{"id":330131,"date":"2021-01-31T01:00:00","date_gmt":"2021-01-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tractus-gastro-intestinal-superieur-et-complications-du-covid-19\/"},"modified":"2023-01-12T13:47:26","modified_gmt":"2023-01-12T12:47:26","slug":"tractus-gastro-intestinal-superieur-et-complications-du-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/tractus-gastro-intestinal-superieur-et-complications-du-covid-19\/","title":{"rendered":"Tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur et complications du COVID-19"},"content":{"rendered":"\n

Chaque ann\u00e9e, environ 60 habitants sur 1000 doivent subir une intervention chirurgicale abdominale. La majorit\u00e9 des patients sont d’abord \u00e9valu\u00e9s et tri\u00e9s dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. La chirurgie visc\u00e9rale est \u00e9galement en constante \u00e9volution et de nombreuses \u00e9tudes r\u00e9centes portent sur la chirurgie assist\u00e9e par robot ainsi que sur l’am\u00e9lioration du pronostic des patients atteints de tumeurs.<\/strong><\/p>\n\n

Partie 2<\/em><\/strong><\/a><\/p>\n\n\n\n

Chaque ann\u00e9e, environ 60 habitants sur 1000 doivent subir une intervention chirurgicale abdominale [1]. La majorit\u00e9 des patients sont d’abord \u00e9valu\u00e9s et tri\u00e9s dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. La chirurgie visc\u00e9rale est \u00e9galement en constante \u00e9volution et de nombreuses \u00e9tudes r\u00e9centes portent sur la chirurgie assist\u00e9e par robot ainsi que sur l’am\u00e9lioration du pronostic des patients atteints de tumeurs. Nous pr\u00e9sentons ici une mise \u00e0 jour sur la chirurgie visc\u00e9rale avec une attention particuli\u00e8re pour les aspects pertinents ou int\u00e9ressants pour la pratique de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n\n

Comme il s’agit d’une zone \u00e9tendue, nous avons scind\u00e9 la mise \u00e0 jour en deux parties. La premi\u00e8re partie d\u00e9crit d’abord le tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur et les complications gastro-intestinales du COVID-19. Dans un autre article du prochain num\u00e9ro, nous aborderons le tractus gastro-intestinal inf\u00e9rieur ainsi que la pari\u00e9tologie et la m\u00e9decine p\u00e9riop\u00e9ratoire.<\/p>\n\n

M\u00e9thodologie<\/h2>\n\n

La litt\u00e9rature des ann\u00e9es 2019 et 2020 a \u00e9t\u00e9 recherch\u00e9e pour sa pertinence th\u00e9matique. La recherche a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e sur Pubmed (www.pubmed.gov) et UpTo-Date (www.uptodate.com\/contents\/search) pour les sous-cat\u00e9gories suivantes : Tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur, bariatrie, chirurgie h\u00e9patobiliaire et pancr\u00e9atique et complications gastro-intestinales de COVID-19.<\/p>\n\n

Cancer de l’\u0153sophage<\/h2>\n\n

Le cancer de l’\u0153sophage est l’un des cancers gastro-intestinaux les plus agressifs. L’op\u00e9ration standard est l’\u0153sophagectomie ouverte abdomino-thoracique selon Ivor Lewis. En raison de la morbidit\u00e9 postop\u00e9ratoire relativement \u00e9lev\u00e9e et de la qualit\u00e9 de vie limit\u00e9e, ce sont surtout les proc\u00e9dures mini-invasives qui ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9es ces derni\u00e8res ann\u00e9es. \u00c0 court terme, de meilleurs r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 obtenus en termes de pneumonie postop\u00e9ratoire, d’infection des plaies et de sepsis. En raison de la complexit\u00e9 de l’op\u00e9ration, celle-ci doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e dans un centre disposant de l’expertise n\u00e9cessaire [2]. Les techniques chirurgicales endoscopiques qui deviendront \u00e0 l’avenir l’\u00e9tat de l’art sont toujours en discussion.<\/p>\n\n

Cancer de l’estomac<\/h2>\n\n

Une \u00e9tude r\u00e9trospective n\u00e9erlandaise a montr\u00e9 que l’expertise du centre chez les patients atteints de cancer gastrique avait une influence significative sur la survie \u00e0 long terme des patients. Selon cette \u00e9tude, un nombre minimum de cas par clinique et par an a \u00e9t\u00e9 fix\u00e9 \u00e0 21 cas [3]. En Suisse aussi, des discussions intensives sont en cours sur les nombres minimaux de cas en m\u00e9decine hautement sp\u00e9cialis\u00e9e (MHS chirurgie visc\u00e9rale).<\/p>\n\n

