{"id":329983,"date":"2021-03-01T01:00:00","date_gmt":"2021-03-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/besoin-dun-traitement-ou-non-pertinent-sur-le-plan-clinique\/"},"modified":"2023-01-12T13:47:22","modified_gmt":"2023-01-12T12:47:22","slug":"besoin-dun-traitement-ou-non-pertinent-sur-le-plan-clinique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/besoin-dun-traitement-ou-non-pertinent-sur-le-plan-clinique\/","title":{"rendered":"Besoin d’un traitement ou non pertinent sur le plan clinique ?"},"content":{"rendered":"\n

Les embolies pulmonaires (EP) sont regroup\u00e9es avec les thromboses veineuses profondes sous le terme de thromboembolies veineuses. Alors qu’il y a 50 ans, le diagnostic n’\u00e9tait g\u00e9n\u00e9ralement pos\u00e9 qu’apr\u00e8s la mort ou en pr\u00e9sence de signes cliniques \u00e9vidents tels qu’une dyspn\u00e9e, des douleurs thoraciques ou un choc obstructif, en raison des possibilit\u00e9s limit\u00e9es de diagnostic, le spectre de la LE a \u00e9volu\u00e9 au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les embolies pulmonaires (EP) sont regroup\u00e9es avec les thromboses veineuses profondes sous le terme de thromboembolies veineuses. Alors qu’il y a 50 ans, le diagnostic n’\u00e9tait g\u00e9n\u00e9ralement pos\u00e9 qu’apr\u00e8s la mort ou en pr\u00e9sence de signes cliniques \u00e9vidents tels qu’une dyspn\u00e9e, des douleurs thoraciques ou un choc obstructif, en raison des possibilit\u00e9s limit\u00e9es de diagnostic, le spectre de la LE a \u00e9volu\u00e9 au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies. Gr\u00e2ce \u00e0 la disponibilit\u00e9 rapide de tests diagnostiques sensibles, il est possible de diagnostiquer des LE oligosymptomatiques en cas de sympt\u00f4mes non sp\u00e9cifiques ou de d\u00e9couvertes fortuites asymptomatiques, et de visualiser non seulement les embolies dans les parties centrales du syst\u00e8me vasculaire pulmonaire, mais aussi les cavit\u00e9s de contraste dans les petites art\u00e8res pulmonaires sous-segmentaires – appel\u00e9es LE sous-segmentaires. (Fig. 1).<\/span> Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, l’importance clinique de la LE sous-segmentaire a \u00e9t\u00e9 de plus en plus remise en question et, par cons\u00e9quent, le paradigme courant selon lequel toutes les LE n\u00e9cessitent un traitement anticoagulant a \u00e9t\u00e9 remis en question. Nous examinons ci-dessous la pertinence clinique de la LE sous-segmentaire et r\u00e9sumons les preuves actuelles concernant le traitement.<\/p>\n\n

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Surdiagnostic des embolies pulmonaires non pertinentes sur le plan clinique ?<\/h2>\n\n

