{"id":329162,"date":"2021-05-03T01:00:00","date_gmt":"2021-05-02T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-poids-leger-avec-un-poids-lourd-2\/"},"modified":"2023-01-12T13:47:04","modified_gmt":"2023-01-12T12:47:04","slug":"un-poids-leger-avec-un-poids-lourd-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-poids-leger-avec-un-poids-lourd-2\/","title":{"rendered":"Un poids l\u00e9ger avec un poids lourd"},"content":{"rendered":"\n

La Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de nutrition clinique et de m\u00e9tabolisme (ESPEN) d\u00e9finit l’EM comme un \u00e9tat nutritionnel dans lequel un d\u00e9ficit en \u00e9nergie, en prot\u00e9ines et en micronutriments entra\u00eene une alt\u00e9ration de la composition corporelle (masse musculaire r\u00e9duite) et une diminution des fonctions physiques et mentales. Dans les pays industrialis\u00e9s, un patient sur trois pr\u00e9sente un risque d’EM ou un EM manifeste \u00e0 son entr\u00e9e \u00e0 l’h\u00f4pital. La ME est d\u00e9crite comme “l’une des principales raisons cach\u00e9es de l’augmentation des co\u00fbts des soins de sant\u00e9”.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Hippocrate de Kos, le p\u00e8re de la m\u00e9decine moderne, attribuait d\u00e9j\u00e0 une grande importance \u00e0 l’alimentation au quatri\u00e8me si\u00e8cle avant J\u00e9sus-Christ : “[…] que votre nourriture soit votre m\u00e9decine et que votre m\u00e9decine soit votre nourriture”. De nos jours, les effets cliniques n\u00e9gatifs de la malnutrition associ\u00e9e \u00e0 une maladie (ME) sont bien \u00e9tudi\u00e9s : dur\u00e9e d’hospitalisation plus longue, qualit\u00e9 de vie plus faible, taux de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9s. La ME est consid\u00e9r\u00e9e comme “l’une des principales raisons cach\u00e9es de l’augmentation des co\u00fbts de la sant\u00e9” [Neue Z\u00fcrcher Zeitung, 11.06.2002].<\/p>\n\n

La Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de nutrition clinique et de m\u00e9tabolisme (ESPEN) d\u00e9finit l’EM comme un \u00e9tat nutritionnel dans lequel un d\u00e9ficit en \u00e9nergie, en prot\u00e9ines et en micronutriments entra\u00eene une alt\u00e9ration de la composition corporelle (masse musculaire r\u00e9duite) et une diminution des fonctions physiques et mentales [1]. Dans les pays industrialis\u00e9s, un patient sur trois pr\u00e9sente un risque d’EM ou un EM manifeste \u00e0 son entr\u00e9e \u00e0 l’h\u00f4pital. Ces patients continuent g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 perdre du poids au cours de leur hospitalisation, ce qui entra\u00eene une d\u00e9t\u00e9rioration de leur \u00e9tat nutritionnel. Les multiples facteurs qui influencent cette perte de poids progressive et involontaire incluent la perte d’app\u00e9tit, l’\u00e9tat inflammatoire, le catabolisme des prot\u00e9ines, les dysfonctionnements hormonaux, les troubles gastro-intestinaux, l’inactivit\u00e9 physique et l’abattement psychologique (Fig. 1).<\/span> En moyenne, 2% de la population \u00e2g\u00e9e est malnutrie et 24% pr\u00e9sente un risque d’EM. Chez les personnes fragiles, la pr\u00e9valence \u00e9tait nettement plus \u00e9lev\u00e9e, avec respectivement 9% et 45% [3]. La perte d’app\u00e9tit est une r\u00e9ponse physiologique \u00e0 une maladie aigu\u00eb, mais elle peut entra\u00eener des d\u00e9ficits \u00e9nerg\u00e9tiques et prot\u00e9iques potentiellement dramatiques. L’EM et la maladie s’influencent mutuellement, la maladie pouvant entra\u00eener l’EM d’une part et l’EM pouvant influencer n\u00e9gativement l’\u00e9volution de la maladie d’autre part. Combin\u00e9s \u00e0 une r\u00e9ponse endocrinienne et inflammatoire au stress, les d\u00e9ficits en \u00e9nergie, en prot\u00e9ines et en micronutriments peuvent entra\u00eener une perte de muscle et de force ainsi qu’une diminution des fonctions corporelles, en particulier chez les malades chroniques. En revanche, dans le cas d’une maladie aigu\u00eb, la perte d’app\u00e9tit peut agir comme un m\u00e9canisme de protection et augmenter l’autophagie (un m\u00e9canisme propre \u00e0 l’organisme pour \u00e9liminer les organelles cellulaires endommag\u00e9es et les produits toxiques), ce qui peut favoriser la gu\u00e9rison. Ainsi, la suppression de l’autophagie par une th\u00e9rapie nutritionnelle en cas de maladie aigu\u00eb a des effets potentiellement n\u00e9gatifs. Cependant, chez les malades chroniques, ce m\u00e9canisme de protection physiologique peut conduire \u00e0 un EM associ\u00e9 \u00e0 la maladie. Chez les patients atteints de maladies chroniques multiples de gravit\u00e9 l\u00e9g\u00e8re et dont l’\u00e9tat nutritionnel se d\u00e9t\u00e9riore, un traitement nutritionnel ad\u00e9quat a un effet positif sur les r\u00e9sultats cliniques. Ces patients peuvent avoir un m\u00e9tabolisme plus efficace et une meilleure utilisation des nutriments en raison d’une faible r\u00e9sistance \u00e0 l’insuline que les malades aigus [4]. Une th\u00e9rapie nutritionnelle individuelle et personnalis\u00e9e doit \u00eatre mise en place pour am\u00e9liorer les r\u00e9sultats cliniques et le bien-\u00eatre. Les aspects importants sont le moment de la th\u00e9rapie nutritionnelle, le mode d’administration, ainsi que la quantit\u00e9 et le choix des nutriments.<\/p>\n\n

