{"id":329731,"date":"2021-02-15T01:00:00","date_gmt":"2021-02-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/classification-des-carcinomes-basocellulaires-conformement-aux-lignes-directrices-et-traitement-adapte-au-patient\/"},"modified":"2021-02-15T01:00:00","modified_gmt":"2021-02-15T00:00:00","slug":"classification-des-carcinomes-basocellulaires-conformement-aux-lignes-directrices-et-traitement-adapte-au-patient","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/classification-des-carcinomes-basocellulaires-conformement-aux-lignes-directrices-et-traitement-adapte-au-patient\/","title":{"rendered":"Classification des carcinomes basocellulaires conform\u00e9ment aux lignes directrices et traitement adapt\u00e9 au patient"},"content":{"rendered":"

Les chiffres d’incidence du cancer blanc de la peau sont en augmentation et un diagnostic pr\u00e9coce augmente les chances de r\u00e9ussite du traitement. Les lignes directrices s2k actuelles d\u00e9finissent des crit\u00e8res pour classer les tumeurs \u00e0 haut risque de r\u00e9cidive par rapport \u00e0 celles \u00e0 faible risque et un algorithme th\u00e9rapeutique bas\u00e9 sur ces crit\u00e8res.<\/strong><\/p>\n

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Environ 90% des carcinomes cutan\u00e9s sont non-m\u00e9lanocytaires, ce qui en fait la forme de tumeur cutan\u00e9e la plus courante. Dans le cadre de la remise \u00e0 niveau virtuelle en dermatologie et en allergologie, le Dr Martina Ulrich, dermatologue lib\u00e9rale \u00e0 Berlin (D), a donn\u00e9 un aper\u00e7u actuel du diagnostic et du traitement du carcinome basocellulaire (basaliome, BCC) [1].<\/p>\n

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Distinguer les tumeurs agressives des tumeurs non agressives <\/h2>\n

Environ 65% de toutes les tumeurs blanches de la peau sont des carcinomes basocellulaires [2]. Sauf tr\u00e8s rares exceptions, les CBC ne sont pas m\u00e9tastatiques, mais infiltrent et d\u00e9truisent localement, raison pour laquelle ces tumeurs sont parfois appel\u00e9es semi-malignes. 90% des carcinomes basocellulaires apparaissent sur des zones expos\u00e9es au soleil de la t\u00eate et du cou. Le guide S2k actuel sur le carcinome basocellulaire de la peau [3] fait la distinction entre les carcinomes basocellulaires agressifs et non agressifs, ce qui est tr\u00e8s important pour le traitement, souligne l’oratrice. Les tumeurs agressives pr\u00e9sentent un risque de r\u00e9cidive nettement plus \u00e9lev\u00e9 (tab. 1). <\/span>“Dans ce contexte, les carcinomes basocellulaires non agressifs sont des tumeurs dont le diam\u00e8tre est inf\u00e9rieur \u00e0 6 mm dans les zones \u00e0 haut risque, inf\u00e9rieur \u00e0 10 mm dans les autres zones de la t\u00eate et du cou et inf\u00e9rieur \u00e0 20 mm dans toutes les autres parties du corps”, explique le Dr Ulrich [1]. Un autre crit\u00e8re concerne les r\u00e9sultats histologiques : l’\u00e9paisseur doit \u00eatre de 2 mm maximum. “Les tumeurs agressives sont celles qui ont plus de 6 mm de diam\u00e8tre dans les zones \u00e0 haut risque et plus de 10 mm dans les autres zones de la t\u00eate et du cou et plus de 20 mm dans les autres parties du corps, ainsi que toutes les tumeurs qui sont scl\u00e9rosantes ou morphiphog\u00e8nes ou mixtes et aussi les tumeurs micronodulaires et granuleuses \u00e0 la base et une invasion p\u00e9rinormale”. L’algorithme th\u00e9rapeutique est bas\u00e9 sur la diff\u00e9renciation entre un risque faible et un risque \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive et est pr\u00e9sent\u00e9 dans la figure 1<\/span>. Ce n’est qu’en cas de faible risque de r\u00e9cidive (tumeurs non agressives) que l’\u00e9paisseur de la tumeur est un crit\u00e8re de diff\u00e9renciation pour le type de traitement. “Si elle est inf\u00e9rieure \u00e0 2 mm, il est possible de pratiquer une th\u00e9rapie non invasive en plus de l’excision”, a d\u00e9clar\u00e9 l’intervenante. Il s’agit notamment de la th\u00e9rapie photodynamique (PDT), de l’imiquimod, du 5-FU, des proc\u00e9dures de destruction locale. Si l’\u00e9paisseur est sup\u00e9rieure \u00e0 2 mm, une intervention chirurgicale doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e (excision contr\u00f4l\u00e9e par le bord de coupe ou excision avec une marge de s\u00e9curit\u00e9 de 3-5 mm). Si la chirurgie n’est pas possible, une radioth\u00e9rapie peut \u00eatre effectu\u00e9e. Toutes les tumeurs pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive doivent \u00eatre op\u00e9r\u00e9es conform\u00e9ment aux lignes directrices. Ce n’est que si cela n’est pas possible ou si une op\u00e9ration n’est pas souhait\u00e9e, ou en cas de m\u00e9tastases, qu’une d\u00e9cision interdisciplinaire doit \u00eatre prise en tumorboard. Les alternatives de traitement comprennent aussi bien la radioth\u00e9rapie que les inhibiteurs “hedgehog” ou, plus r\u00e9cemment, les inhibiteurs de points de contr\u00f4le immunitaire. “Pour nous, dans la pratique, cela signifie que nous devons expliquer \u00e0 nos patients que l’ablation chirurgicale est le traitement de premier choix pour les patients et qu’elle pr\u00e9sente le risque de r\u00e9cidive le plus faible, et que ce n’est qu’en fonction d’autres facteurs que l’on peut d\u00e9cider de recourir \u00e0 un traitement non chirurgical”. On peut r\u00e9aliser une telle op\u00e9ration aussi bien sous contr\u00f4le micrographique avec contr\u00f4le de l’incision marginale ou avec une marge de s\u00e9curit\u00e9 et, pour les variantes superficientes, l’excision dite “Shave” est \u00e9galement mentionn\u00e9e comme alternative.<\/p>\n