L’introduction de l’angiographie multid\u00e9tecteur par tomodensitom\u00e9trie (CTA) \u00e0 la fin des ann\u00e9es 1990 a r\u00e9volutionn\u00e9 le diagnostic de la LE et a progressivement supplant\u00e9 les autres m\u00e9thodes de diagnostic. La r\u00e9solution sup\u00e9rieure de la CTA multid\u00e9tecteur par rapport \u00e0 la scintigraphie de ventilation\/perfusion ou \u00e0 la CTA \u00e0 d\u00e9tecteur unique permet de mieux visualiser les petits vaisseaux pulmonaires tels que les art\u00e8res pulmonaires sous-segmentaires, ce qui augmente la sensibilit\u00e9 pour le diagnostic de LE. La disponibilit\u00e9 croissante des scanners et la forte augmentation des examens CTA multid\u00e9tecteurs ont entra\u00een\u00e9 une augmentation significative des diagnostics de LE : aux \u00c9tats-Unis, l’incidence de la LE a augment\u00e9 de 80% au cours des 8 ann\u00e9es suivant l’introduction de la CTA multid\u00e9tecteurs. En revanche, la mortalit\u00e9 a l\u00e9g\u00e8rement diminu\u00e9 de 3% sur la m\u00eame p\u00e9riode, sans que la pr\u00e9valence des facteurs de risque n’ait chang\u00e9 ou que le traitement de la LE n’ait connu d’am\u00e9lioration significative. Cependant, les complications li\u00e9es \u00e0 l’anticoagulation, telles que les h\u00e9morragies gastro-intestinales et intracr\u00e2niennes ou les thrombocytop\u00e9nies secondaires, ont \u00e9galement augment\u00e9 de 70%. La mortalit\u00e9 largement stable, associ\u00e9e \u00e0 une augmentation significative des diagnostics de LE, indique un surdiagnostic des LE non pertinents sur le plan clinique. L’une des explications est l’augmentation du nombre de diagnostics de petites embolies, telles que les LE sous-segmentaires, gr\u00e2ce aux m\u00e9thodes de diagnostic plus sensibles. Une revue syst\u00e9matique a montr\u00e9 que le pourcentage de LE sous-segmentaires avec CTA multi-d\u00e9tecteur a doubl\u00e9 par rapport \u00e0 l’ancienne CTA \u00e0 d\u00e9tecteur unique (9,4% contre 4,7%). Alors qu’avec les CTA multid\u00e9tecteurs de 4 lignes, les sous-segments repr\u00e9sentaient 7,1% de toutes les LE, avec les CTA multid\u00e9tecteurs de 64 lignes, ils repr\u00e9sentaient d\u00e9j\u00e0 15%. Ces r\u00e9sultats renforcent l’hypoth\u00e8se selon laquelle les progr\u00e8s technologiques en mati\u00e8re d’imagerie sont responsables de l’augmentation du nombre de LE sous-segmentaires diagnostiqu\u00e9s et ont contribu\u00e9 \u00e0 l’augmentation de l’incidence des LE observ\u00e9e. On peut s’attendre \u00e0 ce que les LE sous-segmentaires deviennent encore plus fr\u00e9quents avec la r\u00e9solution toujours meilleure des nouveaux scanners.<\/p>\n\n

Les d\u00e9fis du diagnostic de l’embolie pulmonaire sous-segmentaire<\/h2>\n\n

Le diagnostic correct d’une LE sous-segmentaire est difficile et la distinction entre une v\u00e9ritable LE sous-segmentaire et un artefact n’est pas toujours \u00e9vidente. Cela a \u00e9t\u00e9 illustr\u00e9 par une \u00e9tude qui a examin\u00e9 l’accord entre les radiologues pour diagnostiquer les LE en fonction de leur localisation. Contrairement \u00e0 la concordance \u00e9lev\u00e9e entre les radiologues pour le diagnostic d’une LE proximale (kappa=0,83), elle \u00e9tait mauvaise pour les LE sous-segmentaires (kappa=0,23). Dans une autre \u00e9tude, les LE sous-segmentaires diagnostiqu\u00e9es par CTA ont \u00e9t\u00e9 compar\u00e9es \u00e0 un standard de r\u00e9f\u00e9rence compos\u00e9 de plusieurs modalit\u00e9s d’examen : la valeur pr\u00e9dictive positive de la CTA pour le diagnostic d’embolie dans les art\u00e8res pulmonaires sous-segmentaires n’\u00e9tait que de 25%. Environ 10 \u00e0 15% des LE sous-segmentaires diagnostiqu\u00e9es sont interpr\u00e9t\u00e9es comme faussement positives lors d’une seconde \u00e9valuation. Alors qu’une \u00e9tude r\u00e9cemment publi\u00e9e a m\u00eame montr\u00e9 un taux de faux positifs de plus de 50%, 8% des r\u00e9sultats d’ACT suppos\u00e9s n\u00e9gatifs ont \u00e9t\u00e9 priv\u00e9s d’une LE sous-segmentaire (faux n\u00e9gatifs). Ces conclusions soulignent l’importance d’une bonne qualit\u00e9 d’image pour interpr\u00e9ter correctement les r\u00e9sultats de l’ACT, car un contraste sous-optimal, des artefacts respiratoires, l’ob\u00e9sit\u00e9 ou des bouchons de mucus peuvent avoir un impact n\u00e9gatif sur la qualit\u00e9 de l’image et conduire ainsi \u00e0 des r\u00e9sultats erron\u00e9s et \u00e0 un surdiagnostic des LE sous-segmentaires. Un diagnostic de LE faussement positif entra\u00eene non seulement un traitement anticoagulant inutile, souvent \u00e0 vie, avec les effets secondaires que l’on conna\u00eet, mais peut \u00e9galement avoir d’autres cons\u00e9quences n\u00e9gatives, comme un stress \u00e9motionnel ou des examens de suivi inutiles.<\/p>\n\n

