{"id":329695,"date":"2021-03-19T09:05:00","date_gmt":"2021-03-19T08:05:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/limpact-du-cancer-sur-le-traitement-des-rhumatismes\/"},"modified":"2023-01-12T13:47:08","modified_gmt":"2023-01-12T12:47:08","slug":"limpact-du-cancer-sur-le-traitement-des-rhumatismes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/limpact-du-cancer-sur-le-traitement-des-rhumatismes\/","title":{"rendered":"L&#8217;impact du cancer sur le traitement des rhumatismes"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Les traitements immunomodulateurs et immunosuppresseurs chez les patients atteints de cancer peuvent favoriser la progression ou la r\u00e9cidive de la maladie maligne. Cependant, les diff\u00e9rentes substances diff\u00e8rent quant \u00e0 ce risque. Outre le choix minutieux de la substance active, un d\u00e9pistage syst\u00e9matique des tumeurs est \u00e9galement tr\u00e8s important pour la pr\u00e9vention des rechutes et des nouveaux cas de malignit\u00e9.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>Le vieillissement de la population et les progr\u00e8s encourageants des traitements oncologiques font qu&#8217;en tant que rhumatologue, on est de plus en plus confront\u00e9 \u00e0 des patients qui ont une maladie maligne pr\u00e9existante, mais qui ont n\u00e9anmoins besoin d&#8217;un traitement de base conforme aux directives. Les traitements de fond sont souvent immunosuppresseurs et l&#8217;une des principales fonctions du syst\u00e8me immunitaire est de d\u00e9tecter et d&#8217;\u00e9liminer les cellules malignes. Les m\u00e9decins et les patients craignent donc que le traitement de fond n&#8217;augmente le risque de r\u00e9cidive de la tumeur. Dans le cas des inhibiteurs du facteur de n\u00e9crose tumorale en particulier, cette inqui\u00e9tude est aliment\u00e9e par un nom malheureux.<\/p>\n\n<h2 id=\"une-quantite-croissante-de-donnees-une-interpretation-difficile\" class=\"wp-block-heading\">Une quantit\u00e9 croissante de donn\u00e9es, une interpr\u00e9tation difficile<\/h2>\n\n<p>Pour pouvoir prendre de telles d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques, il est g\u00e9n\u00e9ralement peu utile de s&#8217;int\u00e9resser \u00e0 l&#8217;impressionnante et passionnante quantit\u00e9 de donn\u00e9es sur les exp\u00e9riences in vitro ou les mod\u00e8les animaux concernant l&#8217;interaction entre les cellules tumorales et le syst\u00e8me immunitaire. Comme nous l&#8217;avons mentionn\u00e9 au d\u00e9but, la <em>surveillance des tumeurs<\/em> est une fonction importante du syst\u00e8me immunitaire ; les processus inflammatoires entra\u00eenent la destruction des cellules d\u00e9g\u00e9n\u00e9r\u00e9es. D&#8217;autre part, l&#8217;inflammation peut \u00e9galement contribuer \u00e0 la prolif\u00e9ration tumorale et inhiber la <em>surveillance tumorale<\/em>. Il est bien connu que l&#8217;inflammation chronique augmente le risque de lymphome [1]. Des observations similaires existent pour certaines tumeurs solides en fonction du stade de la tumeur [2\u20134]. Les m\u00eames groupes de cellules ou cytokines peuvent avoir des effets tr\u00e8s diff\u00e9rents en fonction du microenvironnement, c&#8217;est-\u00e0-dire qu&#8217;ils peuvent \u00eatre inhibiteurs ou promoteurs de tumeurs. Par exemple, le TNF-alpha, qui est par ailleurs surtout connu comme une cytokine inhibitrice de tumeurs, peut stimuler les cellules T r\u00e9gulatrices dans les cancers de l&#8217;ovaire, qui sont associ\u00e9es \u00e0 un risque de progression plus \u00e9lev\u00e9 parce qu&#8217;elles sont susceptibles de supprimer<em> la surveillance tumorale<\/em> [5].<\/p>\n\n<p>Les \u00e9tudes qui fournissent habituellement les meilleures preuves en m\u00e9decine, \u00e0 savoir les essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s, ne sont que tr\u00e8s partiellement appropri\u00e9es, m\u00eame apr\u00e8s m\u00e9ta-analyse, pour d\u00e9terminer si le produit en question augmente le risque de r\u00e9cidive tumorale. Il y a plusieurs raisons \u00e0 cela :<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Le calcul du nombre de cas et la conception des \u00e9tudes r\u00e9glementaires sont principalement ax\u00e9s sur la preuve de l&#8217;efficacit\u00e9. De ce fait, le nombre de cas est trop faible et le suivi trop court pour pouvoir appr\u00e9hender certains aspects de s\u00e9curit\u00e9.<\/li>\n\n\n\n<li>Les maladies malignes sont des \u00e9v\u00e9nements rares qui surviennent g\u00e9n\u00e9ralement apr\u00e8s une longue p\u00e9riode de latence. Sous cyclophosphamide, ces latences sont de 10 \u00e0 15 ans.<\/li>\n\n\n\n<li>Les ant\u00e9c\u00e9dents de maladies malignes (\u00e0 l&#8217;exception des cancers de la peau non m\u00e9lanocytaires) et l&#8217;\u00e2ge souvent \u00e9lev\u00e9 constituent des crit\u00e8res d&#8217;exclusion. De plus, il n&#8217;est pas rare que les patients \u00e2g\u00e9s pr\u00e9sentent des comorbidit\u00e9s ou des limitations logistiques, de sorte que les patients \u00e0 haut risque de cancer sont g\u00e9n\u00e9ralement sous-repr\u00e9sent\u00e9s dans les \u00e9tudes.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Il existe relativement peu d&#8217;\u00e9tudes portant principalement sur le risque de r\u00e9cidive tumorale sous traitement immunosuppresseur. Il s&#8217;agit d&#8217;analyses de registres nationaux ou de bases de donn\u00e9es d&#8217;assurance. Cependant, comme les m\u00e9decins participant \u00e0 ces \u00e9tudes d\u00e9terminent eux-m\u00eames le traitement \u00e0 administrer \u00e0 un patient atteint d&#8217;une affection maligne pr\u00e9existante, il peut y avoir des distorsions dans la mesure o\u00f9 les pr\u00e9parations auxquelles le m\u00e9decin attribue un potentiel \u00e9lev\u00e9 de promotion de la tumeur sont utilis\u00e9es avec plus de retenue chez les patients pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive tumorale. Dans l&#8217;analyse statistique de ces \u00e9tudes, on tente de rem\u00e9dier \u00e0 ce biais en ajustant selon les facteurs de risque habituels de r\u00e9cidive tumorale (par exemple le stade initial de la tumeur). L&#8217;avantage des bases de donn\u00e9es d&#8217;assurance est le nombre \u00e9lev\u00e9 de cas, l&#8217;inconv\u00e9nient est le manque d&#8217;informations d\u00e9taill\u00e9es sur chaque patient, ce qui rend l&#8217;ajustement beaucoup plus difficile.