{"id":329735,"date":"2021-02-08T14:00:00","date_gmt":"2021-02-08T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quels-sont-les-defis-actuels-de-la-gestion-des-maladies-liees-au-vih\/"},"modified":"2021-02-08T14:00:00","modified_gmt":"2021-02-08T13:00:00","slug":"quels-sont-les-defis-actuels-de-la-gestion-des-maladies-liees-au-vih","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quels-sont-les-defis-actuels-de-la-gestion-des-maladies-liees-au-vih\/","title":{"rendered":"Quels sont les d\u00e9fis actuels de la gestion des maladies li\u00e9es au VIH ?"},"content":{"rendered":"

Le nombre de nouvelles infections et les taux de mortalit\u00e9 sont en baisse depuis quelques ann\u00e9es en Suisse et au niveau mondial, et de plus en plus de personnes infect\u00e9es par le VIH re\u00e7oivent un traitement ad\u00e9quat. Or, la gestion des maladies li\u00e9es au VIH est tout \u00e0 fait complexe et n\u00e9cessite notamment la prise en compte de la polypharmacie et de la multimorbidit\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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On estime qu’il y a environ 38 millions de personnes infect\u00e9es par le VIH dans le monde, dont la moiti\u00e9 environ vit en Afrique de l’Est et en Afrique australe [1,2]. En Suisse, on estime qu’il y a 20 000 cas. En 1983, des chercheurs ont r\u00e9ussi \u00e0 isoler le virus IH, apparu pour la premi\u00e8re fois quelques ann\u00e9es auparavant, et peu de temps apr\u00e8s, des tests VIH \u00e9taient disponibles [1]. Un r\u00e9sultat de test positif au VIH n’est pas synonyme de SIDA. Le diagnostic de SIDA (“Syndrome d’Immunod\u00e9ficience Acquise”) d\u00e9signe un ensemble de sympt\u00f4mes sp\u00e9cifiques qui constituent le parcours final d’une infection par le virus IH. Le nombre de cellules T helper (lymphocytes T CD4+) dans le sang des personnes infect\u00e9es par le VIH sert de mesure de la destruction du syst\u00e8me immunitaire. L’immunod\u00e9ficience r\u00e9sultant de la destruction des cellules CD4 g\u00e9n\u00e8re une grande vuln\u00e9rabilit\u00e9 aux infections opportunistes et\/ou aux tumeurs d\u00e9finissant le SIDA. Aujourd’hui, l’infection par le VIH est une maladie chronique incurable, mais qui se traite bien, et l’\u00e2ge moyen des patients est nettement plus \u00e9lev\u00e9 qu’auparavant, a expliqu\u00e9 le PD Dr Anna Conen, MSc, m\u00e9decin-chef du service d’infectiologie et d’hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re de l’h\u00f4pital cantonal d’Aarau [1]. Les efforts de pr\u00e9vention restent prioritaires, les groupes \u00e0 risque devraient \u00eatre d\u00e9pist\u00e9s (encadr\u00e9) <\/span>et toutes les personnes infect\u00e9es par le VIH devraient recevoir un traitement ad\u00e9quat pour pr\u00e9venir la progression de la maladie, am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie et pr\u00e9venir de nouvelles infections.<\/p>\n

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Les possibilit\u00e9s de traitement de l’infection par le VIH ont connu une perc\u00e9e au milieu des ann\u00e9es 1990 avec l’arriv\u00e9e sur le march\u00e9 des premi\u00e8res substances du groupe HAART (“Highly Active Anti-Retroviral Therapy”), appel\u00e9es inhibiteurs de prot\u00e9ase. Depuis lors, une r\u00e9duction de 70% du taux de mortalit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 obtenue [1]. Quelques ann\u00e9es auparavant, le SIDA \u00e9tait encore la premi\u00e8re cause de mortalit\u00e9 chez les 25-44 ans.<\/p>\n

ART\/HAART : une commodit\u00e9 accrue gr\u00e2ce aux pr\u00e9parations combin\u00e9es<\/h2>\n

Le traitement antir\u00e9troviral disponible aujourd’hui pour l’infection par le VIH associe des agents de diff\u00e9rentes classes et doit \u00eatre pris \u00e0 vie (encadr\u00e9) <\/span>[3]. L’objectif du traitement contre le VIH est d’obtenir une suppression virologique compl\u00e8te, de sorte que le virus IH ne soit plus d\u00e9tectable dans le sang. L’objectif est de pr\u00e9venir la progression de la maladie et d’am\u00e9liorer ainsi l’esp\u00e9rance et la qualit\u00e9 de vie. Lorsque la quantit\u00e9 de virus est de <20 copies\/ml de sang, la transmission est consid\u00e9r\u00e9e comme \u00e9limin\u00e9e (“Undetectable = Untransmissable”). Cette d\u00e9marche s’accompagne d’une r\u00e9cup\u00e9ration du syst\u00e8me immunitaire (augmentation du nombre de cellules CD4).<\/p>\n