Il existe des preuves que la sensibilit\u00e9 des D-dim\u00e8res est plus faible pour les LE sous-segmentaires par rapport aux LE plus proximales. Dans une \u00e9tude diagnostique, chez les patients pr\u00e9sentant une faible probabilit\u00e9 clinique pr\u00e9-test et des D-dim\u00e8res <1000 \u00b5g\/l, chez lesquels une LE a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e, 10 sur 11 \u00e9taient en localisation sous-segmentaire. L’utilisation de l’algorithme YEARS pour le diagnostic de la LE, qui utilise un seuil de D-dim\u00e8res plus \u00e9lev\u00e9 de 1000 \u00b5g\/l pour effectuer un CTA en cas de faible probabilit\u00e9 clinique pr\u00e9-test bas\u00e9e sur 3 variables, permet de diagnostiquer moins de LE sous-segmentaires qu’avec un algorithme bas\u00e9 sur le cut-off de D-dim\u00e8res habituel de 500 \u00b5g\/l. L’utilisation de seuils de D-dim\u00e8res adapt\u00e9s \u00e0 l’\u00e2ge permet \u00e9galement de r\u00e9duire le diagnostic de LE sous-segmentaire.<\/p>\n\n

La circulation pulmonaire, un filtre physiologique ?<\/h2>\n\n

Certains experts ont \u00e9mis l’hypoth\u00e8se que la circulation pulmonaire, en tant que filtre physiologique, a pour fonction d’emp\u00eacher les petits caillots d’atteindre la circulation art\u00e9rielle. Selon cette hypoth\u00e8se, de petits LE tels que ceux pr\u00e9sents dans les art\u00e8res pulmonaires sous-segmentaires pourraient \u00e9galement appara\u00eetre chez les personnes en bonne sant\u00e9 en raison de cette fonction de filtre physiologique. Dans une \u00e9tude portant sur des sujets sains, 16% pr\u00e9sentaient des d\u00e9fauts de perfusion \u00e0 la scintigraphie pulmonaire. Des observations angiographiques plus anciennes sur l’\u00e9volution naturelle des LE montrent que m\u00eame les embolies de grande taille peuvent \u00eatre r\u00e9sorb\u00e9es spontan\u00e9ment en quelques semaines par des processus fibrinolytiques endog\u00e8nes.<\/p>\n\n

Traitement anticoagulant : b\u00e9n\u00e9fices et risques<\/h2>\n\n

En se basant sur les indications de surdiagnostic de LE, le risque de faux positifs et la pertinence clinique incertaine des LE sous-segmentaires, il n’est pas clair si toutes les LE – y compris les LE sous-segmentaires – n\u00e9cessitent un traitement. Le traitement standard habituel de la thromboembolie veineuse est l’anticoagulation pendant au moins 3 mois. Alors que ce traitement est tr\u00e8s efficace pour r\u00e9duire le risque de r\u00e9cidive thromboembolique de 80 \u00e0 90%, il augmente \u00e9galement le risque de saignement. Le risque annuel d’h\u00e9morragie grave varie de 1 \u00e0 5 % selon les caract\u00e9ristiques du patient. Les h\u00e9morragies graves sont associ\u00e9es \u00e0 une mortalit\u00e9 d’environ 11%, et les h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes en particulier, qui repr\u00e9sentent environ 10% des h\u00e9morragies graves, entra\u00eenent une morbidit\u00e9 importante avec un handicap potentiel \u00e0 vie. Les saignements l\u00e9gers surviennent chez pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des patients sous traitement anticoagulant et ne sont pas seulement une cause de stress et de r\u00e9duction de la qualit\u00e9 de vie, mais repr\u00e9sentent \u00e9galement une charge pour le syst\u00e8me de sant\u00e9 en raison de l’augmentation des visites m\u00e9dicales, des interventions m\u00e9dicales et des co\u00fbts suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n\n