Malgr\u00e9 la possibilit\u00e9 de traiter les carcinomes muqueux (T1) par r\u00e9section endoscopique, ceux-ci sont associ\u00e9s \u00e0 un risque \u00e9lev\u00e9 de m\u00e9tastases en cas de tumeurs indiff\u00e9renci\u00e9es et doivent \u00eatre trait\u00e9s en priorit\u00e9 par chirurgie [4]. Si les patients concern\u00e9s n’ont acc\u00e8s \u00e0 la chirurgie que tardivement, on est confront\u00e9 \u00e0 des situations plus compliqu\u00e9es sur le plan th\u00e9rapeutique, comme les cicatrices ou les r\u00e9cidives.<\/p>\n\n

Chez les patients s\u00e9lectionn\u00e9s atteints d’un cancer gastrique pr\u00e9coce, la r\u00e9section gastrique partielle mini-invasive avec lymphad\u00e9nectomie sentinelle locor\u00e9gionale repr\u00e9sente parfois une option th\u00e9rapeutique avec une morbidit\u00e9 moindre et un r\u00e9sultat oncologique identique [5,6].<\/p>\n\n

Reflux gastro-\u0153sophagien<\/h2>\n\n

Pr\u00e8s de 20% de la population souffre de reflux gastro-\u0153sophagien (figure 1). <\/span>Ces troubles sont principalement trait\u00e9s par des inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons (IPP). En cas de douleur thoracique r\u00e9fractaire aux IPP ou associ\u00e9e au reflux, la chirurgie est utilis\u00e9e, la fundoplicature permettant d’obtenir un contr\u00f4le du reflux sup\u00e9rieur de 16% \u00e0 celui obtenu dans le groupe comparatif sous traitement m\u00e9dicamenteux [7].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

L’implantation d’une bande magn\u00e9tique, un peu moins invasive, comme alternative \u00e0 la fundoplicature, continue d’\u00eatre discut\u00e9e dans des \u00e9tudes, mais ne peut pas \u00eatre recommand\u00e9e comme une v\u00e9ritable alternative en raison du manque de donn\u00e9es \u00e0 long terme et de l’absence de comparaison directe avec la fundoplicature [8].<\/p>\n\n

Chirurgie bariatrique<\/h2>\n\n

Le risque de mortalit\u00e9 augmente avec l’IMC, ainsi les patients dont l’IMC est sup\u00e9rieur \u00e0 50 kg\/m\u00b2 ont trois fois plus de risques de d\u00e9c\u00e9der d’une maladie cardiovasculaire, r\u00e9nale ou maligne secondaire [9]. L’activit\u00e9 physique et le changement de r\u00e9gime alimentaire aboutissent souvent \u00e0 un effet yo-yo, c’est pourquoi la chirurgie est la meilleure option pour perdre du poids \u00e0 long terme et prolonger l’esp\u00e9rance de vie. La dur\u00e9e de vie peut ainsi \u00eatre prolong\u00e9e jusqu’\u00e0 3 ans [10]. Les proc\u00e9dures standard restent le bypass gastrique Roux-Y et la pose d’une sleeve gastrique. Des pertes de poids plus importantes ainsi que des r\u00e9missions de diab\u00e8te peuvent \u00eatre obtenues apr\u00e8s un bypass gastrique Roux-Y [11,12]. Les effets positifs sur le diab\u00e8te sucr\u00e9 sont principalement dus \u00e0 la perte de poids. Les effets sur la sensibilit\u00e9 \u00e0 l’insuline, la fonction des cellules b\u00eata ainsi que le profil d’insuline sont identiques \u00e0 ceux d’une perte de poids di\u00e9t\u00e9tique [13]. Une \u00e9tude am\u00e9ricaine a d\u00e9montr\u00e9 que la chirurgie bariatrique entra\u00eenait, en particulier chez les femmes, une diminution du risque d’apparition de pathologies malignes telles que le cancer du sein, de l’endom\u00e8tre ou du c\u00f4lon [14]. Le reflux gastro-\u0153sophagien est une complication tardive importante, en particulier apr\u00e8s une sleeve gastrectomie, raison pour laquelle il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 des examens de reflux pr\u00e9op\u00e9ratoires et \u00e0 des gastroscopies r\u00e9guli\u00e8res en postop\u00e9ratoire [15].<\/p>\n\n

Tumeurs du pancr\u00e9as<\/h2>\n\n

Les techniques chirurgicales mini-invasives sont, dans les cas appropri\u00e9s, \u00e9quivalentes aux proc\u00e9dures ouvertes pour la pancr\u00e9atectomie distale en termes de technique chirurgicale et de radicalit\u00e9. En ce qui concerne la qualit\u00e9 de vie et le retard de vidange gastrique postop\u00e9ratoire (delayed gastric emptying), les proc\u00e9dures mini-invasives sont sup\u00e9rieures aux proc\u00e9dures ouvertes, l’inconv\u00e9nient \u00e9tant le taux \u00e9lev\u00e9 de fistules pancr\u00e9atiques postop\u00e9ratoires [16].<\/p>\n\n