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Preuves actuelles<\/h2>\n\n

Plusieurs \u00e9tudes de grande qualit\u00e9 ont fourni de nouvelles informations importantes au cours des cinq derni\u00e8res ann\u00e9es, ce qui a permis de faire progresser consid\u00e9rablement la m\u00e9decine nutritionnelle et de mettre en pratique les r\u00e9sultats de la recherche en nutrition [5]. L’\u00e9tude PREDIMED (Prevenci\u00f3n con Dieta Mediterr\u00e1nea) a fourni des preuves solides qu’un r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en, compl\u00e9t\u00e9 par de l’huile d’olive extra vierge ou des noix m\u00e9lang\u00e9es, r\u00e9duit le risque de maladies cardiovasculaires et m\u00e9taboliques d’environ 30% sur cinq ans [6]. Deux \u00e9tudes multicentriques contr\u00f4l\u00e9es et randomis\u00e9es ont d\u00e9montr\u00e9 la grande efficacit\u00e9 d’un traitement nutritionnel ad\u00e9quat chez les patients malnutris, tant \u00e0 l’h\u00f4pital qu’apr\u00e8s leur sortie [7,8]. D’une part, l’\u00e9tude NOURISH (Nutrition effect On Unplanned ReadmIssions and Survival in Hospitalized patients), contr\u00f4l\u00e9e par placebo et portant sur 652 adultes \u00e2g\u00e9s souffrant de malnutrition, a montr\u00e9 qu’une suppl\u00e9mentation nutritionnelle orale \u00e0 haute teneur en prot\u00e9ines pouvait r\u00e9duire significativement la mortalit\u00e9 \u00e0 90 jours, avec un NNT (Number Needed to Treat) de 20 [7]. D’autre part, l’\u00e9tude EFFORT (Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of malnourished medical in patients Trial) portant sur 2028 patients hospitalis\u00e9s et souffrant de malnutrition dans huit h\u00f4pitaux suisses a montr\u00e9 l’efficacit\u00e9 d’une th\u00e9rapie nutritionnelle individualis\u00e9e guid\u00e9e par un algorithme. Compar\u00e9e \u00e0 l’alimentation hospitali\u00e8re habituelle, la th\u00e9rapie nutritionnelle ax\u00e9e sur la r\u00e9alisation d’objectifs prot\u00e9iques et \u00e9nerg\u00e9tiques a permis de r\u00e9duire significativement le taux de complications graves (NNT=25) et de mortalit\u00e9 (NNT=37) (figures 2 et 3).<\/span> En outre, les handicaps fonctionnels ont \u00e9t\u00e9 significativement moins fr\u00e9quents et la qualit\u00e9 de vie s’est nettement am\u00e9lior\u00e9e [8]. Une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente incluant ces deux \u00e9tudes conclut qu’un traitement nutritionnel ad\u00e9quat chez les patients malnutris r\u00e9duit le risque de mortalit\u00e9 et de r\u00e9hospitalisation non urgente d’environ 25% [5].<\/p>\n\n

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Gestion de la nutrition<\/h2>\n\n

Le but de la th\u00e9rapie nutritionnelle est de maintenir ou d’am\u00e9liorer l’\u00e9tat nutritionnel et la qualit\u00e9 de vie par l’administration ad\u00e9quate de nutriments. Pour \u00e9viter une d\u00e9t\u00e9rioration de l’\u00e9tat nutritionnel, une prise en charge nutritionnelle rapide et fonctionnelle est n\u00e9cessaire (tableau 1).<\/span> Compte tenu des besoins croissants en mati\u00e8re de th\u00e9rapie nutritionnelle dans le secteur ambulatoire – davantage de patients \u00e2g\u00e9s, d\u00e9pendants et polymorbides – il est judicieux de d\u00e9velopper un champ de soins sp\u00e9cialis\u00e9 pour la th\u00e9rapie nutritionnelle en \u00e9troite collaboration avec une infirmi\u00e8re de pratique avanc\u00e9e. L’utilisation de professionnels de la sant\u00e9 dans des r\u00f4les de pratique avanc\u00e9e, en particulier dans la gestion de la nutrition, est \u00e0 notre avis tr\u00e8s prometteuse. Vous disposez de comp\u00e9tences cliniques approfondies et agissez conform\u00e9ment aux preuves scientifiques actuelles. Ils peuvent ainsi conseiller, traiter ou accompagner de mani\u00e8re autonome des patients pr\u00e9sentant des pathologies complexes. Cela conduit \u00e0 un d\u00e9veloppement efficace et durable dans la th\u00e9rapie nutritionnelle.<\/p>\n\n