<\/p>\n\n<p>En l&#8217;absence de preuves directes sur le risque de r\u00e9cidive tumorale, on essaie, pour la plupart des pr\u00e9parations, de se baser sur le risque d&#8217;apparition de nouvelles tumeurs malignes incidentes dans les essais randomis\u00e9s, les registres et les bases de donn\u00e9es des assurances, et d&#8217;extrapoler ce risque au risque de r\u00e9cidive.<\/p>\n\n<p>Compte tenu de ces limites dans les donn\u00e9es disponibles, d&#8217;autres possibilit\u00e9s d&#8217;acquisition de connaissances s&#8217;offrent \u00e0 nous :<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>On consid\u00e8re des \u00e9tudes sur le traitement immunosuppresseur dans des populations \u00e0 risque qui sont plus susceptibles de d\u00e9velopper des maladies malignes : par exemple, les patients pr\u00e9sentant des l\u00e9sions pr\u00e9canc\u00e9reuses telles que les n\u00e9oplasies intra\u00e9pith\u00e9liales cervicales ou les gammapathies monoclonales.<\/li>\n\n\n\n<li>Pour les \u00e9tudes utilisant des doses diff\u00e9rentes, un effet de dose peut \u00eatre \u00e9tudi\u00e9.<\/li>\n\n\n\n<li>Les cancers cutan\u00e9s non m\u00e9lanocytaires (NMSC) sont des affections malignes plus fr\u00e9quentes et pour lesquelles des diff\u00e9rences ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es m\u00eame dans les \u00e9tudes avec un suivi plus court [6]. Ces entit\u00e9s pourraient servir de substituts limit\u00e9s au risque global de cancer, d&#8217;autant plus qu&#8217;elles ne constituent g\u00e9n\u00e9ralement pas un crit\u00e8re d&#8217;exclusion des essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s. Cependant, m\u00eame dans les \u00e9tudes, les NMSC ne sont souvent pas compl\u00e8tement prises en compte, ce qui explique pourquoi elles sont souvent exclues des consid\u00e9rations relatives au risque de malignit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Lorsque l&#8217;on examine les \u00e9tudes sur l&#8217;incidence des affections malignes, il convient d&#8217;accorder une attention particuli\u00e8re au groupe de contr\u00f4le concern\u00e9. Les comparaisons avec la population normale sont moins utiles, car les maladies rhumatismales inflammatoires pr\u00e9sentent souvent une incidence accrue de certaines maladies malignes, ind\u00e9pendamment de l&#8217;influence du traitement, comme par exemple le carcinome bronchique dans la polyarthrite rhumato\u00efde [7], les lymphomes dans le syndrome de Sj\u00f6gren [8] et le carcinome cervical dans le lupus \u00e9ryth\u00e9mateux diss\u00e9min\u00e9 [9].<\/p>\n\n<h2 id=\"declarations-dans-les-lignes-directrices-et-les-recommandations\" class=\"wp-block-heading\">D\u00e9clarations dans les lignes directrices et les recommandations<\/h2>\n\n<p>Il existe de nombreuses lignes directrices nationales et internationales sur le traitement de la polyarthrite rhumato\u00efde, qui traitent de mani\u00e8re plus ou moins d\u00e9taill\u00e9e de la question des ant\u00e9c\u00e9dents de malignit\u00e9 [10]. Les recommandations les plus claires \u00e0 ce sujet ont \u00e9t\u00e9 formul\u00e9es en 2012 et 2015 par l&#8217;American College of Rheumatology [11,12]. Dans les anciennes recommandations de 2012, une distinction \u00e9tait encore faite &#8211; comme dans la plupart des autres lignes directrices &#8211; selon que l&#8217;intervalle entre la fin du traitement curatif de la tumeur et le d\u00e9but du traitement de fond \u00e9tait sup\u00e9rieur ou inf\u00e9rieur \u00e0 5 ans. On ne pouvait alors se r\u00e9f\u00e9rer qu&#8217;\u00e0 la p\u00e9riode habituelle de plus grande probabilit\u00e9 de r\u00e9cidive tumorale et \u00e0 des donn\u00e9es issues du domaine des transplantations d&#8217;organes [13]. Au-del\u00e0 de 5 ans, toute th\u00e9rapie biologique (\u00e0 l&#8217;\u00e9poque, surtout les inhibiteurs du TNF) \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9e comme s\u00fbre. Au cours de ces 5 ann\u00e9es, la pr\u00e9f\u00e9rence a \u00e9t\u00e9 donn\u00e9e au rituximab, sans qu&#8217;aucune \u00e9tude n&#8217;ait pu le justifier \u00e0 l&#8217;\u00e9poque, \u00e0 l&#8217;exception des n\u00e9oplasies \u00e0 cellules B CD20+. La seule \u00e9tude publi\u00e9e \u00e0 ce jour dans le domaine de l&#8217;h\u00e9mato-oncologie, malgr\u00e9 tous les probl\u00e8mes m\u00e9thodologiques, a plut\u00f4t indiqu\u00e9 que les patients ayant re\u00e7u du rituximab en plus d&#8217;une autogreffe de cellules souches avaient un risque plus \u00e9lev\u00e9 de tumeurs malignes secondaires que les patients sans traitement par rituximab [14]. Ce n&#8217;est que par la suite que des analyses de registres ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es, qui indiquent que le rituximab ne pose pas de probl\u00e8me particulier, comme indiqu\u00e9 ci-dessous.<\/p>\n\n<p>Dans la derni\u00e8re version des recommandations ACR de 2015, la distinction entre le traitement des tumeurs et le traitement des rhumatismes selon l&#8217;intervalle a toutefois \u00e9t\u00e9 abandonn\u00e9e. En cas d&#8217;\u00e9tat apr\u00e8s une tumeur maligne solide, le traitement de base peut donc \u00eatre administr\u00e9 sans restriction comme chez les patients atteints de PR sans ant\u00e9c\u00e9dents de tumeur maligne. Sinon, pour le cancer de la peau et les maladies lymphoprolif\u00e9ratives, des priorit\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablies pour les DMARD, qui sont si peu fond\u00e9es sur des preuves ou qui vont \u00e0 l&#8217;encontre des preuves non cit\u00e9es d\u00e9j\u00e0 disponibles \u00e0 l&#8217;\u00e9poque qu&#8217;elles ne seront pas refl\u00e9t\u00e9es ici. Nous verrons plus loin que ces deux groupes de maladies malignes m\u00e9ritent une attention particuli\u00e8re.