En raison de l’impact des complications h\u00e9morragiques, les b\u00e9n\u00e9fices et les risques d’un traitement anticoagulant doivent toujours \u00eatre soigneusement \u00e9valu\u00e9s, en particulier pour les thromboembolies dont la pertinence clinique n’est pas claire. En prenant l’exemple des thromboses veineuses profondes distales isol\u00e9es, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que tous les patients souffrant de petites thromboembolies veineuses ne n\u00e9cessitent pas un traitement anticoagulant. Dans >90% des cas de thrombose veineuse distale isol\u00e9e, il n’y a pas d’extension vers les sections veineuses plus proximales, comme dans le cas d’une thrombose veineuse proximale, ni d’autres complications en l’absence de traitement. Dans une \u00e9tude randomis\u00e9e contr\u00f4l\u00e9e par placebo men\u00e9e chez des patients \u00e0 bas risque pr\u00e9sentant des thromboses veineuses distales isol\u00e9es symptomatiques, le traitement anticoagulant n’\u00e9tait pas sup\u00e9rieur au placebo pour pr\u00e9venir les thromboembolies veineuses, mais il entra\u00eenait une augmentation significative du risque de saignement.<\/p>\n\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, le rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque d’un traitement anticoagulant a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 de plus en plus remis en question chez les patients atteints de LE sous-segmentaire, car de petites \u00e9tudes d’observation ont d\u00e9crit des \u00e9volutions non compliqu\u00e9es chez des patients atteints de LE sous-segmentaire, m\u00eame sans anticoagulation.<\/p>\n\n

\u00c9volution clinique des LE sous-segmentaires avec et sans anticoagulation<\/h2>\n\n

La question de savoir si le pronostic est diff\u00e9rent pour les LE sous-segmentaires ou plus proximales est controvers\u00e9e dans la litt\u00e9rature. Les donn\u00e9es des \u00e9tudes prospectives ont montr\u00e9 un risque similaire de r\u00e9cidive thromboembolique, de mortalit\u00e9 et d’h\u00e9morragie chez les patients anticoagul\u00e9s non s\u00e9lectionn\u00e9s, quelle que soit la localisation anatomique du LE. M\u00eame si ces \u00e9tudes ne sugg\u00e8rent pas de diff\u00e9rences dans l’\u00e9volution clinique des patients trait\u00e9s pour une LE sous-segmentaire ou plus proximale, elles ne fournissent pas de r\u00e9ponse \u00e0 la question de savoir si le pronostic est diff\u00e9rent pour les LE sous-segmentaires avec ou sans traitement anticoagulant. De plus, ces \u00e9tudes ne recherchaient pas syst\u00e9matiquement les thromboses veineuses profondes des jambes ; \u00e9tant donn\u00e9 que les thromboses veineuses profondes non diagnostiqu\u00e9es peuvent augmenter le risque de r\u00e9cidive thromboembolique, elles ne fournissent pas de donn\u00e9es robustes sur le pronostic des LE sous-segmentaires isol\u00e9es (sans thrombose veineuse des jambes concomitante).<\/p>\n\n

Dans de nombreux cas, les LE sous-segmentaires sont manqu\u00e9es par certaines proc\u00e9dures diagnostiques sans qu’il y ait de cons\u00e9quences n\u00e9gatives (non trait\u00e9es !). Dans une \u00e9tude randomis\u00e9e, les patients suspect\u00e9s de LE ont \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9s soit par CTA multid\u00e9tecteur, soit par CTA monod\u00e9tecteur, soit par scintigraphie de ventilation\/perfusion. Bien que l’ACT multid\u00e9tecteur ait permis de diagnostiquer et donc de traiter davantage de LE par rapport aux deux autres modalit\u00e9s, aucune diff\u00e9rence n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre les 3 groupes en ce qui concerne le risque de r\u00e9cidive thromboembolique \u00e0 3 mois chez les patients non trait\u00e9s. Les LE suppl\u00e9mentaires diagnostiqu\u00e9es par CTA multid\u00e9tecteur \u00e9taient donc cliniquement insignifiantes. Cette observation fournit des preuves indirectes que toutes les petites LE sous-segmentaires ne sont pas cliniquement pertinentes et ne n\u00e9cessitent pas un traitement anticoagulant. Ainsi, dans ses directives publi\u00e9es en 2018, l’American Society of Hematology pr\u00e9f\u00e8re, dans certaines situations, la r\u00e9alisation d’une scintigraphie planaire de ventilation\/perfusion \u00e0 la CTA pour le diagnostic du LE, car cette derni\u00e8re n’est pas seulement associ\u00e9e \u00e0 une exposition accrue aux radiations, mais entra\u00eene \u00e9galement un plus grand nombre de diagnostics de LE sous-segmentaires dont la signification clinique n’est pas claire.<\/p>\n\n

