{"id":329846,"date":"2021-03-08T01:00:00","date_gmt":"2021-03-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cas-particulier-du-rein\/"},"modified":"2021-03-08T01:00:00","modified_gmt":"2021-03-08T00:00:00","slug":"cas-particulier-du-rein","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/cas-particulier-du-rein\/","title":{"rendered":"Cas particulier du rein"},"content":{"rendered":"

Pendant longtemps, le traitement du lupus a \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9 par l’immobilisme. Cependant, apr\u00e8s 20 ann\u00e9es de frustration, les choses commencent enfin \u00e0 bouger dans le d\u00e9veloppement de nouvelles options th\u00e9rapeutiques. Des \u00e9tudes ont montr\u00e9 des r\u00e9sultats prometteurs pour trois mol\u00e9cules sp\u00e9cifiquement destin\u00e9es au traitement de la n\u00e9phrite lupique. L’ancien principe d’induction et de conservation a d\u00e9finitivement fait son temps.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Comme pour toutes les maladies g\u00e9n\u00e9tiques, il existe des formes monog\u00e9niques de lupus \u00e9ryth\u00e9mateux diss\u00e9min\u00e9 (LED). Mais pour chaque patient pr\u00e9sentant une mutation aussi grave, il y en a 1000 autres qui pr\u00e9sentent des variantes mineures. Chez eux, par exemple, ce n’est pas toute la prot\u00e9ine qui manque, mais seulement un seul domaine, ce qui fait que l’\u00e9volution de la maladie est beaucoup moins grave. Dans le lupus, les patients pr\u00e9sentent souvent des variantes g\u00e9n\u00e9tiques non pas dans un seul g\u00e8ne, mais dans plusieurs, et c’est alors la somme des petits d\u00e9tails qui d\u00e9finit en fin de compte cette maladie.<\/p>\n

Cette constellation varie d’un patient \u00e0 l’autre. En ce qui concerne la n\u00e9phrite lupique (LN), les variants g\u00e9n\u00e9tiques affectent \u00e9galement le rein, ce qui peut entra\u00eener par exemple une faiblesse de la membrane basale (les patients deviennent rapidement h\u00e9maturiques), une faiblesse endoth\u00e9liale (entra\u00eenant des complications vasculaires) ou une faiblesse podocytaire (prot\u00e9inurie, syndrome n\u00e9phrotique). Onset, classe et pronostic du LN sont g\u00e9n\u00e9tiquement d\u00e9termin\u00e9s. Un diagnostic g\u00e9n\u00e9tique est particuli\u00e8rement int\u00e9ressant en cas d’ant\u00e9c\u00e9dents familiaux, de LED dans l’enfance et de cas atypiques\/syndromiques.<\/p>\n

L’id\u00e9e largement r\u00e9pandue selon laquelle le lupus est une maladie qui se manifeste par pouss\u00e9es peut \u00eatre rejet\u00e9e, du moins pour la n\u00e9phrite lupique, a expliqu\u00e9 le professeur Hans-Joachim Anders, du Centre de n\u00e9phrologie de l’Universit\u00e9 de Munich [1] : “Il n’y a pas de pouss\u00e9e de LN, il n’y a jamais que des personnes qui ne suivent pas ou pas suffisamment leur traitement. Ou lorsque le m\u00e9decin et le patient ont d\u00e9cid\u00e9 de r\u00e9duire les doses – et la maladie reprend alors \u00e0 un moment donn\u00e9 parce que le traitement n’a pas suffi. Mais c’est une maladie chronique qui persiste”. Il faut donc trouver la dose de m\u00e9dicaments qui est suffisante et s’y tenir.<\/p>\n

