal \u00e0 haute dose fait \u00e9galement l’objet de plusieurs \u00e9tudes \u00e0 l’heure actuelle, et l’ajout de busulfan n’a pas permis de prolonger la survie globale. L’ajout de bort\u00e9zomib ne s’est malheureusement pas non plus r\u00e9v\u00e9l\u00e9 efficace [19]. Il n’existe pas de donn\u00e9es concluantes sur la mise en \u0153uvre d’un traitement de consolidation apr\u00e8s une autogreffe de cellules souches. Ce traitement peut \u00eatre particuli\u00e8rement utile chez les patients pr\u00e9sentant une r\u00e9ponse sous-optimale apr\u00e8s la transplantation ou en cas de cytog\u00e9n\u00e9tique \u00e0 haut risque [20].<\/p>\n

Les recommandations concernant le traitement d’entretien sont plus claires. Apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 d\u00e9conseill\u00e9e pendant des ann\u00e9es, elle fait aujourd’hui partie int\u00e9grante des normes th\u00e9rapeutiques, gr\u00e2ce aux nouveaux m\u00e9dicaments. Ainsi, le bort\u00e9zomib ou le l\u00e9nalidomide sont utilis\u00e9s dans le groupe \u00e0 haut risque et le l\u00e9nalidomide dans le groupe \u00e0 risque standard. Et ce, m\u00eame en cas de r\u00e9ponse compl\u00e8te [3,19,21].<\/p>\n

Un facteur th\u00e9rapeutique important \u00e0 ne pas oublier, quel que soit le statut de la transplantation, est l’ost\u00e9oprotection. En particulier en cas d’atteinte osseuse et pendant un traitement par glucocortico\u00efdes, il convient d’utiliser des bisphosphonates ou, surtout en cas d’insuffisance r\u00e9nale, le d\u00e9nosumab, afin de pr\u00e9venir au mieux la r\u00e9sorption osseuse. Le zolendronate est le bisphosphonate de premier choix dans le my\u00e9lome multiple [3].<\/p>\n

Et en cas de progression ou de r\u00e9cidive ?<\/h2>\n

Les progressions et les r\u00e9cidives apr\u00e8s un traitement de premi\u00e8re ligne repr\u00e9sentent un d\u00e9fi majeur dans le my\u00e9lome multiple. Notamment parce que le collectif de patients est encore plus inhomog\u00e8ne avec des lignes de traitement ult\u00e9rieures. Les personnes concern\u00e9es ont re\u00e7u diff\u00e9rents traitements et ont v\u00e9cu diff\u00e9rentes exp\u00e9riences. Le choix des m\u00e9dicaments d\u00e9pend notamment de l’efficacit\u00e9 et de la tol\u00e9rance de la premi\u00e8re ligne. Ainsi, si l’exp\u00e9rience est concluante en premi\u00e8re ligne, un m\u00e9dicament de la m\u00eame classe de substances peut \u00eatre utilis\u00e9 en deuxi\u00e8me ligne. En revanche, en cas de faible efficacit\u00e9 ou de mauvaise tol\u00e9rance, il est indiqu\u00e9 de changer de classe de m\u00e9dicaments. Il existe actuellement une pl\u00e9thore de nouveaux m\u00e9dicaments et de combinaisons de substances actives. Il est donc possible de choisir parmi un large \u00e9ventail de substances et de s\u00e9quences en fonction de l’aspect clinique, des traitements ant\u00e9rieurs et des comorbidit\u00e9s [3].<\/p>\n

Alors que les r\u00e9cidives pr\u00e9coces et tardives sont de pr\u00e9f\u00e9rence trait\u00e9es par transplantation de cellules souches, il existe divers r\u00e9gimes th\u00e9rapeutiques pour toutes les autres r\u00e9cidives et en cas de contre-indications \u00e0 la transplantation. Ils sont soit bas\u00e9s sur un inhibiteur du prot\u00e9asome, soit sur un immunomodulateur et se composent de deux \u00e0 trois substances actives (aper\u00e7u 2). <\/span>Le daratumumab, un anticorps anti-CD38, est \u00e9galement utilis\u00e9 ici. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les combinaisons triples sont plus efficaces que les combinaisons doubles, mais il faut aussi tenir compte d’un plus grand nombre de toxicit\u00e9s [3,19].<\/p>\n