Selon des \u00e9tudes r\u00e9centes, la chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante semble avoir un impact positif sur la biologie de la tumeur et le taux de fistule pancr\u00e9atique. Cela est probablement d\u00fb \u00e0 une fibrose du tissu pancr\u00e9atique, ce qui entra\u00eene un tissu plus dur et r\u00e9duit le taux d’insuffisance anastomotique. La tendance est clairement au traitement n\u00e9oadjuvant, et un traitement n\u00e9oadjuvant doit aujourd’hui \u00eatre envisag\u00e9 chez les patients s\u00e9lectionn\u00e9s [17] (fig. 2).<\/span> Le traitement adjuvant doit \u00eatre administr\u00e9 sans retard prolong\u00e9. Le sch\u00e9ma mFOLFIRINOX reste le traitement de r\u00e9f\u00e9rence, bien que cette chimioth\u00e9rapie ne puisse pas toujours \u00eatre utilis\u00e9e en fonction de l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral des patients [18,19]. Des \u00e9tudes sont \u00e9galement en cours dans la chirurgie des m\u00e9tastases singuli\u00e8res apr\u00e8s une op\u00e9ration curative du cancer du pancr\u00e9as. Les m\u00e9tastases pulmonaires uniques m\u00e9tachrones peuvent, dans certains cas, faire l’objet d’une r\u00e9section m\u00e9tastatique curative, et les m\u00e9tastases h\u00e9patiques solitaires sont \u00e9galement discut\u00e9es. La d\u00e9cision doit \u00eatre prise de mani\u00e8re interdisciplinaire lors d’un tumorboard [20].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Pancr\u00e9atite<\/h2>\n\n

L’obstruction biliaire est la cause la plus fr\u00e9quente de pancr\u00e9atite aigu\u00eb en Europe [21]. La chol\u00e9cystectomie en tant que traitement et prophylaxie d’une nouvelle pancr\u00e9atite constitue le gold standard. Une revue syst\u00e9matique de la litt\u00e9rature a confirm\u00e9 que la chol\u00e9cystectomie pr\u00e9coce et s\u00e9lective lors de l’hospitalisation initiale \u00e9tait une approche th\u00e9rapeutique s\u00fbre pour les patients atteints de pancr\u00e9atite l\u00e9g\u00e8re [22]. Dans les pancr\u00e9atites chroniques, o\u00f9 la douleur mais aussi la destruction du parenchyme sont au premier plan, la chirurgie offre de bonnes chances de r\u00e9duire les sympt\u00f4mes \u00e0 long terme, de diminuer la destruction du tissu pancr\u00e9atique et d’am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie [23,24]. Dans ce contexte, l’orientation pr\u00e9coce vers la chirurgie est importante en l’absence de succ\u00e8s th\u00e9rapeutique durable d’autres proc\u00e9dures (interventionnelles).<\/p>\n\n

Maladie de la v\u00e9sicule biliaire et des voies biliaires<\/h2>\n\n

La l\u00e9sion des voies biliaires est une complication redout\u00e9e apr\u00e8s une chol\u00e9cystectomie. En cas de chol\u00e9cystite aigu\u00eb notamment, le risque a \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9 comme \u00e9lev\u00e9 et l’op\u00e9ration n’a donc \u00e9t\u00e9 pratiqu\u00e9e qu’apr\u00e8s un intervalle sans inflammation (fig. 3).<\/span> Selon les donn\u00e9es actuelles, une chol\u00e9cystectomie pr\u00e9coce en cas de chol\u00e9cystite aigu\u00eb ne pr\u00e9sente cependant aucune diff\u00e9rence en termes de morbidit\u00e9 [25].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Carcinome h\u00e9patocellulaire<\/h2>\n\n

Le carcinome h\u00e9patocellulaire est la tumeur h\u00e9patique primaire la plus fr\u00e9quente. Dans les stades pr\u00e9coces, une r\u00e9section chirurgicale peut \u00eatre propos\u00e9e en plus des proc\u00e9dures locales et ablatives. Une \u00e9tude r\u00e9trospective cas-t\u00e9moins r\u00e9alis\u00e9e en 2019 a d\u00e9montr\u00e9 un avantage significatif pour la r\u00e9section chirurgicale en termes de survie. Le facteur d\u00e9cisif est l’op\u00e9rabilit\u00e9 du patient avec une fonction h\u00e9patique r\u00e9siduelle correspondante [26].<\/p>\n\n