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Quelles tumeurs traiter avec la PDT ?<\/h2>\n

De nombreux patients ont besoin de traitements non chirurgicaux, selon l’intervenante. Il est important de classer correctement les tumeurs et d’informer les patients que des alternatives \u00e0 la chirurgie sont possibles lorsque le risque de r\u00e9cidive est faible et que l’\u00e9paisseur de la tumeur est \u22642 mm, a-t-il ajout\u00e9. D’une part, il y a la th\u00e9rapie photodynamique (PDT), qui peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en Allemagne et en Suisse sous forme de ALA-PDT avec de l’acide aminol\u00e9vulinique (Ameluz\u00ae) ou de MAL-PDT m\u00e9thylaminol\u00e9vulinate (Metvix\u00ae). Seule la forme conventionnelle de la PDT est autoris\u00e9e, c’est-\u00e0-dire l’exposition \u00e0 une lampe dont la longueur d’onde se situe autour de 635 nm (= lumi\u00e8re rouge) [3]. Il existe une base de preuves relativement importante pour cette forme de th\u00e9rapie. De multiples \u00e9tudes randomis\u00e9es sur l’utilisation de la PDT dans le carcinome basocellulaire ont rapport\u00e9 un taux de gu\u00e9rison de 92% \u00e0 97% avec la MAL-PDT, avec un taux de r\u00e9cidive de 9% \u00e0 un an [4,5]. L’ALA-PDT a permis d’obtenir des taux de cicatrisation allant jusqu’\u00e0 89% [6]. Une localisation des carcinomes basocellulaires dans la r\u00e9gion de la t\u00eate et du cou ainsi qu’une taille de la tumeur de >10 mm ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es comme des pr\u00e9dicteurs n\u00e9gatifs du taux de r\u00e9cidive dans une s\u00e9rie r\u00e9trospective de cas et une \u00e9tude de cohorte de 323 patients [7]. Pour les CBC nodulaires, la MAL-PDT permet d’obtenir des taux de gu\u00e9rison de 91%, 76% des patients n’ayant toujours pas de tumeur apr\u00e8s 5 ans [3]. Cependant, en comparaison directe, la PDT \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 l’excision chirurgicale en termes de taux de r\u00e9cidive (14% contre 4% de taux de r\u00e9cidive \u00e0 5 ans) [8,9]. Une autre \u00e9tude a montr\u00e9 qu’une localisation aux extr\u00e9mit\u00e9s \u00e9tait un pr\u00e9dicteur n\u00e9gatif de r\u00e9ponse au MAL-PDT [10]. Selon une m\u00e9ta-analyse de 2016 portant sur 596 CBC nodulaires issus de 5 \u00e9tudes randomis\u00e9es contr\u00f4l\u00e9es, le taux d’absence de tumeur apr\u00e8s la r\u00e9alisation d’un MAL-PDT \u00e9tait de 79% \u00e0 5 ans [11]. Selon la ligne directrice s2k, l’ablation pr\u00e9liminaire des cro\u00fbtes est particuli\u00e8rement importante pour le traitement des carcinomes basocellulaires nodulaires et est donc recommand\u00e9e [12]. D’un point de vue m\u00e9thodologique, il convient de noter que la plupart des \u00e9tudes ne tiennent pas compte de l’\u00e9paisseur de la tumeur (profondeur de p\u00e9n\u00e9tration), alors que cela a une incidence sur le risque de r\u00e9cidive, en particulier pour les carcinomes basocellulaires nodulaires.<\/p>\n