<\/p>\n\n<h2 id=\"preuve-directe-du-risque-de-recidive-tumorale-sous-traitement-rhumatologique\" class=\"wp-block-heading\">Preuve directe du risque de r\u00e9cidive tumorale sous traitement rhumatologique<\/h2>\n\n<p>Dans les registres nationaux de patients atteints de PR, les patients ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de tumeur maligne ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9s, dans le cadre d&#8217;\u00e9tudes cas-t\u00e9moins, \u00e0 des patients ayant re\u00e7u des traitements de fond similaires et n&#8217;ayant pas d&#8217;ant\u00e9c\u00e9dents de maladie maligne. La plupart du temps, ils ont tent\u00e9 d&#8217;ajuster les facteurs de risque de r\u00e9cidive tumorale, tels que l&#8217;activit\u00e9 de la maladie ou l&#8217;ob\u00e9sit\u00e9. Les premi\u00e8res donn\u00e9es significatives provenaient du registre allemand RABBIT [15] et du registre britannique des produits biologiques [16]. En outre, il convient de mentionner les analyses du registre am\u00e9ricain CORRONA [17], du registre danois DANBIO [18] et &#8211; r\u00e9cemment publi\u00e9 &#8211; du registre su\u00e9dois ARTIS [19]. R\u00e9cemment, une m\u00e9ta-analyse de Xie et ses coll\u00e8gues a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e sur 11 \u00e9tudes, incluant les registres mentionn\u00e9s ci-dessus [20]. Les donn\u00e9es ne sont utilisables que pour les inhibiteurs du TNF et le rituximab. Heureusement, aucune augmentation du risque de r\u00e9cidive n&#8217;a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e pour les inhibiteurs du TNF ou le rituximab par rapport aux patients recevant des traitements de fond synth\u00e9tiques conventionnels (csDMARDs). Il convient de noter que dans la plupart des \u00e9tudes, l&#8217;intervalle entre le traitement oncologique et le traitement rhumatologique \u00e9tait en moyenne nettement sup\u00e9rieur \u00e0 5 ans &#8211; \u00e0 deux exceptions pr\u00e8s : Le rituximab a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 plus t\u00f4t dans le registre allemand, conform\u00e9ment \u00e0 l&#8217;ancienne recommandation de l&#8217;ACR, et le registre danois a permis de comparer les patients dont l&#8217;intervalle avant le traitement par inhibiteur du TNF \u00e9tait sup\u00e9rieur ou inf\u00e9rieur \u00e0 5 ans. Dans ce cas, le risque de r\u00e9cidive tumorale \u00e9tait m\u00eame num\u00e9riquement un peu plus faible avec un intervalle plus court, m\u00eame apr\u00e8s ajustement pour le stade initial de la tumeur. Toutefois, il s&#8217;est av\u00e9r\u00e9 que les m\u00e9decins participant au registre avaient tendance \u00e0 utiliser des m\u00e9dicaments biologiques \u00e0 des stades initiaux moins avanc\u00e9s de la tumeur. Une m\u00e9ta-analyse de 16 \u00e9tudes portant sur diff\u00e9rentes maladies auto-immunes (PR, maladies inflammatoires chroniques de l&#8217;intestin et psoriasis) n&#8217;a pas non plus d\u00e9montr\u00e9 de diff\u00e9rence statistiquement significative dans l&#8217;incidence de la r\u00e9cidive tumorale \u00e0 des intervalles de plus ou moins 6 ans. L&#8217;analyse a port\u00e9 principalement sur les inhibiteurs du TNF, les thiopurines et le m\u00e9thotrexate [21]. Cependant, \u00e9tant donn\u00e9 que la plupart des donn\u00e9es de registres pr\u00e9sentent en moyenne de longs intervalles entre le traitement oncologique et le traitement rhumatologique et que les \u00e9tudes de registres peuvent \u00eatre soumises \u00e0 un biais consid\u00e9rable, la longueur de l&#8217;intervalle devrait n\u00e9anmoins continuer \u00e0 \u00eatre prise en compte dans la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique en rhumatologie.<\/p>\n\n<p>L&#8217;\u00e9tude la plus probante sur le risque de r\u00e9cidive tumorale \u00e0 court terme est probablement l&#8217;analyse de donn\u00e9es d&#8217;assurance am\u00e9ricaines portant sur un tr\u00e8s grand nombre de cas r\u00e9alis\u00e9e par Mamtani et ses coll\u00e8gues [22]. Il s&#8217;agissait de patientes atteintes de polyarthrite rhumato\u00efde (&gt;90%) ou de maladies inflammatoires chroniques de l&#8217;intestin qui, apr\u00e8s une op\u00e9ration curative d&#8217;un carcinome mammaire, recevaient du m\u00e9thotrexate, de la thiopurine, des inhibiteurs du TNF, des combinaisons de ces m\u00e9dicaments ou ne recevaient aucun traitement de fond. Chez plus de 90% des patientes, les inhibiteurs du TNF ont \u00e9t\u00e9 repris dans l&#8217;ann\u00e9e qui a suivi l&#8217;op\u00e9ration et, m\u00eame en cas d&#8217;administration continue des inhibiteurs du TNF, aucune augmentation du risque de r\u00e9cidive du cancer du sein n&#8217;a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e. Toutefois, le suivi n&#8217;a \u00e9t\u00e9 que de 3,4 ans. Comme les r\u00e9cidives de cancer du sein peuvent survenir bien plus de 5 ans apr\u00e8s l&#8217;op\u00e9ration, il \u00e9tait jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent conseill\u00e9 de faire preuve d&#8217;une prudence particuli\u00e8re et d&#8217;attendre avant d&#8217;initier un traitement de fond. Cette \u00e9tude peut \u00eatre cit\u00e9e dans une certaine mesure comme un contre-argument \u00e0 cette \u00e9valuation. Le registre britannique n&#8217;a pas non plus montr\u00e9 d&#8217;augmentation de l&#8217;incidence de nouveaux cancers du sein sous TNFI par rapport aux csDMARD, et ce sur un nombre de cas relativement important [23].<\/p>\n\n<h2 id=\"donnees-sur-les-substances-individuelles\" class=\"wp-block-heading\">Donn\u00e9es sur les substances individuelles<\/h2>\n\n<p>Il serait trop long, dans le cadre de cet article de synth\u00e8se, de pr\u00e9senter en d\u00e9tail les donn\u00e9es disponibles sur toutes les substances couramment utilis\u00e9es en rhumatologie. C&#8217;est pourquoi les donn\u00e9es disponibles sont r\u00e9sum\u00e9es dans le <span style=\"font-family: franklin gothic demi;\">tableau 1<\/span> et le risque de tumeur des diff\u00e9rentes substances ou groupes de substances est \u00e9valu\u00e9. Seule la litt\u00e9rature r\u00e9cente est cit\u00e9e. Pour une lecture approfondie, nous vous renvoyons \u00e0 des synth\u00e8ses pertinentes [24\u201327].