{"id":329631,"date":"2021-03-27T01:00:00","date_gmt":"2021-03-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ce-qui-motive-le-medecin-dans-ses-decisions-therapeutiques\/"},"modified":"2021-03-27T01:00:00","modified_gmt":"2021-03-27T00:00:00","slug":"ce-qui-motive-le-medecin-dans-ses-decisions-therapeutiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/ce-qui-motive-le-medecin-dans-ses-decisions-therapeutiques\/","title":{"rendered":"Ce qui motive le m\u00e9decin dans ses d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques"},"content":{"rendered":"

Le traitement d’un patient asthmatique est une source d’inspiration pour le m\u00e9decin, qui dispose g\u00e9n\u00e9ralement de plusieurs options th\u00e9rapeutiques, mais doit aussi s’adapter \u00e0 l’\u00e9tat d’esprit de son patient, qui accepte parfois de prendre ses m\u00e9dicaments comme une recommandation amicale, mais n’y adh\u00e8re pas.<\/strong><\/p>\n

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Les d\u00e9fis du traitement des personnes souffrant d’asthme mod\u00e9r\u00e9 sont nombreux pour les professionnels de la sant\u00e9 : ils vont de la r\u00e9solution de l’\u00e9cart qui peut exister entre le m\u00e9decin et le patient en ce qui concerne les objectifs (plus il y a de m\u00e9dicaments, plus il y a de chances que les sympt\u00f4mes disparaissent, vs. “), en passant par l’\u00e9valuation du contr\u00f4le de l’asthme (car la plupart des patients affirment qu’ils vont bien lors de l’entretien – combien de temps faut-il mener l’entretien pour d\u00e9couvrir la v\u00e9rit\u00e9 ? Et l’utilisation correcte des dispositifs d’inhalation est un sujet \u00e0 part enti\u00e8re pour de nombreux asthmatiques !<\/p>\n

Le Dr Justus de Zeeuw, sp\u00e9cialiste en pneumologie et en bronchologie \u00e0 Cologne (Allemagne), a pr\u00e9sent\u00e9 une patiente de 30 ans souffrant d’asthme mod\u00e9r\u00e9 lors du s\u00e9minaire de cas interactif [1]. Elle travaille dans le commerce de d\u00e9tail et occupe un emploi \u00e0 temps partiel dans un bar. Cette femme est asthmatique depuis l’enfance et pr\u00e9sente une sensibilisation allergique polyvalente \u00e0 diff\u00e9rents pollens. En outre, elle fume 7 \u00e0 8 cigarettes par jour. Elle souffre de toux la nuit et d’air froid le jour, ce qui est d’autant plus p\u00e9nible que son travail l’oblige parfois \u00e0 rester dans un entrep\u00f4t frigorifique. La patiente se prom\u00e8ne de temps en temps avec le chien de son ami (pas d’allergie aux animaux !), mais n’est actuellement pas int\u00e9ress\u00e9e par le sport, car elle se rend compte qu’elle atteint tr\u00e8s vite ses limites avec un manque d’air.<\/p>\n

Obstruction s\u00e9v\u00e8re malgr\u00e9 un traitement \u00e0 haute dose<\/h2>\n

Le traitement actuel consiste en salm\u00e9t\u00e9rol\/fluticasone (50\/500 \u03bcg) matin et soir et salbutamol 100 \u03bcg DA si n\u00e9cessaire, ce qui \u00e9tait le cas 8 \u00e0 10 fois par jour au moment de la pr\u00e9sentation. Les \u00e9preuves fonctionnelles respiratoires ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une obstruction s\u00e9v\u00e8re avec une forte discordance entre la courbe normale et la courbe r\u00e9elle. Le VEMS \u00e9tait r\u00e9duit \u00e0 48% et il y avait \u00e9galement une nette hyperinflation \u00e0 252%. L’expert s’est donc demand\u00e9 pourquoi le r\u00e9sultat pouvait \u00eatre aussi prononc\u00e9 alors que la femme \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 sous une m\u00e9dication \u00e0 dose relativement \u00e9lev\u00e9e. La r\u00e9ponse s’est trouv\u00e9e dans le manque d’adh\u00e9rence, que la femme a reconnu sans ambages : elle prenait certes l’association salm\u00e9t\u00e9rol\/fluticasone, mais de mani\u00e8re irr\u00e9guli\u00e8re. Et bien qu’elle ait constat\u00e9 que la prise l’aidait, elle s’est toujours rel\u00e2ch\u00e9e d\u00e8s que les choses se sont un peu am\u00e9lior\u00e9es.<\/p>\n

Elle avait un taux d’\u00e9osinophiles de 170\/ml (2%) et un taux d’IgE totales de 253 kU\/l. Au vu de cet asthme non contr\u00f4l\u00e9 et des donn\u00e9es, le Dr de Zeeuw a demand\u00e9 \u00e0 l’assembl\u00e9e quelles cons\u00e9quences ses coll\u00e8gues tireraient d’un tel r\u00e9sultat de laboratoire. 16% des participants au vote en ligne ne voyaient pas d’approche pour un traitement biologique. Du point de vue du Dr de Zeeuw, c’est compr\u00e9hensible : “Pour moi aussi, les Eos sont trop bas, je n’aurais rien fait dans ce sens non plus”.<\/p>\n