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La recherche croissante de nouvelles mol\u00e9cules pour le traitement du my\u00e9lome multiple a permis d’obtenir quelques succ\u00e8s ces derni\u00e8res ann\u00e9es, en particulier dans le traitement d’entretien et dans les lignes de traitement avanc\u00e9es. Cependant, le pronostic dans le groupe \u00e0 haut risque et en cas de maladie r\u00e9cidivante est encore d\u00e9favorable aujourd’hui. L’analyse cytog\u00e9n\u00e9tique, de plus en plus r\u00e9pandue, permet d\u00e9j\u00e0 de mieux stratifier les risques. Celle-ci suscite l’espoir de disposer \u00e0 l’avenir non seulement d’options diagnostiques, mais aussi potentiellement d’options th\u00e9rapeutiques plus cibl\u00e9es.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  13.  Munshi NC, et al : Association of Minimal Residual Disease With Superior Survival Outcomes in Patients With Multiple Myeloma : A Meta-analysis. JAMA Oncol. 2017 ; 3(1) : 28-35.<\/li>\n
  14. Barlogie B, et al : Sup\u00e9riorit\u00e9 de l’autogreffe en tandem sur le traitement standard pour les my\u00e9lomes multiples pr\u00e9c\u00e9demment non trait\u00e9s. Le sang. 1997 ; 89(3) : 789-793.<\/li>\n
  15. Gay F, et al : Chemotherapy plus lenalidomide versus autologous transplantation, followed by lenalidomide plus prednisone versus lenalidomide maintenance, in patients with multiple myeloma : a randomised, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 ; 16(16) : 1617-1629.<\/li>\n
  16. Merz M, et al : Survival of elderly patients with multiple myeloma-Effect of upfront autologous stem cell transplantation. Eur J Cancer. 2016 ; 62 : 1-8.<\/li>\n
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  18. Giralt S : 200 mg\/m(2) melphalan–the gold standard for multiple myeloma. Nat Rev Clin Oncol. 2010 ; 7 : 490-491.<\/li>\n
  19. Dimopoulos MA, et al : Multiple myeloma : EHA-ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annales d’Oncologie. 2021 ; 32(3) : 309-322.<\/li>\n
  20. Einsele H, et al : Response-adapted consolidation with bortezomib after ASCT improves progression-free survival in newly diagnosed multiple myeloma. Leukemia . 2017 ; 31(6) : 1463-1466.<\/li>\n
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     <\/p>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2021 ; 9(2) : 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Gr\u00e2ce \u00e0 l’introduction de nouveaux m\u00e9dicaments, le pronostic des patients atteints de my\u00e9lome multiple n’a cess\u00e9 de s’am\u00e9liorer au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. Les diagnostics ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 \u00e9largis, notamment…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":106403,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"My\u00e9lome multiple","footnotes":""},"category":[11531,11373,11389,11549],"tags":[14154,13859,12573],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-328910","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-hematologie","category-oncologie","category-rx-fr","tag-diagnostic-fr","tag-myelome-multiple","tag-therapie-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-18 12:00:06","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":328919,"slug":"un-ritratto-di-una-malattia-dalle-mille-sfaccettature","post_title":"Un ritratto di una malattia dalle mille sfaccettature","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/un-ritratto-di-una-malattia-dalle-mille-sfaccettature\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":328928,"slug":"um-retrato-de-uma-doenca-multifacetada","post_title":"Um retrato de uma doen\u00e7a multifacetada","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-retrato-de-uma-doenca-multifacetada\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":328934,"slug":"un-retrato-de-una-enfermedad-polifacetica","post_title":"Un retrato de una enfermedad polifac\u00e9tica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-retrato-de-una-enfermedad-polifacetica\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/328910","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=328910"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/328910\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/106403"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=328910"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=328910"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=328910"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=328910"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}