Pour la PDT, deux s\u00e9ances doivent \u00eatre effectu\u00e9es, de pr\u00e9f\u00e9rence \u00e0 une semaine d’intervalle, suivies d’un contr\u00f4le 3 mois plus tard, explique le Dr Ulrich. S’il s’av\u00e8re que tout n’est pas gu\u00e9ri, un autre traitement peut \u00eatre effectu\u00e9, \u00e0 nouveau deux s\u00e9ances \u00e0 une semaine d’intervalle. Ce n’est qu’alors que l’on peut juger d\u00e9finitivement si la l\u00e9sion est gu\u00e9rie ou non.<\/p>\n

L’imiquimod et le 5-FU, des alternatives de traitement topique \u00e9prouv\u00e9es<\/h2>\n

Par ailleurs, l’imiquimod 5% (Aldara\u00ae) est approuv\u00e9 pour le traitement non chirurgical et peut \u00eatre utilis\u00e9 pour les carcinomes basocellulaires superficients. L\u00e0 encore, cette alternative de traitement peut \u00eatre utilis\u00e9e principalement en cas de contre-indication \u00e0 une intervention chirurgicale, \u00e0 raison de cinq s\u00e9ances hebdomadaires sur une p\u00e9riode de six semaines, avec deux jours de pause. Les taux de gu\u00e9rison sont tr\u00e8s bons, explique la conf\u00e9renci\u00e8re, plus de 80% apr\u00e8s trois ans et \u00e9lev\u00e9s de mani\u00e8re continue jusqu’\u00e0 cinq ans. Cependant, les effets secondaires peuvent se faire sentir sur une p\u00e9riode relativement longue.<\/p>\n

Le 5-fluorouracile (5-FU) est \u00e9galement un m\u00e9dicament \u00e9prouv\u00e9 sous forme de topique externe (Efudix\u00ae) pour le traitement non chirurgical des carcinomes basocellulaires. Contrairement \u00e0 l’imiquimod, il ne provoque pas de sympt\u00f4mes pseudo-grippaux. Le taux d’absence de tumeur \u00e0 12 mois est toutefois nettement inf\u00e9rieur \u00e0 celui de l’imiquimod et de la PDT, soit environ 70% \u00e0 3 ans, a-t-elle pr\u00e9cis\u00e9. La fr\u00e9quence de traitement recommand\u00e9e : deux fois par jour pendant 4 semaines.<\/p>\n

Chez les patients \u00e2g\u00e9s, par exemple dans les maisons de retraite, qui ont des carcinomes basocellulaires tr\u00e8s avanc\u00e9s, rarement m\u00e9tastatiques, il faut envisager la possibilit\u00e9 d’un traitement alternatif avec des inhibiteurs “hedgehog” ou d’une radioth\u00e9rapie.<\/p>\n

Suivi et nicotinamide pour la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives<\/h2>\n