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Au fil des ans, des antir\u00e9troviraux pr\u00e9sentant une efficacit\u00e9 et une tol\u00e9rance am\u00e9lior\u00e9es ainsi que des propri\u00e9t\u00e9s pharmacocin\u00e9tiques plus favorables ont \u00e9t\u00e9 mis au point. Aujourd’hui, il existe des substances qui ciblent diff\u00e9rentes parties du cycle de r\u00e9plication virale (Fig. 1).<\/span> La commodit\u00e9 du traitement s’est consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9e avec l’introduction de pr\u00e9parations combin\u00e9es. En 2012, Atripla\u00ae a \u00e9t\u00e9 le premier m\u00e9dicament combin\u00e9 \u00e0 obtenir une autorisation de mise sur le march\u00e9 en Suisse, suivi en 2019 par Symtuza\u00ae et Juluca\u00ae et en 2020 par Delstrigo\u00ae et Dovato\u00ae [1,4].<\/p>\n

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Un traitement \u00e0 temps pr\u00e9vient la progression de la maladie<\/h2>\n

Dans le pass\u00e9, il y avait une certaine confusion quant au moment o\u00f9 les patients devaient \u00eatre trait\u00e9s par un traitement antir\u00e9troviral (TAR). Aujourd’hui, la r\u00e8gle veut que tout patient s\u00e9ropositif re\u00e7oive un tel traitement, quel que soit son \u00e9tat immunitaire, souligne le Dr Conen, en pr\u00e9cisant que les infections opportunistes ne sont pas seulement \u00e0 craindre lorsque le taux de CD4 est \u00e9lev\u00e9, mais aussi lorsqu’on retarde longtemps le traitement et que les valeurs de cut-off du nombre de cellules CD4 sont fix\u00e9es trop bas [1]. D’autre part, la toxicit\u00e9 est moindre en cas de p\u00e9riode prolong\u00e9e sans traitement. Les traitements contre le VIH disponibles aujourd’hui \u00e9tant bien tol\u00e9r\u00e9s, il n’y a plus de raison de retarder un traitement en raison d’une \u00e9ventuelle toxicit\u00e9, a d\u00e9clar\u00e9 l’intervenante.<\/p>\n

Concr\u00e8tement, selon l’OMS, la valeur seuil pour commencer un traitement est depuis 2013 un nombre de cellules CD4 <500\/\u00b5l, ind\u00e9pendamment du stade clinique [5]. Cette d\u00e9cision se fonde sur des donn\u00e9es issues d’\u00e9tudes de cohorte qui ont montr\u00e9 que les b\u00e9n\u00e9fices d’un d\u00e9but de traitement \u00e0 ce moment-l\u00e0 l’emportent sur les risques \u00e9ventuels, en ce sens que la progression de la maladie et le risque de mortalit\u00e9 qui y est associ\u00e9 peuvent \u00eatre frein\u00e9s. En outre, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’un d\u00e9but pr\u00e9coce du TAR permettait de r\u00e9duire le risque de transmission sexuelle \u00e0 un partenaire sexuel s\u00e9ron\u00e9gatif [5]. Chez les patients pr\u00e9sentant certaines comorbidit\u00e9s telles que la tuberculose, l’h\u00e9patite B (VHB), ainsi qu’en cas de grossesse, il est conseill\u00e9 d’initier un TAR ind\u00e9pendamment du tableau clinique ou du nombre de cellules CD4.<\/p>\n

La prophylaxie pr\u00e9-exposition offre \u00e9galement une protection efficace<\/h2>\n

La prise prophylactique de m\u00e9dicaments anti-VIH est \u00e9galement une m\u00e9thode efficace. Le fait que la prophylaxie pr\u00e9-exposition (PrEP) soit tr\u00e8s efficace lorsqu’elle est prise de mani\u00e8re fiable est consid\u00e9r\u00e9 comme prouv\u00e9 . Pour la PrEP VIH chez les personnes test\u00e9es n\u00e9gatives et pr\u00e9sentant un risque important de contracter le VIH, il est possible d’utiliser soit le t\u00e9nofovir diproxil (TDF) soit l’emtricitabine (FTC) sous forme de pilule combin\u00e9e [1,6]. Une prophylaxie pr\u00e9-exposition (VIH PrEP) est recommand\u00e9e pour les personnes \u00e0 risque et une prophylaxie post-exposition (VIH PEP) peut \u00eatre administr\u00e9e dans les 48 heures apr\u00e8s une situation \u00e0 risque.<\/p>\n