Plusieurs petites \u00e9tudes d’observation, pour la plupart r\u00e9trospectives, ont compar\u00e9 l’\u00e9volution clinique avec et sans anticoagulation chez des patients atteints de LE sous-segmentaire. R\u00e9cemment, 14 de ces \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9sum\u00e9es dans une revue syst\u00e9matique et une m\u00e9ta-analyse. Chez 715 patients atteints de LE sous-segmentaire, les r\u00e9cidives thromboemboliques ainsi que la mortalit\u00e9 ne diff\u00e9raient pas significativement avec ou sans anticoagulation (tableau 1). <\/span>Ces r\u00e9sultats sugg\u00e8rent que les patients atteints de LE sous-segmentaire ont un pronostic similaire \u00e0 ceux sous traitement, m\u00eame sans traitement anticoagulant. Les \u00e9tudes incluses pr\u00e9sentent cependant des limites m\u00e9thodologiques importantes (petite taille d’\u00e9chantillon, design d’\u00e9tude g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9trospectif), les populations d’\u00e9tude incluses \u00e9taient tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes et les crit\u00e8res de d\u00e9cision du traitement g\u00e9n\u00e9ralement inconnus, ce qui rend les groupes de patients avec et sans anticoagulation difficilement comparables. Il n’existe actuellement aucune donn\u00e9e issue d’\u00e9tudes randomis\u00e9es sur la s\u00e9curit\u00e9 d’une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique sans anticoagulation.<\/p>\n\n

Le risque de saignement associ\u00e9 \u00e0 l’anticoagulation m\u00e9rite une attention particuli\u00e8re, compte tenu de la pertinence discutable de la LE sous-segmentaire. Le risque de saignement significatif chez les patients anticoagul\u00e9s atteints de LE sous-segmentaire est tr\u00e8s variable et varie de 1,7% \u00e0 34% en fonction des caract\u00e9ristiques du patient et de la d\u00e9finition du saignement.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Prise en charge des patients atteints d’embolie pulmonaire sous-segmentaire : que disent les directives ?<\/h2>\n\n

Sur la base des preuves limit\u00e9es actuellement disponibles, plusieurs soci\u00e9t\u00e9s savantes et groupes d’experts ont publi\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es des recommandations sur le traitement des patients atteints de LE sous-segmentaire. Les directives de l’American College of Chest Physicians (ACCP) proposent un suivi clinique sans traitement anticoagulant chez certains patients \u00e0 risque profond atteints de LE sous-segmentaire, si une thrombose veineuse profonde concomitante est exclue (recommandation faible avec un niveau de preuve faible). Si la sonographie de compression n’\u00e9value que les veines proximales de la jambe pour la pr\u00e9sence d’une thrombose veineuse profonde, une ou plusieurs sonographies d’\u00e9volution sont n\u00e9cessaires pour exclure une thrombose qui s’\u00e9tend vers la partie proximale. Chez les patients \u00e0 haut risque (d\u00e9finis comme ceux qui n’ont pas de facteurs de risque r\u00e9versibles, les patients immobiles ou hospitalis\u00e9s ou ceux qui ont un cancer actif ou des r\u00e9serves cardiopulmonaires insuffisantes), le traitement anticoagulant doit \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9. Il est conseill\u00e9 de prendre en compte le risque de saignement dans la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique. De m\u00eame, l’American College of Emergency Physicians recommande une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique individualis\u00e9e bas\u00e9e sur le profil de risque du patient. L’European Society of Cardiology (ESC) recommande que le diagnostic de LE sous-segmentaire soit confirm\u00e9 par un radiologue thoracique exp\u00e9riment\u00e9. Pour les patients ambulatoires sans cancer et sans thrombose veineuse de jambe concomitante, une strat\u00e9gie de surveillance clinique sans anticoagulation est recommand\u00e9e s’il n’y a qu’une seule LE sous-segmentaire, alors qu’une anticoagulation est propos\u00e9e pour tous les autres (y compris les patients avec plusieurs LE sous-segmentaires). Il n’existe aucune preuve de ces diff\u00e9rentes recommandations de traitement en fonction du nombre de LE sous-segmentaires, et cette distinction n’est pas faite dans d’autres directives et recommandations d’experts.<\/p>\n\n