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D\u00e9pistage et \u00e9valuation en ambulatoire :<\/strong> des proc\u00e9dures standardis\u00e9es sont n\u00e9cessaires pour mettre en place un traitement nutritionnel ad\u00e9quat et en temps opportun. Un d\u00e9pistage syst\u00e9matique du risque d’EM devrait \u00eatre effectu\u00e9, suivi d’une \u00e9valuation nutritionnelle compl\u00e8te, et conduire \u00e0 l’\u00e9laboration d’un plan nutritionnel personnalis\u00e9. Le d\u00e9pistage du risque d’EM est la premi\u00e8re \u00e9tape pour identifier pr\u00e9cocement ou, au mieux, pr\u00e9venir une d\u00e9t\u00e9rioration de l’\u00e9tat nutritionnel. Le d\u00e9pistage devrait identifier rapidement et de mani\u00e8re sensible les personnes qui ont besoin d’une \u00e9valuation nutritionnelle.<\/p>\n\n

Le d\u00e9pistage doit \u00eatre effectu\u00e9 \u00e0 l’aide d’instruments valid\u00e9s. L’ESPEN recommande le Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), Tab. 2). <\/span>Il peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 en quelques minutes et est actuellement l’outil de d\u00e9pistage le mieux valid\u00e9 [9,10]. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 en 2002 par le groupe de Jens Kondrup et est l’un des plus utilis\u00e9s dans les h\u00f4pitaux du monde entier. Il consiste en un pr\u00e9-screening de 4 questions. Si la r\u00e9ponse \u00e0 une question est positive, le d\u00e9pistage NRS 2002 doit \u00eatre effectu\u00e9. Il tient compte de l’\u00e9valuation de l’\u00e9tat nutritionnel (0-3 points), de la gravit\u00e9 de la maladie (0-3 points) et de l’\u00e2ge (1 point si \u226570<\/span>ans). Les points sont additionn\u00e9s pour obtenir un score total, o\u00f9 \u22653<\/span>points indiquent un risque d’EM ou un EM manifeste et o\u00f9 une \u00e9valuation nutritionnelle est indiqu\u00e9e.<\/p>\n\n

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Une \u00e9valuation nutritionnelle est une d\u00e9marche globale visant \u00e0 \u00e9valuer objectivement l’\u00e9tat nutritionnel. Il inclut l’anamn\u00e8se, les examens physiques, les mesures anthropom\u00e9triques (poids, taille, IMC), les tests fonctionnels, la qualit\u00e9 de vie, l’activit\u00e9 physique et les r\u00e9sultats de laboratoire. En pratique, une \u00e9valuation simplifi\u00e9e peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e, bas\u00e9e sur le poids, la taille, l’IMC et les param\u00e8tres subjectifs qui, selon la litt\u00e9rature, sont corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 l’\u00e9tat nutritionnel, tels que l’app\u00e9tit, l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral et les performances. Le moyen le plus simple d’enregistrer les param\u00e8tres subjectifs est d’utiliser une \u00e9chelle visuelle analogique, similaire \u00e0 celle utilis\u00e9e pour enregistrer la douleur (\u00e9chelle de 1 \u00e0 10).<\/p>\n\n

Plan de nutrition : <\/strong>En accord avec le d\u00e9veloppement de la m\u00e9decine personnalis\u00e9e, le plan alimentaire est toujours adapt\u00e9 aux besoins individuels. Ces besoins d\u00e9pendent en grande partie de l’\u00e9tat nutritionnel \u00e9valu\u00e9 lors de l’\u00e9valuation, et sont d\u00e9termin\u00e9s par la maladie sous-jacente, l’\u00e9volution du poids, l’app\u00e9tit et l’apport alimentaire actuel. Les probl\u00e8mes tels que la mastication, l’odynophagie, la dysphagie, la x\u00e9rostomie, la dysgueusie, la mucosite\/soor, la naus\u00e9e\/le vomissement, la constipation\/la diarrh\u00e9e ou la douleur jouent \u00e9galement un r\u00f4le important dans le plan alimentaire. D’autres aspects tels que les habitudes alimentaires, les pr\u00e9f\u00e9rences\/aversions, la situation psychosociale et l’activit\u00e9 physique doivent \u00eatre pris en compte. La r\u00e9alisation d’un protocole alimentaire pendant 3 \u00e0 5 jours est tr\u00e8s utile pour enregistrer de mani\u00e8re semi-quantitative la quantit\u00e9 d’aliments consomm\u00e9s et conna\u00eetre en d\u00e9tail les habitudes alimentaires (pour les patients hospitalis\u00e9s, le mod\u00e8le du diagramme d’assiette peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9). Avant la th\u00e9rapie nutritionnelle, il convient d’optimiser le traitement m\u00e9dicamenteux, par ex. anti\u00e9m\u00e9tique fixe, mesures laxatives, solution de rin\u00e7age buccal, substituts salivaires, bloqueurs d’acide, etc.<\/p>\n\n