Pas de LN sans CKD<\/h2>\n

Une prot\u00e9inurie est toujours le signe d’une maladie r\u00e9nale, a rappel\u00e9 le n\u00e9phrologue. “Si vous avez une prot\u00e9ine positive dans la bandelette, cela signifie presque toujours qu’il y a une l\u00e9sion des podocytes”. Les podocytes sont les cellules de la barri\u00e8re de filtration dans les glom\u00e9rules, ils sont particuli\u00e8rement sensibles et lorsqu’ils sont endommag\u00e9s (immunologiquement, toxiquement ou g\u00e9n\u00e9tiquement), la prot\u00e9inurie se produit. C’est pourquoi la d\u00e9tection d’une prot\u00e9inurie dans la bandelette urinaire est toujours le signe d’une maladie r\u00e9nale. “Inutile d’envoyer le patient chez l’urologue, il n’y a pas de maladie en urologie qui puisse expliquer une prot\u00e9inurie”. Le n\u00e9phrologue est plut\u00f4t le bon interlocuteur dans un tel cas. En revanche, l’h\u00e9maturie peut parfois survenir en cas de maladie urologique, mais elle se produit bien s\u00fbr aussi en cas de maladie r\u00e9nale. En particulier, la combinaison de l’h\u00e9maturie et de la prot\u00e9inurie ne peut en fait s’expliquer que par une maladie r\u00e9nale. “On appelle g\u00e9n\u00e9ralement cela un syndrome n\u00e9phritique, et c’est particuli\u00e8rement fr\u00e9quent dans le lupus”.<\/p>\n

Une h\u00e9maturie permet toutefois de conclure qu’une membrane basale a d\u00fb \u00eatre rompue, car sinon les \u00e9rythrocytes ne passeraient pas. En ce sens, le sang dans l’urine est toujours le signe d’une membrane basale endommag\u00e9e et, s’il est associ\u00e9 \u00e0 une prot\u00e9inurie, il provient probablement des glom\u00e9rules, ce qui rend probable un contexte immunologique dans le lupus. Les lignes directrices indiquent que les patients pr\u00e9sentant une prot\u00e9inurie sup\u00e9rieure \u00e0 500 milligrammes par jour doivent subir une biopsie r\u00e9nale. La biopsie est ensuite \u00e9valu\u00e9e sur la base d’un score qui date maintenant de pr\u00e8s de 20 ans, ce que le professeur Anders a critiqu\u00e9. Des initiatives de mise \u00e0 jour existent, mais rien de concret n’est encore disponible.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Important : tout patient souffrant de n\u00e9phrite lupique est, par d\u00e9finition, atteint de maladie r\u00e9nale chronique (MRC). “Dans ce cas, le n\u00e9phrologue devrait \u00eatre impliqu\u00e9 \u00e0 un moment ou \u00e0 un autre, et pas seulement au moment de la dialyse”. Une LN est toujours pr\u00e9sente depuis plus de trois mois, ce qui en fait une maladie chronique. Il existe 5 stades diff\u00e9rents : si la fonction r\u00e9nale est encore correcte, la LN peut tout \u00e0 fait \u00eatre au stade 1, mais il s’agit n\u00e9anmoins dans tous les cas d’une maladie r\u00e9nale chronique. La maladie r\u00e9nale signifie \u00e9galement que les n\u00e9phrons sont perdus plus rapidement que par le processus de vieillissement normal. La dur\u00e9e de vie des reins s’en trouve raccourcie. “Et comme tous mes patients veulent vivre au moins 90 ans, \u00e7a commence \u00e0 faire juste derri\u00e8re”, a averti l’expert. Il a \u00e9galement rappel\u00e9 que les taux \u00e0 10 ou 15 ans peuvent sembler int\u00e9ressants pour le m\u00e9decin, mais qu’ils ne sont pas int\u00e9ressants pour les femmes de 25 ans, qui ne veulent pas \u00eatre dialys\u00e9es m\u00eame \u00e0 40 ans. Il faut donc se battre pour les n\u00e9phrons des patients, et ce bien avant que la cr\u00e9atinine n’augmente. Lorsque cela se produit, la moiti\u00e9 des n\u00e9phrons est d\u00e9j\u00e0 perdue.<\/p>\n