<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"1100\" height=\"406\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-15263\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8-800x295.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8-120x44.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8-90x33.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8-320x118.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab1_sg2_s8-560x207.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/figure>\n\n<p>Il convient de noter d&#8217;embl\u00e9e que seul le cyclophosphamide pr\u00e9sente un signal clair d&#8217;augmentation du risque de tumeur ou de r\u00e9cidive tumorale, et ce uniquement \u00e0 des doses cumul\u00e9es \u00e9lev\u00e9es. Les traitements immunomodulateurs ou immunosuppresseurs habituellement utilis\u00e9s en rhumatologie ne devraient avoir qu&#8217;une influence minime &#8211; voire favorable dans certaines situations &#8211; sur ces risques. Avec l&#8217;augmentation des preuves, l&#8217;image positive tend \u00e0 se confirmer.<\/p>\n\n<p>Dans le <span style=\"font-family: franklin gothic demi;\">tableau 2<\/span>, nous avons tent\u00e9 d&#8217;\u00e9valuer, sur la base de la litt\u00e9rature pertinente, dans quelle mesure les diff\u00e9rentes substances utilis\u00e9es dans le traitement rhumatologique pouvaient avoir un impact sur le risque de survenue de nouvelles tumeurs malignes ou de r\u00e9cidives de tumeurs malignes. Bien que cela repr\u00e9sente une simplification consid\u00e9rable du sujet complexe, cela doit servir d&#8217;orientation rapide et de point de d\u00e9part pour une discussion et une recherche plus approfondies. Le jugement global sur une substance doit toujours porter \u00e0 la fois sur la qualit\u00e9 des donn\u00e9es et sur les indications de risque de malignit\u00e9 qui en d\u00e9coulent. Ainsi, en cas de doute sur des substances alternatives pr\u00e9sentant probablement un faible risque, on opterait plut\u00f4t pour celle dont les donn\u00e9es sont les plus solides.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" width=\"903\" height=\"1664\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-15264 lazyload\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9.png 903w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9-800x1474.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9-120x221.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9-90x166.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9-320x590.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2020\/12\/tab2_sg2_s9-560x1032.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 903px) 100vw, 903px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 903px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 903\/1664;\" \/><\/figure>\n\n<p><strong>M\u00e9thotrexate : <\/strong><em>Donn\u00e9es disponibles : bonnes.<\/em><\/p>\n\n<p>Le m\u00e9thotrexate est utilis\u00e9 comme traitement d&#8217;entretien dans les leuc\u00e9mies lympho\u00efdes aigu\u00ebs. Il faut partir du principe que le risque de cancer cutan\u00e9 non m\u00e9lanocytaire est l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9 en fonction de la dose cumul\u00e9e, ce qui a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 une nouvelle fois dans la grande \u00e9tude randomis\u00e9e sur l&#8217;utilisation du m\u00e9thotrexate chez les patients \u00e0 risque cardiovasculaire [28,29]. La fr\u00e9quence des maladies lymphoprolif\u00e9ratives, parfois spontan\u00e9ment r\u00e9mittentes \u00e0 l&#8217;arr\u00eat du m\u00e9thotrexate, d\u00e9crite notamment par des auteurs japonais [30], n&#8217;est pas confirm\u00e9e par la compilation d&#8217;autres donn\u00e9es d\u00e9taill\u00e9es du registre [31].<\/p>\n\n<p><strong>L\u00e9flunomide, hydroxychloroquine, sulfasalazine : <\/strong><em>Donn\u00e9es : mod\u00e9r\u00e9es pour le l\u00e9flunomide, mauvaises pour l&#8217;hydroxychloroquine et la sulfasalazine.<\/em><\/p>\n\n<p>Le l\u00e9flunomide a des effets inhibiteurs sur les tumeurs, du moins in vitro. L&#8217;accumulation num\u00e9rique de cancers du pancr\u00e9as dans le registre RABBIT sous l\u00e9flunomide n&#8217;a pas \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9e dans d&#8217;autres registres [32].<\/p>\n\n<p>Pour l&#8217;hydroxychloroquine, une \u00e9tude dans le LED et avec un faible nombre de cas d&#8217;\u00e9v\u00e9nements malins sugg\u00e8re un effet protecteur contre les maladies malignes [33]. Une \u00e9tude r\u00e9cente sur les collag\u00e9noses sugg\u00e8re seulement un effet b\u00e9n\u00e9fique sur l&#8217;incidence des tumeurs m\u00e9tastatiques [34]. Les th\u00e9rapies oncologiques combin\u00e9es \u00e0 l&#8217;hydroxychloroquine sont discut\u00e9es en raison de leur effet sur l&#8217;autophagocytose.<\/p>\n\n<p>La sulfasalazine pourrait, comme la m\u00e9salazine, r\u00e9duire le risque de cancer du c\u00f4lon dans la colite ulc\u00e9reuse [35].<\/p>\n\n<p><strong>l&#8217;apremilast : <\/strong><em>Donn\u00e9es disponibles : mod\u00e9r\u00e9es.<\/em><\/p>\n\n<p>Les rapports d&#8217;effets ind\u00e9sirables de la FDA sugg\u00e8rent que l&#8217;apr\u00e9milast pr\u00e9sente un risque de tumeur encore plus faible que l&#8217;ust\u00e9kinumab [36]. Comme pour l&#8217;hydroxychloroquine et la sulfasalazine, un effet d\u00e9favorable sur le d\u00e9veloppement de tumeurs semble peu probable, ne serait-ce qu&#8217;en raison du m\u00e9canisme d&#8217;action.<\/p>\n\n<p><strong>Azathioprine, ciclosporine A, mycoph\u00e9nolate : <\/strong><em>Donn\u00e9es disponibles : mod\u00e9r\u00e9es.