La fr\u00e9quence des nouveaux cas de VIH diagnostiqu\u00e9s chez les hommes homosexuels a diminu\u00e9 de mani\u00e8re significative depuis l’introduction de la PrEP. L’efficacit\u00e9 d’une PrEP quotidienne est estim\u00e9e \u00e0 99% si elle est prise correctement [1,7,8]. Selon Chow et al. le nombre de traitements n\u00e9cessaires pour pr\u00e9venir une infection par le VIH se situe dans une fourchette de 12 \u00e0 60 [9].<\/p>\n

La PrEP ne prot\u00e8ge que contre le VIH, mais pas contre les autres IST. Il est recommand\u00e9 d’utiliser des pr\u00e9servatifs en m\u00eame temps, mais cela ne correspond pas \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9, selon l’intervenante. Un d\u00e9pistage r\u00e9gulier des IST (gonocoques, chlamydia, lues, h\u00e9patite C) est conseill\u00e9. Les effets secondaires m\u00e9dicamenteux de la PrEP comprennent la tubulopathie proximale, l’ost\u00e9oporose, les troubles gastro-intestinaux et les c\u00e9phal\u00e9es. Si la PrEP est prise alors que le patient est d\u00e9j\u00e0 infect\u00e9 par le VIH, une r\u00e9sistance au TDF\/FTC peut se d\u00e9velopper.<\/p>\n

G\u00e9rer les comorbidit\u00e9s et les interactions m\u00e9dicamenteuses<\/h2>\n

Les personnes infect\u00e9es par le VIH pr\u00e9sentent une pr\u00e9valence accrue de lymphomes, de carcinomes anaux, de carcinomes h\u00e9patiques, de maladies cardiovasculaires, d’insuffisance r\u00e9nale chronique, d’ost\u00e9op\u00e9nie et d’ost\u00e9oporose [1]. “Nous g\u00e9rons les facteurs de risque cardiovasculaire, nous optimisons la substitution en calcium et en vitamine D pour pr\u00e9venir l’ost\u00e9oporose, nous essayons de ma\u00eetriser les complications m\u00e9taboliques par des ajustements th\u00e9rapeutiques et des m\u00e9dicaments secondaires”, explique le Dr Conan [1]. De nombreux patients s\u00e9ropositifs pr\u00e9sentent des complications h\u00e9patiques dues \u00e0 la consommation de plusieurs substances, dont l’alcool, ou \u00e0 une h\u00e9patite B ou C ant\u00e9rieure.<\/p>\n

Les interactions pharmacocin\u00e9tiques des antir\u00e9troviraux doivent \u00eatre surveill\u00e9es, car le m\u00e9tabolisme se fait via le syst\u00e8me de cytochrome (CYP) du foie. Cela implique entre autres un potentiel d’interaction avec les psychotropes, les statines, les anticoagulants, les contraceptifs hormonaux, les antibiotiques, les phytopharmaceutiques. Comme l’absorption des antir\u00e9troviraux se fait \u00e0 l’aide d’acide gastrique, il ne faut pas prescrire d’IPP en cas de prise de rilpivirine (Eviplera\u00ae, Odefsey\u00ae) ou d’atazanavir (Reyataz\u00ae). Pour v\u00e9rifier les interactions m\u00e9dicamenteuses possibles, vous pouvez consulter la base de donn\u00e9es suivante : www.hiv-druginteractions.org<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Conen A : Le VIH aujourd’hui. PD Dr. med. Anna Conen, MSc. FOMF M\u00e9decine interne Update Refresher (Livestream), 03.12.2020.<\/li>\n
  2. BAG : www.bag.admin.ch<\/li>\n
  3. Stellbrink H-J : Traitement antir\u00e9troviral de l’infection par le VIH-1. L’Internaute 2012 ; 53 : 1157-1168.<\/li>\n
  4. Compendium suisse des m\u00e9dicaments, https:\/\/compendium.ch<\/li>\n
  5. OMS. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and prevent HIV infection. Recommandations ou une approche de sant\u00e9 publique. 2013.<\/li>\n
  6. Swissprepared.ch, www.swissprepared.ch<\/li>\n
  7. Molina J-M, et al : On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2015 ; 373 : 2237-2246. DOI : 10.1056\/NEJMoa1506273<\/li>\n
  8. Mc Cormack S, et al : Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD) : effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. The Lancet 2016 ; 387 ; 10013 : 53-60.<\/li>\n
  9. Chow EPF, et al : Decline in new HIV diagnosis among MSM in Melbourne. The Lancet 2018 ; 5(9) : E479-E481.<\/li>\n
  10. Tarr P, et al : Infection par le VIH. Forum Med Suisse 2015;15(2021) : 479-485<\/li>\n
  11. Behrens G : L’avenir de la m\u00e9decine du VIH : un examen critique. Dtsch Arztebl 2015 ; 112(23) ; DOI : 10.3238\/PersInfek.2015.06.05.04<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2021 ; 16(1) : 24-25 (publi\u00e9 le 25.1.21, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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