Maintenir la cortisone \u00e0 feu doux<\/h2>\n

Le professeur Anders a rejet\u00e9 le terme de “n\u00e9phrite lupique r\u00e9fractaire” dans le domaine des contes de f\u00e9es. Il est vrai qu’il y a d\u00e9j\u00e0 des patients qui ont un lupus difficile \u00e0 contr\u00f4ler sur le plan immunologique. Il a toutefois recommand\u00e9 d’utiliser dans ces cas le traitement standard (st\u00e9ro\u00efdes puls\u00e9s plus traitement IS de premi\u00e8re ligne), auquel la plupart des patients r\u00e9pondent. Les lignes directrices indiquent qu’il faut d’abord utiliser le cyclophosphamide ou le MMF pour la LN, puis changer si cela ne fonctionne pas, mais “cela n’a aucun sens”. L’expert a compar\u00e9 cela \u00e0 l’administration d’un antibiotique en cas d’infection, qui n’est pas remplac\u00e9 par un autre antibiotique en cas de non-r\u00e9ponse. Ici comme ailleurs, il faudrait plut\u00f4t envisager un re-diagnostic, voire un frottis. “Donc si le patient ne r\u00e9pond pas au traitement de premi\u00e8re ligne, en parler \u00e0 un centre ou faire une biopsie, un diagnostic g\u00e9n\u00e9tique, un profil immunitaire”. Et surtout, v\u00e9rifier la non-adh\u00e9sion, maintenant que le MMF est de plus en plus utilis\u00e9 par voie orale.<\/p>\n

Comment augmenter l’adh\u00e9rence – en g\u00e9n\u00e9ral, le m\u00e9decin doit beaucoup parler avec le patient (au moins 1 consultation d’une heure) : La pathogen\u00e8se (contagion, h\u00e9r\u00e9dit\u00e9), la prise de la pilule, les vaccins, les facteurs de risque cardiovasculaire, la r\u00e9duction de l’anxi\u00e9t\u00e9 et l’\u00e9vitement des “tours de passe-passe” tels que les gu\u00e9risseurs ou l’utilisation de pierres chaudes doivent \u00eatre abord\u00e9s et expliqu\u00e9s en d\u00e9tail. L’adh\u00e9sion peut en outre \u00eatre assur\u00e9e par la responsabilit\u00e9 personnelle et l’autoprotection : une protection solaire (au moins de force 50) d\u00e8s le mois d’avril en fait sans aucun doute partie. L’hydroxychloroquine peut \u00eatre utilis\u00e9e chez tous les patients, mais pas la cortisone orale >5 mg (le cas \u00e9ch\u00e9ant, le belimumab). La soi-disant “pouss\u00e9e” – qui, comme expliqu\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment, n’existe pas – n’est plus trait\u00e9e par 20 mg de cortisone par voie orale, comme cela se faisait auparavant. Au lieu de cela, il n’y a aujourd’hui que 3 fois 250 mg de m\u00e9thylprednisolone en pulsoth\u00e9rapie sur une p\u00e9riode de 3 jours. Ensuite, on continue avec la dose d’entretien normale, sinon l’exposition \u00e0 la cortisone est beaucoup trop \u00e9lev\u00e9e. Il ne faut cependant pas arr\u00eater les derniers mg de cortisone, a conseill\u00e9 le sp\u00e9cialiste. “Sinon, un tiers des patients feront de nouvelles rechutes”. Le lupus est une maladie permanente, il faut donc appliquer un traitement permanent. 2-4 mg de cortisone \u00e0 long terme ne font pas une grande diff\u00e9rence.<\/p>\n

L’hydroxychloroquine doit \u00eatre r\u00e9duite de 50% en cas de d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale, mais heureusement seulement lorsque le DFGe est de 20 ml\/min (les lignes directrices recommandent 30 ml\/min).<\/p>\n