Malgr\u00e9 ces recommandations, la plupart des patients atteints de LE sous-segmentaire isol\u00e9e sont aujourd’hui anticoagul\u00e9s et la dur\u00e9e du traitement ne diff\u00e8re pas de celle des patients atteints de LE proximale localis\u00e9e. L’une des raisons possibles est le nombre limit\u00e9 de preuves en faveur d’une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique sans anticoagulation – \u00e0 ce jour, il n’existe pas de donn\u00e9es issues d’\u00e9tudes prospectives ou randomis\u00e9es de qualit\u00e9 et de taille suffisante.<\/p>\n\n

Perspectives<\/h2>\n\n

Une \u00e9tude de gestion prospective internationale en cours examine une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique sans anticoagulation chez les patients \u00e0 bas risque pr\u00e9sentant une LE sous-segmentaire et chez lesquels une thrombose veineuse profonde proximale a \u00e9t\u00e9 exclue par \u00e9chographie de compression en s\u00e9rie (ClinicalTrials.gov NCT01455818). En Suisse, l’\u00e9tude SAFE-SSPE a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9e, une \u00e9tude randomis\u00e9e de non-inf\u00e9riorit\u00e9 dans laquelle les patients \u00e0 bas risque pr\u00e9sentant une LE sous-segmentaire isol\u00e9e (c’est-\u00e0-dire sans thrombose veineuse profonde) sont randomis\u00e9s pour recevoir un traitement anticoagulant ou un placebo -(ClinicalTrials.gov NCT04263038). Les deux groupes de traitement sont suivis cliniquement pendant 90 jours et compar\u00e9s en termes de risque de r\u00e9cidive thromboembolique, de saignements, de mortalit\u00e9 ainsi que de qualit\u00e9 de vie et de crit\u00e8res \u00e9conomiques. L’\u00e9tude permettra de savoir si les traitements anticoagulants inutiles peuvent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s chez certains patients atteints de LE, r\u00e9duisant ainsi le risque d’h\u00e9morragie. Si une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique sans anticoagulation s’av\u00e8re s\u00fbre, l’\u00e9tude pourrait marquer un tournant par rapport au paradigme courant du traitement anticoagulant pour tous les LE.<\/p>\n\n

