{"id":329924,"date":"2021-03-03T14:00:00","date_gmt":"2021-03-03T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recommande-comme-add-on-au-traitement-par-statine-chez-les-patients-a-haut-risque-cardiovasculaire\/"},"modified":"2021-03-03T14:00:00","modified_gmt":"2021-03-03T13:00:00","slug":"recommande-comme-add-on-au-traitement-par-statine-chez-les-patients-a-haut-risque-cardiovasculaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/recommande-comme-add-on-au-traitement-par-statine-chez-les-patients-a-haut-risque-cardiovasculaire\/","title":{"rendered":"Recommand\u00e9 comme add-on au traitement par statine chez les patients \u00e0 haut risque cardiovasculaire"},"content":{"rendered":"

De nombreuses \u00e9tudes empiriques confirment qu’il existe une relation de cause \u00e0 effet entre des taux \u00e9lev\u00e9s de LDL-cholest\u00e9rol et des \u00e9v\u00e9nements cardiaques. La devise actuelle concernant la r\u00e9duction du cholest\u00e9rol LDL est “The lower, the better”. Dans les lignes directrices actuelles sur la dyslipid\u00e9mie de l’ESC\/EAS, les valeurs cibles ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9rablement revues \u00e0 la baisse pour certains groupes \u00e0 haut risque. Si le traitement par statine ne suffit pas, l’\u00e9z\u00e9timibe ou les inhibiteurs de PCSK9 peuvent \u00eatre ajout\u00e9s.<\/strong><\/p>\n

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Les maladies cardiovasculaires sont la deuxi\u00e8me cause de mortalit\u00e9 en Suisse. Les taux \u00e9lev\u00e9s de cholest\u00e9rol LDL (LDL-C, “low density lipoprotein cholesterol”) repr\u00e9sentent, avec l’hypertension, l’un des principaux facteurs de risque sur lesquels il est possible d’agir. L’hypercholest\u00e9rol\u00e9mie cong\u00e9nitale est associ\u00e9e \u00e0 un risque plus \u00e9lev\u00e9 que l’hypercholest\u00e9rol\u00e9mie acquise plus tard dans la vie [1]. C’est pourquoi, par analogie avec les “pack years” des fumeurs, la notion de “LDL-cholest\u00e9rol years” a \u00e9t\u00e9 introduite. L’objectif d’un traitement hypolip\u00e9miant est de r\u00e9duire au maximum le risque d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires. De nouvelles \u00e9tudes montrent que plus le LDL-C est bas, plus le risque cardiovasculaire est faible. Il n’y a donc pas de limite inf\u00e9rieure de concentration de LDL-C en dessous de laquelle le risque cardiovasculaire ne diminue pas davantage. Cela a \u00e9t\u00e9 pris en compte dans les lignes directrices ESC\/EAS r\u00e9vis\u00e9es en 2019, les recommandations des experts se concentrant sur les patients \u00e0 haut risque [1]. Le professeur Franz R. Eberli, m\u00e9decin-chef en cardiologie, Stadtspital Waid et Triemli, Zurich, a donn\u00e9 un aper\u00e7u actuel des points les plus importants.<\/p>\n

ESC-SCORE pour la stratification des risques<\/h2>\n

L’ESC-SCORE (“systematic coronary risk estimation”) pour la stratification du risque cardiovasculaire est disponible sous forme d’outil en ligne et de tableau de score et indique le risque absolu sur 10 ans, en pourcentage, d’un \u00e9v\u00e9nement ath\u00e9roscl\u00e9rotique mortel (y compris la mort subite d’origine cardiaque) [8 .9]. Les valeurs cibles de LDL-cholest\u00e9rol pour les patients \u00e0 tr\u00e8s haut risque ont \u00e9t\u00e9 ajust\u00e9es \u00e0 <1,4 mmol\/l et \u226550% de r\u00e9duction (tableau 1)<\/span> [1]. Cet objectif th\u00e9rapeutique est le plus facilement atteignable par l’\u00e9z\u00e9timibe ou les anticorps anti-PCSK9 en tant qu’add-on au traitement par statine, comme le montrent les preuves scientifiques actuelles. Les statines restent toutefois tr\u00e8s importantes pour la gestion des lipides.<\/p>\n

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Les statines restent le premier choix<\/h2>\n

