{"id":329282,"date":"2021-04-24T02:00:00","date_gmt":"2021-04-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/anticoaguler-les-patients-hemodynamiquement-instables-des-que-possible\/"},"modified":"2021-04-24T02:00:00","modified_gmt":"2021-04-24T00:00:00","slug":"anticoaguler-les-patients-hemodynamiquement-instables-des-que-possible","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/anticoaguler-les-patients-hemodynamiquement-instables-des-que-possible\/","title":{"rendered":"Anticoaguler les patients h\u00e9modynamiquement instables d\u00e8s que possible"},"content":{"rendered":"

Les patients souffrant d’embolie pulmonaire doivent \u00eatre sous anticoagulation pendant au moins trois mois. Avant de commencer un traitement, plusieurs consid\u00e9rations doivent \u00eatre prises en compte : Quel est l’anticoagulant le plus appropri\u00e9 pour ce patient, sur quelle p\u00e9riode doit porter la dur\u00e9e de l’anticoagulation ? Et quel est le rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque ?<\/strong><\/p>\n

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L’embolie pulmonaire aigu\u00eb est consid\u00e9r\u00e9e comme la manifestation la plus grave de la thromboembolie veineuse (TEV). Pour la phase aigu\u00eb et la phase de maintien, l’objectif du traitement antithrombotique est d’emp\u00eacher la progression de la thrombose et de dissoudre le mat\u00e9riel thrombotique. Dans la phase initiale, la routine clinique est g\u00e9n\u00e9ralement effectu\u00e9e par voie parent\u00e9rale \u00e0 l’aide d’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e (HNF), d’h\u00e9parines de bas poids mol\u00e9culaire (HBPM) et de fondaparinux.<\/p>\n

Phase initiale<\/h2>\n

Les h\u00e9parines de bas poids mol\u00e9culaire et le fondaparinux sont des traitements de choix pour l’anticoagulation parent\u00e9rale initiale des patients qui ne sont pas consid\u00e9r\u00e9s comme \u00e0 haut risque. Compar\u00e9s \u00e0 l’HNF, l’HNM et le fondaparinux pr\u00e9sentent des avantages en termes d’efficacit\u00e9, de s\u00e9curit\u00e9 et de praticit\u00e9, par exemple un taux de principe actif plus stable et donc un effet anticoagulant, une efficacit\u00e9 accrue, un risque r\u00e9duit de saignements graves ou de thrombocytop\u00e9nie induite par l’h\u00e9parine (TIH), ainsi qu’une voie d’administration plus simple gr\u00e2ce \u00e0 une injection sous-cutan\u00e9e 1 \u00e0 2 fois par jour. Ces avantages l’emportent sur l’inconv\u00e9nient d’un d\u00e9but d’action l\u00e9g\u00e8rement plus lent. Une alternative \u00e0 l’anticoagulation parent\u00e9rale est le traitement par les inhibiteurs oraux du facteur Xa, apixaban et rivaroxaban, chez les patients qui ne sont pas \u00e0 haut risque.<\/p>\n

En revanche, la situation est diff\u00e9rente pour les patients qui sont h\u00e9modynamiquement instables et qui pr\u00e9sentent un risque tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 d’embolie. Matthias Ebner et Dr. Mareike Lankeit de la Charit\u00e9 – Universit\u00e4tsmedizin Berlin (D) [1]. Les patients atteints d’embolie pulmonaire h\u00e9modynamiquement instables seraient donc particuli\u00e8rement menac\u00e9s par un taux de l\u00e9talit\u00e9 \u00e9lev\u00e9 au cours des premi\u00e8res heures. Selon les chercheurs, l’administration intraveineuse d’HNF en bolus (g\u00e9n\u00e9ralement 5000 UI) est sup\u00e9rieure aux alternatives sous-cutan\u00e9es que sont l’HNM et le fondaparinux. Surtout s’il existe une centralisation avec une diminution de la perfusion tissulaire en cas de choc obstructif. Ils recommandent ensuite une perfusion continue initiale de 1000 UI par heure avec pour objectif un allongement de 1,5 \u00e0 2,5 fois du temps de thromboplastine partielle (aPTT).<\/p>\n

Phase aigu\u00eb et phase de maintien<\/h2>\n

Les antagonistes de la vitamine K (AVK) ont longtemps \u00e9t\u00e9 les produits les plus utilis\u00e9s pour l’anticoagulation th\u00e9rapeutique. Cependant, ils sont limit\u00e9s par des facteurs tels que leur fen\u00eatre th\u00e9rapeutique \u00e9troite, les interactions m\u00e9dicamenteuses et alimentaires et la n\u00e9cessit\u00e9 d’adapter la dose, y compris le monitoring (mesure de l’INR). Les anticoagulants oraux non d\u00e9pendants de la vitamine K (NOAK), qui comprennent le dabigatran, l’apixaban, l’edoxaban et le rivaroxaban, constituent une alternative aux AVK. En 2019, l’European Society of Cardiology (ESC), en collaboration avec l’European Respiratory Society (ERS), a publi\u00e9 ses nouvelles lignes directrices selon lesquelles les NOAK doivent \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9s aux AVK pour l’anticoagulation orale des patients souffrant d’embolie pulmonaire (en l’absence de contre-indications). Les contre-indications aux NOAK incluent l’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re, la fonction h\u00e9patique r\u00e9duite, la grossesse ou l’allaitement et le syndrome des antiphospholipides.<\/p>\n