Besoins en \u00e9nergie, en prot\u00e9ines et en liquides :<\/strong> la d\u00e9termination des besoins \u00e9nerg\u00e9tiques est un point central de l’\u00e9valuation nutritionnelle. La consommation totale d’\u00e9nergie se compose de la consommation d’\u00e9nergie au repos, de la thermogen\u00e8se induite par l’alimentation et de l’\u00e9nergie d\u00e9pens\u00e9e lors de l’activit\u00e9 physique. Les besoins \u00e9nerg\u00e9tiques totaux peuvent \u00eatre calcul\u00e9s \u00e0 l’aide d’une formule sp\u00e9cifique \u00e0 l’\u00e2ge, au sexe et au poids, qui prend \u00e9galement en compte les facteurs d’activit\u00e9 et de stress (par exemple, la formule de Harris-Benedict [11]). Dans la pratique quotidienne, il peut \u00eatre grossi\u00e8rement estim\u00e9 par une formule simplifi\u00e9e bas\u00e9e sur le poids comme suit : 30-35 kcal\/kg\/jour ; plus 20% pour un NRS 2002 \u22653<\/span>ou un IMC <20 kg\/m2 ; moins 20% pour un IMC >30 kg\/m2 [12]. Une alimentation compl\u00e8te et \u00e9quilibr\u00e9e chez les patients souffrant de malnutrition doit couvrir 40 \u00e0 60% des besoins \u00e9nerg\u00e9tiques avec des glucides, 10 \u00e0 20% avec des prot\u00e9ines et 30 \u00e0 40% avec des lipides.<\/p>\n\n

Les besoins en prot\u00e9ines sont g\u00e9n\u00e9ralement de 0,8 g\/kg\/jour pour les personnes en bonne sant\u00e9. En cas d’insuffisance r\u00e9nale chronique, l’apport en prot\u00e9ines doit \u00eatre r\u00e9duit \u00e0 0,6 g\/kg\/jour, sauf si une dialyse est pratiqu\u00e9e. Chez les patients \u00e2g\u00e9s (>65 ans) souffrant d’insuffisance r\u00e9nale chronique, l’apport en prot\u00e9ines est de 0,8 g\/kg\/jour. En cas de dialyse, les besoins en prot\u00e9ines sont les m\u00eames qu’en temps normal et il y a en plus un besoin d’environ 20 g de prot\u00e9ines apr\u00e8s la dialyse (perte dialytique). Lors d’une paracent\u00e8se, les patients perdent environ 10 g de prot\u00e9ines par litre d’ascite [4]. Pour les patients malnutris souffrant de maladies aigu\u00ebs ou chroniques, les recommandations en mati\u00e8re d’apport prot\u00e9ique sont de 1,0 \u00e0 1,5 g\/kg\/jour [13]. Il n’existe pas de recommandations sp\u00e9cifiques pour les patients polymorbides atteints d’insuffisance r\u00e9nale chronique. Notre exp\u00e9rience clinique montre que cette population a besoin d’environ 1 g\/kg\/jour [8]. Un objectif individuel doit \u00eatre d\u00e9fini pour chaque patient, car d’autres facteurs, tels que l’hyperm\u00e9tabolisme, peuvent modifier les besoins en prot\u00e9ines (par exemple, des facteurs de stress suppl\u00e9mentaires tels qu’une BPCO sous-jacente ou une maladie tumorale).<\/p>\n\n

De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, il convient de veiller \u00e0 une hydratation suffisante et adapt\u00e9e aux besoins. Le r\u00e8glement sur les liquides devrait (i) compenser la perte imperceptible (500-1000 ml), (ii) fournir suffisamment d’eau et d’\u00e9lectrolytes, (iii) maintenir l’\u00e9tat normal des compartiments des fluides corporels ; et (iv) fournir suffisamment d’eau pour permettre aux reins d’\u00e9liminer les d\u00e9chets (500-1500 ml). Les besoins moyens sont de 30-35 ml d’eau\/kg\/jour, 1 mmol de sodium\/kg\/jour et 1 mmol de potassium\/kg\/jour. La valeur indicative pour l’apport total en eau est >2 litres par jour (environ 1,1 ml d’eau par kcal), dont environ 1,4 litre devrait \u00eatre consomm\u00e9 sous forme de boissons. Dans le cas d’indications sp\u00e9cifiques, il est possible de s’\u00e9carter de cette valeur de r\u00e9f\u00e9rence pour les quantit\u00e9s de boisson, qui seront d\u00e9termin\u00e9es par le m\u00e9decin [14]. Les causes d’un manque de liquide ou d’une d\u00e9shydratation sont multiples et reposent g\u00e9n\u00e9ralement sur une consommation de liquide trop faible associ\u00e9e \u00e0 une perte de liquide trop importante. Les \u00e9tiologies les plus fr\u00e9quentes sont les maladies accompagn\u00e9es de diarrh\u00e9es, de vomissements ou de fi\u00e8vre (pour chaque degr\u00e9 sup\u00e9rieur \u00e0 37 \u00b0C, le corps a besoin d’environ 300 ml de liquide suppl\u00e9mentaire par jour), la prise de diur\u00e9tiques ou de laxatifs, les troubles de la d\u00e9glutition, la diminution de la sensation de soif, les temp\u00e9ratures ext\u00e9rieures tr\u00e8s chaudes et le travail ou le sport physiquement exigeant (besoin suppl\u00e9mentaire de 0,5 \u00e0 1,0 litre d’eau par heure d’activit\u00e9 intense). Toute prescription de liquide doit couvrir non seulement les besoins d’entretien quotidiens, mais aussi les pertes anormales. En cas de pertes du tractus gastro-intestinal, par exemple \u00e0 la suite d’une fistule ou d’une aspiration nasogastrique, la prescription de liquides doit inclure les besoins quotidiens d’entretien plus un remplacement \u00e9quivalent de l’eau et des \u00e9lectrolytes.<\/p>\n\n