Un traitement par statine r\u00e9duit la synth\u00e8se du cholest\u00e9rol en inhibant l’HMG-CoA r\u00e9ductase [10]. L’intensit\u00e9 de la r\u00e9duction du LDL varie en fonction de la statine, du dosage et de la pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique. Les statines puissantes sont l’atorvastatine, la rosuvastatine et la pitavastatine. Toutes les statines, sauf la pravastatine, la rosuvastatine et la pitavastatine, sont m\u00e9tabolis\u00e9es au niveau h\u00e9patique par des enzymes de la famille des cytochromes P450 [10]. En cas d’interactions m\u00e9dicamenteuses ou de contre-indications, il est recommand\u00e9 de r\u00e9duire la dose ou d’utiliser une autre statine. En cas d’intol\u00e9rance aux statines caract\u00e9ris\u00e9e par une myopathie, il est utile d’essayer un traitement par pravastatine ou fluvastatine \u00e0 faible dose.<\/p>\n

L’association avec l’\u00e9z\u00e9timibe pr\u00e9sente un b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire fond\u00e9 sur des donn\u00e9es probantes<\/h2>\n

L’\u00e9z\u00e9timibe inhibe l’absorption du cholest\u00e9rol par l’intestin. Des \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 le b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire de l’\u00e9z\u00e9timibe associ\u00e9 au traitement par statine par rapport \u00e0 la monoth\u00e9rapie par statine chez les patients \u00e0 haut risque. Par exemple, l’\u00e9tude IMPROVE-IT a montr\u00e9 que l’\u00e9z\u00e9timibe 10 mg\/d en plus du traitement par statine 40 mg\/d chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu r\u00e9duisait davantage le taux d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires que la monoth\u00e9rapie par statine, sans pour autant augmenter le taux d’\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables [2,3]. “Il est logique que si vous n’atteignez pas la valeur cible avec les statines, vous ajoutiez l’\u00e9z\u00e9timibe”, r\u00e9sume le professeur Eberli [4]. Cela s’applique aux patients qui ont eu une maladie coronarienne cliniquement manifeste ou un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral. L’association statine plus \u00e9z\u00e9timibe est g\u00e9n\u00e9ralement associ\u00e9e non seulement \u00e0 un b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire en termes de r\u00e9duction des lipides, mais aussi \u00e0 moins d’effets secondaires qu’une augmentation suppl\u00e9mentaire de la dose de statine. En cas de taux \u00e9lev\u00e9s de LDL-C (>3,9 mmol\/l), il est recommand\u00e9 de traiter en premier lieu avec une pr\u00e9paration combin\u00e9e.<\/p>\n

Anticorps PCSK9 comme option add-on alternative<\/h2>\n

Si le traitement combin\u00e9 \u00e9z\u00e9timibe plus statines ne permet pas d’atteindre la valeur cible, un anticorps anti-PCSK9 doit \u00eatre envisag\u00e9 comme alternative compl\u00e9mentaire. Les inhibiteurs de PCSK9 sont des agents qui entra\u00eenent une inhibition de la formation des r\u00e9cepteurs LDL au niveau du foie. Cependant, les limites impos\u00e9es par l’Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique ne permettent pas actuellement en Suisse une application 1:1 des recommandations ESC\/EAS pour la prescription d’inhibiteurs de PCSK9 [1]. Pour l’\u00e9volocumab et l’alirocumab, la prise en charge par l’assurance maladie n’intervient que si les valeurs de LDL-C suivantes ne peuvent pas \u00eatre atteintes pendant au moins trois mois avec la dose maximale tol\u00e9r\u00e9e d’un traitement intensif visant \u00e0 r\u00e9duire le LDL-C avec au moins deux statines diff\u00e9rentes avec ou sans \u00e9z\u00e9timibe (ou \u00e9z\u00e9timibe avec ou sans autre hypolip\u00e9miant en cas d’intol\u00e9rance aux statines) : en pr\u00e9vention secondaire apr\u00e8s un \u00e9v\u00e9nement cardiovasculaire isch\u00e9mique cliniquement manifeste et li\u00e9 \u00e0 l’ath\u00e9roscl\u00e9rose LDL-C >2,6 mmol\/l. En pr\u00e9vention primaire LDL-C >5,0 mmol\/L en cas d’hypercholest\u00e9rol\u00e9mie familiale h\u00e9t\u00e9rozygote ou homozygote ;<\/p>\n

LDL-C >4,5 mmol\/L chez les adultes pr\u00e9sentant une hypercholest\u00e9rol\u00e9mie familiale h\u00e9t\u00e9rozygote s\u00e9v\u00e8re avec au moins un des facteurs de risque suppl\u00e9mentaires suivants : diab\u00e8te sucr\u00e9, lipoprot\u00e9ine (a) >50 mg\/dL ou >120 nmol\/L et une hypertension art\u00e9rielle marqu\u00e9e.<\/p>\n