En attendant les r\u00e9sultats d’\u00e9tudes robustes sur le traitement optimal des patients atteints de LE sous-segmentaire, il convient d’\u00e9viter le sur-diagnostic et le sur-traitement. Les examens CTA inutiles peuvent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s en utilisant des algorithmes de diagnostic valid\u00e9s avec d\u00e9termination de la probabilit\u00e9 clinique pr\u00e9-test et des tests de D-dim\u00e8res. Pour les tests de D-dim\u00e8res hautement sensibles, des cut-off adapt\u00e9s \u00e0 l’\u00e2ge, qui se sont av\u00e9r\u00e9s s\u00fbrs dans des \u00e9tudes randomis\u00e9es, peuvent contribuer encore davantage \u00e0 la r\u00e9duction des examens CT, ce qui entra\u00eene \u00e0 son tour une r\u00e9duction de la pr\u00e9valence des LE sous-segmentaires. Il en va de m\u00eame pour l’algorithme YEARS mentionn\u00e9 ci-dessus, qui est plus facile \u00e0 utiliser et peut donc \u00e9galement am\u00e9liorer l’adh\u00e9sion \u00e0 la proc\u00e9dure diagnostique correcte en cas de suspicion de LE. Une autre fa\u00e7on de r\u00e9duire le surdiagnostic est d’utiliser l’algorithme PERC bas\u00e9 sur 8 crit\u00e8res cliniques chez les patients dont la suspicion clinique de LE est faible. Si aucun des 8 crit\u00e8res n’est positif, il est possible de renoncer \u00e0 un diagnostic suppl\u00e9mentaire dans cette population \u00e0 bas risque sans passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de LE importantes, comme l’a montr\u00e9 une \u00e9tude randomis\u00e9e r\u00e9cemment publi\u00e9e. En raison des d\u00e9fis d\u00e9crits ci-dessus pour le diagnostic des l\u00e9sions sous-segmentaires, le diagnostic doit \u00eatre confirm\u00e9 par un second radiologue exp\u00e9riment\u00e9 avant toute d\u00e9cision th\u00e9rapeutique – toutes les l\u00e9sions sous-segmentaires suspect\u00e9es ne sont pas r\u00e9elles ! La difficult\u00e9 diagnostique des LE sous-segmentaires a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment prise en compte avec la publication de crit\u00e8res radiologiques qui devraient \u00eatre pris en compte lors de l’\u00e9tablissement du diagnostic par CTA. Selon l’American Society of Hemtology, la scintigraphie planaire de ventilation\/perfusion devrait \u00e9galement \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e \u00e0 la CTA comme modalit\u00e9 diagnostique de choix chez les patients pr\u00e9sentant une probabilit\u00e9 faible ou mod\u00e9r\u00e9e de pr\u00e9-test et une probabilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e de r\u00e9sultat concluant, notamment pour r\u00e9duire le risque de diagnostic de LE sous-segmentaire, sous r\u00e9serve de disponibilit\u00e9 et d’expertise locales. Si la LE sous-segmentaire est confirm\u00e9e, une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique sans anticoagulation peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9e chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s pr\u00e9sentant un risque de r\u00e9cidive et de complications profondes, apr\u00e8s avoir exclu une thrombose veineuse profonde, en tenant compte notamment des pr\u00e9f\u00e9rences des patients et du risque h\u00e9morragique. (Fig. 2).<\/span> Cela implique la r\u00e9alisation d’une \u00e9chographie de compression des veines des jambes des deux c\u00f4t\u00e9s, bien que la strat\u00e9gie optimale ne soit pas connue (\u00e9chographie de compression unique de l’ensemble des veines proximales et distales des jambes vs \u00e9chographie de compression en s\u00e9rie des veines proximales des jambes uniquement).<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