<\/em><\/p>\n\n<p>Il existe des indications selon lesquelles le traitement combin\u00e9 d&#8217;azathioprine et d&#8217;infliximab chez les hommes atteints d&#8217;une maladie inflammatoire chronique de l&#8217;intestin pourrait entra\u00eener une augmentation de l&#8217;incidence des lymphomes h\u00e9patospl\u00e9niques \u00e0 cellules T, tr\u00e8s rares [37]. L&#8217;accumulation de n\u00e9oplasies my\u00e9lo\u00efdes par l&#8217;azathioprine dans diff\u00e9rentes maladies auto-immunes, postul\u00e9e dans une \u00e9tude r\u00e9cemment publi\u00e9e, n&#8217;a pas \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9e dans d&#8217;autres \u00e9tudes et est probablement due au fait que des populations tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9es [38]. Tant pour l&#8217;azathioprine que pour la ciclosporine A, le risque de NMSC semble augment\u00e9 [39], pour l&#8217;ASC, surtout en relation avec la phototh\u00e9rapie pour le psoriasis [40]. Les donn\u00e9es sur l&#8217;azathioprine provenant de diff\u00e9rents registres sur l&#8217;incidence du cancer en g\u00e9n\u00e9ral, du cancer uroth\u00e9lial et du lymphome sont contradictoires, m\u00eame si aucun signal fort ne se d\u00e9gage. Pour le MMF, il existe surtout des \u00e9tudes dans le domaine de la transplantation d&#8217;organes. Ici, le risque de cancer dans son ensemble semble \u00eatre l\u00e9g\u00e8rement inf\u00e9rieur pour les tumeurs cutan\u00e9es et les maladies lymphoprolif\u00e9ratives post-transplantation par rapport \u00e0 d&#8217;autres r\u00e9gimes immunosuppresseurs post-transplantation [41].<\/p>\n\n<p><strong>Cyclophosphamide : <\/strong><em>Donn\u00e9es disponibles : bonnes.<\/em><\/p>\n\n<p>En fonction de la dose cumul\u00e9e de cyclophosphamide, le risque d&#8217;apparition de nouvelles tumeurs malignes ou de r\u00e9cidives tumorales est accru. La plupart des \u00e9tudes indiquent des valeurs comprises entre 20 et 30 g comme limite \u00e0 partir de laquelle ce risque est calcul\u00e9 comme significativement accru [42]. Une \u00e9tude sur des patientes atteintes de LED en Cor\u00e9e du Sud a m\u00eame d\u00e9j\u00e0 trouv\u00e9 un risque accru de tumeurs malignes incidentes \u00e0 une dose cumul\u00e9e de &gt;6 g [43]. Cependant, m\u00eame cette valeur n&#8217;est pas atteinte par les protocoles modernes \u00e0 base de cyclophosphamide tels que le protocole Euro-Lupus.<\/p>\n\n<h3 id=\"medicaments-biologiques\" class=\"wp-block-heading\">M\u00e9dicaments biologiques<\/h3>\n\n<p><strong>Inhibiteurs du TNF :<\/strong> <em>Donn\u00e9es disponibles : tr\u00e8s bonnes.<\/em><\/p>\n\n<p>On peut supposer un risque l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9 de NMSC [44]. L&#8217;existence d&#8217;un risque accru de m\u00e9lanome malin sous TNFI a longtemps fait l&#8217;objet de controverses sans que des signaux clairs ne se d\u00e9gagent. Une analyse de 11 registres europ\u00e9ens de la PR [45] et l&#8217;analyse la plus r\u00e9cente du registre australien de l&#8217;ARAD [46] pour les patients atteints de PR n&#8217;ont pas mis en \u00e9vidence d&#8217;augmentation du risque. Plusieurs \u00e9tudes n&#8217;ont pas montr\u00e9 d&#8217;augmentation significative du risque de progression des dyspalies intra\u00e9pith\u00e9liales cervicales connues en cancer du col sous TNFI [47]. Une analyse r\u00e9cente des donn\u00e9es d&#8217;assurance am\u00e9ricaines sugg\u00e8re un risque accru de lymphome [48], qui n&#8217;a pas \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9 dans les \u00e9tudes de plusieurs registres nationaux [49]. Les donn\u00e9es importantes et rassurantes concernant les \u00e9tudes sur le risque de r\u00e9cidive tumorale sous TNFI ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es plus haut. Dans ce contexte, les donn\u00e9es provenant du domaine des th\u00e9rapies immuno-oncologiques avec ce que l&#8217;on appelle les inhibiteurs de points de contr\u00f4le (ICPI) sont int\u00e9ressantes : Des mod\u00e8les de souris [50,51] et une premi\u00e8re s\u00e9rie de cas [52] sugg\u00e8rent que l&#8217;association d&#8217;ICPI et de TNFI pourrait entra\u00eener non seulement une r\u00e9duction du taux d&#8217;effets secondaires \u00e0 m\u00e9diation immunitaire, mais aussi un meilleur contr\u00f4le de la tumeur.<\/p>\n\n<p><strong>Le rituximab : <\/strong><em>Donn\u00e9es : tr\u00e8s bonnes.<\/em><\/p>\n\n<p>Bien que le rituximab soit utilis\u00e9 depuis longtemps en Allemagne, conform\u00e9ment aux anciennes recommandations de l&#8217;ACR, relativement peu de temps apr\u00e8s le traitement curatif d&#8217;une tumeur, la litt\u00e9rature sur les pathologies rhumatologiques (en particulier la PR) ne fait pas \u00e9tat d&#8217;un risque accru de r\u00e9cidive tumorale ou de nouvelles tumeurs malignes. Les donn\u00e9es favorables du registre sur le risque de r\u00e9cidive tumorale ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es ci-dessus.<\/p>\n\n<p><strong>Tocilizumab, sarilumab : <\/strong><em>Donn\u00e9es : bonnes pour le tocilizumab, limit\u00e9es pour le sarilumab.<\/em><\/p>\n\n<p>Le tocilizumab est utilis\u00e9 \u00e0 des fins th\u00e9rapeutiques dans diff\u00e9rentes situations en oncologie : Traitement de la maladie de Castleman (autorisation de mise sur le march\u00e9 au Japon), traitement de la temp\u00eate de cytokines apr\u00e8s th\u00e9rapie par cellules CAR-T (autorisation de mise sur le march\u00e9), traitement des effets secondaires \u00e0 m\u00e9diation immunitaire des inhibiteurs de checkpoints (s\u00e9ries de cas, avis d&#8217;experts) [53]. Les consid\u00e9rations sur le m\u00e9canisme d&#8217;action qui placent le tocilizumab sous un jour favorable dans le contexte des affections malignes ne doivent pas \u00eatre surinterpr\u00e9t\u00e9es. Une grande analyse des bases de donn\u00e9es d&#8217;assurance am\u00e9ricaines n&#8217;a pas trouv\u00e9 au moins un risque plus \u00e9lev\u00e9 d&#8217;\u00e9v\u00e9nements malins dans la PR sous tocilizumab par rapport au TNFI ou \u00e0 l&#8217;abatacept, les NMSC \u00e9tant exclus de l&#8217;analyse [54].