L’\u00e9tude FOURIER a d\u00e9montr\u00e9 que l’\u00e9volocumab, en plus du traitement standard, avait un effet b\u00e9n\u00e9fique sur les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires futurs chez les patients atteints d’une maladie coronarienne stable [5]. Et dans l’\u00e9tude ODYSSEY, l’alirocumab a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction de 15% des infarctus du myocarde, des attaques c\u00e9r\u00e9brales, de l’angor instable et des d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire en plus du traitement maximal par statine. [6]. La r\u00e9duction du LDL-C par les inhibiteurs de PCSK9 d\u00e9pend du niveau de d\u00e9part, explique le professeur Eberli. Plus le LDL-C peut \u00eatre abaiss\u00e9 avec les statines, plus il est probable que l’ajout d’un inhibiteur de PCSK9 permette d’atteindre la valeur cible.<\/p>\n

Source : FomF M\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale et interne<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Riesen WF, et al. : Un aper\u00e7u comment\u00e9 de l’AGLA. Nouvelles lignes directrices ESC\/EAS sur les dyslipid\u00e9mies. Swiss Med Forum 2020 ; 20(0910) : 140-148.<\/li>\n
  2. Giugliano RP, et al. (IMPROVE-IT) : Circulation 2018 (10) ; 137(15) : 1571-1582.<\/li>\n
  3. DGK : R\u00e9duction intensive des lipides avec statine plus \u00e9z\u00e9timibe : qui en profite particuli\u00e8rement, 29 juillet 2019, www.kardiologie.org<\/li>\n
  4. Eberli FR : Th\u00e9rapie lipidique 2020. Franz R. Eberli, FOMF 23-27.6.20.<\/li>\n
  5. Sabatine MS, et al. (FOURIER) : Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. NEJM 2017 ; 376(18) : 1713-1722.<\/li>\n
  6. L\u00fcscher TF, et al : Gestion moderne des lipides. Cardiovasc Med 2020 ; 23:w02102. DOI: https:\/\/doi.org\/10.4414\/cvm.2020.02102<\/li>\n
  7. Weing\u00e4rtner O, et al. : Commentaire sur les lignes directrices (2019) de l’ESC\/EAS sur le diagnostic et le traitement des dyslipid\u00e9mies. Le cardiologue 2020 ; 14 : 256-266.<\/li>\n
  8. EAPC : HeartScore, www.heartscore.org<\/li>\n
  9. ESC : SCORE : Carte europ\u00e9enne des risques \u00e9lev\u00e9s, www.escardio.org\/static_file\/Escardio\/Subspecialty\/EACPR\/Documents\/score-charts.pdf<\/li>\n
  10. Medix : Guideline : Hyperlipid\u00e9mie, derni\u00e8re r\u00e9vision : 07\/2020, www.medix.ch<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2021 ; 16(2) : 18-19 (publi\u00e9 le 19.2.21, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    De nombreuses \u00e9tudes empiriques confirment qu’il existe une relation de cause \u00e0 effet entre des taux \u00e9lev\u00e9s de LDL-cholest\u00e9rol et des \u00e9v\u00e9nements cardiaques. La devise actuelle concernant la r\u00e9duction du…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":104064,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Gestion des lipides : r\u00e9duction du cholest\u00e9rol LDL ","footnotes":""},"category":[11378,11527,11315,11535,11549],"tags":[18154,15916],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329924","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-etudes","category-medecine-interne-generale","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-cholesterol-fr","tag-gestion-des-lipides","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-12 16:02:30","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":329929,"slug":"laggiunta-alla-terapia-con-statine-e-raccomandata-per-i-pazienti-ad-alto-rischio-cardiovascolare","post_title":"L'aggiunta alla terapia con statine \u00e8 raccomandata per i pazienti ad alto rischio cardiovascolare.","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/laggiunta-alla-terapia-con-statine-e-raccomandata-per-i-pazienti-ad-alto-rischio-cardiovascolare\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":329933,"slug":"adicao-a-terapia-com-estatina-recomendada-para-doentes-com-elevado-risco-cardiovascular","post_title":"Adi\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia com estatina recomendada para doentes com elevado risco cardiovascular","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/adicao-a-terapia-com-estatina-recomendada-para-doentes-com-elevado-risco-cardiovascular\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329897,"slug":"se-recomienda-anadir-al-tratamiento-con-estatinas-a-los-pacientes-con-alto-riesgo-cardiovascular","post_title":"Se recomienda a\u00f1adir al tratamiento con estatinas a los pacientes con alto riesgo cardiovascular","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/se-recomienda-anadir-al-tratamiento-con-estatinas-a-los-pacientes-con-alto-riesgo-cardiovascular\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329924","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329924"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329924\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/104064"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329924"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329924"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329924"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329924"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}