M\u00e9tastases h\u00e9patiques<\/h2>\n\n

En cas de m\u00e9tastases h\u00e9patiques colorectales, en particulier au stade T3\/T4 de la tumeur primaire, l’\u00e9chographie \u00e0 contraste am\u00e9lior\u00e9 (CEUS) a permis de d\u00e9tecter des m\u00e9tastases h\u00e9patiques chez jusqu’\u00e0 4% de tous les patients. La CEUS est recommand\u00e9e comme imagerie primaire apr\u00e8s des l\u00e9sions h\u00e9patiques d\u00e9tect\u00e9es par tomodensitom\u00e9trie [27]. En cas de m\u00e9tastases h\u00e9patiques \u00e9tendues, les concepts d’hypertrophie tels que la proc\u00e9dure ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) et d’autres proc\u00e9dures d’h\u00e9patectomie “statiques” restent au premier plan. L’insuffisance h\u00e9patique postop\u00e9ratoire apr\u00e8s r\u00e9section a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite, mais ces proc\u00e9dures sont associ\u00e9es \u00e0 une morbidit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoire \u00e9lev\u00e9e et ne devraient \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es que chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s et dans des centres appropri\u00e9s [28].<\/p>\n\n

Complications gastro-intestinales du COVID-19<\/h2>\n\n

Depuis l’apparition de la coronapand\u00e9mie, plusieurs cas de maladies extrapulmonaires ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s. Il s’agit notamment de l’il\u00e9us, de l’isch\u00e9mie intestinale, des pancr\u00e9atites ou des troubles de la fonction h\u00e9patique [29]. La cause est l’augmentation du taux d’expression du r\u00e9cepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 dans les cellules \u00e9pith\u00e9liales intestinales, qui servent de r\u00e9cepteurs au SARS-CoV-2 [30].<\/p>\n\n

La coagulopathie induite par le coronavirus, mais aussi l’augmentation des besoins en opio\u00efdes, peuvent expliquer l’augmentation de l’isch\u00e9mie intestinale, mais aussi les taux \u00e9lev\u00e9s d’il\u00e9us [31]. Il faut donc penser \u00e0 une pathologie chirurgicale chez les patients corona-positifs pr\u00e9sentant des douleurs abdominales en raison des maladies associ\u00e9es. Inversement, une infection \u00e0 Covid-19 doit \u00eatre incluse dans le diagnostic diff\u00e9rentiel en cas de probl\u00e8mes abdominaux inexpliqu\u00e9s par ailleurs.<\/p>\n\n

Des inqui\u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 exprim\u00e9es \u00e0 plusieurs reprises quant au fait que les patients se rendent plus tard ou pas du tout dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9 pendant la pand\u00e9mie. Cela peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 des mesures de quarantaine, \u00e0 d’autres restrictions ou \u00e0 la peur d’une infection \u00e0 l’h\u00f4pital. Pour preuve, la proportion d’appendicites graves a augment\u00e9 de mani\u00e8re significative au cours de la pand\u00e9mie pour atteindre 92% (valeur pr\u00e9c\u00e9dente : 57,1% ; p=0,003) [32]. Un retard constat\u00e9 de 2 jours dans les soins m\u00e9dicaux a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 qualifi\u00e9 de dommage collat\u00e9ral de la pand\u00e9mie [33]. Le nombre total de tomographies abdomino-pelviennes r\u00e9alis\u00e9es en urgence dans les services d’urgence a significativement diminu\u00e9 pendant la pand\u00e9mie et le nombre de diverticulites aigu\u00ebs diagnostiqu\u00e9es a \u00e9t\u00e9 significativement r\u00e9duit. Une interpr\u00e9tation possible est que les patients souffrant d’affections moins aigu\u00ebs ont \u00e9t\u00e9 moins souvent hospitalis\u00e9s dans l’ensemble [34].<\/p>\n\n

Chez les patients atteints de tumeurs, outre le risque g\u00e9n\u00e9ral de mortalit\u00e9 li\u00e9 \u00e0 la maladie tumorale, il existe \u00e9galement une l\u00e9talit\u00e9 accrue due \u00e0 l’infection par le SRAS-CoV-2. Les m\u00e9decins doivent trouver un \u00e9quilibre entre le risque de retarder le traitement d’une tumeur maligne et le risque d’exposition des patients \u00e0 une infection par le SRAS-CoV-2. Plusieurs \u00e9tudes ont montr\u00e9 que l’incidence de l’infection \u00e0 coronavirus \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 5% chez les patients atteints de tumeurs, ce qui ne justifie absolument pas un traitement retard\u00e9 des tumeurs malignes [35,36].<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/h2>\n\n