Cr\u00e8me solaire pour se prot\u00e9ger<\/h2>\n

La th\u00e9rapie ne peut rien changer au probl\u00e8me de base, \u00e0 savoir le patrimoine g\u00e9n\u00e9tique. Seule la pr\u00e9vention de la mort cellulaire est possible. Cela signifie en premier lieu : mettre de la cr\u00e8me solaire. En effet, les coups de soleil entra\u00eenent r\u00e9guli\u00e8rement la lib\u00e9ration d’\u00e9normes quantit\u00e9s de mati\u00e8re nucl\u00e9aire, ce qui peut effectivement d\u00e9clencher une pouss\u00e9e. Une protection solaire soigneuse est donc recommand\u00e9e \u00e0 tous les patients atteints de lupus.<\/p>\n

Le rituximab ne s’est pas vraiment impos\u00e9 comme une option d’immunosuppression. Des \u00e9tudes montrent que les patients gravement malades semblent en b\u00e9n\u00e9ficier, mais par rapport \u00e0 tous les groupes de patients, la valeur p n’est pas assez bonne, c’est pourquoi toutes les \u00e9tudes sont n\u00e9gatives \u00e0 ce jour. En revanche, l’obinutuzumab (OBI), qui \u00e9limine toutes les cellules B en quelques jours, est un d\u00e9pl\u00e9teur de cellules B nettement plus puissant que le rituximab, d’o\u00f9 son efficacit\u00e9 accrue. L’obinutuzumab est autoris\u00e9 dans la scl\u00e9rose en plaques et l’\u00e9tude de phase 2 NOBILITY a d\u00e9sormais d\u00e9montr\u00e9 son efficacit\u00e9 dans la LN. L’\u00e9tude a montr\u00e9 un effet de 22% sur l’ensemble des patients pr\u00e9sentant une LN confirm\u00e9e par biopsie, ce qui correspond \u00e0 un doublement du nombre de patients ayant obtenu une r\u00e9ponse compl\u00e8te. Off label, l’obinutuzumab peut d\u00e9j\u00e0 \u00eatre utilis\u00e9.<\/p>\n

Une autre fa\u00e7on de manipuler les cellules B est le belimumab, qui a d\u00e9j\u00e0 fait ses preuves sur le terrain. Dans l’\u00e9tude de phase 3 BLISS, les patients ont re\u00e7u du belimumab d\u00e8s le d\u00e9but et pendant 2 ans [2]. Apr\u00e8s environ 6 mois, un avantage statistiquement significatif par rapport au placebo a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9, bien que l’intensit\u00e9 de l’effet (11%) ait \u00e9t\u00e9 inf\u00e9rieure \u00e0 celle de l’obinutuzumab (Fig.<\/span> 1).<\/span> La substance active est d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9e en Suisse.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Le tacrolimus fait partie des immunosuppresseurs qui agissent principalement sur la prolif\u00e9ration des lymphocytes T. Le tacrolimus est un m\u00e9dicament qui agit sur les lymphocytes T. Il est \u00e9galement utilis\u00e9 pour traiter les infections \u00e0 VIH. Cette substance a d\u00e9j\u00e0 fait l’objet de discussions ces derni\u00e8res ann\u00e9es, car elle est utilis\u00e9e en Asie en combinaison avec le MMF. Toutefois, aucune donn\u00e9e n’est encore disponible pour les Europ\u00e9ens. L’\u00e9tude de phase 3 AURORA a d\u00e9montr\u00e9 l’efficacit\u00e9 de la voclosporine, qui est un inhibiteur de la calcineurine comme le tacrolimus. La taille de l’effet apr\u00e8s 52 semaines \u00e9tait de 18%, l’effet concernait essentiellement la prot\u00e9inurie. L\u00e0 encore, le nombre de cas ayant obtenu une r\u00e9ponse compl\u00e8te a presque doubl\u00e9.<\/p>\n