<\/p>\n\n<p><strong>l&#8217;abatacept : <\/strong><em>Donn\u00e9es disponibles : bonnes.<\/em><\/p>\n\n<p>L\u00e0 encore, les consid\u00e9rations sur le m\u00e9canisme d&#8217;action, exactement oppos\u00e9 \u00e0 celui de l&#8217;ipilimumab, un inhibiteur de checkpoints, ne doivent pas \u00eatre surestim\u00e9es. Cependant, une grande \u00e9tude de registre [55] et une analyse des donn\u00e9es d&#8217;assurance am\u00e9ricaines [56] plaident en faveur d&#8217;un risque accru pour le NMSC lui-m\u00eame par rapport aux autres m\u00e9dicaments biologiques. Pour l&#8217;incidence totale du cancer et l&#8217;incidence du m\u00e9lanome, les donn\u00e9es sont contradictoires [57].<\/p>\n\n<p><strong>s\u00e9cukinumab, ixekizumab : <\/strong><em>Donn\u00e9es : mod\u00e9r\u00e9es pour le s\u00e9cukinumab, limit\u00e9es pour l&#8217;ixekizumab.<\/em><\/p>\n\n<p>Les voies de signalisation de l&#8217;IL17 peuvent th\u00e9oriquement \u00eatre \u00e0 la fois pro-tumorales et inhibitrices de tumeurs. L&#8217;argumentation de la ligne directrice S3 allemande sur le traitement du psoriasis, qui privil\u00e9gie le s\u00e9cukinumab et l&#8217;ust\u00e9kinumab par rapport au TNFI en cas d&#8217;ant\u00e9c\u00e9dents malins, ne semble pas concluante en ce qui concerne le s\u00e9cukinumab [58]. Les donn\u00e9es sur la pr\u00e9tendue augmentation du risque de tumeur sous TNFI sont ici surinterpr\u00e9t\u00e9es et compar\u00e9es \u00e0 des donn\u00e9es sur le s\u00e9cukinumab qui, bien qu&#8217;elles n&#8217;indiquent pas d&#8217;augmentation de l&#8217;incidence du cancer, ne se pr\u00eatent pas non plus \u00e0 l&#8217;\u00e9tude de cette question en raison du faible nombre de cas et de la courte dur\u00e9e du suivi.<\/p>\n\n<p><strong>Ustekinumab (m\u00e9dicament contre le cancer) : <\/strong><em>Donn\u00e9es : bonnes.<\/em><\/p>\n\n<p>Dans une \u00e9valuation du registre PSOLAR sur le traitement du psoriasis, l&#8217;ust\u00e9kinumab et le m\u00e9thotrexate ont montr\u00e9 un risque global de cancer plus faible par rapport au TNFi [59]. Cela appuierait la recommandation susmentionn\u00e9e dans la ligne directrice allemande sur le psoriasis, mais devrait id\u00e9alement \u00eatre confirm\u00e9 dans d&#8217;autres \u00e9tudes et situations th\u00e9rapeutiques, d&#8217;autant plus que les donn\u00e9es des rapports d&#8217;effets ind\u00e9sirables de la FDA, difficiles \u00e0 interpr\u00e9ter, mentionn\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment, plaident en faveur d&#8217;un risque plus \u00e9lev\u00e9 par rapport \u00e0 l&#8217;apr\u00e9milast.<\/p>\n\n<p><strong>Anakinra, canakinumab : <\/strong><em>Donn\u00e9es : moyennes \u00e0 bonnes.<\/em><\/p>\n\n<p>L&#8217;anakinra est utilis\u00e9 pour traiter le syndrome de Schnitzler. Dans cette maladie, il existe une association entre la vascularite urticarienne et la gammapathie monoclonale de signification ind\u00e9termin\u00e9e, qui est une maladie pr\u00e9canc\u00e9reuse. Dans l&#8217;\u00e9tude CANTOS, les patients pr\u00e9sentant une CRP \u00e9lev\u00e9e apr\u00e8s un infarctus du myocarde ont re\u00e7u soit le canakinumab, soit un placebo [60]. Bien que le crit\u00e8re d&#8217;\u00e9valuation principal ait \u00e9t\u00e9 atteint, cette \u00e9tude n&#8217;a pas permis d&#8217;obtenir l&#8217;autorisation de mise sur le march\u00e9 dans cette indication, mais l&#8217;incidence des cancers bronchiques a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite dans le bras \u00e9tudi\u00e9. En effet, l&#8217;interleukine-1 peut avoir des effets pro-tumoraux. Cette observation fera l&#8217;objet d&#8217;un suivi dans le cadre d&#8217;un programme d&#8217;\u00e9tudes oncologiques.<\/p>\n\n<p><strong>Le b\u00e9limumab : <\/strong><em>Donn\u00e9es disponibles : mod\u00e9r\u00e9es.<\/em><\/p>\n\n<p>Il n&#8217;existe pas de donn\u00e9es sp\u00e9cifiques sur le risque de maladies malignes.<\/p>\n\n<p><strong>Inhibiteurs de JAK : <\/strong><em>Donn\u00e9es : bonnes pour le tofacitinib, mod\u00e9r\u00e9es pour le baricitinib, limit\u00e9es pour l&#8217;upadacitinib.<\/em><\/p>\n\n<p>L&#8217;examen du risque tumoral des inhibiteurs JAK doit \u00eatre particuli\u00e8rement bien fond\u00e9, maintenant et \u00e0 l&#8217;avenir, car il s&#8217;agit de m\u00e9dicaments immunosuppresseurs tr\u00e8s puissants et certains signaux sont d&#8217;ores et d\u00e9j\u00e0 observ\u00e9s, mais ne fournissent pas encore d&#8217;image claire. Les patients atteints de n\u00e9oplasie my\u00e9loprolif\u00e9rative (NMP) ont des populations de cellules B monoclonales plus fr\u00e9quentes dans la moelle osseuse, ce qui les expose \u00e0 un risque plus \u00e9lev\u00e9 de n\u00e9oplasie des cellules B. Les patients atteints de NMP ont des populations de cellules B monoclonales plus fr\u00e9quentes dans la moelle osseuse. Une \u00e9quipe d&#8217;h\u00e9mato-oncologie de Vienne a \u00e9valu\u00e9 une cohorte de patients atteints de MPN, dont une partie \u00e9tait trait\u00e9e par diff\u00e9rents inhibiteurs de JAK approuv\u00e9s et exp\u00e9rimentaux [61]. Cette cohorte a montr\u00e9 une augmentation significative du risque de n\u00e9oplasie agressive des cellules B sous inhibiteurs JAK. Cette observation a \u00e9t\u00e9 \u00e9tay\u00e9e par un mod\u00e8le de souris du groupe de travail, mais n&#8217;a pas \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e par une \u00e9tude analogue sur une plus grande cohorte de MPN du MD Anderson [62]. Dans le programme d&#8217;\u00e9tudes randomis\u00e9es sur la PR de l&#8217;upadacitinib, on a constat\u00e9 un risque significativement plus \u00e9lev\u00e9 de NMSC sous la dose non autoris\u00e9e de 30 mg que sous celle de 15 mg [63]. De m\u00eame, avec le baricitinib, il y a eu relativement plus de NMSCs num\u00e9riquement avec la dose plus \u00e9lev\u00e9e de 4 mg dans la PR qu&#8217;avec 2 mg [64]. Seul le tofacitinib dispose d\u00e9j\u00e0 de donn\u00e9es de registre significatives. Dans le registre am\u00e9ricain CORRONA, les taux de NMSC et de cancer sans NMSC sous tofacitinib \u00e9taient comparables \u00e0 ceux des agents biologiques et ne diff\u00e9raient pas significativement [65]. Toutefois, il convient de souligner \u00e0 nouveau la possibilit\u00e9 de biais dans les registres. De plus, cette \u00e9tude n&#8217;a pas encore \u00e9t\u00e9 enti\u00e8rement publi\u00e9e.