Besoins en micronutriments : <\/strong>chez les patients polymorbides souffrant de malnutrition, les besoins en micronutriments peuvent \u00eatre accrus en raison d’une r\u00e9duction de l’apport alimentaire ou de la maladie. Les micronutriments doivent \u00eatre suppl\u00e9ment\u00e9s et\/ou substitu\u00e9s en fonction des apports journaliers recommand\u00e9s. Les besoins quotidiens en micronutriments sont consid\u00e9r\u00e9s comme couverts si la nutrition ent\u00e9rale par sonde est d’au moins 1500 mL par jour. Les vitamines et les oligo-\u00e9l\u00e9ments ne sont pas contenus dans les solutions nutritives parent\u00e9rales et doivent \u00eatre apport\u00e9s en compl\u00e9ment [4].<\/p>\n\n

Les cinq \u00e9tapes de la th\u00e9rapie nutritionnelle<\/strong> (Fig. 4) : <\/span>La premi\u00e8re \u00e9tape consiste \u00e0 informer les patients sur l’alimentation riche en \u00e9nergie et en prot\u00e9ines ainsi que sur le rythme des repas (repas fr\u00e9quents tout au long de la journ\u00e9e), \u00e0 aborder les \u00e9ventuels probl\u00e8mes qui emp\u00eachent un apport alimentaire ad\u00e9quat et \u00e0 \u00e9valuer les mesures d’optimisation. L’alimentation orale avec des aliments naturels riches en \u00e9nergie et en prot\u00e9ines devrait \u00eatre le premier choix de la th\u00e9rapie nutritionnelle. Elle comprend des adaptations de la nature des aliments (temp\u00e9rature, go\u00fbt, consistance, couleur), des pr\u00e9f\u00e9rences individuelles, le choix d’aliments peu odorants, l’adaptation de la taille des portions ainsi que la pr\u00e9paration douce des repas et l’utilisation d’accessoires (cuill\u00e8re, tasse, t\u00e9tine, etc.). En outre, les repas peuvent \u00eatre enrichis avec des aliments naturels tels que de l’huile v\u00e9g\u00e9tale de qualit\u00e9, du beurre, de la cr\u00e8me, du fromage blanc, du fromage r\u00e2p\u00e9, des \u0153ufs ou des produits sp\u00e9ciaux tels que des prot\u00e9ines ou des hydrates de carbone en poudre (maltodrextrine). Des collations \u00e0 haute densit\u00e9 \u00e9nerg\u00e9tique (par ex. milk-shakes maison, canap\u00e9s, cr\u00e8mes) peuvent \u00e9galement \u00eatre int\u00e9gr\u00e9es au programme quotidien.<\/p>\n\n

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L’\u00e9tape suivante est l’administration de formules d’alimentation buvable commerciales enti\u00e8rement \u00e9quilibr\u00e9es qui peuvent \u00eatre servies de mani\u00e8re attrayante et cr\u00e9ative. D\u00e8s 1990, l’\u00e9tude de Delmi et al. ont d\u00e9montr\u00e9 que l’administration d’une alimentation buvable enti\u00e8rement \u00e9quilibr\u00e9e (20 g de prot\u00e9ines, 254 kcal) le soir \u00e0 des patients g\u00e9riatriques souffrant d’une fracture du col du f\u00e9mur augmentait l’apport \u00e9nerg\u00e9tique de 23% et l’apport en prot\u00e9ines de 62%. Cette intervention a permis de r\u00e9duire significativement le taux de complications, la dur\u00e9e de s\u00e9jour dans les h\u00f4pitaux et les unit\u00e9s de r\u00e9\u00e9ducation, ainsi que la mortalit\u00e9 [16]. D’autres \u00e9tudes ont montr\u00e9 que l’administration compl\u00e9mentaire d’une alimentation buvable en guise de collation ne r\u00e9duisait pas l’app\u00e9tit, mais entra\u00eenait une augmentation significative de l’apport total en \u00e9nergie et en prot\u00e9ines. Plusieurs \u00e9tudes et m\u00e9ta-analyses ont montr\u00e9 que l’hydratation permettait de maintenir la masse musculaire et d’am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie, tout en r\u00e9duisant de mani\u00e8re significative les taux de complications, de mortalit\u00e9 et de r\u00e9hospitalisation [7,8,17\u201321]. Dans l’ensemble, plusieurs \u00e9tudes, principalement bas\u00e9es sur des analyses de co\u00fbts r\u00e9trospectives, indiquent que l’utilisation de formules d’alimentation buvable dans le secteur ambulatoire apporte un avantage en termes de co\u00fbts globaux. Ceci est souvent associ\u00e9 \u00e0 des r\u00e9sultats cliniquement pertinents, ce qui indique un rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9 [22].<\/p>\n\n