La recommandation ant\u00e9rieure d’un suivi annuel pour exclure une r\u00e9cidive locale a \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9e et est pass\u00e9e \u00e0 tous les six mois, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Ulrich. En cas de risque \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 un suivi tous les trois mois pendant deux ans, puis \u00e9galement une fois par an. De nombreux patients souhaitent obtenir des conseils sur la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives. Dans ce contexte, la prescription de nicotinamide peut \u00eatre utile. La ligne directrice recommande la nicotinamide 500 mg deux fois par jour en pr\u00e9vention secondaire chez les patients ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de carcinome basocellulaire. Cette substance a montr\u00e9 un effet pr\u00e9ventif sur le carcinome basocellulaire (BCC), le carcinome spinocellulaire (SCC) et la k\u00e9ratose actinique. En revanche, l’utilisation de r\u00e9tino\u00efdes est d\u00e9conseill\u00e9e.<\/p>\n

Source : FomF (D) Dermatologie et Allergie 2020<\/em>
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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Ulrich M : Cancer de la peau blanche : quoi utiliser, chez qui ? Dr. med. Martina Ulrich. Remise \u00e0 niveau en dermatologie et allergologie, Hofheim (D), 11.09.2020.<\/li>\n
  2. Teske S, Beise U : Tumeurs cutan\u00e9es, Medix, derni\u00e8re r\u00e9vision : 12\/2019, derni\u00e8re modification : 12\/2019, www.medix.ch<\/li>\n
  3. AWMF : Ligne directrice S2k Carcinome basocellulaire de la peau – Partie 1 : \u00c9pid\u00e9miologie, g\u00e9n\u00e9tique et diagnostic, www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf<\/li>\n
  4. Basset-Seguin N, et al : Topical methyl aminolaevulinate photodynamic therapy versus cryotherapy for superficial basal cell carcinoma : a 5 year randomized trial. Eur J Dermatol 2008 ; 18 : 547-553.<\/li>\n
  5. Szeimies RM, Ibbotson S, Murrell DF : A clinical study comparing methyl aminolevulinate photodynamic therapy and surgery in small superficial cell carcinoma (8-20 mm), with a 12-month follow-up. JEADV 2008 ; 22 : 1302-1311.<\/li>\n
  6. Peng Q, et al. : Th\u00e9rapie photodynamique \u00e0 base d’acide 5-aminol\u00e9vulinique. Recherche clinique et d\u00e9fis futurs. Cancer 1997 ; 79 : 2282-2308 Ligne directrice S2k 032-021 “Carcinome basocellulaire” (mise \u00e0 jour 2017\/18) 67<\/li>\n
  7. Kessels J, et al : Two-fold illumination in topical 5-aminolevulinic acid (ALA)-mediated photodynamic therapy (PDT) for superficial basal cell carcinoma (sBZK) : A retrospective case series and cohort study. J Am Acad Dermatol 2016 ; 74(5) : 899-906.<\/li>\n
  8. Rhodes LE, et al : Photodynamic therapy using topical methyl aminolevulinate vs surgery for nodular basal cell carcinoma : results of a multicenter randomized prospective trial. Arch Dermatol 2004 ; 140 : 17-23<\/li>\n
  9. Rhodes LE, et al : Suivi \u00e0 cinq ans d’un essai prospectif randomis\u00e9 de th\u00e9rapie photodynamique au m\u00e9thyl aminol\u00e9vulinate topique versus chirurgie pour le carcinome basocellulaire nodulaire. Arch Dermatol 2007 ; 143 : 1131-1136.<\/li>\n
  10. Fantini F, et al : Photodynamic therapy for basal cell carcinoma : clinical and pathological determinants of response. JEADV 2011 ; 25 : 896-901.<\/li>\n
  11. Zou Y, et al : Photodynamic therapy versus surgical excision to basal cell carcinoma : meta-analysis. Journal of Cosmetic Dermatology 2016 ; 15, 374-382.<\/li>\n
  12. Kuijpers D, et al : Efficacit\u00e9 similaire du m\u00e9thyl aminol\u00e9vulinate et du 5-aminol\u00e9vulinate dans la th\u00e9rapie photodynamique topique pour le carcinome basocellulaire nodulaire. J Drugs Dermatol 2006 ; 5 : 642-645.<\/li>\n
  13. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology : Basal Cell Skin Cancer, J Natl Compr Canc Netw 2016 ; 14 : 574-597.<\/li>\n<\/ol>\n

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    DERMATOLOGIE PRAXIS 2020 ; 30(6) : 48-50 (publi\u00e9 le 6.12.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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