<\/p>\n\n<h2 id=\"strategies-therapeutiques-en-fonction-de-la-situation\" class=\"wp-block-heading\">Strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques en fonction de la situation<\/h2>\n\n<p>Dans ce contexte, nous allons tenter de formuler des propositions pour le traitement rhumatologique des patients pr\u00e9sentant des ant\u00e9c\u00e9dents de malignit\u00e9. Ces propositions sont une synth\u00e8se des recommandations d\u00e9j\u00e0 existantes dans les lignes directrices et des preuves d\u00e9crites et examin\u00e9es. Ils n&#8217;ont pas fait l&#8217;objet d&#8217;un processus de consensus et ne refl\u00e8tent que l&#8217;opinion individuelle de l&#8217;auteur :<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Dans ce contexte, les d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques sont tr\u00e8s charg\u00e9es \u00e9motionnellement et doivent \u00eatre discut\u00e9es en d\u00e9tail avec le patient et son coll\u00e8gue oncologue.<\/li>\n\n\n\n<li>Dans une situation de traitement palliatif, il convient de distinguer si le pronostic et les options de traitement oncologique sont tr\u00e8s limit\u00e9s ou s&#8217;il existe une possibilit\u00e9 de contr\u00f4le de la maladie \u00e0 long terme gr\u00e2ce \u00e0 des concepts de traitement oncologique (moderne). En particulier, l&#8217;\u00e9valuation des traitements DMARD apr\u00e8s des th\u00e9rapies immuno-oncologiques est difficile, mais peut \u00eatre \u00e9tay\u00e9e par l&#8217;exp\u00e9rience oncologique en mati\u00e8re de traitement immunosuppresseur des effets secondaires \u00e0 m\u00e9diation immunitaire de ces traitements. Si l&#8217;objectif th\u00e9rapeutique principal est de soulager les sympt\u00f4mes, le traitement rhumatologique peut g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre suivi sans restriction. Si l&#8217;objectif est de contr\u00f4ler la tumeur \u00e0 long terme, il convient d&#8217;adopter une attitude similaire \u00e0 celle des approches th\u00e9rapeutiques curatives.<\/li>\n\n\n\n<li>Si l&#8217;objectif th\u00e9rapeutique est curatif, il est probablement possible de suivre un traitement rhumatologique sans restriction 5 ans apr\u00e8s la fin du traitement oncologique. Les traitements oncologiques d&#8217;entretien sur plusieurs ann\u00e9es ne devraient pas retarder davantage cet intervalle. M\u00eame au-del\u00e0 d&#8217;un intervalle de 5 ans, il est pr\u00e9f\u00e9rable d&#8217;\u00e9viter l&#8217;abatacept, les inhibiteurs JAK et peut-\u00eatre aussi les inhibiteurs du TNF en cas de m\u00e9lanome malin, en raison du manque de donn\u00e9es claires, surtout s&#8217;il existe des options th\u00e9rapeutiques alternatives.<\/li>\n\n\n\n<li>Dans les lymphomes trait\u00e9s \u00e0 titre curatif, il convient d&#8217;\u00eatre plut\u00f4t r\u00e9ticent \u00e0 l&#8217;\u00e9gard des inhibiteurs JAK et peut-\u00eatre aussi des inhibiteurs du TNF. En revanche, le rituximab et peut-\u00eatre le tocilizumab ont un effet b\u00e9n\u00e9fique en cas de n\u00e9oplasie \u00e0 cellules B ou de dyscrasie plasmocytaire pr\u00e9existantes.<\/li>\n\n\n\n<li>Si l&#8217;objectif du traitement est curatif, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 un examen de contr\u00f4le dans l&#8217;intervalle de 5 ans :\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Interruption du traitement de base et relais par des glucocorticost\u00e9ro\u00efdes (ou des anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens) pendant la chimioth\u00e9rapie<\/li>\n\n\n\n<li>Prise en compte des interactions dans les traitements oncologiques d&#8217;entretien \u00e0 long terme<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li>Sinon, un traitement de base cons\u00e9quent dans le sens d&#8217;un concept \u00e9chelonn\u00e9, qui s&#8217;oriente sur le risque individuel de r\u00e9cidive tumorale et sur les donn\u00e9es relatives aux DMARD entrant en ligne de compte. Les donn\u00e9es disponibles doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es en fonction du nombre et de la qualit\u00e9 des \u00e9tudes et de l&#8217;existence de preuves d&#8217;un risque tumoral plus ou moins \u00e9lev\u00e9 par rapport \u00e0 d&#8217;autres substances.<\/li>\n\n\n\n<li>Il faut cependant absolument \u00e9viter une inflammation incontr\u00f4l\u00e9e \u00e0 long terme ou un traitement par glucocortico\u00efdes \u00e0 haute dose \u00e0 long terme en raison d&#8217;une r\u00e9tention excessive avant le traitement de base.<\/li>\n\n\n\n<li>En raison de la grande complexit\u00e9 des interactions entre le syst\u00e8me immunitaire et la tumeur dans le cadre des th\u00e9rapies immuno-oncologiques (inhibiteurs de checkpoints), il est recommand\u00e9 de confier les d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques en rhumatologie \u00e0 un centre sp\u00e9cialis\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n\n<h2 id=\"messages-take-home\" class=\"wp-block-heading\">Messages Take-Home<\/h2>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>La d\u00e9cision de recourir \u00e0 des traitements immunomodulateurs ou immunosuppresseurs chez les patients ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de malignit\u00e9 doit g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre prise de mani\u00e8re interdisciplinaire et toujours en \u00e9troite concertation avec le patient.<\/li>\n\n\n\n<li>Une quantit\u00e9 croissante de donn\u00e9es aide \u00e0 \u00e9valuer les substances DMARD individuelles. Les donn\u00e9es sont complexes \u00e0 \u00e9valuer en raison des diff\u00e9rentes limites des formats d&#8217;\u00e9tudes, mais elles donnent une image plut\u00f4t positive, \u00e0 de tr\u00e8s rares exceptions pr\u00e8s.