Si l’alimentation orale est insuffisante (<75% des besoins en \u00e9nergie et en prot\u00e9ines) ou impossible, une alimentation ent\u00e9rale et \u00e9ventuellement parent\u00e9rale doit \u00eatre envisag\u00e9e. La nutrition ent\u00e9rale est pr\u00e9f\u00e9rable chez les patients dont le tractus gastro-intestinal est partiellement fonctionnel, en raison du risque r\u00e9duit de complications infectieuses et non infectieuses. Les deux formes de nutrition artificielle et invasive devraient \u00eatre compl\u00e9mentaires et non concurrentielles. En l’absence de besoins sp\u00e9cifiques, il est recommand\u00e9 de commencer par une alimentation par sonde standard ou une solution nutritive. Pour les deux types d’alimentation, il existe, si n\u00e9cessaire, un large choix de produits plus sp\u00e9cifiques.<\/p>\n\n

L’apport \u00e9nerg\u00e9tique et prot\u00e9ique devrait \u00eatre \u00e9valu\u00e9 environ 2 \u00e0 3 fois par semaine chez les patients atteints de maladies aigu\u00ebs, en fonction des ressources en personnel disponibles, et toutes les deux \u00e0 quatre semaines chez les patients atteints de maladies chroniques dans le cadre d’une r\u00e9\u00e9valuation au cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. En fonction de l’\u00e9volution, d’autres objectifs et interventions nutritionnels doivent \u00eatre d\u00e9finis et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d’autres mesures th\u00e9rapeutiques doivent \u00eatre prises. Le contact r\u00e9gulier entre le m\u00e9decin et le patient et les contacts avec les di\u00e9t\u00e9ticiens ou les infirmi\u00e8res de pratique avanc\u00e9e offrent une bonne occasion de v\u00e9rifier les recommandations th\u00e9rapeutiques et d’am\u00e9liorer leur application.<\/p>\n\n

Nutrition pour des \u00e9tats pathologiques sp\u00e9cifiques :<\/strong> chez les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale, les apports en potassium et en phosphate doivent souvent \u00eatre limit\u00e9s. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque peuvent, dans certains cas, b\u00e9n\u00e9ficier d’une restriction en sodium et en eau ou d’une administration r\u00e9guli\u00e8re de thiamine et de fer. Il existe de faibles preuves de l’utilisation de suppl\u00e9ments nutritionnels oraux sp\u00e9cifiques ou de solutions nutritives ent\u00e9rales chez les patients hospitalis\u00e9s polymorbides. L’arginine, la glutamine et le b\u00eata-hydroxy-b\u00eata-m\u00e9thylbutyrate (HMB) peuvent \u00eatre utilis\u00e9s chez les patients souffrant d’escarres. Un m\u00e9lange de fibres solubles et insolubles peut \u00eatre utilis\u00e9 chez les patients atteints de maladies chroniques qui re\u00e7oivent une alimentation ent\u00e9rale et souffrent de diarrh\u00e9e ou de constipation, les complications les plus fr\u00e9quentes de l’alimentation ent\u00e9rale. Une attention particuli\u00e8re doit \u00eatre accord\u00e9e \u00e0 l’\u00e9tat d’hydratation, car la d\u00e9shydratation peut entra\u00eener une constipation [4].<\/p>\n\n

Moment de la th\u00e9rapie nutritionnelle : <\/strong>le d\u00e9but pr\u00e9coce de la th\u00e9rapie nutritionnelle (\u00e0 l’h\u00f4pital, dans les 48 heures suivant l’admission) est recommand\u00e9 afin d’\u00e9viter une d\u00e9t\u00e9rioration de l’\u00e9tat nutritionnel et fonctionnel ainsi qu’une sarcop\u00e9nie. Bien que la dur\u00e9e optimale de la th\u00e9rapie nutritionnelle ne soit pas encore claire, il est recommand\u00e9, selon les connaissances actuelles, de poursuivre le traitement au-del\u00e0 de la sortie de l’h\u00f4pital [13].<\/p>\n\n