En r\u00e9sum\u00e9, la signification clinique de la LE sous-segmentaire n’est pas claire et, en raison du faible niveau de preuve sur le traitement optimal, elle fait l’objet de controverses. Compte tenu de l’utilit\u00e9 incertaine du traitement anticoagulant chez les patients atteints de LE sous-segmentaire et pr\u00e9sentant un faible risque de r\u00e9cidive et de complications, les r\u00e9sultats d’\u00e9tudes prospectives et randomis\u00e9es de haute qualit\u00e9 seront particuli\u00e8rement importants pour \u00e9viter les complications h\u00e9morragiques potentiellement inutiles li\u00e9es \u00e0 l’anticoagulation et contribuer \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 du traitement.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • Avec l’augmentation du nombre de scanners et les progr\u00e8s techniques, l’incidence des embolies pulmonaires (EP) sous-segmentaires a augment\u00e9 au fil des ans ; elles repr\u00e9sentent actuellement environ 15% de toutes les EP.<\/li>\n\n\n\n
  • La signification clinique des LE sous-segmentaires isol\u00e9s n’est pas claire.<\/li>\n\n\n\n
  • La strat\u00e9gie de traitement optimale des LE sous-segmentaires isol\u00e9es (sans thrombose veineuse profonde concomitante) est controvers\u00e9e en raison du manque de donn\u00e9es probantes.<\/li>\n\n\n\n
  • Les directives actuelles proposent une strat\u00e9gie de traitement sans anticoagulation chez les patients atteints de LE sous-segmentaire, \u00e0 condition qu’une thrombose veineuse profonde concomitante soit exclue et qu’il existe un risque profond de r\u00e9cidive et de complication.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
    1. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S : When a test is too good : how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not need to be found. BMJ 2013 ; 347 : f3368.<\/li>\n\n\n\n
    2. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S : Time trends in pulmonary embolism in the United States : evidence of overdiagnosis. Archives of Internal Medicine 2011 ; 171(9) : 831-837.<\/li>\n\n\n\n
    3. Carrier M, Righini M, Wells PS, et al : Subsegmental pulmonary embolism diagnosed by computed tomography : incidence and clinical implications. A systematic review and meta-analysis of the management outcome studies. Journal of Thrombosis and Haemostasis : JTH 2010 ; 8(8) : 1716-1722.<\/li>\n\n\n\n
    4. van der Pol LM, Bistervels IM, van Mens TE, et al. : Lower prevalence of subsegmental pulmonary embolism after application of the YEARS diagnostic algorithm. British Journal of Haematology 2018 ; 183(4) : 629-635.<\/li>\n\n\n\n
    5. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al : Antithrombotic Therapy for VTE Disease : CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016 ; 149(2) : 315-352.<\/li>\n\n\n\n
    6. Carrier M, Righini M, Le Gal G : Embolie pulmonaire sous-segmentaire symptomatique : quelle est l’\u00e9tape suivante ? Journal of Thrombosis and Haemostasis : JTH 2012 ; 10(8) : 1486-1490.<\/li>\n\n\n\n
    7. Stoller N, Limacher A, Mean M, et al : Pr\u00e9sentation clinique et r\u00e9sultats chez les patients \u00e2g\u00e9s pr\u00e9sentant un embolisme pulmonaire sous-segmentaire isol\u00e9 symptomatique. Thrombosis Research 2019 ; 184 : 24-30.<\/li>\n\n\n\n
    8. Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al : American Society of Hematology 2018 guidelines for management of veinous thromboembolism : diagnosis of veinous thromboembolism. Blood Advances 2018 ; 2(22) : 3226-3256.<\/li>\n\n\n\n
    9. Bariteau A, Stewart LK, Emmett TW, Kline JA : Systematic review and meta-analysis of outcomes of patients with subsegmental pulmonary embolism with and without anticoagulation treatment. Acad Emerg Med 2018.<\/li>\n\n\n\n
    10. Baumgartner C, Klok FA, Carrier M, et al : Clinical Surveillance vs. Anticoagulation For low-risk patiEnts with isolated SubSegmental Pulmonary Embolism : protocol for a multicentre randomised placebo-controlled non-inferiority trial (SAFE-SSPE). BMJ Open 2020 ; 10(11) : e040151.<\/li>\n\n\n\n
    11. Swan D, Hitchen S, Klok FA, Thachil J : The problem of under-diagnosis and over-diagnosis of pulmonary embolism. Thrombosis Research 2019 ; 177 : 122-129.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021 ; 3(1) : 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les embolies pulmonaires (EP) sont regroup\u00e9es avec les thromboses veineuses profondes sous le terme de thromboembolies veineuses. Alors qu’il y a 50 ans, le diagnostic n’\u00e9tait g\u00e9n\u00e9ralement pos\u00e9 qu’apr\u00e8s la…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":104384,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Embolie pulmonaire sous-segmentaire","footnotes":""},"category":[11378,11531,22616,11477,11549],"tags":[15492,21616,18555,11999],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329983","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-formation-continue-cme","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-anticoagulation-fr","tag-circulation-pulmonaire","tag-embolie-pulmonaire","tag-formation-continue-cme","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-14 17:21:37","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":329949,"slug":"ha-bisogno-di-una-terapia-o-e-clinicamente-irrilevante","post_title":"Ha bisogno di una terapia o \u00e8 clinicamente irrilevante?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ha-bisogno-di-una-terapia-o-e-clinicamente-irrilevante\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":329975,"slug":"necessita-de-terapia-ou-e-clinicamente-irrelevante","post_title":"Necessita de terapia ou \u00e9 clinicamente irrelevante?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/necessita-de-terapia-ou-e-clinicamente-irrelevante\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329989,"slug":"necesita-terapia-o-es-clinicamente-irrelevante","post_title":"\u00bfNecesita terapia o es cl\u00ednicamente irrelevante?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/necesita-terapia-o-es-clinicamente-irrelevante\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329983","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329983"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329983\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":329991,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329983\/revisions\/329991"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/104384"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329983"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329983"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329983"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329983"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}