<\/li>\n\n\n\n<li>Peu de substances (inhibiteurs du TNF, rituximab) ont fait l&#8217;objet d&#8217;\u00e9tudes portant principalement sur le risque de r\u00e9cidive tumorale apr\u00e8s une maladie maligne. Pour d&#8217;autres substances, on peut \u00eatre inform\u00e9 par des donn\u00e9es sur le risque de tumeurs incidentes et, de mani\u00e8re limit\u00e9e, par l&#8217;observation de mod\u00e8les pr\u00e9cliniques.<\/li>\n\n\n\n<li>Seul le cyclophophosphamide \u00e0 dose cumul\u00e9e \u00e9lev\u00e9e pr\u00e9sente un signal fort d&#8217;augmentation du risque de tumeur. Si des alternatives existent, il est probablement pr\u00e9f\u00e9rable d&#8217;\u00e9viter l&#8217;abatacept, les inhibiteurs JAK et peut-\u00eatre, dans certaines situations, les inhibiteurs du TNF. Pour les inhibiteurs du TNF, les donn\u00e9es sont particuli\u00e8rement probantes dans certaines situations (par exemple, \u00e9tat apr\u00e8s un cancer du sein) o\u00f9 elles semblent plut\u00f4t favorables.<\/li>\n\n\n\n<li>Plusieurs substances augmentent le risque de cancer de la peau non m\u00e9lanocytaire. Ce risque peut \u00eatre g\u00e9r\u00e9 de mani\u00e8re efficace par un d\u00e9pistage syst\u00e9matique des tumeurs cutan\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Baecklund E, Iliadou A, Askling J, et al : Association of chronic inflammation, not its treatment, with increased lymphoma risk in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006 ; 54(3) : 692-701.<\/li>\n\n\n\n<li>Zhang Y, Sun Y, Zhang Q : Valeur pronostique de l&#8217;indice d&#8217;inflammation immunitaire syst\u00e9mique chez les patients atteints de cancer du sein : une m\u00e9ta-analyse. 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Front Immunol 2017 ; 8 : 1482.<\/li>\n\n\n\n<li>Krathen MS, Gottlieb AB, Mease PJ : Pharmacologic immunomodulation and cutaneous malignancy in rheumatoid arthritis, psoriasis, and psoriatic arthritis. J Rheumatol 2010 ; 37(11) : 2205-2215.<\/li>\n\n\n\n<li>Mercer LK, Davies R, Galloway JB, et al : Risk of cancer in patients receiving non-biologic disease-modifying therapy for rheumatoid arthritis compared with the UK general population. Rheumatology 2013 ; 52 : 9198.<\/li>\n\n\n\n<li>Nocturne G, Mariette X : Lymphomes associ\u00e9s au syndrome de Sj\u00f6gren : une mise \u00e0 jour sur la pathogen\u00e8se et la prise en charge. Br J Haematol 2015 ; 168(3) : 317-327.<\/li>\n\n\n\n<li>Feldman CH, Liu J, Feldman S, et al : Risk of high-grade cervical dysplasia and cervical cancer in women with systemic lupus erythematosus receiving immunosuppressive drugs. 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Arthritis Rheumatol 2017 ; 69(4) : 700-708.<\/li>\n\n\n\n<li>Behrens F, Koehm M, Burkhardt H : Update 2011 : leflunomide in rheumatoid arthritis &#8211; strengths and weaknesses. Curr Opin Rheumatol 2011 ; 23(3) : 282-287.<\/li>\n\n\n\n<li>Ruiz-Irastorza G, Ugarte A, Egurbide MV,et al : Les antipalud\u00e9ens peuvent influencer le risque de malignit\u00e9 dans le lupus \u00e9ryth\u00e9mateux diss\u00e9min\u00e9. Ann Rheum Dis 2007 ; 66(6) : 815-817.<\/li>\n\n\n\n<li>Fardet L, Nazareth I, Petersen I : Effets de l&#8217;exposition chronique \u00e0 l&#8217;hydroxychloroquine\/chloroquine sur le risque de cancer, de m\u00e9tastases et de d\u00e9c\u00e8s : une \u00e9tude de cohorte bas\u00e9e sur la population de patients atteints de maladies des tissus connectifs. Clin Epidemiol 2017 ; 9 : 545-554.<\/li>\n\n\n\n<li>Lopez A, Pouillon L, Beaugerie L, et al : Pr\u00e9vention du cancer colorectal chez les patients atteints de colite ulc\u00e9reuse. 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Nature 2019 ; 569(7756) : 428-432.<\/li>\n\n\n\n<li>Bertrand F, Montfort A, Marcheteau E, et al : TNF\u03b1 blockade overcomes resistance to anti-PD-1 in experimental melanoma. Nat Commun 2017 ; 8(1) : 2256.<\/li>\n\n\n\n<li>Badran YR, Cohen JV, Brastianos PK,et al : Traitement concomitant par inhibiteurs de points de contr\u00f4le immunitaires et blocage du TNF\u03b1 chez les patients pr\u00e9sentant des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables li\u00e9s \u00e0 l&#8217;immunit\u00e9 gastro-intestinale. J Immunother Cancer 2019 ; 7(1) : 226.<\/li>\n\n\n\n<li>Kim ST, Tayar J, Trinh VA, et al : Successful treatment of arthritis induced by checkpoint inhibitors with tocilizumab : a case series. Ann Rheum Dis 2017 ; 76(12) : 2061-2064.<\/li>\n\n\n\n<li>Kim SC, Pawar A, Desai RJ, et al : Risk of malignity associated with use of tocilizumab versus other biologics in patients with rheumatoid arthritis : A multi-database cohort study. 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Blood 2019 ; 133(21) : 2348-2351.<\/li>\n\n\n\n<li>R\u00e9sum\u00e9 de s\u00e9curit\u00e9 int\u00e9gr\u00e9, donn\u00e9es Abbvie sur fichier.<\/li>\n\n\n\n<li>Smolen JS, Genovese MC, Takeuchi T, et al : Safety Profile of Baricitinib in Patients with Active Rheumatoid Arthritis with over 2 Years Median Time in Treatment. J Rheumatol 2019 ; 46(1) : 7-18.<\/li>\n\n\n\n<li>Kremer J, Bingham C, Cappelli L, et al : Comparaison des taux de malignit\u00e9 et de mortalit\u00e9 entre le tofacitinib et les DMARD biologiques en pratique clinique : R\u00e9sultats \u00e0 cinq ans d&#8217;un registre am\u00e9ricain de la polyarthrite rhumato\u00efde [abstract]. Arthritis Rheumatol 2019 ; 71 (suppl 10).<\/li>\n\n\n\n<li>Schmalzing M. : Th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse rhumatologique en cas d&#8217;ant\u00e9c\u00e9dents de malignit\u00e9. Aktuelle Rheumatologie 2020 ; Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ; doi : 10.1055\/a-1247-4252.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><em>InFo ONKOLOGIE &amp; H\u00c9MATOLOGIE 2021 ; 9(1) : 10-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les traitements immunomodulateurs et immunosuppresseurs chez les patients atteints de cancer peuvent favoriser la progression ou la r\u00e9cidive de la maladie maligne. 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