Environ le m\u00eame nombre de m\u00e9decins ont vot\u00e9 pour les anti-IL-5 ou -IL-5R, ce que l’expert consid\u00e8re comme une option sous certaines conditions : “En ce qui concerne les \u00e9osinophiles, on peut dire que si elle avait eu un st\u00e9ro\u00efde oral \u00e0 ce moment-l\u00e0, par exemple un traitement continu \u00e0 la prednisolone, alors on pourrait en parler”. Pour les anti-IL-4\/anti-IL-13 (7%), il faudrait encore d\u00e9terminer la valeur FeNo. Quant aux anti-IgE, pl\u00e9biscit\u00e9s par 27% des participants, le pneumologue n’a pas pu les recommander, car il ne disposait pas d’acariens. “Pour les allerg\u00e8nes saisonniers, il y a des \u00e9tudes qui montrent qu’on peut le faire, mais dans la pratique, je suis li\u00e9 aux indications approuv\u00e9es, et la patiente ne les avait pas dans ce cas”.<\/p>\n

LAMA bonne option, mais ne touchez pas \u00e0 la th\u00e9ophylline<\/h2>\n

Le Dr de Zeeuw a d’abord d\u00e9cid\u00e9 de motiver la patiente \u00e0 arr\u00eater de fumer, a \u00e9galement \u00e9voqu\u00e9 le manque d’adh\u00e9rence et a recommand\u00e9 une r\u00e9\u00e9ducation. En outre, la femme a \u00e9t\u00e9 vaccin\u00e9e contre la grippe et le pneumocoque. En ce qui concerne la suite du traitement m\u00e9dicamenteux, plusieurs options \u00e9taient possibles : Selon le pneumologue, une dose de cortisone m\u00e9riterait tout \u00e0 fait d’\u00eatre envisag\u00e9e, par exemple pour voir, en cas d’administration de prednisolone pendant plusieurs jours, dans quelle mesure la patiente “est encore ouverte vers le haut”. Il a rappel\u00e9 l’\u00e9tude GOAL, dans laquelle c’est exactement ce qui a \u00e9t\u00e9 fait, \u00e0 savoir 14 jours de prednisolone en plus des CSI\/LABA \u00e0 la dose maximale en cas d’obstruction persistante. Toutefois, GOAL a montr\u00e9 qu’il n’y a gu\u00e8re de progr\u00e8s \u00e0 cet \u00e9gard, m\u00eame si l’adh\u00e9sion est optimale. N\u00e9anmoins, le Dr de Zeeuw pourrait s’en accommoder, ne serait-ce que comme “test d’adh\u00e9sion” pour sa patiente.  En revanche, il a fortement d\u00e9conseill\u00e9 d’ajouter de la th\u00e9ophylline : cela pourrait avoir des cons\u00e9quences mortelles pour les patients !<\/p>\n

En ce qui concerne le montelukast, le pneumologue a fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l’\u00e9tude MONICA. Le montelukast a \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9 aux CSI, ce qui a permis d’am\u00e9liorer le contr\u00f4le de l’asthme. “Cependant, MONICA souffre du fait que personne n’a demand\u00e9 au pr\u00e9alable si les patients prenaient vraiment leur CSI”, a fait remarquer le Dr de Zeeuw. Compte tenu de la gravit\u00e9 de l’obstruction, le m\u00e9decin attendait trop peu du montelukast pour l’envisager s\u00e9rieusement comme une option : “Si quelqu’un a une fonction pulmonaire normale et commence \u00e0 avoir des probl\u00e8mes dus \u00e0 l’allergie, il est tout \u00e0 fait acceptable de lui donner du montelukast pendant 20 jours pendant la saison des allergies. Mais dans le cas d’une obstruction aussi grave que celle-ci, je ne pense pas qu’il y aurait un effet perceptible”.<\/p>\n

Le Dr de Zeeuw a finalement d\u00e9cid\u00e9 d’administrer \u00e0 sa patiente un LAMA (tiotropium 2,5 \u03bcg Respimat) en plus de la combinaison CSI\/LABA. Une autre option pour lui aurait \u00e9t\u00e9 de changer de combinaison CSI\/LABA. “En raison du manque d’adh\u00e9rence, je ne voulais pas renvoyer la patiente chez elle avec le sentiment qu’elle avait fait quelque chose de mal, et je lui ai donc laiss\u00e9 son ancien combin\u00e9 pour ne pas changer trop de choses d’un coup”. Lors du contr\u00f4le quatre semaines plus tard, la patiente s’est pr\u00e9sent\u00e9e avec des valeurs d\u00e9j\u00e0 nettement am\u00e9lior\u00e9es sous le trio salm\u00e9t\u00e9rol\/fluticasone\/tiotropium : Le VEMS1<\/sub> \u00e9tait pass\u00e9e \u00e0 69% – sans cortisone, comme l’a soulign\u00e9 le m\u00e9decin – et l’hyperinflation avait \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de 250% \u00e0 188%. La femme a ressenti subjectivement une tr\u00e8s grande diff\u00e9rence, elle n’a plus eu besoin du salbutamol que rarement. Elle avait alors r\u00e9duit le nombre de cigarettes \u00e0 3-4 par jour et \u00e9tait motiv\u00e9e pour arr\u00eater compl\u00e8tement de fumer en raison des r\u00e9sultats tangibles obtenus.   <\/p>\n

Le Dr de Zeeuw a conclu en qualifiant ce cas de r\u00e9ussite, mais aussi d’exemple des avantages et des inconv\u00e9nients qu’un m\u00e9decin doit peser dans le traitement des personnes asthmatiques.<\/p>\n

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Source :<\/p>\n

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  1. StreamedUp : PneumoLive – S\u00e9minaire de cas interactif, 27\/10\/2020.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021 ; 3(1) : 25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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