Actuellement, diff\u00e9rentes strat\u00e9gies sont disponibles pour le traitement de l’anticoagulation orale des patients atteints d’embolie pulmonaire, \u00e9crivent le Dr Ebner et le Dr Lankeit : le r\u00e9gime “traditionnel” consiste en une double anticoagulation chevauchante avec NMH et un passage chevauchant \u00e0 un AVK (objectif INR 2,0-3,0). Il existe \u00e9galement une bith\u00e9rapie s\u00e9quentielle avec initialement une HNM pendant au moins 5 jours, suivie d’un changement de traitement par le dabigatran ou l’edoxaban (\u00e0 dose d’entretien) et d’une monoth\u00e9rapie par le rivaroxaban ou l’apixaban (\u00e0 une dose plus \u00e9lev\u00e9e au d\u00e9part). Selon les experts, une r\u00e9duction de la dose de NOAK ne devrait \u00eatre effectu\u00e9e qu’apr\u00e8s un examen critique et de mani\u00e8re restrictive au cours des 6 premiers mois suivant une embolie pulmonaire. Chez les patients atteints d’embolie pulmonaire qui ont \u00e9galement un cancer, l’anticoagulation doit \u00eatre poursuivie jusqu’\u00e0 ce que le cancer soit consid\u00e9r\u00e9 comme gu\u00e9ri.<\/p>\n

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\"\"<\/h2>\n

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Prophylaxie secondaire<\/h2>\n

La prophylaxie secondaire vise \u00e0 pr\u00e9venir une nouvelle thromboembolie. Dans le guide ESC 2019 [2], les patients atteints d’embolie pulmonaire sont class\u00e9s en 3 groupes en fonction du risque de r\u00e9cidive. Groupes r\u00e9partis (Fig.1). <\/span>En cons\u00e9quence, chez les patients qui pr\u00e9sentaient un facteur de risque transitoire\/r\u00e9versible important lors de la survenue de l’embolie pulmonaire (par exemple, une op\u00e9ration de remplacement de la hanche ou du genou ou un traumatisme avec fracture), le risque de r\u00e9cidive peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme faible, de sorte que l’anticoagulation peut \u00eatre arr\u00eat\u00e9e apr\u00e8s 3 mois. Les patients qui pr\u00e9sentent un risque moyen de r\u00e9cidive et pour lesquels la poursuite de l’anticoagulation est envisag\u00e9e pour une dur\u00e9e ind\u00e9termin\u00e9e (avec \u00e9valuation r\u00e9guli\u00e8re du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque) sont ceux qui pr\u00e9sentent soit un facteur de risque transitoire\/r\u00e9versible faible (par ex. intervention chirurgicale mineure, vol long courrier), soit un facteur de risque persistant faible (par ex. maladies auto-immunes actives, maladies inflammatoires chroniques de l’intestin), soit ceux pour lesquels aucun facteur d\u00e9clenchant n’est identifiable. Les patients pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive et pour lesquels une anticoagulation permanente est recommand\u00e9e ont un facteur de risque persistant important (par exemple, un cancer actif, un syndrome des antiphospholipides ou des \u00e9pisodes r\u00e9currents de TEV qui ne peuvent pas \u00eatre expliqu\u00e9s par des facteurs de risque transitoires importants).<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Ebner M, Lankeit M : Traitement antithrombotique de l’embolie pulmonaire. DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift 2020 ; 145(14) : 970-977 ; doi : 10.1055\/a-0955-3379.<\/li>\n
  2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al : 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2019 ; doi : 10.1093\/eurheartj\/ehz405.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021 ; 3(1) : 39-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Les patients souffrant d’embolie pulmonaire doivent \u00eatre sous anticoagulation pendant au moins trois mois. Avant de commencer un traitement, plusieurs consid\u00e9rations doivent \u00eatre prises en compte : Quel est l’anticoagulant…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":105056,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Embolie pulmonaire","footnotes":""},"category":[11378,11531,11477,11549],"tags":[19625,15492,20747,18555,18207,20750,20752,20742,20753,20738,20740,20745],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329282","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-antagonistes-de-la-vitamine-k","tag-anticoagulation-fr","tag-aptt-fr","tag-embolie-pulmonaire","tag-noak-fr","tag-phase-aigue","tag-phase-de-maintien","tag-risque-de-recidive","tag-temps-de-thromboplastine-partielle","tag-tev","tag-thromboembolie-veineuse","tag-vka-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-17 05:24:57","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":329285,"slug":"anticoagulare-i-pazienti-emodinamicamente-instabili-anche-se-sospetti","post_title":"Anticoagulare i pazienti emodinamicamente instabili anche se sospetti","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/anticoagulare-i-pazienti-emodinamicamente-instabili-anche-se-sospetti\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":329241,"slug":"anticoagular-doentes-hemodinamicamente-instaveis-mesmo-que-se-suspeite","post_title":"Anticoagular doentes hemodinamicamente inst\u00e1veis, mesmo que se suspeite","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/anticoagular-doentes-hemodinamicamente-instaveis-mesmo-que-se-suspeite\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329279,"slug":"anticoagular-a-los-pacientes-hemodinamicamente-inestables-aunque-se-sospeche","post_title":"Anticoagular a los pacientes hemodin\u00e1micamente inestables aunque se sospeche","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/anticoagular-a-los-pacientes-hemodinamicamente-inestables-aunque-se-sospeche\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329282","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329282"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329282\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329282"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329282"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329282"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329282"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}