Contr\u00f4le de la th\u00e9rapie nutritionnelle : <\/strong>les \u00e9quipes de nutrition clinique exp\u00e9riment\u00e9es (en milieu hospitalier) et les di\u00e9t\u00e9ticiens ou les infirmi\u00e8res de pratique avanc\u00e9e (en milieu ambulatoire) doivent \u00e9valuer r\u00e9guli\u00e8rement l’indication, la voie d’administration, les risques, les b\u00e9n\u00e9fices et les objectifs de la th\u00e9rapie nutritionnelle. La dur\u00e9e de cet intervalle d\u00e9pend du patient et des param\u00e8tres \u00e0 surveiller (par ex. param\u00e8tres nutritionnels, anthropom\u00e9triques, biochimiques, \u00e9tat clinique) et peut s’allonger si l’\u00e9tat du patient s’am\u00e9liore sous le traitement nutritionnel. Par exemple, il est recommand\u00e9 de surveiller les apports nutritionnels par voie orale, ent\u00e9rale ou parent\u00e9rale en milieu hospitalier ou lors de l’initiation d’un traitement artificiel, quotidiennement au d\u00e9but, puis deux fois par semaine lorsque l’\u00e9tat est stable (par exemple, en cas de risque \u00e9lev\u00e9 de d\u00e9velopper un syndrome de r\u00e9alimentation). De la m\u00eame mani\u00e8re, les param\u00e8tres de laboratoire (par ex. potassium, magn\u00e9sium, phosphate, sodium, ur\u00e9e, cr\u00e9atinine) doivent \u00eatre surveill\u00e9s quotidiennement au d\u00e9but, puis 1 \u00e0 2 fois par semaine. En plus des param\u00e8tres utilis\u00e9s pour surveiller la r\u00e9ponse au traitement nutritionnel, des indices fonctionnels (par exemple, la force de fermeture du poing) doivent \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement recueillis pour \u00e9valuer d’autres r\u00e9sultats cliniques (par exemple, la survie, la qualit\u00e9 de vie) [4]. Les intervalles de contr\u00f4le de l’\u00e9volution dans le secteur ambulatoire sont nettement plus longs que dans le secteur hospitalier.<\/p>\n\n

Sensibilisation \u00e0 la pr\u00e9vention, \u00e0 l’identification et au traitement de la malnutrition<\/h2>\n\n

La ME doit \u00eatre plus souvent abord\u00e9e dans la formation initiale et continue du personnel m\u00e9dical, tant \u00e0 l’h\u00f4pital qu’en ambulatoire. La sensibilisation \u00e0 la ME doit \u00eatre accrue et la prise en charge nutritionnelle doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme faisant partie du traitement m\u00e9dical multimodal. L’EM est encore trop souvent non identifi\u00e9, sous-diagnostiqu\u00e9 et, par cons\u00e9quent, non trait\u00e9.<\/p>\n\n

Des protocoles et des responsabilit\u00e9s clairement d\u00e9finis sont n\u00e9cessaires pour aborder ce probl\u00e8me dans le domaine hospitalier (\u00e0 l’entr\u00e9e de l’h\u00f4pital) et ambulatoire (lors des premi\u00e8res consultations\/consultations de suivi). Cela commence par l’introduction d’un d\u00e9pistage nutritionnel syst\u00e9matique, suivi d’une \u00e9valuation nutritionnelle rapide et simple chez les patients \u00e0 risque. Une \u00e9tude r\u00e9cente a montr\u00e9 qu’environ 80% des h\u00f4pitaux et des maisons de soins en Suisse n’ont pas mis en place de proc\u00e9dure de d\u00e9pistage syst\u00e9matique du risque d’EM et que seuls 25% d’entre eux d\u00e9pistent les patients lorsqu’ils soup\u00e7onnent un probl\u00e8me. De plus, 56% des \u00e9tablissements surveillent la prise alimentaire et 50% surveillent et documentent l’\u00e9tat nutritionnel de leurs patients [23].<\/p>\n\n

L’\u00e9tiologie de l’EM \u00e9tant souvent multifactorielle (de la d\u00e9pression au manque d’app\u00e9tit en passant par l’incapacit\u00e9 \u00e0 s’alimenter seul), il convient d’assurer une communication et une collaboration optimales entre l’\u00e9quipe soignante hospitali\u00e8re, l’\u00e9quipe soignante\/le r\u00e9seau ambulatoire (m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, soins \u00e0 domicile, service de soins \u00e0 domicile, di\u00e9t\u00e9ticien, etc. Les probl\u00e8mes potentiels peuvent ainsi \u00eatre trait\u00e9s de mani\u00e8re efficace et efficiente.<\/p>\n\n