Le point commun de toutes ces nouvelles options th\u00e9rapeutiques est qu’elles ne visent plus l’induction et le maintien, mais sugg\u00e8rent d’embl\u00e9e une th\u00e9rapie combin\u00e9e \u00e0 long terme. “Le lupus est ainsi reconnu comme une maladie auto-immune chronique, qui n\u00e9cessite \u00e9galement un traitement chronique”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Anders. “On donne une forte dose de cortisone au d\u00e9but et on continue ensuite avec un traitement continu. Cela semble bien mieux fonctionner que les anciennes id\u00e9es d’induction et de maintien”.<\/p>\n

En ce qui concerne le monitoring, beaucoup d\u00e9pend de la protinurie : si elle descend en dessous de 0,8 en l’espace d’un an, cela a une valeur pr\u00e9dictive tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e pour le r\u00e9sultat \u00e0 long terme, ces patients ont donc un bon pronostic \u00e0 long terme. Ceux qui n’y parviennent pas peuvent avoir besoin d’un nouveau protocole ou d’une nouvelle biopsie apr\u00e8s 12 mois. Le conseil du professeur Anders \u00e0 ses coll\u00e8gues : “Chez nous, nous expliquons \u00e0 tous les patients, d\u00e8s la premi\u00e8re biopsie, qu’il y en aura une deuxi\u00e8me dans un an, afin de voir si le traitement a \u00e9t\u00e9 efficace”.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n
    \n
  • Le lupus est une maladie polyg\u00e9nique qui entra\u00eene une perte de tol\u00e9rance au mat\u00e9riel nucl\u00e9aire.<\/li>\n
  • Le pronostic est individuel.<\/li>\n
  • Second tour de diagnostic si pas de RC <\/li>\n
  • Th\u00e9rapeutique CYC\/MMF et AZA\/MMF, nouvelles options th\u00e9rapeutiques \u00e0 venir\/d\u00e9j\u00e0 disponibles (obinutuzumab, belimumab, voclosporine).<\/li>\n
  • Pour le suivi, n\u00e9phrologie bas\u00e9e sur la SCr\/prot\u00e9inurie, si le patient ne r\u00e9pond pas, biopsie de contr\u00f4le. En cas de non-r\u00e9ponse, envisager \u00e9galement de contacter un centre de lupus.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    – FomF Rhumatisme N\u00e9phro Refresher (en ligne)<\/em><\/p>\n

    \nSources :<\/p>\n

      \n
    1. Conf\u00e9rence “Antisynthetase Syndromes” dans le cadre du FomF Rheuma Nephro Refreshers (en ligne), 30.10.2020.<\/li>\n
    2. Furie R, et al : Two-Year, Randomized, Controlled Trial of Belimumab in Lupus Nephritis. N Engl J Med 2020 ; 383 : 1117-1128 ; doi : 10.1056\/NEJMoa2001180.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo DOULEUR & GERIATRIE 2020 ; 2(2) : 28-30 (publi\u00e9 le 7.12.20, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Pendant longtemps, le traitement du lupus a \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9 par l’immobilisme. Cependant, apr\u00e8s 20 ann\u00e9es de frustration, les choses commencent enfin \u00e0 bouger dans le d\u00e9veloppement de nouvelles options th\u00e9rapeutiques. Des \u00e9tudes…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":102969,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"N\u00e9phrite lupique","footnotes":""},"category":[11527,11434,11535,11549],"tags":[21447,21444,14044,21442,21451,13436],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329846","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-nephrologie-fr","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-belimumab-fr","tag-hydroxychloroquine-fr","tag-lupus-fr","tag-maladie-renale","tag-nephrite-lupique","tag-rituximab-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 21:48:15","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":329856,"slug":"caso-speciale-rene","post_title":"Caso speciale rene","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/caso-speciale-rene\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":329866,"slug":"caso-especial-de-rim","post_title":"Caso especial de rim","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/caso-especial-de-rim\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329891,"slug":"caso-especial-rinon","post_title":"Caso especial ri\u00f1\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/caso-especial-rinon\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329846","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329846"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329846\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/102969"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329846"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329846"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329846"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329846"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}