L’EM est \u00e9galement un probl\u00e8me fr\u00e9quent dans le secteur ambulatoire. Le r\u00f4le des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et des infirmi\u00e8res de pratique avanc\u00e9e, des sp\u00e9cialistes lib\u00e9raux, des di\u00e9t\u00e9ticiens et des infirmi\u00e8res est essentiel pour d\u00e9tecter les signes de l’EM \u00e0 un stade pr\u00e9coce (NRS 2002 pr\u00e9-d\u00e9pistage\/d\u00e9pistage) et pour traiter de mani\u00e8re ad\u00e9quate. La th\u00e9rapie nutritionnelle est g\u00e9n\u00e9ralement initi\u00e9e pendant l’hospitalisation et poursuivie en ambulatoire, avec un suivi r\u00e9gulier. L’\u00e9tude de suivi “Effect of Nutritional Therapy on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of Undernourished Medical Patients at Discharge Trial” (EFFORT II) est maintenant planifi\u00e9e dans le domaine ambulatoire sur la base de la longue exp\u00e9rience clinique et des connaissances acquises dans le cadre de l’\u00e9tude EFFORT – une \u00e9tude suisse. \u00e0 l’initiative de l’investigateur,<\/em> essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 multicentrique non commercial qui d\u00e9butera au second semestre 2021. L’objectif g\u00e9n\u00e9ral de cette \u00e9tude est de d\u00e9montrer l’avantage durable d’une th\u00e9rapie nutritionnelle individualis\u00e9e \u00e0 domicile en termes de mortalit\u00e9, de complications graves, de r\u00e9hospitalisations non \u00e9lectives et de fonctionnalit\u00e9 selon un algorithme de mise en \u0153uvre par rapport \u00e0 l’alimentation habituelle chez les patients malnutris polymorbides.<\/p>\n\n

Conclusion<\/h2>\n\n

Une th\u00e9rapie nutritionnelle appropri\u00e9e et individualis\u00e9e s’est av\u00e9r\u00e9e \u00eatre une option de traitement tr\u00e8s efficace dans la pr\u00e9vention et le traitement de l’EM. Elle r\u00e9duit de mani\u00e8re significative les taux de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9. En outre, elle am\u00e9liore consid\u00e9rablement la qualit\u00e9 de vie et la fonctionnalit\u00e9 physique. Compte tenu de la complexit\u00e9 de l’EM et afin d’obtenir un succ\u00e8s th\u00e9rapeutique \u00e0 long terme des interventions nutritionnelles, des mesures suppl\u00e9mentaires telles que l’activit\u00e9 physique et un soutien psychologique r\u00e9gulier doivent \u00eatre int\u00e9gr\u00e9es dans le cadre d’une approche th\u00e9rapeutique multimodale. Lors des contacts r\u00e9guliers avec les patients, il convient de poser des questions sur les probl\u00e8mes alimentaires et de recueillir des donn\u00e9es anthropom\u00e9triques simples. Il est important d’int\u00e9grer dans la pratique clinique les nouvelles connaissances qui vous ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es dans cet aper\u00e7u afin de garantir que les patients re\u00e7oivent des soins optimaux, de qualit\u00e9 et s\u00fbrs.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • La malnutrition est fr\u00e9quente et associ\u00e9e \u00e0 un taux de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9.<\/li>\n\n\n\n
  • Il est crucial d’identifier rapidement les patients malnutris \u00e0 l’aide d’un outil de d\u00e9pistage simple (NRS 2002).<\/li>\n\n\n\n
  • La th\u00e9rapie nutritionnelle doit \u00eatre planifi\u00e9e, mise en \u0153uvre, surveill\u00e9e et ajust\u00e9e r\u00e9guli\u00e8rement.<\/li>\n\n\n\n
  • Des interventions nutritionnelles cibl\u00e9es et ad\u00e9quates sont efficaces et r\u00e9duisent le taux de complications et de mortalit\u00e9.<\/li>\n\n\n\n
  • Une gestion efficace de la nutrition permet d’atteindre les objectifs et d’assurer une qualit\u00e9 de traitement \u00e9lev\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
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      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(4) : 11-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de nutrition clinique et de m\u00e9tabolisme (ESPEN) d\u00e9finit l’EM comme un \u00e9tat nutritionnel dans lequel un d\u00e9ficit en \u00e9nergie, en prot\u00e9ines et en micronutriments entra\u00eene une alt\u00e9ration…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":105956,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Malnutrition","footnotes":""},"category":[11527,11531,22616,11315,11410,11549],"tags":[11999,19527,12908,19526],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329162","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-formation-continue","category-formation-continue-cme","category-medecine-interne-generale","category-nutrition-fr","category-rx-fr","tag-formation-continue-cme","tag-gestion-de-la-nutrition","tag-malnutrition-fr","tag-therapie-nutritionnelle","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 03:34:41","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":329167,"slug":"un-peso-leggero-con-un-peso-massimo-2","post_title":"Un peso leggero con un peso massimo","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/un-peso-leggero-con-un-peso-massimo-2\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":329170,"slug":"um-peso-leve-com-um-peso-pesado-2","post_title":"Um peso leve com um peso pesado","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-peso-leve-com-um-peso-pesado-2\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329173,"slug":"un-peso-ligero-con-un-peso-pesado-2","post_title":"Un peso ligero con un peso pesado","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-peso-ligero-con-un-peso-pesado-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329162","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329162"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329162\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":329165,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329162\/revisions\/329165"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/105956"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329162"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329162"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329162"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329162"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}